1-7834810-传染病护理学医学PPT课件.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company,Logo,第二章病毒性传染病,主讲 孙琦,传染病护理学,主编 饶和平,第一节,病毒性肝炎,传染病护理学,Company,Logo,传染病护理学,目标导入,人体有两大化工厂，一是,肝脏,，一是,肾脏,，一旦这两个器官出现问题，人体的解毒功能就会衰减或丧失，体内的有毒有害物质就不能清除，造成生活质量锐减，不能正常工作和学习。怎样保护肝脏呢？今天我们就从防治病毒性肝炎说起。,Company,Logo,学习重点,传染病护理学,4,、病毒性肝炎的护理措施。,1,、病毒性肝炎的流行病学,2,、病毒性肝炎的临床表现,3,、病毒性肝炎的预防,Company,Logo,学习难点,发病机制,与,病理改变,Company,Logo,传染病护理学,1,掌握：传播途径、主要护理问题和护理措施、重症肝炎的护理、出院指导内容。,2,熟悉：病原学（生物学特性、抗原抗体系统）特点、临床分型及各型临床表现。,3,了解：发病机制、病理、诊断与治疗要点。,具体教学内容和要求,Company,Logo,传染病护理学,病毒性肝炎,(viral hepatitis),是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型和戊型多表现为急性感染；乙型、丙型、丁型大多呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化或肝细胞癌。,概 述,Company,Logo,【,病原学,】,传染病护理学,一、疾病概要,按病原学分类,甲型肝炎病毒,乙型肝炎病毒,丙型肝炎病毒,丁型肝炎病毒,戊型肝炎病毒,HCV,HBV,HAV,HEV,HDV,Company,Logo,传染病护理学,1,、甲型肝炎病毒（,HAV,）,形态,属微小,RNA,病毒科，直径,27,32nm,，无包膜，球形。,Company,Logo,传染病护理学,抵抗力较强，耐酸碱，能耐受,6030min,，室温生存,l,周，干粪中,25,能存活,30d,，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。,80,5min,或,100,1min,才能完全灭活。紫外线,1min,，余氯,15min,，甲醛,5min,可将其灭活。基因组为单股线状,RNA,，,7,个基因型，我国已分离为,I,型。感染后早期产生抗,HAV,IgM,型抗体，一般持续,8,12,周，抗,HAV,IgG,型抗体可长期存在。,生物学特性,Company,Logo,传染病护理学,2,、乙型肝炎病毒（,HBV,）,乙型肝炎病毒,(HBV),感染是一个严重的公共,卫生,问题。全球,60,亿人口中，约,20,亿人曾感染,HBV,，其中,3.54,亿人为慢性,HBV,感染,，约占,全球,人口,6%,。在该,3.5,4,亿慢性,HBV,感染者中，约,15%,25%,最终将死于与,HBV,感染相关的,肝病,。,Company,Logo,传染病护理学,形态结构,Company,Logo,传染病护理学,HBV,属嗜肝,DNA,病毒科。,HBV,的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在,37,可存活,7d,，,566h,，在血清中,30,32,可保存,6,个月。煮沸,10min,、,6510h,或高压蒸气消毒可被灭活，对,0.5,过氧乙酸敏感。,乙型肝炎病毒的生物学特性,Company,Logo,传染病护理学,大球形颗粒（,A),（,Dane,颗粒）,小球形颗粒（,C,）,丝状或核状颗粒,(,管形颗粒,),三种形式,Company,Logo,传染病护理学,Company,Logo,传染病护理学,Company,Logo,传染病护理学,Dane,颗粒（完整的病毒）形态,Company,Logo,传染病护理学,HBsAg,与,HBsAb,（抗,HBs,）：,HBsAg,本身只有抗原性，无传染性。抗,HBs,是一种保护性抗体,.,HBcAg,与,HBcAb,（抗,HBc,）：血液中游离的,HBcAg,极少，主要存在于肝细胞中，故不作为临床常规检验项目,（,2,）,HBV,的抗原抗体系统,Company,Logo,传染病护理学,血清中的抗,HBc,出现于,HBsAg,出现后,3,5,周，当抗,HBs,尚未出现，,HBsAg,已消失，只检出抗,HBc,和抗,HBe,，此阶段称为窗口期,(window phase),。,窗口期,(window phase),Company,Logo,传染病护理学,（,HBeAg,）与,HBeAb,（抗,HBe,）,e,抗原出现时间略晚表面抗原，,e,抗原的出现提示病毒复制活跃，传染性较强。