抗菌药合理应用.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,抗菌药合理应用,抗菌药合理应用,第1页,2,抗菌药临床应用现实状况,抗菌药治疗方案确定标准和基础,抗菌药不合理应用案例,抗菌药合理应用,第2页,3,年度,医院数,中位值,DDD/100,人天,使用抗菌药品品种数,平均使用抗菌药品品种数,83,家,86.0,153,62.7,116,家,72.1,141,62.7,121,家,76.0,149,60.0,164,家,74.8,149,61.0,174,家,80.1,152,65.0,182,家,77.6,154,64.0,各年度抗菌药品使用强度比较表,卫生部抗菌药品临床应用监测网,欧洲,15,个国家,年,21 DDD/100,人,/,天,抗菌药合理应用,第3页,4,年（,121,家）抗菌药品,DDD/100,人天,抗菌药合理应用,第4页,5,DDD,概念及其它,D,efined,D,aily,D,ose:,约定每日剂量,DDD,D,efined,D,aily,D,oses,DDD,头孢他啶,4,克,+,+,=,?,庆大霉素,1 DDD,+,+,庆大霉素,24,万单位,阿莫西林,1,克,阿莫西林,1 DDD,头孢他啶,1 DDD,=,3DDD,DDD=0.24g,DDD=1g,DDD=4g,抗菌药合理应用,第5页,6,药品名称（英文）,药品名称（汉字）,DDD,值,(WHO-ATC),DDD,值,(C),给药路径,备注,Cefoperazone,combinations,头孢哌酮钠舒巴坦,4.0g,P,*,Piperacillin and Tazobactam,哌拉西林钠他唑巴坦,14.0g,P,*,Azithromycin,阿奇霉素,0.5g,P,Moxifloxacin,莫西沙星,0.4g,O,Linezolid,利奈唑胺,1.2g,P/O,Vancomycin,万古霉素,2.0g,O,Fluconazole,氟康唑,0.2g,P/O,Voriconazole,伏立康唑,0.4g,P/O,Cefotaxime,头孢噻肟,4.0g,p,Ceftazidime,头孢他啶,4.0g,P,cefepime,头孢吡肟,2.0g,P,酶抑制剂复合制剂计算,DDD,时，只考虑主要药品含量，而不包含酶抑制剂,卫生部抗菌药品临床应用监测网抗菌药品分类及要求日剂量（,DDD,）,常见药品,DDD,值,q8h,对照组：头孢曲松,2.0 qd+,奥硝唑,1g qd,。,治疗组和对照组,临床治愈率,分别为,89.3%,和,88%,，,没有差异,。,每日累计,DDD,数：,治疗组：,12/14=0.857,对照组：,2/2+1/1=2,（头孢曲松,DDD,值,2g,，,奥硝唑,DDD,值,1g,）,单药方案,DDD,数显著低于,联合方案。,单药替换联合前提是两种方案临床疗效相当,(,基于循证医学证据,),(2),正确认识联适用药,Med Clin(Barc);121(20):761-5,抗菌药合理应用,第11页,12,以印度,MASCOT,研究中使用抗感染方案,1,为例。,治疗组：头孢哌酮,/,舒巴坦,(1:1),单药，,2-8g/,天。,对照组：三代头孢联合方案,头孢他啶,2-6g/,天,+,阿米卡星,15mg/Kg/,天约,0.9g/,天,+,甲硝唑,1.5g/,天）。,两组治疗方案疗效相当。,计算每日累计,DDD,数。,治疗组：按照头孢哌酮舒巴坦,5g/,天,(,头孢哌酮,2.5g/,天,),计算，,DDD,数,=2.5/4=0.625,。,对照组：按照头孢他啶,4g/,天计算，三种抗菌药品,DDD,数,=4/4+0.9/1+1.5/1.5=2.9,。