围术期抗菌药物的预防应用问题专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,围手术期抗生素药品预防性应用问题,320,1,围术期抗菌药物的预防应用问题,第1页,目录,序言,手术部位感染定义、分类,围手术期预防性应用抗菌药品,各类手术预防用药选择,预防手术部位感染提议,2,围术期抗菌药物的预防应用问题,第2页,手术治疗已成为当前医治许多疾病主要伎俩之一。全身各个部位有不少疾病能够采取手术治疗。可是手术部位感染一直困扰着临床医师，已成为无法回避热点。,3,围术期抗菌药物的预防应用问题,第3页,围术期怎样防止发生手术部位感染，一直是临床医师，尤其是外科医师十分关心课题。尽管手术部位感染受各种原因影响，不过怎么样应用抗菌药品到达预防手术部位感染目标，依然是一项好像不那么轻易处理“难点”。近年来，此问题越来越受到医务工作者高度重视。,4,围术期抗菌药物的预防应用问题,第4页,手术部位感染现实状况手术部位感染依然是一类常见医院感染，往往位居医院第二位或第三位。因为手术类型与难度不一样，病人术前疾病与病情各异，总发病率波动在0.5%-15%之间。它不但影响医疗质量，增加医疗成本，限制了手术潜在效益，并增加患者痛苦，延长患者术后住院时间520日。,5,围术期抗菌药物的预防应用问题,第5页,手术部位感染定义、分类,6,围术期抗菌药物的预防应用问题,第6页,手术部位感染定义,手术部位感染(sugical site infection,SSI)是指围术期（个别情况在围术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙感染，如切口（浅部、深部）感染、脑脓肿、腹膜炎（后二者为手术曾包括部位器官/腔隙）等。,SSI比“手术后感染”概念窄，如肺炎、尿路感染等手术并未包括器官/腔隙不包含在内。,7,围术期抗菌药物的预防应用问题,第7页,手术部位感染定义(续）,美国1986年1996年有593344次手术通报到NNIS，发生15523次SSI，发生率为2.6%。2/3局限于手术局部，1/3涉及器官与腔隙。SSI发病率与病死率不易降低，其原因可能是：,耐药细菌增加,预防性应用抗菌药品不合理,有各种夹杂症老年人接收手术者增加,移植及植入物手术增加,8,围术期抗菌药物的预防应用问题,第8页,手术部位感染定义（续）,手术部位感染一词，是1992年确定。,与此同时，“伤口感染”一词不再使用。,理由：SSI概念比创口感染要宽，因为它包含了手术曾经包括到器官和腔隙感染。,9,围术期抗菌药物的预防应用问题,第9页,手术部位感染定义（续）,从医学角度看，手术部位感染定义是切口周围或引流管插入部位出现脓性分泌物、蜂窝织炎等。,手术部位感染常发生在手术过程中，即最可能发生污染时间段，或经过外源路径感染（如经过手术室空气、医疗器械、外科医师和其它工作人员），或经过内源路径感染（经过皮肤等“菌库”或手术部位菌丛）。,10,围术期抗菌药物的预防应用问题,第10页,发生手术部位感染解剖学基础,皮肤与皮下组织：浅部SSI,筋膜,深部软组织：深部SSI,器官/腔隙：器官/腔隙SSI,11,围术期抗菌药物的预防应用问题,第11页,手术部位感染“定义”,手术部位切口感染,皮肤与皮下组织感染，即手术切口浅 部感染,筋膜与肌肉组织感染，即手术切口深部感染,器官/腔隙手术部位感染,12,围术期抗菌药物的预防应用问题,第12页,手术切口浅部感染（1）,时间：术后30日以内,范围：只限于皮肤与皮下组织,表现：,有脓性分泌物,分离到微生物,红、肿、痛、热（之一），且手术有意打开手术部位,医师本人已诊疗手术切口浅部感染,凡具备上述表现之一，诊疗即可成立。