如果,e,抗原持续存在预示趋向慢性。有、,e,抗原消失而,e,抗体产生称为转换期。,e,抗体转阳后，病毒复制多处于静止状态，传染性,临床上常以两对半的形式来鉴别乙肝病毒复制程度,Company,Logo,传染病护理学,大三阳与小三阳,大三阳,HBsAg,（,+,）,HBsAb,（,-,）,HBeAg,（,+,）,HBeAb,（,-,）,HBcAb,（,+,）,小三阳,HBsAg,（,+,）,HBsAb,（,-,）,HBeAg,（,-,）,HBeAb,（,+,）,HBcAb,（,+,）,急慢性,复制活跃,传染性强,慢性或慢性携带者,复制减弱,传染性降低,Company,Logo,传染病护理学,最理想的两对半结果,HBsAg,（,-,）,HBsAb,（,+,）,HBeAg,（,-,）,HBeAb,（,-,）,HBcAb,（,-,）,Company,Logo,HBV,基因组又称,HBV DNA,，由不完全的环状双链,DNA,组成，长的为负链，短的为正链。,HBV,基因组中,4,个开放读码框架（,S,区，,C,区，,P,区和,X,区）均位于负链（长链）。,传染病护理学,（,3,）,HBV,基因组：,Company,Logo,传染病护理学,Company,Logo,S,区突变可出现,HBsAg,与抗,HBs,同时阳性或,HBsAg,阴性乙型肝炎或,HBeAg,阴性,/,抗,HBe,阳性乙型肝炎或抗,HBs,阴性慢性乙型肝炎等。,前,C,区变异后可导致蛋白表达终止，不能产生,HBeAg,，检查时,HBeAg,阴性，此时并不能说明,HBV,复制减少或消失，有可能发生重型肝炎。,传染病护理学,HBV,基因组易突变,Company,Logo,HBV,基因组变异除了影响血清学指标的检测外，可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、重型肝炎和肝细胞癌,(HCC),的发生等有关。,传染病护理学,Company,Logo,（,4,）,HBV,的分子生物学标记,传染病护理学,HBV DNA,和,HBV DNAP,，阳性均是病毒复制和有传染性的直接标志。,Company,Logo,传染病护理学,3,丙型肝炎病毒（,HCV,）,Company,Logo,传染病护理学,（,1,）形态及生物学特性：,HCV,为黄病毒科丙型肝炎病毒属。,HCV,是一种直径,30,60nm,的球形颗粒。,10,氯仿、煮沸、紫外线等可使,HCV,灭活。血清经,60l0h,或,l,1000,福尔马林,376h,处理后，可使,HCV,传染性丧失。,Company,Logo,传染病护理学,（,2,）,HCV,的抗原抗体系统,HCVAg,检测对于,HCV,感染的早期诊断及药物疗效的评估有一定的意义，但血清中,HCVAg,检出率不高；,抗,HCV,不是保护性抗体，阳性是,HCV,感染的标志。抗,HCV,又分为,IgM,型和,IgG,型。抗,HCVIgM,持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。,Company,Logo,传染病护理学,（）,HCV,的分子生物学标记,HCVRNA,阳性是病毒感染和复制的直接标志。,Company,Logo,传染病护理学,HDV,是一种缺陷病毒，,HDV,基因组为单股环状闭合负链,RNA,，必须有,HBV,的辅助才能复制。,HDV,仅有一个血清型，抗,HD,不是保护性抗体，分为抗,HDIgM,和抗,HDIgG,两种形式。血清或肝组织中,HDAg,和,HDV RNA,阳性是诊断,HDV,感染最直接的依据。,4,丁型肝炎病毒（,HDV,）,Company,Logo,传染病护理学,HEV,为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径,27,34nm,。,HEV,在碱性环境下较稳定，对高热、氯仿、氯化铯敏感。戊型肝炎病人发病早期，粪便和血液中存在,HEV,，此时可测到,HEVRNA,，但持续时间不长。抗,HEV,IgM,阳性是近期,HEV,感染的标志。抗,HEVIgG,持续时间在不同病例差异较大，多数于发病后,6,12,月阴转，抗,HEVIgG,阳性仍作为近期感染的标记。,5,戊型肝炎病毒（,HEV,）,Company,Logo,传染病护理学,庚型肝炎病毒（,hepatitis G,virus,HGV,）为单股正,RNA,病毒，与,HCV,同属黄病毒科。在我国血液透析、骨髓移植、丙型肝炎患者有一定的,HGV,感染率，但,HGV,是否引起病毒性肝炎，目前无定论。输血传播病毒（,transfusion transmitted,virus,TTV,）为单链,DNA,病毒。,1997,年,Nishizawa,等报道从输血后肝炎患者血清中分离出的一种新病毒，命名为,TTV,，但大多,TTV,感染者无肝损害表现，,TTV,是否引起肝炎目前也无定论。