,单药方案,DDD,数显著低于联合方案,Surgical Infections,9(3):367-376,(2),正确认识联适用药,抗菌药合理应用,第12页,13,在需要联适用药情况下（如耐药菌株感染，或者考虑单药治疗不能覆盖可能病原菌），应该首先考虑控制感染，而不是,DDD,数限制。,在不动杆菌指南中，对,MDR,不动杆菌感染需要考虑联合足量和长程治疗。如指南推荐头孢哌酮,/,舒巴坦（,3,克,q6h-q8h,）,+,米诺环素或多西环素,日药品,DDD,能够到达,2.5,到,3,。,假如,MDR,铜绿假单胞菌对常见抗菌药品均为中介或耐药，仅阿米卡星敏感。假如首先考虑降低,DDD,，选择阿米卡星单药治疗，无疑不能控制感染，必需联合含有抗假单胞菌活性,-,内酰胺类药品。,(2),正确认识联适用药,抗菌药合理应用,第13页,14,(3),依据指南和当地病原菌情况选择正确经验性治疗药品，确保合理抗菌药品疗程,针对感染患者感染部位、可能致病菌，结合耐药监测结果，和,PK/PD,特点，选择有效抗菌药品。,选择正确经验性治疗，既符合抗菌药品合理使用基础标准，而且可防止因经验性治疗失败造成抗菌药品使用增加，从而降低,DDD,数,抗菌药合理应用,第14页,15,PK/PD,标准,时间依赖型,在药品浓度超出,MIC4-5,倍以上时杀菌活力不再增加,这类代表药品：,内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素,浓度依赖型,药品杀菌活力在很大范围内随药品浓度增高而增加,这类代表药品：氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑等,抗菌药合理应用,第15页,16,(4),疗程合理，防止不良反应和二重感染,合理疗程有利于降低药品不良反应，降低住院天数和医疗费用。,长久使用广谱抗菌药品，患者发生二重感染机会将增加。,反应在抗菌药品使用强度上，过长疗程直接造成,DDD,数增加。另外，假如发生二重感染，患者将额外使用抗感染药品，也将增加,DDD,数。,抗菌药合理应用,第16页,17,怎样制订治疗方案,病原体,?,感染部位？,感染严重程度,?,患者生、病理情况？年纪？,以往不良反应？,遗传,/,代谢原因？,肝,/,肾功效？,妊娠？哺乳？,住院,/,门诊治疗？,抗菌药品选取品种？敏感性？单用？联适用药？剂量？给药次数？给药路径？疗程？,抗菌药治疗方案确定标准和基础,抗菌药合理应用,第17页,18,年,CHINET,监测网各医院菌株数（,47850,株）,医院,革兰阴性菌,革兰阳性菌,医院,革兰阴性菌,革兰阳性菌,华山医院,3113,1016,儿科医院,2407,1750,瑞金医院,3301,1319,儿童医院,1629,1339,协和医院,3860,1627,重庆医大一附院,1463,277,同济医院,3209,1329,甘肃省人民医院,1317,315,浙医一附院,3869,1551,新疆医大一附院,2058,647,北京医院,1521,524,安徽医科大学一附院,2412,827,广医一附院,2125,345,昆明医学院一附院,1998,702,累计,34282,13568,71.6%,28.4%,了解病原学,抗菌药合理应用,第18页,19,细菌分布组成比,年,CHINET,耐药监测结果显示，大肠埃希菌和克雷伯菌属是最常见细菌，检出率分别达,19.3%,和,11.6%,大肠,埃希菌,克雷伯,菌属,不动,杆菌属,铜绿,假单胞菌,金黄色,葡萄球菌,肠球,菌属,凝固,(-),葡萄球菌,肠杆,菌属,嗜麦芽,肺炎,链球菌,N=47850,抗菌药合理应用,第19页,20,肠杆菌科细菌和非发酵菌一直是检出率最高,G,-,菌,总菌株数,排序,22774,33945,36001,36216,43670,47850,革兰阴性菌菌株数,7996,12466,12637,13259,16750,19289,大肠埃希菌,(%G-),1,24.7,26