ESCSTEMI更新要点解读.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/10,#,东南大学附属中大医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2017 ESC STEMI,新指南,更新要点解读,南京大学医学院附属鼓楼医院,心内科张荣林,推荐变化,2017,新推荐,桡动脉入路,MATRIX,DES,优于,BMS,EXAMINATION,COMFORTABLE-AMI,NORSTENT,完全血运重建,PRAMI,DANAMI-3-PRIMULTI,CVLPRIT,Compare-Acute,血栓抽吸,TOTAL,TASTE,比伐卢定,MATRIX,HEAT-PPCI,依诺肝素,ATOLL,Meta-analysis,早出院,Small trial&observational data,SaO,2,95%,氧疗,SaO,2,1.8mmol/L(70mg/dl),需给予额外降脂治疗,IMPROV-IT,FOURIER,休克的,STEMI,患者直接,PCI,时行完全血运重建,专家共识,未服用,P2Y12,抑制剂时可给予坎格瑞洛,CHAMPION,溶栓后,48,小时换用强效,P2Y,12,抑制剂,专家共识,高风险患者可延长替格瑞洛最长达,36,个月,PEGASUS-TIMI 54,使用复方制剂增加依从性,FOCUS,常规延迟支架置入,DANAMI 3-DEFFER,非阻塞性冠状动脉心肌梗死和质量控制：,新章节,策略选择和时间延迟：,明确定义首次医疗接触（,FMC,）,定义“,0,点”来选择再灌注策略（如，再灌注策略时钟的起点从“,STEMI,诊断”开始）,优先选择,PCI,：从“,STEMI,诊断”到导丝通过的预期时间,120min,时,从,STEMI,诊断到推注溶栓药物的最大时间延迟为,10min,摒弃了,“,门,-,球,”,概念,常规开通梗死相关动脉时间的限值：,0-12h(,推荐级别,I),；,12-48h(,推荐级别,IIa),；,48h(,推荐级别,III),发病时心电图表现：,如有缺血症状，左或右束支传导阻滞均推荐紧急造影,溶栓后行冠脉血管造影的时间：,在成功溶栓后,2-24h,内,患者口服抗凝药：,急性期和慢性期管理措施建议,2017 ESC STEMI,指南的重要更新,2017 ESC STEMI,指南重要内容,初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（,FMC,）,再灌注策略：定义“,time 0,”进行再灌注策略选择,PCI,操作：优选桡动脉入路；推荐,DES,优于,BMS,；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建,抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型,P2Y12,抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降,Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,FMC,：,The time point when the patient is either initially assessed by a physician,paramedic,nurse or other trained EMS personnel who can obtain and interpret the ECG,and deliver initial interventions(e.g.defibrillation).FMC can be either in the prehospital setting or upon patient arrival at the hospital(e.g.emergency department).,首次医疗接触（,FMC,）：定义为医生、护理人员、护士或其他训练有素的急救医疗系统（,EMS,）人员对患者进行心电图检查和解读，对患者进行评估并提供初步干预（如除颤）的时间点。,FMC,可以在院前，也可以在患者到达医院时（如急诊科）。,新指南明确定义首次医疗接触,(FMC),概念,Ibanez B,et al.,European Heart Journal(2017)00,166.doi:10.1093/eurheartj/ehx393,Managementincluding diagnosis and treatmentof STEMI starts from the point of first medical contact(FMC).,STEMI,处理,包括诊断和治疗,始于,FMC,FMC,时尽快,12,导联,ECG,，最大延迟不超过,10min,Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,初始诊断推荐,ECG,监测,首次医疗接触（,FMC,）时尽快记录,12,导联,ECG,并解读，目标延迟最长不超过,10min,所有疑似,STEMI,患者尽快开始有除颤功能的,ECG,监测,高度怀疑后壁心肌梗死（回旋支阻塞）的患者，额外行后胸导联,ECG,（,V7-V9,）,发生下壁心肌梗死的患者应考虑额外行右胸导联,ECG,以识别有并发无右心室心肌梗死,血样,急性期尽快采集血样测定血清标记物，但不应因此延迟再灌注治疗时间,对初始治疗的推荐：缓解低氧血症和症状,Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,初始治疗推荐,低氧血症,症状,低氧血症患者吸氧（,SaO290%,或,PaO260mmHg,）,2012,指南,SaO295%,SaO290%,的患者不推荐常规吸氧,考虑静脉滴注阿片类药物缓解疼痛,严重焦虑患者考虑给予中效镇静剂（通常使用苯二氮卓类）,初始诊断和治疗：始于首次医疗接触（,FMC,）,再灌注策略：定义“,time 0,”进行再灌注策略选择,PCI,操作：优选桡动脉入路；推荐,DES,优于,BMS,；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建,抗栓及其他药物管理：抗血小板优选新型,P2Y,12,抑制剂；抗凝药物推荐级别有升有降,2017 ESC STEMI,指南重要内容,Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI diagnosis,：,the time at which the ECG of a patient with ischaemic symptoms is interpreted as presenting ST-segment elevation or equivalent.,STEMI,诊断：定义为存在缺血症状的患者的心电图被解释为存在,ST,段抬高或相当变化。