,6,、其他病毒,Company,Logo,流行病学,传染病护理学,（,1,）甲型、戊型肝炎传染源为急性期患者和隐性感染者。,1,、传染源,（,2,）乙型、丙型、丁型肝炎传染源主要是急、慢性患者和病原携带者。丙型肝炎慢性患者尤其是病毒携带者有更重要的传染源意义。,Company,Logo,2,传播途径,传染病护理学,（,1,）甲、戊型肝炎：主要由粪,口途径传播，水源或食物污染可致暴发流行，日常生活接触多为散在发病，输血后甲、戊型肝炎极罕见。,Company,Logo,传染病护理学,（,2,）乙、丙、丁型肝炎,乙型肝炎传播途径主要有,血液、体液传播,其他传播,母婴传播,消化道,呼吸道,昆虫等,丙、丁型肝炎传播途径类似乙型肝炎,Company,Logo,3,易感人群,传染病护理学,甲型,肝炎,（隐性）,幼儿,幼儿,青少年,戊型,肝炎,孕妇,HBsAg,阴性者,乙型,肝炎,高危人群是,HBsAg,阳性母亲新生儿,Company,Logo,4,流行特征,传染病护理学,甲型肝炎与戊型肝炎以散发性发病为主，水源和食物污染可致暴发流行。我国甲型肝炎以秋、冬季为发病高峰；戊型肝炎多发生于雨季。,Company,Logo,传染病护理学,乙型肝炎高度、中度、低度流行区,HBsAg,携带率分别,8,20,、,2,7,和,0.2,0.5,，我国于,2008,年调查结果，,HBsAg,阳性率为,9.75,，,HBV,总感染率,50%,。乙型肝炎发病无明显季节性，以散发为主，有家族聚集现象，与母婴传播及日常生活接触传播有关，男性高于女性，婴幼儿感染多见。,Company,Logo,【,发病机制,】,传染病护理学,1,甲型肝炎,HAV,引起肝细胞损伤的机制尚未完全明了，目前认为在,感染早期，由于,HAV,大量增殖,，,使肝细胞轻微破坏。,随后细胞免疫起了重要作用，在感染后期体液免疫亦参与其中，,抗,HAV,产生后可能通过免疫复合物机制使肝细胞破坏。,Company,Logo,传染病护理学,2,乙型肝炎,乙型肝炎的发病机制非常复杂，肝细胞病变主要取决于机体的免疫状况,。,HBV,导致的肝细胞病变主要由细胞免疫反应所致。当机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者；当机体免疫功能正常时，多表现为急性肝炎经过；当机体处于超敏反应，可导致重型肝炎。,乙型肝炎的肝外损伤主要由免疫复合物引起。,Company,Logo,传染病护理学,乙型肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，,可能与免疫耐受、免疫抑制、遗传等因素有关。,免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、,HBV,基因突变逃避免疫清除等情况，可导致慢性肝炎；慢性,HBsAg,携带者的发生机制可能与年龄、遗传等因素有关。,Company,Logo,传染病护理学,3,丙型肝炎 目前研究认为,HCV,致肝细胞损伤与,HCV,直接杀伤作用、宿主免疫因素、自身免疫、细胞凋亡等因素参与有关，其中免疫应答起更重要作用。,HCV,感染后慢性化的可能原因主要有：,HCV,的高度变异性。,HCV,对肝外细胞的泛嗜性。,HCV,在血液中滴度低，免疫原性弱，机体对其免疫应答水平低下，甚至产生免疫耐受，造成病毒持续感染。,Company,Logo,传染病护理学,【,病理,】,1,、病理解剖,各型肝炎的基本病理改变表现为弥漫性的肝细胞变性、坏死，伴有不同程度的炎症细胞浸润，间质增生和肝细胞再生。肝细胞变性通常表现为气球样变和嗜酸性变。,Company,Logo,传染病护理学,（,1,）黄疸,2,、病理生理,以肝细胞性黄疸为主。由于胆小管壁上的肝细胞坏死，导致管壁破裂，胆汁反流入血窦。肿胀的肝细胞压迫胆小管，胆小管内胆栓形成，炎症细胞压迫肝内小胆管等均可导致淤胆。肝细胞膜通透性增加及胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍都可引起黄疸。因此大多数病例都有不同程度的肝内梗阻性黄疸。,Company,Logo,传染病护理学,（,2,）肝性脑病,（,hepatic encephalopathy,）,目前认为导致肝性脑病的原因有：,血氨及其他毒性物质的潴积，是肝性脑病产生的主要原因。大量肝细胞坏死时，肝脏解毒功能降低；肝硬化时门,腔静脉短路，均可引起血氨及其他有毒物质的潴积，使中枢神经系统中毒，从而导致肝性脑病；,Company,Logo,传染病护理学,支链氨基酸芳香氨基酸比例失调，正常时支芳比值为,3.0,3.5,，肝性脑病时支芳比值为,0.6,1.2,；,假性神经递质如某些胺类物质,(,如羟苯乙醇胺,),由于肝功能衰竭不能被清除，通过血,脑屏障，取代正常的神经递质，从而导致脑病。