.3,27.6,26.5,25.8,26.9,克雷伯菌属,(%G-),2,14.7,15,13.8,14.9,16,16.1,不动杆菌属,(%G-),3,13.7,12.9,13.4,14.4,15.5,16.1,铜绿假单胞菌,(%G-,4,15.2,20.6,16.9,16.4,15.8,14.8,肠杆菌属,(%G-),8,4.9,4.7,5.2,5.8,5.4,5.7,嗜麦芽单胞菌,(%G-),9,5.8,5.1,5,5.2,5.3,4.7,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,嗜麦芽窄食,单胞菌,肠杆菌属,不动杆菌属,克雷伯菌属,1.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.;6(5):289-295.2.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.;8(1):1-9.,3.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.;8(5):325-333.4.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.;9(5):321-329.,5.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.;10(5):325-334.6.,朱德妹,等,.,中国感染与化疗杂志,.;11(5):321-329.,抗菌药合理应用,第20页,21,非发酵菌在院内感染起来越常见,*:ICU,医师协会年会,肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,铜绿假单胞菌,鲍氏不动杆菌,金葡菌,其它,鲍曼不动杆菌,ICU,认为,不动杆菌,是院内肺炎最多致病菌,本院,HAP,细菌流行病学，最多是,?,(%),血液科认为,绿脓杆菌,是最常见细菌,本院血液科感染细菌流行病学，最多是？,(%),肺炎克雷伯菌,大肠杆菌,铜绿假单胞菌,金葡菌,铜绿假单孢菌,其它,#:,血液年会,抗菌药合理应用,第21页,*,常见非发酵菌有哪些？,汪复，张婴元,.,实用抗感染治疗学,假单胞菌属,铜绿假单胞菌,非发酵菌,不动杆菌属,鲍曼不动杆菌,窄食单胞菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,伯克霍尔德菌属,洋葱伯克霍尔德菌,产碱杆菌属,黄杆菌属,抗菌药合理应用,第22页,病原菌,菌株数,%,病例数,鲍曼不动杆菌,175,29.22,铜绿假单胞菌,125,20.87,金黄色葡萄球菌,77,12.85,肺炎克雷伯杆菌,58,9.68,白色念珠菌,35,5.84,嗜麦芽窄食单胞菌,27,4.51,大肠埃希菌,20,3.34,阴沟肠杆菌,13,2.17,热带念珠菌,11,1.84,凝固酶阴性葡萄球菌,10,1.67,烟曲霉,10,1.67,其它不动杆菌属,8,1.34,光滑念珠菌,7,1.17,其它肠杆菌属,7,1.17,屎肠球菌,7,1.17,其它假单胞菌属,6,1.00,奇异变形杆菌,5,0.83,洋葱伯克霍尔德菌,5,0.83,产气肠杆菌,4,0.67,病原菌,菌株数,%,病例数,醋酸钙不动杆菌,4,0.67,肺炎链球菌,3,0.50,近平滑念珠菌,2,0.33,卡他莫拉菌,2,0.33,克柔念珠菌,2,0.33,流感嗜血杆菌,2,0.33,其它,2,0.33,产碱杆菌,1,0.17,产酸克雷伯杆菌,1,0.17,黄杆菌,1,0.17,黄曲霉,1,0.17,沙门菌,1,0.17,厌氧菌,1,0.17,其它枸橼酸杆菌属,1,0.17,其它克雷伯菌属,1,0.17,其它革兰阴性杆菌,16,2.67,其它革兰氏阳性球菌,37,6.18,其它真菌,6,1.00,16家医院HAP大型流调结果,(694,株菌,),抗菌药合理应用,第23页,24,13967,株,5380,株,431,株,1733,株,1623,株,呼吸道,尿 