老年人用药六大原则.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,老年人药理学特点与用药原则,省直中医院,周静,一、老年药动学特点,二、老年药效学特点,三、老年人用药原则,医药技术飞速发展 药物种类和数量 医师选择空间正以惊人速度 给患者带来了福音 每年上市新药近千种,ADR,心血管药：,196010,余种,1987150,多种,一、老年药动学特点,老年药动学 机体对药物的作用,吸收、分布、代谢、排泄,血浆药物浓度升降的时间过程和特征,在药动学一切领域中都有与年龄相关性改变,影响血、组织中药物浓度,大多数属于药动学方面的原因,(A,型,76.2%),ADR,的发生,少数属于药效学方面的原因,(B,型,23.8%),了解老年药动学特点,大部分,ADR,药动学资料 同类药物中不同品种之间的重要区别,(,一,),吸 收（,Absorption,）,主动转运吸收低浓度高浓度，有载体、酶参与，耗能,老年人酶、载体,主动转运吸收,Fe,、,Na,、,K,、,Ca,、,C,VitB,1,、,B,6,、,B,12,、,aa,被动转运吸收高浓度低浓度，不需酶和载体，不耗能,老年人单位面积吸收，但胃肠蠕动,被动运转吸收无变化,大多数药物,膜两侧浓度差,口服,肌肉萎缩血流量,老年人,IM,、,IH,吸收比成年人慢,皮下脂肪,(,二,),分布,(Distribution),分布,药物随血液循环不断透过血管壁，运转到各器官,组织的过程,1.,机体组成成分,血药浓度,肌肉、实质器官萎缩 水溶性药物,Vd,起效快,ADR,体力活动,脂肪组织,脂溶性药物,Vd,激素,血药浓度暂时偏低,起效慢,T,1/2,蓄积中毒,老年人,细胞内液,、,液体总量,2.,血浆蛋白,老年人白蛋白,蛋白结合率高药物,结合型,游离型,作用,ADR,减量使用,华法令,98.5%,吗啡,度冷丁,普萘洛尔,96%,普罗帕酮,乙胺碘呋酮,83.6%,维拉帕米,呋塞米,苯妥因钠,83.6%,安定,99%,地高辛,90%,水杨酸,84%,氯丙嗪,96%,奎尼丁,72%,消炎痛,97%,阿米替林,96%,D86099%,硫氮唑酮,90%,洋地黄毒甙,90%,老年人,度冷丁与蛋白结合率,度冷丁与,RBC,35,岁,75%,结合率,成年人,75,岁,35%,游离型,用量减半,多药合用与白蛋白竞争性结合某药游离型,ADR,可达龙,地高辛结合型 游离型血药浓度,70%,地高辛中毒,D860,结合型 游离型低血糖,水杨酸,老年人,1,酸性糖蛋白,结合型、游离型,碱性药物,药效,早期,1,酸性糖蛋白 药效,AMI,同剂量的利多卡因,后期,1,酸性糖蛋白 药效,3.,1,酸性糖蛋白,利多卡因,普萘洛尔,(,三,),代 谢,(Metabolism),肝脏是药物代谢的主要器官,老年人对肝脏药物代谢的三大因素的影响,三大因素,老年人,肝血流量,I,期反应（氧化、还原、水解）,II,期反应（乙酰化、葡萄糖醛化）,异烟肼 奥沙西泮,磺胺 劳拉西泮,肝,A,、门脉血流,（,25Y,后每年,0.51.5%,，,65Y 40 50%,，,90Y70%,）,肝摄取率 首过效应大的药物灭活,血药浓度药效、,ADR,肝细胞色素,P450,酶系,（,2040%,）,药物在肝脏氧化、还原、水解,茶碱、巴比妥、普萘洛尔,利多卡因、硝酸盐、钙抗剂,阿普唑仑、三唑仑、曲唑酮,随增龄,利多卡因、普奈洛尔,拉贝洛尔、普罗帕酮,维拉帕米、硝本地平,(,四,),排 