,Company,Logo,传染病护理学,与凝血因子合成减少、肝硬化脾功能亢进使血小板减少、重型肝炎时,DIC,导致凝血因子和血小板消耗等因素都可引起出血。,（,3,）出血：,Company,Logo,传染病护理学,重型肝炎和肝硬化时，由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。利钠激素的减少也导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而门脉高压、低蛋白血症和肝淋巴液生成增多则是后期腹水的主要原因。,（,4,）腹水,Company,Logo,传染病护理学,（,5,）急性肾功能不全：,急性肾功能不全又称肝肾综合征,(,hepato,-renal syndrome),或功能性肾衰竭。在重型肝炎或肝硬化时，由于内毒素血症、肾血管收缩、肾缺血、前列腺素,E2,减少、有效血容量下降等因素导致肾小球滤过率和肾血浆流量降低，从而引起急性肾功能不全。,Company,Logo,传染病护理学,（,6,）肝肺综合征：,慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出现肺水肿、间质性肺炎等病理和功能改变，统称为肝肺综合征。,Company,Logo,【,临床表现,】,传染病护理学,按临床表现将病毒性肝炎分为,急性肝炎,慢性肝炎,重型肝炎,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,Company,Logo,1,、急性肝炎,传染病护理学,急性肝炎分为,（,1,）急性,黄疸型,（,2,）急性,无黄疸型,黄疸前期,临床经过,黄疸期,恢复期,Company,Logo,传染病护理学,急性黄疸型,黄疸前期：,主要症状有全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等，肝功能改变主要为丙氨酸转氨酶,(ALT,，曾称为谷丙转氨酶,GPT),升高，本期持续,l,21d,，平均,5,7d,。,Company,Logo,传染病护理学,自觉症状好转，但尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸，,1,3,周内黄疸达高峰。部分患者可出现梗阻性黄疸表现。如一过性粪色变浅、皮肤瘙痒、心动过缓等。肝大，质软，有压痛及叩痛。部分病例有轻度脾大。肝功能检查,ALT,和胆红素升高，尿胆红素阳性。本期持续,2,6,周。,黄疸期：,Company,Logo,传染病护理学,症状体征逐渐消失，肝功能逐渐恢复正常。本期持续,2,周至,4,个月，平均,1,个月。,由甲、戊型肝炎病毒引起的急性黄疸型肝炎起病较急，可有畏寒、发热。乙、丙、丁型肝炎起病相对较缓，仅少数有发热。少数患者以头痛、发热、四肢酸痛等症状为主，类似感冒。急性乙型肝炎患者,20,30,有皮疹、关节痛等血清病样表现。,恢复期：,Company,Logo,传染病护理学,（,2,）急性无黄疸型肝炎,无黄疸型发病率远高于黄疸型。无黄疸型起病较缓慢，症状较轻，除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。急性丙型肝炎临床表现一般较轻，多无明显症状或症状很轻，无黄疸型占,2,3,以上。,Company,Logo,传染病护理学,2,慢性肝炎,慢性肝炎仅见于乙、丙、丁,3,型肝炎。,凡急性肝炎病程超过,半年,，为慢性肝炎,。,根据病情轻重可分为三度：,轻度,中度,重度,Company,Logo,传染病护理学,病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲有所减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。部分病例症状、体征缺如。肝功能指标仅,1,或,2,项轻度异常。,(1)轻度,Company,Logo,传染病护理学,症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间。,（2）中度,Company,Logo,传染病护理学,有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，,ALT,和或天门冬氨酸转氨酶,(AST,，曾称为谷草转氨酶,GOT),反复或持续升高，白蛋白降低或,A,G,比值异常、丙种球蛋白明显升高。凡白蛋白（,A,）,32g/L,，胆红素（,Bil,）正常上限,5,倍，凝血酶原活动度（,PTA,）,60,40,，胆碱酯酶（,CHE,）,2500 U/L,，,上述四项中有一项者,，,可诊断为重度慢性肝炎,。