液,粪 便,伤口,分泌物,血液,克雷伯菌属,15.3%,大肠埃希菌,47.1%,金葡菌,22.7%,凝,(-),葡萄球菌,50.2%,志贺菌属,80.7%,金葡菌,14.7%,肠球菌,21.0%,大肠埃希菌,16.7%,大肠埃希菌,11.5%,不动杆菌,12.8%,克雷伯菌,8.2%,铜绿假单孢菌,9.5%,金葡菌,7.7%,铜绿假单胞菌,11.4%,凝,(-),葡萄球菌,5.8%,克雷伯菌,8.9%,克雷伯菌,5.7%,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.;10(5):325-334.,各类标本中主要病原菌？,抗菌药合理应用,第24页,25,血培养排名前,10,位临床致病菌,细菌名称,正确,污染率,不确定,金葡,87.2,6.4,6.4,大肠埃希菌,99.3,0.0,0.7,凝固酶阴性葡萄球菌,12.4,81.9,5.8,肺克,100.0,0.0,0.0,肠球菌,69.9,16.1,14.0,绿脓,96.4,1.8,1.8,肺链,100.0,0.0,0.0,白念,90.0,0.0,10.0,草绿链,38.0,49.3,12.7,阴沟,100.0,0.0,0.0,抗菌药合理应用,第25页,26,了解耐药性,我国，,“ESKAPE”,耐药菌株检出率高,检出率,(%),产,ESBL,大肠埃希菌,MRSA,产,ESBL,肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在,G-,菌中检出率,朱德妹等,.,中国感染与化疗杂志,.;11(5):321-329,抗菌药合理应用,第26页,27,了解耐药性,主要耐药问题和临床策略,超广谱,-,内酰胺酶（,ESBLs,）,由,克雷伯菌属、大肠埃希菌,和奇异变形杆菌等肠杆菌科细菌产生,临床对,-,内酰胺类药品（包含青霉素类、第,1,、,2,、,3,、,4,代头孢菌素及单环,-,内酰胺类抗生素）均耐药,抗菌药合理应用,第27页,28,医院,ICU,住院者、免疫缺点者、严重基础疾病患者、接收过侵袭性诊疗操作等医院感染患者中产,ESBLs,菌株检出率高。,我国最近监测资料提醒,55%,大肠埃希菌和,44.9%,克雷伯菌产生,ESBLs,。,对碳青霉烯类和头霉烯类药品敏感，对酶抑制剂敏感，治疗应选取碳青霉烯类、加酶抑制剂复合药或头霉素,。,抗菌药合理应用,第28页,29,年,14,家医院,9225,株大肠埃希菌耐药率（,%,）,大肠埃希菌耐药率最低是碳青霉烯类药品，酶抑制剂复合制剂耐药率其次,抗菌药合理应用,第29页,30,年,14,家医院,5529,株克雷伯菌属耐药率（,%,）,抗菌药合理应用,第30页,31,年,14,家医院,1961,株肠杆菌属细菌耐药率（,%,）,抗菌药合理应用,第31页,32,年,14,家医院,19289,株肠杆菌科细菌耐药率,/%,抗菌药品,耐药,敏感,亚胺培南,4.6,87.6,美罗培南,4.2,91.8,厄他培南,5.9,83.9,头孢哌酮,/,舒巴坦,阿米卡星,9.1,10.0,75.3,87.0,哌拉西林,/,他唑巴坦,10.4,79.3,头孢他啶,31.0,61.6,头孢吡肟,22.0,69.6,庆大霉素,41.1,56.9,了解耐药性,主要耐药问题和临床策略,抗菌药合理应用,第32页,33,非发酵糖革兰阴性杆菌,1,）,假单胞菌属如,铜绿假单胞菌：,对氨苄西林、四环素、第,1,、,2,代头孢菌素、头霉素、大环内酯类、磺胺等天然耐药。,各种抗菌药品在治疗铜绿假单胞菌所致感染过程中都可能发生耐药。