,13,围术期抗菌药物的预防应用问题,第13页,手术切口浅部感染（2）,以下情况无须认定为此种感染：,1、缝线处有轻微发炎与少许分泌物,2、烫伤创面感染,3、切口处脂肪液化，液体清亮者,另外，有学者认为会阴部切口感染与新生儿包皮环切部位感染，可不算SSI,注意：延伸至筋膜以下感染，应认定为手术切口深部感染,14,围术期抗菌药物的预防应用问题,第14页,手术切口深部感染,是指无植入物手术后30日内，或有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后一年内发生，与手术相关包括切口深部软组织（深筋膜和肌肉）感染，并最少具备下述四种情况之一者：,切口深部有脓性分泌物，但非自器官或腔隙部位流出,自行裂开，或手术医师有意打开深切口（如细菌培养为阴性，应有全身发烧,38,或局部疼痛或压痛）,深部有脓液或感染证据（直接观察到、再次手术证实、病理检验证实或反射线检验证实均可）,医师本人诊疗手术切口深部感染,注意：有切口深部感染必定有切口浅部感染；穿透深部放置引流管造成手术部位感染，应视为器官(或腔隙）感染等。,15,围术期抗菌药物的预防应用问题,第15页,器官（或腔隙）感染,器官或腔隙感染是指30天内（无植入物手术后），或一年内（有植入物手术后）发生，与手术相关感染，且已除外皮肤、皮下、深筋膜和肌肉感染。,凡符合这一定义，又有以下任何一条者即可诊疗。,1、放置于器官或腔隙引流管或穿刺时有脓液,2、再次手术探查、经组织病理学或影像学检验发觉：存在包括器官或腔隙感染证据,3、临床医师诊疗器官或腔隙感染,16,围术期抗菌药物的预防应用问题,第16页,关于诊疗注意事项,1 经临床所见或相关检验已显示为经典器官或腔隙感染者，即使细菌培养结果为阴性，亦能够诊疗。,2临床上不能排除器官或腔隙感染，若经切口引流后不需要再次手术者，应视为手术切口深部感染。,17,围术期抗菌药物的预防应用问题,第17页,手术切口分类,I类：清洁切口,凡手术未进入感染部位，未进入存在病原菌呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者，则为清洁切口。,换言之，清洁切口主要是指闭合和采取闭合引流切口。,18,围术期抗菌药物的预防应用问题,第18页,手术切口分类,II类：清洁污染切口,凡手术进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道不过无显著或异常污染，也无技术上失误切口，称为清洁污染切口。,经以上器官手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，等，属清洁污染切口。,19,围术期抗菌药物的预防应用问题,第19页,手术切口分类,III类：污染切口,新鲜开放性创伤手术,手术进入急性炎症但未化脓区域者,被胃肠道内容物显著溢出污染者,术中无菌技术有显著缺点（如开胸心脏按压）者,20,围术期抗菌药物的预防应用问题,第20页,手术切口分类,IV类：污染感染切口,有失活组织陈旧性创伤手术,已经有临床感染或脏器穿孔手术,21,围术期抗菌药物的预防应用问题,第21页,各类手术切口感染率（),国外四篇文件材料,类型 62937 59352 36439 84691,I 1.5 2.9 1.3 2.1,II 7.7 3.9 2.4 3.3,III 15.2 8.5 7.9 6.4,IV 40.0 12.6 -7.1,22,围术期抗菌药物的预防应用问题,第22页,我们差距在哪里？,对手术部位感染诊疗过严，超出医院感染诊疗标准（）者颇为常见,对手术部位感染随访时间过短，未到达医院感染诊疗标准（）要求者颇为常见,漏诊漏报、瞒报者并非个案,23,围术期抗菌药物的预防应用问题,第23页,影响手术部位感染率原因,术前剃毛与程序，术者经验与技巧,手术时切口内源性污染程度（如清洁、清洁污染等），以及微生物致病力,手术时特点（急诊、择期），连续时间,病人基本情况，其它部位有没有感染灶等,手术室环境，如洁净度,手术小组组员携带微生物情况,24,围术期抗菌药物的预防应用问题,第24页,围术期预防性应用抗菌药品,25,围术期抗菌药物的预防应用问题,第25页,围术期预防性应用抗菌药品现实状况,高应用率，见于各类手术，甚至是清洁手术,应用时间多较长，往往连续至术后多日,应用药品种类含有或多或少随意性，着重预防什么菌感染却缺乏必要循证医学材料,选取广谱抗菌药品频率较高,对从已发生手术部位感染者取得病原学资料者相对较小，对本医院、本科室耐药现实状况了解不多,26,围术期抗菌药物的预防应用问题,第26页,面临问题,当前预防效果到底好不好？