肝衰竭诊治指南解读浙江大学医学院附属儿童医院PPT课件.ppt

肝衰竭肝衰竭诊治指南解治指南解读2013-12-121.中中华医学会医学会:肝衰竭肝衰竭诊治指南（治指南（20122012年版）年版）美国肝病研究学会（美国肝病研究学会（AASLDAASLD）:急性肝衰竭急性肝衰竭诊治指南（治指南（20112011年版）年版）第九次全国儿科肝病学第九次全国儿科肝病学术会会议（20082008年）年）2.3.定义肝衰竭是多种因素引起的肝衰竭是多种因素引起的严重肝重肝脏损害，害，导致其合成、解毒、排泄和生物致其合成、解毒、排泄和生物转化等功化等功能能发生生严重障碍或失代重障碍或失代偿，出，出现以凝血功以凝血功能障碍、黄疸、肝性能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等病、腹水等为主要主要表表现的一的一组临床症候群。床症候群。肝衰竭是肝衰竭是临床常床常见的的严重肝病症候群，病重肝病症候群，病死率极高，肝移植之前死率极高，肝移植之前ALFALF死亡率死亡率85%85%4.病因5.病因我国首要病因：肝炎病毒我国首要病因：肝炎病毒(乙肝乙肝为主主)。欧美：欧美：药物及肝毒性物物及肝毒性物质(对乙乙酰氨基酚、酒精、化学制氨基酚、酒精、化学制剂等等)，常引起慢性或慢加急性肝衰竭。，常引起慢性或慢加急性肝衰竭。儿童肝衰竭以急性、儿童肝衰竭以急性、亚急性肝衰竭多急性肝衰竭多见，病死率高。可，病死率高。可见于病毒性肝炎、中毒性肝病、于病毒性肝炎、中毒性肝病、遗传代代谢性肝病、肝内、外性肝病、肝内、外胆道胆道闭锁等。国内以嗜肝病毒感染多等。国内以嗜肝病毒感染多见，国外，国外则以以对乙乙酰氨基酚中毒氨基酚中毒为首因。首因。6.分类和诊断根据病理组织学特征和病情发展速度7.急性肝衰竭急性起病，无基急性起病，无基础肝病史，肝病史，2 2周内出周内出现度及以上肝性度及以上肝性脑病并有以下表病并有以下表现者：者：极度乏力，有明极度乏力，有明显厌食、呕吐和腹食、呕吐和腹胀等消化道症状；等消化道症状；短期内黄疸短期内黄疸进行性加深；行性加深；出血出血倾向明向明显，血，血浆凝血凝血酶原活原活动度度(PTA)40(PTA)40(或或INR1.5)INR1.5)，且排除其他原因；，且排除其他原因；肝肝脏进行性行性缩小。小。分类和诊断8.亚急性肝衰竭无基无基础肝病史，肝病史，2 22626周出周出现以下表以下表现者：者：极度乏力，有明极度乏力，有明显的消化道症状；的消化道症状；黄疸迅速加深，血清黄疸迅速加深，血清总胆胆红素素(TBil)(TBil)大于正常大于正常值上限上限1010倍或每日上升倍或每日上升17.1mol/L17.1mol/L；伴或不伴有肝性伴或不伴有肝性脑病；病；出血出血倾向明向明显，PTA40PTA40(或或INRINR1.5)1.5)并排除其他原并排除其他原因者。因者。分类和诊断9.慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基在慢性肝病基础上，短期内上，短期内发生急性或生急性或亚急性肝功能失代急性肝功能失代偿的的临床症候群，表床症候群，表现为：极度乏力，有明极度乏力，有明显的消化道症状；的消化道症状；黄疸迅速加深，血清黄疸迅速加深，血清TBilTBil大于正常大于正常值上限上限1010倍或每日倍或每日上升上升17.1mol/L17.1mol/L；出血出血倾向，向，PTA40PTA40(或或INR1.5)INR1.5)，并排除其他原因；，并排除其他原因；失代失代偿性腹水；性腹水；伴或不伴有肝性伴或不伴有肝性脑病。病。分类和诊断10.慢性肝衰竭在肝硬化基在肝硬化基础上，肝功能上，肝功能进行性减退和失行性减退和失代代偿：血清血清TBilTBil明明显升高；升高；白蛋白明白蛋白明显降低；降低；出血出血倾向明向明显，PTAPTA4040(或或INRINR1.5)1.5)，并排除其他原因；，并排除其他原因；有腹水或有腹水或门静脉高静脉高压等表等表现；肝性肝性脑病。