,不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖需氧或兼性厌氧、无芽胞革兰阴性杆菌,抗菌药合理应用,第33页,34,年,14,家医院,5 080,株铜绿假单胞菌耐药率（,%,）,抗菌药合理应用,第34页,35,铜绿假单胞菌治疗,1,）,假单胞菌属如,铜绿假单胞菌：,治疗可选取哌拉西林,-,他唑巴坦、头孢哌酮,-,舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶、左氧氟沙星和碳青霉烯类抗生素,。,对泛耐药菌株可用多粘菌素加米诺环素治疗,不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖需氧或兼性厌氧、无芽胞革兰阴性杆菌,抗菌药合理应用,第35页,36,2,）,不动杆菌属：,对青霉素、氨苄西林和头孢他啶均耐药，大多数菌株对氯霉素耐药，对氨基糖苷类抗生素耐药菌株也逐步增多，不一样菌株对第,2,代和第,3,代头孢菌素耐药性不一样，所以每个分离菌株都应进行药敏试验。,多重耐药菌株最常见于鲍曼不动杆菌和溶血不动杆菌,抗菌药合理应用,第36页,37,年,14,家医院,5 523,株不动杆菌属,(,鲍曼不动,89.6%),细菌耐药率（,%,）,除头孢哌酮,/,舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药耐药率均,50%,亚胺培南和美罗培南耐药率靠近,60%,抗菌药合理应用,第37页,38,不动杆菌属治疗：,治疗可选取头孢哌酮,-,舒巴坦或亚胺培南，对泛耐药菌株可用替加环素或多粘菌素加米诺环素治疗,。,抗菌药合理应用,第38页,39,年,14,家医院,13 751,株非发酵菌耐药率（,%,）,抗菌药品,耐药,敏感,头孢哌酮,/,舒巴坦,23.5,54.4,美罗培南,45.6,51.7,阿米卡星,38.1,58.4,头孢他啶,42.6,52.6,头孢吡肟,41.6,52.5,哌拉西林,/,他唑巴坦,42.9,52.8,亚胺培南,48.7,48.4,环丙沙星,43.4,50.5,非发酵菌检出百分比较,09,年有所上升，尤其是不动杆菌检出,总体耐药情势严峻，对头孢哌酮,/,舒巴坦耐药率最低，对碳青霉烯类耐药率大于,30%,抗菌药合理应用,第39页,40,耐甲氧西林葡萄球菌（,MRSA,）,对当前全部可用,-,内酰胺类抗菌药品都耐药,我国监测数据表明，,MRSA,占从临床分离金黄色葡萄球菌总数百分比高达,60%,70%,，重症监护病房百分比更高，在,MRSA,高发地域和高危患者诊治中要尤其注意,MRSA,问题。,抗菌药合理应用,第40页,41,湖北多重耐药阳性球菌检出率（,%,）,MRSA,MRSCN,抗菌药合理应用,第41页,42,MRSA,对青霉素类、加,-,内酰胺酶抑制剂复合药类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南等抗菌药品均耐药，大个别菌株对氨基糖苷类和喹诺酮类也表现为高水平耐药。,治疗需选取,万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁,利福平,或庆大霉素。据报道多年上市一些新药如,利奈唑胺,、达托霉素和替加环素等对,MRSA,有很好疗效,。,抗菌药合理应用,第42页,43,了解药品,对多数,G,+,尤其对产酶葡萄球菌,1,2 4,3,，,但第三代头孢对耐青霉素肺炎球菌强,对,G,菌抗菌力、对,-,内酰胺酶稳定性,:4,代,3,代,2,代,1,代,肾毒性：,4,代,3,代,2,代,1,代,二代头孢,头孢呋辛对,b-,内酰胺酶稳定，几无肾毒性，唯一易透过血脑屏障达有效浓度，现有注射又有口服制剂可予序贯疗法,口服制剂：头孢克洛和头孢丙烯生物利用度与血药浓度为高，口服,0.5g,后峰浓度为,11.2,12.4mg/L,进食对药品吸收影响小，所以临床应用较广,头孢呋辛酯生物利用度较低，约,33,52,，药片咬碎后其效价下降，影响临床应用,头孢菌素比较,抗菌药合理应用,第43页,44,常见第三代头孢菌素相关特点,肠杆菌科细菌（不产,ESBL,者）,头孢噻肟最强，其次为头孢他定，头孢曲松 介入二者之间，头孢哌酮最差。,铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌等不发酵杆菌,头孢他定、头孢哌酮较强，头孢曲松 介于二者之间而头孢噻肟最差。,头孢哌酮对其它革兰阴性菌作用不如其它第三代品种。,抗菌药合理应用,第44页,45,头孢西丁和头孢美唑均称为头孢，实属头霉素,对需氧菌和厌氧菌都有良好抗菌活性,含有二代头孢菌素一些特点,对产酶葡萄球菌以及一些革兰阴性杆菌（大肠杆菌、沙门氏杆菌、奇异变形杆菌、痢疾杆菌、嗜血流感杆菌、产气杆菌、枸橼酸杆菌以及肺炎杆菌等，包含产,ESBL,）均含有良好抗菌作用,对厌氧菌（包含脆弱类杆菌）也有较强抗菌活性,常见于治疗需氧菌与厌氧菌混合感染,口腔、肠道、女性生殖道。包含齿龈炎、牙槽积脓、残根脓肿、颌面术后感染。肠穿孔；妇产科盆腔炎、感染性流产等,抗菌药合理应用,第45页,46,-,内酰胺酶抑制剂,/-,内酰胺类抗生素,该类抗生素研究在世界范围内并非主流，但我国却异常地活跃,增强了,-,内酰胺类抗生素抗菌作用,扩充了,-,内酰胺类抗生素抗菌谱,原来对产酶葡萄球菌无效药品，在联用后对产酶葡萄球菌有效,-,内酰胺类抗生素对脆弱类杆菌等厌氧菌抗菌活性较弱，但联用后复合制剂对厌氧菌都含有良好抗菌活性,对产,ESBL,菌有效,抗菌药合理应用,第46页,47,-,内酰胺酶抑制剂,/-,内酰胺类抗生素抗菌谱,氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌和沙雷菌等没有抗菌作用。,头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦对,肠杆菌科,细菌抗菌作用优于前二者；对,铜绿假单胞菌和沙雷菌、不动杆菌,等葡萄糖不发酵菌也有良好抗菌活性。但不能提升对绿脓杆菌活性。,抗菌药合理应用,第47页,48,头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑吧坦,主要用于各种,革兰阴性菌（包含产酶株）,或革兰阴性菌与厌氧菌引发混合感染,头孢哌酮舒巴坦,对,嗜麦芽窄食假单胞菌,有良好抗菌活性，用于应用过碳青霉烯类后发生嗜麦芽窄食假单胞菌感染,头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦,对,不动杆菌,有良好抗菌作用，用于不动杆菌引发严重感染,哌拉西林三唑巴坦,对肠球菌有独特抗菌作用，临床适合用于革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌引发混合感染，主要指,腹腔和盆腔感,染,抗菌药合理应用,第48页,常见大环内酯类抗生素特点,红霉素：对多数革兰氏阳性球菌、奈色、流感嗜血杆菌、军团、厌氧菌、支原体、衣原体有效，但有以下缺点：抗菌谱窄、对酸不稳定血药浓度低，半衰期短（,1.6,小时）、胃肠反应大,甲红霉素（克拉霉素）：抗菌作用强，能抑制非经典分支杆菌中龟、鸟、偶发分支杆菌,罗红霉素：与红霉素比略差，对分支杆菌强于红霉素,阿奇霉素：半衰期长达,40,小时，对革兰氏阴性杆菌也有抗菌作用，军团、肺链、流感嗜血杆菌也有作用，细胞内浓度高,抗菌药合理应用,第49页,氨基甙类抗生素,与胞内核糖体,30S,亚单位结合,干扰蛋白质合成,对,G(-),肠杆菌科,有极强杀菌活性,对,假单胞菌,、不动杆菌、沙雷氏菌、志贺氏菌有中等杀菌活性，对,MRSA,、,MRSCoN,也有作用，,对链球菌、厌氧菌等无效,杀菌效应为浓度依赖，且有,PAE,，并有首次接触效应,氨基甙类,一天一次给予全日剂量,方式，可获高峰浓度、低维持浓度（谷浓度），以获取高效和低副作用，并使首次接触效应消失。