颅脑损伤的临床康复.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,颅脑损伤的临床康复,康复评定,（一）,脑损伤严重程度的评定,（二）,认知功能的评定,（三）,行为评定,（四）,情绪障碍的评定,（五）言语障碍的评定,（六）运动障碍的评定,（七）,功能预后的评定,（一）脑损伤严重程度的评定,1.,昏迷或朦胧状态期间的评定,主要采用格拉斯哥昏迷量表（,Glasgow coma scale,，,GCS,）。,2.,清醒后的评定,用,Russel,所提出的根据伤后遗忘（,post-traumatic amnesia,，,PTA,）的期间长短进行评定，较简单易行，有条件时可进行,Halstead-Reitan,神经心理学,评定。,GCS,量表,运动,语言,睁眼,记分,遵瞩动作,6,针刺时有定位动作,切题,5,针刺时回缩躲避,不切题,自动睁眼,4,针刺时肢体屈曲,答非所问,呼之睁眼,3,针刺时肢体伸直,难辩之声,疼痛睁眼,2,无反应,无发音,无睁眼,1,Galveston,定向力遗忘检查表,姓名 性别,:,出生日期,:,诊断,:,检查时间,:,受伤时间,:,你叫什么名字,?(2,分,),你的生日是什么时候,?(4,分,),你现在在哪里,(4,分,),你现在在什么地方,?,城市名,(5,分,),医院名,(5,分,),你是哪一天入院的,?(5,分,),你是怎样到医院的,?(5,分,),受伤后你记得的第一件事是什,么,?(5,分,),你能详细描述受伤后记得的第,一件事吗,?(5,分,),(,例如,:,时间、地点、伴随情况等,),你能描述事故发生前的最后,一件事吗,?(5,分,),你能详述伤前记住的第一件吗,?(5,分,),(,例如,:,时间、地点、伴随情况等,),现在是几点,?,几分,?(,最高,5,分,与当时时间相差半小时扣,1,分,),今天是星期几,?(,最高,5,分,与正,确者相差,1,天扣,1,分,),今天是几号,?(,最高,5,分,与正确者,相差,1,天扣一分,),现在是几月份,?(,最高,15,分,与,正确月份相差,1,月扣,5,分,),今年是公元多少年,?(,最高,30,分,与,正确年份相差,2,年扣,10,分,),100-75,为正常，,74-66,为异常边缘，低于,66,为异常,HRB,各测验名称和测试内容,测验名称 测验内容,范畴测验 注意力、集中、抽象和概括,利用反馈的能,力,视觉解决问题的能力,触摸测验 触觉形状记忆、位置觉记忆、间记忆,触觉,-,运动,-,空间的综合能力,运动解决问题的能,力,伴随发生的学习能力,节律测验 注意、集中、非语言性听觉分辨和记忆,语音感知 词匹配、高频声分辨,手指敲击 运动速度,维持规律性敲击的能力,连线测验 视运动速度、扫描、探索、处理字母和数,学信息的能力,（,1,）,PTA,评定标准为：,10min-,极轻型；,10min1h-,轻型；,1h1,天,-,中型；,1,天,1,周,-,重型；,1,周,-,极重型。,（,2,）,Halstead-Reitan,神经心理学检查 需在专门的心理室进行，根据多项检查结果，将划入异常的测验数除以测验总数求出损伤指数,(damage quotient,DQ),。,（二）认知功能的评定,可分别对记忆、注意、思维等进行评定，但常采用韦氏成人智力量表（,WAIS,）。认知功能障碍严重程度分级：采用,Rancho los Amigos Hospital,的,RLA,标准。