,（3）重度,Company,Logo,传染病护理学,约占全部肝炎中的,0.2,0.5,，是病毒性肝炎中最严重的一种类型，病死率高。所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，甲型、丙型少见。,3,、重型肝炎,Company,Logo,传染病护理学,（,1,）重型肝炎的主要临床表现,极度乏力，严重消化道症状；,黄疸迅速加深，胆酶分离，血清胆红素高于,171mol,L,；,肝浊音界进行性缩小；,出血倾向，,PTA,低于,40,；,Company,Logo,传染病护理学,腹水、中毒性鼓肠、肝臭、血氨升高；,精神神经系统症状，肝性脑病,II,度以上，出现嗜睡、性格改变、烦躁不安、昏迷等，体检可见扑翼样震颤及病理反射；,功能性肾衰竭：出现少尿甚至无尿，血尿素氮升高等；,Company,Logo,传染病护理学,（,2,）重型肝炎分型,又称,暴发型肝炎,(,fulminant,hepatitis),，以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，,2,周内内出现上述重型肝炎主要临床表现。本型病死率高。,急性重型肝炎,Company,Logo,传染病护理学,又称,亚急性肝坏死,，指急性黄疸型肝炎起病,10,日以上出现上述重型肝炎主要临床表现。亚急性重型肝炎晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调,(,低钠、低钾、低镁、碱中毒等,),。白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过,3,周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。,亚急性重型肝炎,Company,Logo,传染病护理学,临床表现同亚急性重症肝炎，常有慢性肝炎、慢性,HBV,携带史、肝硬化病史或无肝病史及无,HBsAg,携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变,(,如脾脏增厚等,),、生化检测改变者,(,如,A,G,比值下降或倒置,),等发病基础。,慢性重型肝炎,Company,Logo,Company,Logo,传染病护理学,4,、淤胆型肝炎,又称为毛细胆管炎型肝炎，分急性和慢性两型。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻。黄疸较深，持续,3,周以上，甚至更长。有皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，,PTA,60,，,-,谷氨酰转肽酶,(-GT,或,GGT),，碱性磷酸酶,(ALP,或,AKP),等升高，,ALT,初期升高，中后期可正常。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者，为慢性淤胆型肝炎，其发生率较急性者多，预后较差。,Company,Logo,Company,Logo,传染病护理学,5,、肝炎肝硬化,根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。活动性肝硬化有慢性肝炎活动的表现，,ALT,升高，乏力及消化道症状明显，黄疸，白蛋白下降，伴有腹壁、食道静脉曲张，腹水，肝缩小质地变硬，脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽等门脉高压征表现；静止性肝硬化无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，可有上述体征。,Company,Logo,传染病护理学,辅助检查,胆红素,1,肝功能,检查,其他,血清酶,测定,血 清,蛋 白,Company,Logo,传染病护理学,（,1,）血清酶测定,ALT,：,是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时,ALT,明显升高，慢性肝炎和肝硬化时,ALT,轻度或中度升高或反复异常，重型肝炎患者可出现,ALT,快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死。,Company,Logo,传染病护理学,AST,：在肝病时血清,AST,升高，意义稍次于,ALT,。,肝炎和肝癌患者,谷氨酰转肽酶,(-GT),可显著升高，梗阻型黄疸时更明显。,Company,Logo,传染病护理学,乳酸脱氢酶,(LDH),，肝病时可显著升高。,当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，血清碱性磷酸酶,(ALP,或,AKP),升高。,胆碱酯酶（,CHE,），其值愈低，提示肝细胞损伤愈重。