,注意肾毒性和耳毒性。,抗菌药合理应用,第50页,喹诺酮类抗菌素,抗菌机理：,DNA,拓扑异构酶,IV,和,II,（旋转酶）特异性抑制剂，,第一代：萘啶酸、奥索利酸、吡咯米酸,对,G(+),菌、铜绿假单胞菌效果差,第二代：吡哌酸、西诺沙星、米洛沙星、罗索沙星,对,G(-),杆菌活性增强，对葡萄球菌、铜绿假单胞菌也有中等强度活性,第三代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、培氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星、,左旋氧氟沙星,、妥苏沙星、司帕沙星,对肠杆菌科、非发酵菌、嗜血杆菌、奈瑟菌、葡萄球菌及支原体、衣原体有很强抗菌活性，个别厌氧菌、分支杆菌也有效,第四代：,加替沙星，莫西沙星,、吉米沙星，对,G,（,+,）,G,（,-,）菌、支原体、细胞内菌有效,抗菌药合理应用,第51页,52,特点分布,肝、肾、肺等,血供丰富组织,脑、骨、前列腺,脑脊液、痰液等,药品浓度,高,药品浓度,低,抗菌药合理应用,第52页,53,骨,克林霉素,林可霉素,磷 霉 素,氟喹诺酮类,血浓度,0.3,2,倍,前列腺,氟喹诺酮类,大环内酯类,SMZ,TMP,四环素类,抗菌药合理应用,第53页,54,胆汁,胆汁,/,血清比值,青霉素,G 0.5,氨苄西林,1,2,羧苄西林,0.5,0.8,哌拉西林,10,15,苯唑西林,0.2,0.4,双氯西林,0.05,0.08,美洛西林,10,头孢唑林,0.7,头孢噻吩,0.4,0.8,拉氧头孢,1,2,头孢氨苄,0.16,头孢羟氨苄,1,头孢孟多,3,4,头孢呋辛,0.4,头孢噻肟,0.1,0.5,头孢他啶,0.3,头孢唑肟,0.1,0.3,头孢曲松,10,头孢哌酮,8,12,拉氧头孢,1,2,亚胺培南,0.04,氨曲南,0.6,抗菌药合理应用,第54页,55,加强沟通,临床、药学、检验、院感,标本采集：,痰、血、尿、其它？,结果解释：,+,、,-,、,BSI,、,CRBSI,？,用药提议：？,经验用药不可防止,经验用药基础是循证医学,经验用药之前留取标本,有了病原学结果改目标性用药,细菌流行病学,抗菌药合理应用,第55页,56,抗菌药不合理使用案例分析,患者，男，,7,岁，上呼吸道感染。,Px:0.9%NS 100ml,头孢曲松,1.0g,，,ivd qd,点评,上感染大多由病毒所致，抗生素对病毒感染无效；只有少数患者为细菌感染，或继发细菌感染，此时才给予抗菌治疗,即使发生细菌感染，在小儿也主要以,流感嗜血杆菌、链球菌为主,，选青霉素、氨苄西林、阿莫西林或第一代头孢菌素为首选，而不宜选三代头孢菌素，青霉素过敏者可选大环内脂类或克林霉素,无明确目标适应证条件下使用,抗菌药合理应用,第56页,抗菌药合理应用,第57页,抗菌药合理应用,第58页,右下肺癌,X,线,类似肺炎；,但无急性感染,表现；,血白细胞也正,常；,深入检验可,协诊。,抗菌药合理应用,第59页,肺不张,抗菌药合理应用,第60页,左心衰,肺水肿,抗菌药合理应用,第61页,62,病因诊疗未明使用抗菌药品,患者，男，,66,岁，有心脏病史，因腹痛、腹泻到某医院门诊就诊，医生经过简单问诊后，诊疗为是急性胃肠炎,Px:,左氧氟沙星静滴。,2d,后又联用头孢噻肟在输液过程中患者出现胸闷、心慌症状,忽略主要资料，未作必要检验，如听诊，,大便,常规检验,转另一医院院急诊，查心电图，显示右心衰竭，针对心衰进行治疗，腹痛、腹泻症状缓解,右心衰竭主要表现为体循环淤血为主综合征。