,失认症的评定,失用症的评定,记忆的评定,思维的评定,严重认知障碍的评定,认知障碍的成套测验：,HRB;LOCTA,RLA,认知功能水平量表,1.,无反应,对任何刺激均无反应,2,笼统的反应,有限的、不恒定的、无目的的反应，往往只对疼痛才发生,3.,局部反应,有目的的反应，可遵循简单的命令，由于不适，可能拔去维持生命的管子,4.,错乱、焦躁的反应,活动增强状态；错乱、失定向；攻击性行为；不能自理；不认识当时的事；焦躁似乎与内部错乱有关,5.,错乱、非焦躁但不合适的反应,表现警觉、不焦躁，对命令有反应；注意力分散；不能集中在作业上；对外部刺激反应急躁，言语不恰当，不能学习新信息,6.,错乱但合适的反应,行为有良好针对性，需要提示；能学习旧的熟练的诸如日常生活活动的技能，有严重的记忆障碍，有一些自知力,7.,自动的、合适的反应,外表恰当，能定向、机器人样正确二机械的行为；错乱没有或极少；记忆肤浅；自知力增强；但对环境状况缺乏洞察力；判断和解决问题能力降低，对将来缺乏现实的计划,8.,有目的的、合适的反应,警觉、能定向，可回想和综合过去的事情；能学习新的作业，不用监督；在家中和生活技能方面能独立；缺乏对应激的耐受；判断、抽象推理的缺陷仍存在；可能要求低的社会生活中起作用,（三）行为评定,在没有专门心理人员的情况下，可按行为障碍常见的临床表现来评定。,1.,发作性失控（,episodic dyscontrol,）：,2.,额叶攻击（,frontal aggressive,）行为：,3.,负性行为障碍（,negative behavioural disorder,）：,1.,发作性失控（,episodic dyscontrol,）：,往往是颞叶内部损伤的结果，发作时脑电图有阵发异常，是一种突然无诱因、无预谋、无计划的发作，直接作用于最近的人或物，如打破家具，向人吐唾液、抓伤他人、放纵地进行其他狂乱行为等。发作时间短，发作后有自责感。,2.,额叶攻击（,frontal aggressive,）行为：,因额叶受损引起。特点是对细小的诱因或挫折发生过度的反应，其行为直接针对诱因。,3.,负性行为障碍（,negative behavioural disorder,）：,常因额叶和脑干高位受损。特点是精神运动迟滞、感情淡漠、失去主动性，即使日常生活中最简单、最常规的活动也不愿完成。,（四）情绪障碍的评定,脑损伤后常表现为抑郁或焦虑。可分别用汉米尔顿抑郁量表（,HDS,）和焦虑自评量表（,SAS,）进行评定。,功能预后的评定,常用,格拉斯哥预后量表（,Glasgow outcome scale,，,GOS,）,和残疾分级量表（,disability rating scale,，,DRS,）,表,1,格拉斯哥预后量表,1.,死亡,2.,植物状态：,无意识，伴有觉醒，可有睁眼、吸吮、哈欠与局部运动反应,3.,严重残疾：,有意识，但认知、言语和躯体运动有严重障碍，患者,24,小时需要人照顾,4.,中度残疾：,在日常生活、家庭与社会活动上均能独立。但仍有残疾。患者表现为记忆或性格改变、轻偏瘫、吞咽困难、共济失调、继发性癫痫或颅神经麻痹,5.,恢复良好：,患者能重新进入正常社交生活，并能恢复工作，但可能有轻度后遗症,DRS,开眼：,0-3,分,言语：,0-4,分,运动：,0-5,分,进食、如厕、梳洗、修饰方面的认知能力：,0-3,分，上述四项分别评分,功能水平：,0-5,分,受雇能力：,0-3,分,无残疾（,0,分）、轻残疾（,1,分）、部分残疾（,2-3,分）、中度残疾（,4-6,分）、中重度残疾（,7-11,分）、重度残疾（,12-16,分）、极重度残疾（,17-21,分）、植物状态（,22-24,分）、极度植物状态（,25-29,分）、死亡（,30,分）,康复治疗,（一）,康复目标,（二）,制定康复计划的原则,（三）,常见功能障碍的处理,（一）康复目标,闭合性颅脑损伤随严重程度的不同而可能有,GOS,的不同结局。