,STEMI diagnosis is the time 0 for the strategy clock.,STEMI,诊断是再灌注策略时钟的,0,点,The decision for choosing reperfusion strategy in patients presenting via EMS(out-of-hospital setting)or in a non-PCI centre is based on the estimated time from STEMI diagnosis to PCI-mediated reperfusion.,EMS,（院外）或非,PCI,中心的患者选择再灌注策略，应基于,STEMI,诊断到,PCI,介导的再灌注的估计时间。,新指南将“,STEMI,诊断”,作为“再灌注策略时钟”的“,0,点”,Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死；,EMS,：急救医疗系统；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗,缺血时间构成及再灌注策略选择流程图,总缺血时间,患者延迟,E,M,S,延迟,系统延迟,FMC:,EMS,10,STEMI,diagnosis,10,FMC:,Non-PCI,中心,120,min,到,PCI,时间,?,患者延迟,系统延迟,总缺血时间,Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,10,min,10,min,STEMI,诊断,STEMI,诊断,6,0,min,120mmHg,，应考虑静脉给予,受体阻滞剂,如果无禁忌证，推荐所有患者住院期间以及出院后常规考虑口服,受体阻滞剂,对于高血压、急性心力衰竭、房室传导阻滞或严重心动过缓的患者，应避免静脉给予,受体阻滞剂,降脂治疗,如果无禁忌证，推荐尽早开始高强度他汀*治疗并长期维持,推荐将,LDL-C,降至,1.8mmol/L,以下，如果基线,LDL-C,水平在,1.8-3.5mmol/L,（,70-135mg/dl,）之间，推荐至少降低,50%,推荐所有,STEMI,患者尽快获得脂质参数,对于应用最大耐受剂量他汀,LDL-C1.8mmol/L,且风险仍较高的患者，应考虑其他降,LDL-C,药物治疗,新推荐,IMPROVE-IT,，,FOURIER,Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死；,LVEF,：左心室射血分数；,PCI,：经皮冠状动脉介入治疗；,SBP,：收缩压；,LDL-C,：低密度脂蛋白胆固醇,*高强度他汀定义为瑞舒伐他汀,20-40mg,和阿托伐他汀,40-80mg,STEMI,患者,ACEI/MRAs,的常规管理,Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,STEMI,：,ST,段抬高型心肌梗死；,ACEI,：血管紧张素转换酶抑制剂；,ARBs,：血管紧张素,II,受体拮抗剂；,MRAs,：醛固酮受体拮抗剂；,LVEF,：左心室射血分数,ACEI/ARBs,对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死证据的,STEMI,患者，推荐发病,24h,内开始,ACEI,治疗,对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍的患者，如果不能耐受,ACEI,，考虑换为,ARB,类药物，优先选择缬沙坦,如果无禁忌证，所有患者应考虑服用,ACEI,MRAs,对于已经接受了,ACEI,和,-,受体阻滞剂治疗，,LVEF40,且存在心力衰竭或糖尿病的患者，在没有肾功能衰竭或高钾血症的情况下，推荐使用,MRAs,。,ST,段抬高型心肌梗死的并发症,STEMI,合并心源性休克的管理推荐,心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉（,MINOCA,）,STEMI,直接,PCI,患者管理路径图,Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,策略时钟,STEMI,诊断,导丝通过,（再灌注）,出院,ECG,监测,通知导管室,&,绕行,ED,ASA,负荷,桡动脉入路,导管室,住院,转回非,PCI,中心,常规超声,超声,(LVEF),替格瑞洛,/,普拉格雷负荷,普通肝素,GPIIb/IIIa,推注,大剂量他汀,DAPT,ASA,替格瑞洛或普拉格雷,新一代,DES,口服,受体阻滞剂,LVEF40%,或,HF,LVEF40%,无,HF,SaO240%,无,HF,MRA(LVEF40%,或,HF),可以耐受,DAPT,且未发生出血的高风险患者考虑阿司匹林联合替格瑞洛,60mg,每日,2,次延长治疗，最长达,36,个月,当替格瑞洛,/,普拉格无法获得或有禁忌证时使用氯吡格雷,STEMI,溶栓患者管理路径图,Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,策略时钟,STEMI,诊断,ECG,监测,住院,出院,超声,(LVEF),常规超声,iv,阿片类镇静剂,SaO240%,无,HF,ACEI,LVEF40%,或,HF,LVEF40%,无,HF,MRA(LVEF40%,或,HF),ASA,氯吡格雷,P2Y,12,抑制剂,非,IRA PCI,推注溶栓剂,依诺肝素,氯吡格雷负荷,通知,&,转运至,PCI,中心,冠脉造影,PCI,溶栓后,PCI,患者，考虑溶栓后,48h,内换为替格瑞洛,/,普拉格雷,STEMI,初始诊断和治疗：始于首次医疗接触,再灌注策略选择：摒弃门球时间概念，将“,STEMI,诊断”作为再灌注策略时钟的,0,点进行再灌注策略选择,PCI,操作的重要更新：优选桡动脉入路；推荐,DES,优于,BMS,；不推荐常规血栓抽吸；推荐完全血运重建,STEMI,抗栓及其他药物管理：,抗血小板治疗,：,(1),直接PCI者优选替格瑞洛/普拉格雷；,(2),溶栓后行PCI治疗者于溶栓后48h内考虑将氯吡格雷换为替格瑞洛/普拉格雷；,(3),高缺血风险患者，如果可耐受DAPT且无出血并发症，推荐替格瑞洛60mg 每日2次联合阿司匹林用于12个月以上延长期DAPT治疗，最长可考虑治疗3年,抗凝治疗：比伐卢定推荐级别降低；依诺肝素推荐级别升高,其他药物管理更新：应用最大耐受剂量他汀,LDL-C1.8mmol/L,且风险仍较高的患者，应考虑其他降,LDL-C,药物治疗,总结,Valgimigli M,et al.European Heart Journal(2017)0,148.doi:10.1093/eurheartj/ehx419,谢谢,