,Company,Logo,传染病护理学,（,2,）血清蛋白测定,在急性肝炎时，血清蛋白质可正常。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，白球,(A,G),比例下降甚至倒置，,球蛋白升高。,Company,Logo,传染病护理学,（,3,）胆红素测定,一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过,171mol,L,。,Company,Logo,传染病护理学,（,4,）其他,凝血酶原活动度,(PTA),高低与肝损程度成反比。重型肝炎，肝性脑病患者血氨升高。,Company,Logo,传染病护理学,2,、肝炎病毒标记物检测,（,1,）甲型肝炎：抗,HAVIgM,是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志，病后数天即可阳性，阳性提示,HAV,现症感染。抗,HAVIgG,出现稍晚，具有免疫力的标志，持续多年或终身。临床上多采用酶联免疫吸附试验,(ELISA),检测。,Company,Logo,传染病护理学,（,2,）乙型肝炎,常用,ELISA,法或放射免疫法,(RIA),检测。,HBsAg,与抗,HBs,：只要,HBsAg,阳性就可诊断,HBV,感染。抗,HBs,为保护性抗体，阳性表示对,HBV,有免疫力。,HBeAg,与抗,HBe,：,HBeAg,的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。抗,HBe,阳性表示,HBV,感染时间较久，病毒复制减弱和传染性减低，但也有可能,HBV DNA,与宿主,DNA,整合，并长期潜伏于体内的一种现象。,Company,Logo,传染病护理学,抗,HBc,：抗,HBcIgM,是,HBV,感染后较早出现的抗体，持续时间差异较大，多数在,6,个月内消失。高滴度的抗,HBcIgM,对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。高滴度的抗,HBcIgG,表示现症感染，低滴度的抗,HBcIgG,提示过去感染。单一抗,HBcIgG,阳性者可以是过去感染，亦可以是低水平感染。,Company,Logo,传染病护理学,HBV DNA,：检测方法包括定性的分子杂交和聚合酶链反应,(PCR),，也可用定量方法进行检测。阳性是病毒复制和传染性的直接标志。分子杂交敏感性较低，,PCR,技术灵敏，但易因实验污染出现假阳性。目前临床上最常用的是,HBV DNA,定量检测，对于判断病毒复制程度，传染性大小，抗病毒药物疗效等有重要意义。,Company,Logo,传染病护理学,抗,HCVIgM,阳性提示现症,HCV,感染，抗,HCVIgG,阳性提示现症感染或既往感染。目前国内多用酶免疫试验,(EIA),检测抗,HCVIgG,，抗,HCVIgG,低滴度提示病毒处于静止状态，高滴度提示病毒复制活跃。,HCV RNA,：常采用套式,(,nested)PCR,定性或荧光定量法等手段检测,HCV RNA,。,HCV RNA,阳性是病毒感染和复制的直接标志。定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。,（,3,）丙型肝炎：,Company,Logo,传染病护理学,（,4,）丁型肝炎：,HDAg,阳性是诊断急性,HDV,感染的直接证据。抗,HDIgM,阳性是现症感染的标志。高滴度抗,HDIgG,提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。可采用分子杂交和,RT-PCR,方法检测血清或肝组织中,HDV RNA,，阳性是,HDV,感染最直接的依据。,（,4,）丁型肝炎：,Company,Logo,传染病护理学,抗,HEVIgM,、抗,HEVIgG,阳性均可诊断为戊型肝炎。少数戊型肝炎病人始终不产生抗,HEVIgM,和抗,HEVIgG,，两者均阴性时不能完全排除戊型肝炎。,（,5,）戊型肝炎,Company,Logo,传染病护理学,尿常规检查中的尿胆红素和尿胆原的检测有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。肝组织病理检查是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效的金标准。,3,其它检查,Company,Logo,传染病护理学,B,型超声、,CT,、,MRI,等均有助于观察肝脏大小、肝脏表面变化、质地变化、腹水等。,Company,Logo,传染病护理学,病前是否在甲肝、戊肝流行区，有无进食未煮熟海产如毛蚶、蛤蜊及饮用污染水有助于甲、戊型肝炎诊断。