怎样评价？,正当执行预防方案是不是最正确？包含：什么时间开始用？在什么地点用（病房、手术室）？怎么用（药种、剂量、路径、速度等）？什么时间启用？什么时间停用（换言之，用到术后多久）？均需讨论与总结,所用方案与抗菌药品临床应用指导标准、围术期预防应用抗菌药品指南要求是否一致？差距表现在哪里？今后怎样改进和提升？,27,围术期抗菌药物的预防应用问题,第27页,温习抗菌药品临床应用指导标准外科预防用药,1、清洁手术：如手术野无污染，通常不需预防用抗菌药品。仅在以下情况时可考虑预防用药。,（1）手术范围大、时间长,（2）手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等,（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等,（4）高龄或免疫缺点等高危人群,28,围术期抗菌药物的预防应用问题,第28页,温习抗菌药品临床应用指导标准外科预防用药,2 清洁污染手术：,因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染术野引发感染，这类手术需预防用抗菌药品。,3 污染手术：,因为手术野已严重污染，做这类手术需预防用抗菌药品。,注意：术前已存在细菌性感染手术，如腹腔脏器穿孔引发腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，为治疗性应用抗菌药品，不属预防性应用范围。,29,围术期抗菌药物的预防应用问题,第29页,人体皮肤正常菌群,现有细菌与真菌，也有病毒与原生动物,主要是需氧菌,80%以上为革兰阳性球菌，如表葡菌、其它凝固酶性阴性葡萄球菌及金葡菌,其它菌：类白喉杆菌、大肠埃希菌、变形杆菌、非经典分枝杆菌、铜绿假单胞菌及枯草杆菌等,。,30,围术期抗菌药物的预防应用问题,第30页,SSIs致病菌分布（NNIS 1986-1996),致病菌,分 离 率（）,19861989 19901996,（16727株）（17671株）,金黄色葡萄球菌 17 20,凝固酶阴性葡萄球菌 12 14,肠球菌 13 12,大肠埃希菌 10 8,铜绿假单胞菌 8 8,肠杆菌属 8 7,奇异变形杆菌 4 3,肺炎克雷伯菌 3 3,其它链球菌 3 3,白色念珠菌 2 3,D群链球菌（非肠球菌）2,其它革兰阳性需氧菌 2,脆弱拟杆菌 2,注：未包含菌种分离组成比少于2者,31,围术期抗菌药物的预防应用问题,第31页,手术部位感染细菌学,最常见病原菌,葡萄球菌（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）,肠杆菌科细菌（埃希菌属、肠杆菌属、克雷伯菌属）,较常见病原菌,肠球菌（国外）、铜绿假单胞菌,我国大城市前三位细菌为：,金葡菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌,32,围术期抗菌药物的预防应用问题,第32页,一旦发生手术部位感染，及时常规地采取相关标本做微生物学检验，十分必要。取得病原菌后，常规进行药品敏感试验一样十分必要。,它不但关系到抗菌药品应用，而且关系到研究病原菌起源与播散，为深入采取防控办法提供依据。,33,围术期抗菌药物的预防应用问题,第33页,手术部位感染病原谱特征,多变性,因手术部位不一样而可不一样,因医院规模与性质不一样而可不一样,因不一样年代不一样季节而可有所不一样,耐药性,引发手术部位感染致病菌耐药特点可能不一样，但比重大。阳性结果为可供选择预防性应用抗菌药品时提供参考。,34,围术期抗菌药物的预防应用问题,第34页,手术部位感染细菌起源,SSI病原菌，大多时内源性，它们来自患者本身皮肤、黏膜及空强脏器内细菌。