,胃肠道症状：长久胃肠道淤血，可引发食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状,抗菌药合理应用,第62页,63,选药不妥,患者，男，,72,岁，慢性前列腺炎,Px,：,0.9%,氯化钠,100ml,，氨苄西林,2.0g,，,ivd.bid,氨苄西林对,G+,与青霉素相近，对,G-,之淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、大肠杆菌等敏感，不能透过前列现包膜，在前列组织中浓度低，不宜前列腺炎治疗。,在,前列腺浓度较高,氟喹诺酮类、大环内酯类、,SMZ,、,TMP,、四环素类,选氟喹酮类、阿奇霉素,抗菌药合理应用,第63页,64,患者女，,50,岁急性肾盂肾炎,Px,：,头孢丙烯片,0,25g Po tid,急性肾盂肾炎最常见致病菌是,G,-,杆菌尤以,肠杆菌如大肠埃希菌,最为常见。还有,5,10,是由,G+,球菌引发,头孢丙烯,(G,+,需氧菌、,G,-,杆菌,),，,但对大肠杆菌作用并不强，,有文件认为它对大肠杆菌无作用,，口服？,大肠埃希菌产,ESBLs,首选：,阿莫西林克拉维酸,1.2 ivd q8/q12 10,14d,或头孢哌酮舒巴坦,1.5 ivd q8/q12 10,14d,次选,头孢唑林,2 ivd q12,或头孢呋辛,1.5 ivd q12,或环丙沙星,0.4 ivd q12,或左氧沙星,0.5 ivd qd,产,ESBLs,菌株对青霉素类、第,1,、,2,、,3,、,4,代头孢菌素及单环,-,内酰胺类抗生素均耐药，,治疗应选取碳青霉烯类、加酶抑制剂复合药或头霉素,抗菌药合理应用,第64页,65,配伍禁忌用药,患者，女，,60,岁，上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛,给予头孢曲松钠,4g,、地塞米松,5mg,、利巴韦林,600mg,加入,0.9,氯化钠注射液,500ml,ivd,约,20min,后患者突感呼吸困难，心慌，胸闷，继而心跳停顿，抢救无效死亡,说明书中明确提醒，因为可能会产生药品间不相容性，不能与其它药品混合使用，需联适用药时应分开使用,.,SFDA(ADRM,中心,),病例汇报数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其它药品混合静脉使用问题。,其中以与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药品或中药注射剂混合静脉使用。,少数病例一次混合使用药品多达,4,种,。,抗菌药合理应用,第65页,66,选药、联适用药不妥,多数为吸烟,COPD,病毒感染,20,50%,，其它为肺炎衣原体、支原体、流感杆菌、卡拉莫菌,首选：阿莫西林过克拉维酸,0.5po tid/,头孢呋辛酯,0.5 po q12,加或不加阿奇霉素，疗程,7,10d,次选：左氧沙星,0.4,，,po qd,或,0.2 po q12,7,14d,同时吸入抗胆碱类支气管扩张剂，家加或不加吸入,-,受体激动剂，必要时吸入或口服糖皮质激素,均作用于细菌核糖体,50s,亚基，干扰细菌蛋白质合成。靶部位相同，联用产生药理拮抗作用,患者，女，,65,岁，,慢性支气管炎急性加重,Px,：,5%GS250ml,，,阿奇霉素,0.5g,，,ivd qd,；,0.9%,氯化钠,250ml,克林霉素,0.6g,，,ivd bid,抗菌药合理应用,第66页,67,盲目联适用药,错误联用,:,氧哌嗪青霉素哌拉西林适用,16,天,无知用药：庆大霉素与奈替米星适用,胡乱用药：颈部无菌手术预防性使用头孢他定,8g/d,，,10,天，出院后带红霉素,抗结核药品单用，或疗程不足,抗菌药合理应用,第67页,