泄,(Excretion),肾单位,30Y 200,万个,以后,50Y,为,100-170,万个,随增龄 肾血流量,40Y,后每年,1.5-1.9%,，,65Y5060%,GFR30Y,后每年,1%,，,80Y50%,肾小管分泌,30Y,每年,0.5%,老年人肾小球、,主要经肾排泄药物,药物,肾小管功能 排泄,增龄性变化最明显的器官,肾脏,大多数药物排泄的主要器官,T,1/2,ADR,地戈辛、氨基甙类、水溶性,阻滞剂、锂剂、磺脲类、万古霉素、,巴比妥、多数,ACEI,、别嘌呤醇、西咪替丁、雷尼替丁、乙胺丁醇、,心律平、慢心律、普鲁卡因酰胺、,-,内酰胺类、利尿剂,是否需调整剂量 依,Ccr,调整,间隔时间,Ccr(ml/min)=,治疗指数,女性再乘,0.85,经肾排泄量,Ccr(ml/min)=,治疗指数小而原型排泄的药物,(,前,4,类,),减少用量或延长间隔,时间,治疗指数大的药物,(PNC,、头孢,),无需减量,但需监测肾功能,适当减量,Ccr20ml/min,PNC 1000,万,U/d PNC,脑病,羧苄西林、头孢对尿路感染无效,尿,Cr,（,mmol/d,）,700,血,Cr,（,mmol/L,）,(140-,年龄,),kg,72,Cr(mg/dl),女性,80,岁,45kg,血,Cr 1mg/dl,血,Cr,正常，而,Ccr,已受中度肾功能不全,肾毒性药物,灾难性后果,老年人血肌酐正常并不代表肾功能正常,二、老年药效学特点,老年药效学药物对机体的作用,实际上是指药物发挥疗效或,产生不良反应的影响,药效学增龄性改变目前了解较少,(,一,),内环境稳定性,衰老的特征 对各种刺激的适应能力,单一器官系统调节功能,老年人,多器官系统调节的整合功能,内环境稳定性,1.,直立性循环反应,成年人由卧、蹲位突然变直立位,地心引力,血液郁积于下肢、腹腔,V,内,回心血量、,CO,一过性血压,激活若干机制,HR,、心收力、血管收缩,血压恢复正常,30,45,秒,老年人,血管增龄性改变、上述反射迟钝,不能迅速做出直立性循环反应,某些药物,直立性低血压,某些降压药、,继发性,阻滞,剂、镇静剂、,抗震颤麻痹药,2.,体位调控,CNS,不同水平的整合,锥体外系运动通路,静态反射 动态、短程的时相反射,保持肌肉收缩状态 暂时矫正运动,保持直立、平衡位置,老年人纹状体,D,2,受体,矫正运动频度、幅度,体位晃动,加重体位晃动的药物,跌倒,安定类、丙氟拉嗪、,安眠药,3.,体温调节,正常人自主,N,性、躯体性、内分泌性、行为,改变等多种反射、半反射正常体温,温度寒战、代谢、血管收缩、取暖添衣,维持正常体温,老年人上述反射迟钝 低温症,(1,无危险因素,NVAF,成年人,抗凝治疗并发出,血危险每年,1.3%,不抗凝每年发生,脑卒中,0.6%,不需抗凝治疗,无器质性心脏病,老年人心律失常 死亡率,无血动学障碍,尽可能不用或少用抗心律失常药,长期用抗心律失常药,只有药物治疗的好处,风险的情况下 才可用药,有适应证而用药的受益,/,风险,1,者 不用药,2004,年美国绝经后妇女,HRT,的受益,/,风险评估,40,个医疗中心,16000,名妇女 安慰剂组,治疗组雌激素,+,孕激素,5.2,年,(,信美力,)(,安宫黄体酮,),髋骨骨折危险性,34%,结肠癌危险性,37%,受益,/,风险,1,乳腺癌危险性,26%,心血管事件危险性,39%,106%,中风危险性,41%,HRT,受到质疑,选择性雌激素受体调节剂,(SERM),不含雌激素但具有雌激素样作用,利维爱、雷诺昔芬,71%,MORE,(More,Outcome