,注意：皮肤上携带病原菌多数为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区皮肤上，常易被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。,35,围术期抗菌药物的预防应用问题,第35页,手术部位感染细菌学,在任何部位，手术切口感染大多（不是全部）由葡萄球菌引发,【例】因手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，引发SSI经典致病菌是革兰阴性肠道杆菌；手术包括结直肠、阴道时，致病菌还有厌氧菌（主要是脆弱类杆菌）。这些菌是上述部位器官/腔隙感染主要致病菌。,36,围术期抗菌药物的预防应用问题,第36页,外科预防用抗菌药品选择，应选取杀菌剂而非抑菌剂。,如预防术后切口感染，主应针对金葡菌选取药品。,如预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能污染菌种类选择药品。结肠或直肠手术则应选取针对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌为主抗菌药品。,37,围术期抗菌药物的预防应用问题,第37页,抗菌药品预防性应用应遵照四项标准，WHO,适合用于实践证实能降低感染率手术,抗生素应为安全、价廉杀菌剂，对手术中可能污染菌应十分有效,切开皮肤时，抗生素在血液及组织有足够杀菌浓度,整个手术过程均应保持抗菌药品有效杀菌浓度,38,围术期抗菌药物的预防应用问题,第38页,各类手术预防用药选择,39,围术期抗菌药物的预防应用问题,第39页,预防性用药选择,围手术期预防应用抗菌药品指南强调在任何部位手术切口感染，大多由葡萄球菌引发。,当前多推荐应用头孢唑啉或头孢拉定，偶需应用头孢呋辛（心脏手术）或头孢曲松（神经外科）,40,围术期抗菌药物的预防应用问题,第40页,首选“头孢唑啉”或“头孢拉定”手术,头颈部外科手术,经口咽部黏膜切口大手术,（注：需加甲硝唑）,心脏手术,神经外科手术,血管外科手术,乳房外科手术,腹外疝手术,应用植入物或假体手术,胸外科手术（食管、肺）,41,围术期抗菌药物的预防应用问题,第41页,为何推荐“头孢唑林”或“头孢拉定”？,头孢唑林应用最广泛，被认为时清洁手术预防性应用首选。它对金葡菌（包含对青霉素敏感及耐药株）、表葡菌都有很好抗菌活性。,头孢菌素类中头孢唑林时研究最透彻，预防效果必定。,42,围术期抗菌药物的预防应用问题,第42页,关于骨科手术预防用药说明,骨科手术（包含用螺钉、钢板置入和金属人工关节置换），首选头孢拉定或头孢唑林。,理由：头孢拉定在骨组织中浓度可达血浓度20，头孢唑林在骨组织中浓度低于头孢拉定。,43,围术期抗菌药物的预防应用问题,第43页,头孢唑林与头孢拉定比较,抗菌谱相同，主要作用于需氧革兰阳性球菌,抗菌活性：前者比后者稍强，后者对质粒介导B内酰胺酶却较前者稳定,半衰期：前者消除半衰期为1.8-2.0h,后者消除半衰期为0.8-1.0h,44,围术期抗菌药物的预防应用问题,第44页,首选“头孢呋辛”手术,引自围手术期预防应用抗菌药品指南,胃十二指肠手术,胆道手术,阑尾手术,结直肠手术,泌尿外科手术,妇产科手术,45,围术期抗菌药物的预防应用问题,第45页,可选“头孢呋辛”手术,引自围手术期预防应用抗菌药品指南,心脏手术,应用植入物或假体手术,骨科手术（包含用螺钉、钢板置入和金属人工关节置换）,胸外科手术（食管、肺）,46,围术期抗菌药物的预防应用问题,第46页,头孢呋辛特点,对革兰阳性球菌抗菌活性虽比头孢唑林稍逊（或相同），但对葡萄球菌产生B内酰胺酶相当稳定。对金葡菌抗菌活性较头孢唑林略差，但对大肠埃希菌等肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，对它们产生B内酰胺酶稳定。,惯用于预防：,（1）清洁污染手术（2）可能污染手术后手术部位感染，如胆道手术、食管或肺手术。