输血、不洁注射史，与,HBV,感染者接触史，家庭成员有无,HBV,感染者，特别是婴儿母亲,HBsAg,是否阳性等有助于乙、丙、丁型肝炎的诊断。,【,诊断要点,】,Company,Logo,传染病护理学,临床出现畏寒、发热、乏力、头痛、纳差、恶心、呕吐等症状，肝脾大或伴有黄疸，肝功能损害应考虑本病的可能，及时做肝功能、肝炎病毒标记物检测、,B,型超声等检查，一般易诊断。确诊有赖于病毒标志物及病原学的检查。,Company,Logo,传染病护理学,慢性肝炎根据临床表现结合肝功能检查确定临床程度（轻度、中度和重度）。有条件时应做肝组织病理检查，根据肝组织炎症活动度（分为,1-4,级）、肝组织纤维化程度（分为,1-4,期），来确定慢性肝炎的程度。,Company,Logo,传染病护理学,慢性肝炎肝功能检查异常程度参考标准,ALT,（,IU/L,）,轻度,中度,重度,正常,3,倍,正常,10,倍,3,倍,正常高限的,10,倍,Company,Logo,传染病护理学,胆红素,(,umol,/L),轻度,中度,重度,正常,2,倍,正常,5,倍,2,倍,正常高限的,5,倍,Company,Logo,传染病护理学,白蛋白,(g/L),轻度,中度,重度,35,35,，,32,32,Company,Logo,传染病护理学,A/G,轻度,中度,重度,1.4,1.4,，,1,1,Company,Logo,传染病护理学,r,球蛋白（,%,）,轻度,中度,重度,21,26,，,21,26,Company,Logo,传染病护理学,胆碱酯酶（,U/L,）,轻度,中度,重度,5400,5400,，,4500,4500,Company,Logo,传染病护理学,凝血酶原活动度（,%,）,轻度,中度,重度,70,60,70,60,70,Company,Logo,【,治疗要点,】,传染病护理学,病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。,Company,Logo,1,、急性肝炎,传染病护理学,治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一般治疗为主，避免滥用药物。,治疗措施,（,1,）一般治疗：休息、营养。,（,2,）对症治疗：选用,1,2,种药物即可,Company,Logo,传染病护理学,联苯双酯、甘草甜素类、垂盆草或五味子制剂等,西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等,中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等,淤胆型肝炎：糖皮质激素、苯巴比妥等,降黄疸药物,降酶药物,其他,改善纳差、腹胀、恶心等症状,Company,Logo,传染病护理学,（,3,）抗病毒治疗,一般不需要,2,慢性肝炎,治疗原则：,在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病毒治疗是关键。,治疗措施,Company,Logo,传染病护理学,（,1,）改善和恢复肝功能：,非特异性护肝药：维生素类,(B,族、,C,等,),，肝泰乐，肌苷，,ATP,，辅酶,A,等；,退黄药物：如门冬氨酸钾镁、茵枝黄、前列腺素,E1,等。,降酶药：垂盆草，联苯双酯，苦参碱等。显效后逐渐减量至停药为宜，以防停药后有,ALT,反跳；,Company,Logo,传染病护理学,（,2,）抗病毒治疗,常用药物有干扰素,a(1FN),、核苷类抗病毒药物如拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等，可用于慢性乙型肝炎和丙型肝炎抗病毒治疗。,1FN,治疗方案：每次,3MU,5MU,，每周,3,次，皮下或肌内注射。慢性乙型肝炎疗程,4,6,个月，根据病情可延长至,1,年。丙型肝炎疗程,4,6,个月，无效者停药；有效者可继续治疗至,12,个月。,Company,Logo,传染病护理学,每日,100mg,，顿服，疗程至少,1,年，然后根据疗效来决定继续服药或停药。,其他抗病毒药物,拉米夫定治疗方案,近年研究证实阿德福韦、恩替卡韦均有抑制,HBV DNA,复制的作用。目前，抗病毒治疗目的是抑制病毒复制，减少传染性，改善肝功能，减轻肝组织病变，提高生活质量，减少或延缓肝硬化和,HCC,的发生，要严格掌握适应证和禁忌证。,Company,Logo,传染病护理学,如胸腺肽,a1,，转移因子，特异性免疫核糖核酸、左旋咪唑涂布剂、肝炎灵注射液等免疫调节药。丹参、冬虫夏草、,干扰素、秋水秋碱等抗肝纤维化药。,3,重症肝炎,（,2,）其它药物,治疗原则：及早发现与治疗，以对症支持治疗为主，防治并发症，维持机体内环境的稳定，给肝细胞以再生的机会。有条件时可采用人工肝支持系统，争取行肝移植。