of Reloxifene,Evaluation),25,个国家,180,个医疗中心,7705,名绝经后妇女 安慰剂组,雷诺昔芬,60mg/d 2,年,一年新发椎体骨折危险性,68%,3,年内首次椎体骨折危险性,55%,3,年内多处椎体骨折危险性,93%,受益,/,风险,1,3,年内新发非椎体骨折危险性,47%,10,年后新发乳腺癌的危险性,72,雷诺昔芬,一种与雌激素受体结合的非类固醇化合物,骨骼 雌激素样激动作用 抑制骨吸收,乳腺子宫 雌激素拮抗作用,高危,中危,低危,梗塞范围,大（前壁）,小（下壁）,小,心衰心绞痛,动态心电图,频发室早,心功能,EF5,种,5,种,27%,根据老年人,ADR,与用药数目的关系,五种药物原则,用药,5,种,是否都是必需,依从性,ADR,老年人多病共存 用药不能,5,种,糖尿病,高血压 药物,冠心病,钙化心瓣膜病,单纯性肥胖,胆石症,前列腺增生,了解药物的局限性,许多老年病没有相应的药物治疗,ADR,的危害大于疾病的本身,抓主要矛盾，选主要药物治疗,凡是疗效不明显、耐受差、未按医嘱服用药,物，可考虑终止使用,病情不稳定可适当放宽,但病情稳定后要遵,守,5,种药物原则,选一箭双雕的药物,阻滞剂、钙抗剂,高血压,+,心绞痛,阻滞剂,高血压,+,前列腺肥大,重视非药物治疗,早期 非药物治疗有效而不用药,基础疗法,中晚期 是药物达到预期疗效基础,非药物,2.,怎样执行五种药物原则,（三）小剂量原则,老年人药物剂量,成年人剂量,松果体素,4050,岁,13mg/d,5165,岁,3 4.5mg/d,65,岁,4.5 6mg/d,=,成年人剂量,Vit,、微量元素、,消化酶类,70,岁无论健康状况如何,Freeman 50,岁后每增长,1,岁，药物用量减少,1%,（,2,）体重,低体重老年人 必须减量,（,3,）治疗指数,三环类、阿片类、抗帕金森病药、非甾体类、抗心律失常药、地高辛、华法林、茶碱、氨基甙类,治疗指数小（,ADR,高危药物）老年人必须减量,青霉素、头孢霉素,一般不需减量,治疗指数大,适当减量或用成年人剂量下限,大剂量,PNC,（,1000,万,U/d,）青霉素脑病,较小剂量能达到治疗目的，无需用大剂量,Ccr,20ml/min,（,4,）蛋白结合率,低蛋白血症老年人用,蛋白结合率高药物,必须减量,华法林、安定、地高辛、消炎痛,（,5,）肝肾功能,大多数药物都在肝脏代谢、肾脏排泄,老年人必须减量,肝脏代谢药物（利福平）年龄、病史、肝胆情况,肾脏排泄药物（地高辛）,Ccr,非紧急情况下,老年人每天用地戈辛,0.25mg,，,45,天后 改为,0.125mg/,天或隔天维持治疗 个体差异大,(T,1/2,70h,，,20129h),老年人用地高辛,Ccr,确定维持量更合理 主要经肾排,50ml/min0.25mg/d,25ml/min0.1875mg/d,10ml/min0.125mg/d,下午，以,4:00,作用最强,硝酸甘油,和,硫氮唑酮,的扩冠作用上午,下午,度冷丁,的镇痛作用,6:0010:0018:0023:00,庆大霉素、异帕米星,14:00,给药,肾药浓度高,肾毒性强 避开此时间给药,白天,(6:00),给药,毒性小,夜间给药 毒性大,阿糖胞苷,白血病,敏感时间,(22:00 23:00),低剂量 疗效佳,生存率,50%,不敏感时间,(8:00 