,47,围术期抗菌药物的预防应用问题,第47页,选取“头孢曲松”手术,引自围手术期预防应用抗菌药品指南,神经外科手术,应用植入物或假体手术,骨科手术（包含用螺钉、钢板置入和金属人工关节置换）,胸外科手术（食管、肺）,胆道手术,结直肠手术,妇产科手术,48,围术期抗菌药物的预防应用问题,第48页,头孢曲松特点,本品为半合成第三代（广谱注射用）头孢菌素，对需氧革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及部分厌氧菌含有良好抗菌活性。对产青霉素酶菌株作用优于拉氧头孢。,本品消除半衰期为5.8-8.7h，为已上市同代品种中最长者。,49,围术期抗菌药物的预防应用问题,第49页,应联合应用“甲硝唑”手术,引自围手术期预防应用抗菌药品指南,经口咽部黏膜切口大手术：头孢唑林或头孢拉定，加甲硝唑,阑尾手术：头孢呋辛或头孢噻肟，加甲硝唑,结直肠手术：头孢呋辛或头孢曲松、头孢噻肟，加甲硝唑,妇产科手术：同结直肠手术,50,围术期抗菌药物的预防应用问题,第50页,甲硝唑与替硝唑比较,二者抗菌作用基本相仿，替硝唑对脆弱杆菌、梭杆菌属作用比甲硝唑强,血液半衰期：前者为7-8.5h，后者为11-13h,不良反应：二者相同，后者对小儿安全性还未确立,【注意】本品应与其它抗菌药品联用,51,围术期抗菌药物的预防应用问题,第51页,甲硝唑与替硝唑比较预防用药方法,甲硝唑：术前1h静滴15mg/kg，首剂后第6h、第12h各点滴7.5mg/kg,替硝唑：第一次术前1h静滴，第二次术中或术后静滴，总量1.6g,52,围术期抗菌药物的预防应用问题,第52页,什么手术用氟喹诺酮做预防？,在指南中，只在泌尿外科手术中推荐环丙沙星用于预防。其它手术并未推荐,理由：依应用抗菌药品防治外科感染指导意见撰写协作组（）意见，鉴于喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，普通不宜用作预防，除非药品敏感试验证实有效。（中华外科杂志念第41卷第7期第553页）,53,围术期抗菌药物的预防应用问题,第53页,预防用药选择针对大肠埃希菌用药,头孢曲松或头孢哌酮、头孢噻肟,头孢美唑（cefmetazole)，又译头孢美他醇,环丙沙星,54,围术期抗菌药物的预防应用问题,第54页,头孢噻肟与头孢哌酮,头孢噻肟为广谱抗菌药品，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及部分厌氧菌含有抗菌作用，尤其对肠杆菌科细菌又良好抗菌活性。如大肠埃希菌 MIC901mg/L,头孢哌酮抗菌谱与头孢噻肟相仿，对大肠埃希菌等多数肠杆菌科细菌，都有很好抗菌活性。,55,围术期抗菌药物的预防应用问题,第55页,头孢美唑相关关键点,本品为头霉素类抗生素，对葡萄球菌作用比类头孢西丁强24倍；对大肠埃希菌、克雷伯菌属、异型柠檬酸杆菌体外抗菌活性比头孢西丁强28倍。,本品对脆弱拟杆菌抗菌活性与头孢西丁相仿或稍差。,半衰期：前者1.2h，后者为0.68-0.77h。,56,围术期抗菌药物的预防应用问题,第56页,给药方法,接收清洁手术者，在术前0.5-1h内给药，以20-30min内滴完为宜，或在麻醉开始时在手术室给药；使手术切口暴露时局部组织和血清、组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口细菌药品浓度,多数药品以术前30min给药，而快速给药可能发生不良反应者，如万古霉素、氨基苷类、林可霉素及喹诺酮类，术前120min给药为宜,术中若需使用止血带，必须在止血带充气前完成给药,如手术超出3h，或失血1500ml以上，可在术中给予第二剂,57,围术期抗菌药物的预防应用问题,第57页,总之，抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4h。总给药时间无须超出24h，个别情况可延长至48h.,手术时间不足2h清洁手术，术前用药一次即可。