,Company,Logo,传染病护理学,治疗措施,早期诊断，及早卧床休息；,维持水、电解质、热量平衡；,限制水、钠摄入,抗病毒及免疫调节治疗：,尚有争议,防治肝细胞坏死，促进肝细胞再生：,血制品、,PGE1,改善微循环：,654-2,、丹参、肝素等,预防和控制出血；,Company,Logo,传染病护理学,预防和治疗肝性脑病：限蛋白、酸化肠道、,6-AA,等,防治肝肾综合征；,预防和控制感染。,人工肝支持系统与肝移植：非生物型人工肝支持系统对早期重型肝炎有较好疗效，目前已应用于临床。肝移植已在我国多家医疗单位取得可喜的成效，为重型肝炎终未期患者带来希望；,Company,Logo,传染病护理学,早期治疗同急性黄疸型肝炎，黄疸持续不退时，可加用泼尼松,40,60mg,d,口服或静脉滴注地塞米松,10,20mg,d,，,2,周后如血清胆红素显著下降，则逐步减量。,4,淤胆型肝炎,Company,Logo,传染病护理学,1,活动无耐力 与肝功能受损、能量代谢障碍有关。,2,营养失调：低于机体需要量 与食欲下降、呕吐、消化和吸收功能障碍有关。,3,有传播感染的危险：与病毒性肝炎的传染性有关。,4,潜在并发症：肝性脑病 与血氨升高、支链氨基酸芳香氨基酸比例失调、假性神经递质有关。,二、护理,【,常用护理诊断,】,Company,Logo,传染病护理学,5,潜在并发症：出血 与凝血因子减少有关。,6,潜在并发症：肝肾综合征 与内毒素血症、肾血浆流量降低有关。,7,潜在并发症：药物不良反应 与使用抗病毒药物有关。,8,焦虑 与隔离治疗、病情反复、久治不愈、感到疾病威胁有关。,Company,Logo,传染病护理学,急性肝炎、慢性肝炎活动期、,ALT,升高者应强调卧床休息，重症肝炎应绝对卧床休息。卧床期间鼓励病人床上缓慢活动肢体，以保持肌力。待症状好转、黄疸消退、肝功能改善后，可逐渐增加活动量，但以不感疲劳为度。肝功能正常,1,3,个月后可恢复日常活动及工作，避免过劳及重体力劳动。保持病房安静、舒适、整洁，创造良好的休息环境。,【,护理措施,】,1.,一般护理,（,1,）休息,Company,Logo,传染病护理学,急性肝炎予清淡易消化适合病人口味的维生素丰富的食物，蛋白质摄入争取达到每日,1.0,1.5g,kg,，热量不足者应静脉补充葡萄糖。慢性肝炎适当增加蛋白质摄入，每日,1.5,2.0g,kg,。以优质蛋白为主，如牛奶、鸡蛋、瘦猪肉、鱼等。,（,2,）饮食,Company,Logo,传染病护理学,慢性肝炎合并肝硬化、血氨偏高者，应限制或禁食蛋白质，每日蛋白质摄入,0.5g,kg,，合并腹水、少尿者，应低盐饮食，钠限制在,500mg,d(,氯化钠,1.2,2.0g),，进水量每日不超过,l000ml,。各型肝炎病人均应戒烟和禁饮酒，不宜长期高糖高热量饮食，尤其有糖尿病倾向和肥胖者，以防诱发糖尿病和脂肪肝。腹胀者，减少产气食品（牛奶、豆制品）的摄入。,Company,Logo,传染病护理学,隔离 甲型和戊型肝炎自发病之日起按照肠道方式隔离,3,周。乙、丙、丁型肝炎按照血液和密切接触隔离至病毒消失。减少陪护和探视，避免交叉感染。对接触者要进行医学观察，密切接触急性甲、乙、丙型的，医学观察,45d,，密切接触戊型肝炎医学观察,60d,。,（,3,）隔离与消毒,Company,Logo,传染病护理学,消毒 甲型和戊型肝炎重点在搞好卫生，加强粪便管理，保护水源、饮用水消毒，食品卫生和食具消毒。乙、丙、丁型肝炎重点则在于防止通过血液和体液传播，患者患者血液、分泌物及其污染物品必须严格消毒。推广一次性注射用具。重复使用的医疗器械要严格消毒。生活用具应专用。接触病人后用肥皂和流动水洗手。,Company,Logo,传染病护理学,凡现症感染者或慢性乙型和丙型肝炎病人，无症状,HBV,和,HCV,携带者，,HBsAg,、,HBeAg,、,HBV DNA,、抗,HCV,和,HCV RNA,阳性者不能献血、从事食品加工、饮食服务、托幼保育等工作。,Company,Logo,传染病护理学,病毒性肝炎患者易产生许多心理问题，如对肝炎知识的缺乏或错误，怕被歧视、担心传染、慢性化或预后不佳等。护士应该以热情、友好、诚恳的态度回答病人提出的问题，合理解释治疗、护理隔离计划，消除顾虑，使病人主动配合治疗与护理。尽力为病人提供清洁、安静和病室空气新鲜的环境。提高护理质量，为病人提供良好的护理技术，及时解除病人的不适感。通过肝炎知识的宣教，使患者避免焦虑、愤怒等不良情绪，保持良好的心情，建立战胜疾病的信心。,（,4,）心理护理,Company,Logo,传染病护理学,2.,病情观察与对症处理,（,1,）潜在的并发肝性脑病的观察与护理,病人若出现精神神经症状（如情绪异常、性格、行为反常）、出血倾向、胆酶分离、严重消化道症状等，要警惕肝性脑病，应及时报告医生。,避免各种诱发肝性脑病的诱因：如大剂量利尿剂、高蛋白饮食、消化道出血、使用