康复目标是使重型脑损伤病人尽量达到表中第,4,项结局，使轻型脑损伤病人尽量达到第,5,项结局。,（二）制定康复计划的原则,应因人而异。,在有短期计划的同时要有长期计划。,应制定长期康复的目标。,如同时有行为、情绪、认知方面的障碍，必须首先处理，否则患者可能抗拒、抵制、消极对待康复治疗，或因注意力、记忆力差而使许多再训练的方法不能生效。,认知的康复是长期的，必须教会患者家属一些能长期在家进行训练的实用方法。,（三）常见功能障碍的处理,急性期的处理,认知障碍的康复治疗,3.,行为障碍的康复,4.,言语障碍和运动障碍的康复,1.,急性期的处理,必要的药物和手术治疗，加强营养；,被动活动，预防关节僵硬；,预防压疮、深静脉血栓形成；,利用反射抑制模式矫正异常姿势。,2.,认知障碍的康复治疗,在国外已广泛应用计算机进行认知的康复，但在我国还未普及。下面介绍一些简单实用、无论在医院还是在患者回家后都可进行的康复方法。,注意力和集中力的训练,记忆的训练,思维的训练,环境的改良,注意力和集中力的训练,猜测游戏（,shell game,）：,删除作业（,cancellation task,）：,时间感（,time sense,）：,作业疗法：编织、木工、拼图练习等。,猜测游戏（,shell game,）：,取两个透明玻璃杯和一个弹球，让患者注视术者将一个杯覆扣在弹球上，并指出有弹球的杯子，反复数次。无误后改用两个不透明的杯子，操作同上。反复数次，成功后改用更多的杯子或更多不同颜色的球，扣上后让患者分别指出有各种颜色弹球的杯子，移动杯子后再问。,删除作业（,cancellation task,）：,在一张白纸上写几个大写的汉语拼音字母如,KBLRBPYO,（亦可用数字、图形），让患者用铅笔删除术者指定的字母，如,B,。再改写字母的顺序和规定要删的字母，反复进行数次。成功后增加字母的行数和难度。,时间感（,time sense,）：,要求患者按术者命令启动秒表，并于,10,秒钟时停止秒表，然后将时间逐渐延长至,1,分钟，当误差小于,12,秒时，改为不让患者看表，启动后让他心算到,10,秒时停止，然后将时间延长，到,2,分钟时停止，每,10,秒的误差不得超过,1.5,秒。达到要求后改为一边与患者交谈，一边让患者进行上述训练，使患者尽量控制自己不因交谈而分散注意力。,记忆的训练,视觉记忆（,visual memory,）：,编故事法：把要记忆的内容按自己的习惯和爱好编成一个小故事，有助于记忆。,作业疗法：木工、粘土作业、镶嵌、投箭等。,在日常生活中应采用的方法：,视觉记忆（,visual memory,）：,先将,35,张绘有日常用品的图片卡放在患者面前，告诉患者每卡可以看,5,秒，然后将卡收去，让患者用笔写下所看到的物品的名称，反复数次，成功后增加卡的数目。,在日常生活中应采用下述的方法：,建立恒定的每日活动常规，让患者不断重复和练习；,耐心细声地向患者提问和下命令；,从简单到复杂进行练习，将整个练习分解成若干小部，先一小部一小部训练，成功后再逐步联合；,利用视、听、触、嗅和运动等多种感觉输入来配合训练；,每次训练时间要短，记忆正确时要及时频繁地给以奖励；,让患者分清重点，先记住最必须的事，不去记忆一些无关的琐事。,思维的训练,指出报纸中的消息,排列数字：,分类：让患者将多项物品名称按物品用途分类、配对等。,作业疗法：,指出报纸中的消息,取一张当地的报纸，首先问患者有关报纸首页的信息如大标题、日期、报纸的名称名称等，如回答无误，再要他指出报纸中的专栏如体育、商业、分类广告等。回答无误后，再训练他寻找特殊的消息，如可问他两个球队比赛的比分如何？某电影院上映的电影如何？