,多数研究结果表明，切口缝合后继续用药并无必要；还表明，在多数情况下单剂给药与多剂给药，其效果并无差异。,58,围术期抗菌药物的预防应用问题,第58页,给药方法 续,接收清洁污染手术者，预防用药时间亦为24h,必要时延长至48h,接收污染手术者，预防用药时间可依据患者情况酌情延长,术前已形成感染者，抗菌药品使用时间应按治疗性应用确定,59,围术期抗菌药物的预防应用问题,第59页,WHO推荐使用预防SSI方法,手术类型：包含食管、胃十二指肠、胆管、胰腺及肠道手术,用药方法：单剂！,1单用 头孢噻吩或头孢唑林2g或头孢呋辛1.5g或哌拉西林4.0g,2联用 （1）以上一个加多西环素0.2g，适合用于胆管手术,（2）以上一个加甲硝唑1.0g或替硝唑0.8g，适合用于胰腺、肠道手术,60,围术期抗菌药物的预防应用问题,第60页,西环素临床药理学特点,本品为半合成四环素，属快速抑菌剂。,口服本品几乎完全吸收，生物利用度为93，吸收后储存于肝脏等部位，能很好地渗透到胆汁等处,本品半衰期长，消除半衰期为4-22h,61,围术期抗菌药物的预防应用问题,第61页,结肠手术预防用药,包含两个内容：,（1）口服抗菌药品做肠道准备和,（2）术前注射给药,口服药推荐：新霉素加红霉素，或新霉素加甲硝唑 在术前1824h开始服用,注射药推荐：头孢替坦、头孢西丁或头孢唑林，加甲硝唑,62,围术期抗菌药物的预防应用问题,第62页,对用新霉素、红霉素解释,新霉素对多数肠杆菌科又良好抗菌活性,新霉素口服吸收极少吸收,红霉素对革兰阳性厌氧菌有良好抗菌活性,红霉素对革兰阳性厌氧菌有良好抗菌活性,口服红霉素少部分吸收,63,围术期抗菌药物的预防应用问题,第63页,头孢替坦介绍,本品抗菌谱与头孢西丁相仿，对多数革兰阳性球菌含有中度抗菌作用，对革兰阴性杆菌抗菌活性比第二代头孢菌素强，靠近第三代头孢菌素。本品对各种厌氧菌有抗菌活性,本品静脉/肌肉注射后半衰期为34.6h,本品在体内分布广，在子宫、卵巢及脐带血中均可到达有效浓度。用量：每次12g,64,围术期抗菌药物的预防应用问题,第64页,WHO推荐使用预防SSI方法,手术类型,1 前列腺切除术 单剂！（1）头孢呋辛1.5g或（2）环丙沙星/诺氟沙星0.5g 或（3）TMP/SMZ160/800mg,2小肠替换术同肠道手术,3假体移植术 头孢呋辛1.5g 单剂！,4经肛门前列腺活体组织检验 环丙沙星500mg 或诺氟沙星400mg 单剂！,65,围术期抗菌药物的预防应用问题,第65页,WHO推荐使用预防SSI方法,手术类型：子宫全切术,头孢呋辛 1.5g 或,头孢唑林2.0g 或,哌拉西林4.0g,均为单剂使用,66,围术期抗菌药物的预防应用问题,第66页,WHO推荐使用预防SSI方法,手术类型：,1 关节置换术,氯唑西林 12g/剂,2 股骨头骨折,头孢噻吩或头孢唑林12g/剂,3截肢术,克林霉素 600mg/剂 34剂连续24h以上,67,围术期抗菌药物的预防应用问题,第67页,WHO推荐使用预防SSI方法,手术类型：血管重建术、主动脉瓣手术,1 头孢呋辛1.5g，每8h一次，用24h 或,2 环丙沙星750mg，每12h一次，用24h 或,3 万古霉素1.0g，每12h一次，用24h,仅用于对青霉素类过敏病人,68,围术期抗菌药物的预防应用问题,第68页,WHO推荐使用预防SSI方法,手术类型：胸科手术,1心脏植入术（略）,2起博器或除颤起博 同上,3肺手术 （1）头孢噻吩/头孢唑啉2g 或,（2）头孢呋辛1.5g 或,（3）苄星青霉素3g 或,（4）克林霉素600mg,69,围术期抗菌药物的预防应用问题,第69页,克林霉素特点,本品为半合成化合物，对革兰阳性需氧菌和大多数厌氧菌有效,本品在体内分布广泛，在骨组织中浓度尤高，可达1.3-11.0mg/L,本品消除半衰期为3h,本品在静脉滴注时，速度不宜过快。为此，稀释后药液浓度低于18mg/ml，滴注速度不超出30mg/min.原因：快滴可引发血压下降及心电图改变，偶然发生呼吸、心跳停顿。