11:00),大剂量,阿霉素,2.,怎样择时,(1),依生物节律用药,肾上腺皮质激素分泌节律,强的松 不干扰其分泌节律,早上顿服 疗效,ADR,血压昼夜节律,二高,9:0010:00,16:0019:00,头昏头痛,脑出血,一低,2:003:00,脑血栓,多数降压药,0.5h,起效，,T,max,2-3h,为了使药物达峰时间与血压,2,个高峰同步化,短效,降压药,Tid(,早、中、晚,)Bid,（,7:00,14:00,）,开博通,中效,降压药将,Bid(,早、晚,)QD(7:00),或,Bid,（,7:00,14:00,）,尼群地平,7:00,给药,14:00,给药,长效、,T,max,短者,（,QD,）早晨给药,乐息平,、雅施达、钠催离,长效、,T,max,长者,（,QD,）晚睡前给药,(QN),络活喜,（,612h,）,赖诺普利,（,7h,）,（,2,）,依药物生物节律用药,昼高夜低,疗效不佳,潜在危险期,（五）暂停用药原则,1,.,为何推荐暂停用药原则,（,1,）老年人,ADR,发生率高、危害大，在用药期间,要随时警惕,ADR,的发生,（,2,）一旦发生,ADR,，暂停用药是最简单、最有效,的处理措施,暂停原则,现代老年病学中最有用的干预措 施之一,2,怎样执行暂停用药原则,（,1,）出现不适要考虑,ADR,的可能,ADR,停药,老年人用药期间,不适,病情进展,加药,躯体,认识 所用药物,情感 不适与用药时间,生化 有无感染，代谢改变,（,2,）及时停药，多数在数天,3,周内消失,a,停用相关药物,b,多药合用难以确定何种药物所致者,病情稳定 停用全部药物,ADR,消失 再制定治疗方案,停可能性最大的药物,病情不允许,作用类似而不同种类的药物替代,老年患者从投药医师那里受益远不如从停药医师那里受益多,对于服药的老年人出现不适，停药受益者,加药受益者,少数入院老年人 停用原方案，病情明显改善,希波克拉底,“,不作任何处理有时是一种好疗法,”,充分强调了,ADR,在临床中的重要性,（六）及时停药原则,1.,为何要用及时停药原则,(1),老年人长期用药,ADR,(2),用药老年人,停药受益者,加药受益者,(3),老年病难以治愈,“,衰其大半而止,”,大毒治病十去其六,常毒治病十去其七,小毒治病十去其八,无毒治病十去其九,谷菜果肉食养尽之,无使过之伤其正,及时停药原则,2.,怎样及时停药,用药时间长短,病种、病情,合理药物治疗,立即停药,感染性疾病 疼痛,病情控制 疗程结束时停药,抑郁症 甲亢 癫痫,长期用药,高血压 慢性心衰 糖尿病 帕金森病 甲低,凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱使用的药物都应及时停药。,及时停药,问题 原则 目的,用不用药,受益原则,用药对老年人有益,用几种药,五种药物原则,避免过多药物合用,用多大量,小剂量原则,老年人用药要减量,何时用药,择时原则,选择最合适的时间用药,出现不适,暂停用药原则,有无,ADR,何时停药,及时停药原则,避免不必要的长期用药,药物双重性 目前尚无没有不良反应的药物,由于,疾病多样性,患者差异性 目前尚无一种药物能治百病,既需要生产更多疗效好,毒性小的药物 百花齐放,优势互补,临床上,更需要,医师,在,患者,和,药物,之间发挥因人而异,各取所需的作用,真正做到取药物之利,防药物之弊,安全有效服务于老年患者,没有真正安全的药物，只有,“,安全,”,的医师。,H.A.Kaminetzky,没有副作用的药物就不是药物,FDA,谢 谢！,