回答无误后，再训练他寻找一些需要他作出决定的消息。,排列数字：,给患者三张数字卡，让他由小到大将其排列，然后每次再给他一张卡，让他根据其数字的大小插进已排好的三张卡之间。正确无误后，再给他几个数字卡，问他其中有什么共同之处，如有那些是奇数或偶数、那些可以互为倍数等？,作业疗法：,图画合成、木工等。训练是多种多样的，也并非一天内就把某训练中的所以步骤都完成。训练无需特殊用品，出院后在家中还可继续进行，因此对患者家属亦应进行训练，让他们也掌握训练方法,（,4,）环境的改良,患者出院回家或重返工作岗位后，如仍遗留有认知功能障碍，环境的改良可能是最有效的康复策略。,在注意力训练方面，使患者处于安静的环境中，如关掉收音机和电视机，减少噪音的干扰。若这点做不到，可使用耳塞。,简短而明确的指令也有助于患者。,（,4,）环境的改良,对记忆受损的最好方法，是使用能代偿其记忆的辅助器具。例如可教会患者依墙上的日历、闹钟和计时器来安排工作行程。,在工作场所贴上工作清单。将常用的工具放在最容易见到和拿到的地方。,3.,行为障碍的康复,对发作性失控和额叶攻击，可用药物治疗和正惩罚法行为治疗。对负性行为障碍，采用行为疗法，如负惩罚法、成型法、代币法等。也可以进行作业治疗，消除攻击性情感。,强制性运动疗法,概要：强制性运动疗法（,Constraint-induced movement therapy,，,CIMT,或,CIT,），是一套新的康复治疗技术。通过有控制的随机化的研究表明可以充分地减轻偏瘫患者四肢运动功能障碍。,机理,强制性运动疗法的机制基于习得性废用（,learned nonuse,）的形成、克服习得性废用。,损伤，如脑卒中或失神经传入,中枢神经系统活动减少,不成功的运动尝试,伤害（疼痛失败、不适等,行为抑制和能力被掩盖,习得性废用通常是持久的和可逆的,更努力运动,丧失运动,皮质代表区缩小,代偿性行为模式,正性的强化,丧失已加强的有效行为,强制性运动训练理论,习惯性废用：被掩盖了的肢体恢复,增强的动机,受损肢体的使用（强制性使用）,正性的强化,进一步的实践和强化,习得性废用逆转，在生活中持续使用肢体,使用依赖性皮质功能重组,进一步实践和强化,使用依赖性皮质进一步功能重组,CIT,介入的基本标准,穿戴强制性装置后有足够的平衡和安全能力,手腕能主动背伸至少,20,除拇指外至少有其他两指背伸,10,估计只有,20%-25%,的卒中患者上肢功能恢复到这种水平。,CIT,介入的其它必要条件,患者本人还必须有较高的康复欲望、良好的认知能力、上肢各关节要能产生运动，而且要到达可靠的家庭支持。,此外，还须除外一些严重的全身性疾病，如难治性高血压、严重的心肺疾病等。,CIT,介入的基本方法,主要为限制健手使用，使用强制性手夹板和带有填充材料的手套，结合吊带，应在患者清醒时,90%,时间内使用。只在洗浴、如厕、睡觉及可能影响平衡和安全的活动时才可解除。,每天强化训练,6,小时，,5,天,/,周，连续二周。,减重平板步行训练,与传统的步行训练方法相比，减重平板步行训练通过提供双下肢对称的减重创造了一个不鼓励发展代偿训练的策略的环境。另外，部分减重平板运动实际上是一种强迫性主动性训练。,减重平板步行训练,方法：在患者开始治疗时，,1,名治疗师立于患者身后帮助旋转躯干和骨盆，完成患侧重心转移，另一名治疗师坐在患侧，帮助患足迈步和保证足跟先着地，防止支撑中期膝过伸，手法延长支撑期，促进对称步幅，从而使患者在一种正确的步态模式下行走，纠正偏瘫步态。,减重平板步行训练,速度：,Hesse,教授认为开始为,0.07-0.11m/s,，经过一段时间的训练结束时达,0.12-0.23m/s,。,其他学者采用的最大速度可达,0.43m/s,。