,70,围术期抗菌药物的预防应用问题,第70页,影响手术部位感染危险原因,71,围术期抗菌药物的预防应用问题,第71页,发生SSI很多原因，分为高危原因与非危险原因两类,高危原因又分为“确实、很可能、可能”,它危实施相关控制办法提供了指导性依据,72,围术期抗菌药物的预防应用问题,第72页,A 与宿主相关原因,年纪 确实,肥胖 确实,远处感染灶 确实,鼻腔金葡菌定植 很可能,营养情况 很可能,术前住院日数 很可能,吸烟 很可能,糖尿病 可能,糖皮质激素 可能,种族 非危险,性别 非危险,73,围术期抗菌药物的预防应用问题,第73页,B 与外科手术相关原因,术前备皮 确实,抗生素预防性应用 确实,手术连续时间 确实,器械灭菌 确实,手术类型 确实,74,围术期抗菌药物的预防应用问题,第74页,B 与外科手术相关原因 续,异物 很可能,组织损伤 很可能,手术室卫生学管理 很可能,输血 很可能,术前用消毒剂洗浴 可能,急诊手术 可能,引流 可能,两把手术刀 可能,75,围术期抗菌药物的预防应用问题,第75页,预防SSI提议,由HICPAC及外科、感染病科、感染控制教授判定,HICPAC为（美国）医院感染控制顾问委员会,76,围术期抗菌药物的预防应用问题,第76页,提议分两大类,I类 包含IA 和IB，由HICPAC及外科、感染病科、感染控制教授判定为有效。属强烈提议，应为全部医疗机构所采取。这两类提议不一样点只是科学证据支持强度稍有不一样。,II类 科学数据比I类较少，属于提议执行。,另有，“不提议”是指还有争议者。,美国联邦政府要求以星号*为标志。,77,围术期抗菌药物的预防应用问题,第77页,手术前,1 病人准备,2手术小组组员手与前臂消毒,3有感染或定植菌手术小组组员处理,4预防性应用抗生素,78,围术期抗菌药物的预防应用问题,第78页,1 病人准备,（1）及早发觉与治愈远离手术部位感染 （IA）,（2）除非影响手术，不需去除毛发 （IA）,（3）如需去除毛发，须在术前短时间内进行，最好用电剪。（IA）,（4）糖尿病患者，术前应尽可能控制血糖浓度。（IB）,（5）术前停顿吸烟最少30天（IB）,（6）不要限制必需应用血液制品（IB）,79,围术期抗菌药物的预防应用问题,第79页,1病人准备 续,（7）在术前一晚使用消毒剂淋浴或洗澡（IB）,（8）皮肤消毒前，要彻底清洗手术部位及其周围污垢（IB）,（9）选取适当消毒剂消毒皮肤（IB）,（10）以手术部位为中心向外做环状消毒，范围需足够大（II）,（11）尽可能缩短术前住院日数（II）,80,围术期抗菌药物的预防应用问题,第80页,1病人准备 续,（12）术前降低或停用糖皮质激素（有争议）,（13）为预防SSI，增加病人营养 （有争议）,（14）术前用莫匹罗星涂抹鼻腔，以预防SSI （有争议）,（15）增加切口供氧预防SSI （有争议）,81,围术期抗菌药物的预防应用问题,第81页,手术前：备皮与感染,感染发生率（）,剃刀备皮 5.6,不备皮或脱毛剂备皮 0.6,术前短时间备皮 3.1,术前短时间剪毛 1.8,术前一晚剪毛 4.0,术前24小时备皮 7.1,术前24小时以上备皮 20,82,围术期抗菌药物的预防应用问题,第82页,围手术期预防应用抗菌药品指南怎么评价“备皮”,指南写道：传统术前1d剃毛，已被证实是外科领域一个误区。依据是，剃毛后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI机会,指南提议，“在毛发稀疏部位无需剃毛。在毛发稠密区能够剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时（如开颅手术），应在手术开始前在手术室及时剃毛。,83,围术期抗菌药物的预防应用问题,第83页,2手术小组组员与前臂消毒,（,1）剪短指甲，不戴假指甲（IB）,（2）术前用适当消毒剂，擦洗（或刷手）最少25分钟，且擦洗部位包含手、前臂、上达肘部（IB）,（3）手及前臂擦洗后，手向上举远离身体，用无菌毛巾擦干后，穿无菌手术衣及戴手套（IB）,（4）天天第一次刷手，应尤其注意去除指甲下剂指缝污垢（II）,（5）手或臂部勿戴任何珠宝饰物（II）,（6）部推荐使用指甲油 （有争议）,84,围术期抗菌药物的预防应用问题,第84页,3有感染或定植手术小组组员处理,（,1）教育小组组员，一旦出现感染征象，应汇报主管（IB）,（2）要有一个好政策（IB）,a及时汇报病情 b停顿工作,c治愈后恢复工作 d安排接替者,（3）组员有皮肤病时，应停顿上班，直到确定不是感染病，或接收适当治疗后已治愈感染（IB）,（4）即使鼻腔、手、或身体其它部位有金葡菌或甲链球菌定植，不需停顿上班，除非与同一医疗机构中流行菌株相关（IB）,85,围术期抗菌药物的预防应用问题,第85页,4 预防性应用抗菌药品,（1）在有指征时才预防应用。依据某种手术引发感染常见致病菌选择抗生素（IA）,（2）经静脉路径预防性给药。在切开组织时药品在血浆与组织中到达杀菌浓度，并在整个手术过程中及切口缝合后数小时可保持此浓度（IA）,（3）择期性结直肠手术前，在上述基础上要进行灌肠及口服泻药，术前一天分次给予不吸收口服抗生素（IA）,（4）剖腹产术，夹住脐带后，马上给予预防性抗生素（IA）,（5）勿以万古霉素作常规预防性应用抗生素（IB）,86,围术期抗菌药物的预防应用问题,第86页,4 预防性应用抗菌药品,清洁手术 只有在植入物手术及心脏、血管、脑部等几个手术才需使用抗生素，乳房手术也有认提议使用,清洁污染手术 需要术前预防性应用抗生素,污染手术 需要治疗性应用抗生素,87,围术期抗菌药物的预防应用问题,第87页,手术后,手术后切口护理,手术后切口检测,88,围术期抗菌药物的预防应用问题,第88页,手术后切口护理,1、切口缝合24h48h内应盖上灭菌敷料（IB),2、更换敷料及接触手术切口部位前后，操作者彻底洗手（IB）,3、操作者使用无菌技术更换敷料（II）,4、教育病人及家眷保护切口方法，关注及观察切口感染征象，如有可疑需即使通知医护人员（II）,5、缝合伤口超出48h后是否需用敷料覆盖，对未覆盖切口患者何时能淋浴或洗澡，均无提议（有争议）,89,围术期抗菌药物的预防应用问题,第89页,手术后切口检测,1、对门诊手术患者，仍依据CDC手术部位感染定义进行判断（IB）,2、住院病人（包含再次住院病人）手术部位感染发觉，采取直接观察或间接检验，或联合两种方法检测（IB）,3、对一些手术（如冠状动脉移植术），病人出院后手术部位切口感染监测，可使用能取得有效信息及所需数据方法来取得（II）,4、门诊手术部位感染病例，也提倡使用能取得有效资源及所需数据方法来发觉（IB）,5、手术完成后需立刻指定一位手术组人员完成切口分类（II）,90,围术期抗菌药物的预防应用问题,第90页,手术后切口检测,6、对每一例手术病人进行监测时，应统计手术部位感染相关危险原因（如切口分类，麻醉种类和手术时间等）。（IB）,7、依据手术部位感染增加相关变量（如NNIS危险指数），定时统计特定手术感染率（IB）,8、将手术部位感染率准确分析，汇报给手术小组组员，由病例多少及不停质量改进来确定汇报次数及格式（IB）,9、医院感染管理委员会是否针对外科医师作个别感染率分析，没有提议（有争议）,NNIS:国家医院感染监测系统,91,围术期抗菌药物的预防应用问题,第91页,预防手术部位感染WHO办法（),已证实有效 未证实有效,手术技巧 熏蒸消毒,清洁手术环境 术前剃毛,手术人员装束,术前淋浴,抗生素预防,无菌技术,术后伤口监测,92,围术期抗菌药物的预防应用问题,第92页,小结,本提议依据近500篇优异论文意见形成。,首先界定了手术部位感染定义，并强调必须对此定义取得共识，不然无法完成监测工作，无法在同一医院不一样时段间比较，也无法在不一样地域多数医院间比较，无法统一考评控制效果、总结经验教训。,93,围术期抗菌药物的预防应用问题,第93页,总之，我们认为”提议“充分表达了严谨科学态度、实事求是工作作风。也充分尊重相关专业人员经验与不一样看法，值得我们学习与借鉴。,94,围术期抗菌药物的预防应用问题,第94页,谢 谢！,95,围术期抗菌药物的预防应用问题,第95页,