,美国洛杉矶加利福利亚大学（,UCLA,）的学者认为应采取更加功能化的速度，及接近正常闲逛的速度,0.675-1.125m/s,。,减重平板步行训练,中风后室内运动一般平均步行速度为,0.58m/s,，社区活动为,0.68m/s,，穿过交通灯为,0.77m/s,。,同年龄控制小组平均步行速度约为,1.2m/s,。,减重平板步行训练,减重量应维持在能保证正常步态模式及安全性的最小水平，即病人能够伸展髋部，患腿足够负重，通常占体重的,10-45%,。,持续时间大概在,4-6,周。,15-30,分,/,次或,5-6,分休息一次，然后再继续。,高压氧疗法,概述：高压氧疗法是在人工加压的环境 下，让患者接受,100%,医用纯氧的一种治疗方法。,高压氧疗法,高压氧舱：分纯氧舱与空气加压舱两种。,纯氧舱，它用纯氧加压，稳压后病人直接呼吸舱内的氧。优点是体积小，价格低；缺点是加压介质为氧气，极易引起火灾，且一次只允许一个病人进舱治疗。,空气加压舱，用空气加压，稳压后根据病情，病人通过面罩、氧帐或人工呼吸吸氧。缺点是体积较大，运输不便，价格昂贵。,高压氧疗法的机理,高压氧治疗可提高组织的氧供（尤其对缺血区），提高氧分压，收缩血管，减少脑血流量，减轻脑水肿，使颅压下降。,高压氧下颈动脉系统血流减少而椎动脉血供反而增加，网状激活系统和脑干血流量增加，因此有利于昏迷患者的苏醒和生命功能活动的维持。,此外，高压氧还具有抑制细菌生长、杀菌等作用。,高压氧疗法的作用,提高血脑屏障的完整性；,抑制自由基对脑组织的损害；,促进损伤脑组织的修复；,提高脑组织对葡萄糖的利用；,减轻脑损伤后细胞凋亡；,促进神经功能恢复。,高压氧疗法的适应症,绝对适应症：烧烫伤、骨髓炎、气体栓塞、放射性组织伤害、脑脓肿辅助治疗、坏死性软组织感染、潜水减压病、骨筋膜室综合症、皮肤及皮瓣移植愈合不良、一氧化碳中毒或氰化物中毒、大量失血性贫血、气性坏疽、伤口愈合不良（如：糖尿病足、顽固性溃疡）。,高压氧疗法的适应症,相对适应症：多发性硬化、突发性耳聋、无菌性骨坏死、溺水、电击伤、破伤风及其他厌氧菌感染、中心性视网膜脉络膜炎、视网膜动脉栓塞、视神经萎缩、截瘫、周围神经损伤、,3,岁之前的脑瘫、中枢神经系统病变等。,高压氧疗法的禁忌症,未经处理的气胸和活动性出血；,血压过高；,严重肺气肿疑有肺大泡者；,上呼吸道感染；,患有流感、肺结核、肝炎等传染病的；,妊娠。,高压氧疗法,对脑损伤患者治疗一般应用,2-3,个绝对压，面罩间歇吸氧，即呼吸纯氧,20min,，换吸空气,10min,，如此反复,4,次，总共,80min,，每日一次，,10,次为一疗程。纯氧舱持续吸氧不超过,1.5h,。,运动想象疗法,概述：运动想象（,motor imagery,，,mental practice,）是指运动活动在内心反复地模拟、排练，而不伴有明显的身体活动。运动想象和身体训练相结合，可以促进运动的学习和改善活动能力。,运动想象疗法,训练程序：,1.,说明任务,2.,预习,3.,运动想象,4.,重复,5.,问题的解决,6.,实际应用,运动想象疗法,运动想象疗法与康复训练相结合有可能改善患者的功能。它的最佳适应症目前还不十分清楚。但研究表明：患者对某项活动的想象体验的越深，其功能恢复的就越好。,复习思考题,1.,卒中的危险因素有哪些？,2.,卒中急性期与恢复期的康复目标分别是什么？,3.,偏瘫患者步行训练关键是什么？,4.,什么是肩手综合症？如何防治？,5.,发作性失控、额叶攻击行为、负性行为障碍的特点是什么？,6.,格拉斯哥昏迷量表评分标准如何？,7.CIT,介入标准是什么？,8.,高压氧作用机理如何？,9.,减重步行训练的注意事项是什么？,谢谢！,