病。分类和诊断11.组织病理学表现急性肝衰竭急性肝衰竭 肝肝细胞呈胞呈一次性坏死一次性坏死，大，大块坏死、融合坏死、坏死、融合坏死、桥接坏死，接坏死，伴存活肝伴存活肝细胞胞严重重变性。性。亚急性肝衰竭急性肝衰竭 肝肝组织呈呈新旧不等新旧不等的的亚大大块坏死或坏死或桥接坏死；接坏死；较陈旧的坏死旧的坏死区网状区网状纤维塌陷，或有胶原塌陷，或有胶原纤维沉沉积；残留肝；残留肝细胞有程度不等胞有程度不等的再生，并可的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤、小胆管增生和胆汁淤积。慢性肝衰竭慢性肝衰竭 主要主要为弥漫性肝弥漫性肝纤维化化以及异常增生以及异常增生结节形成，可伴有分布形成，可伴有分布不均的肝不均的肝细胞坏死。胞坏死。12.大量肝细胞坏死病理组织模型图正常肝组织【黄色】门脉区【蓝色】泛小叶坏死【蓝色】胆管细胞再生【黑色】再生结节（RN）【亚大块坏死】急性重症肝炎、异面炎、多小叶坏死及桥接坏死伴有小叶中心出血的坏死【红色】慢性肝炎基础上重叠融合性坏死Hepatology.2011 Feb;53(2):517-526.13.针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭早期：早期：(1)(1)极度乏力，极度乏力，严重消化道症状；重消化道症状；(2)(2)黄疸黄疸进行性加深行性加深(血清血清Tbil 171mol/LTbil 171mol/L或每日上升或每日上升 17.1 mol/L)17.1 mol/L)；(3)(3)有出血有出血倾向，向，3030 PTA 40 PTA 40(或或1.5 1.5 INR 1.9)INR 1.9)；(4)(4)未出未出现肝性肝性脑病或其他并病或其他并发症。症。分期14.中期：中期：在肝衰竭早期表在肝衰竭早期表现基基础上上进一步一步发展，出展，出现以下以下两条之一两条之一：(1)(1)出出现度以下肝性度以下肝性脑病和病和(或或)明明显腹水、感染；腹水、感染；(2)(2)出血出血倾向明向明显(出血点或淤斑出血点或淤斑)：20 20 PTA 30 PTA 30(或或1.9 INR 2.6)1.9 2.6)INR 2.6)，并出，并出现以下以下四条之一四条之一：肝肝肾综合征合征上消化道大出血上消化道大出血严重感染重感染度以上肝性度以上肝性脑病病分期针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭16.肝衰竭前期肝衰竭前期考考虑到一旦到一旦发生肝衰竭治生肝衰竭治疗极其困极其困难，病死率高，病死率高，故故对于出于出现以下以下肝衰竭前期肝衰竭前期临床特征的患者，床特征的患者，须引起高度的重引起高度的重视，进行行积极极处理：理：(1)(1)极度乏力，并有极度乏力，并有严重消化道症状；重消化道症状；(2)(2)黄疸升高黄疸升高(Tbil 51mol/L(Tbil 51mol/L，但，但 171 171 mol/L)mol/L)，且每日上升，且每日上升 17.1 mol/L17.1 mol/L；(3)(3)有出血有出血倾向：向：4040 PTA 50 PTA 50(或或1.5 1.5 INR 1.6)INR 1.6)。分期针对亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭17.治疗病因治疗、综合治疗早期早期诊断、早期断、早期综合治合治疗，防治并，防治并发症；症；诊断明确即断明确即应进行病情行病情评估和重症估和重症监护；有条件者早期有条件者早期进行人工肝治行人工肝治疗，视病情病情进展情况展情况进行肝移植前准行肝移植前准备。()()18.内科综合治疗(一般支持治疗)(证据级别)(1)(1)卧床休息，减少体力消耗，减卧床休息，减少体力消耗，减轻肝肝脏负担。担。(2)(2)加加强监测：完善：完善PTA/INRPTA/INR，血氨，生化，乳酸，内毒素，血氨，生化，乳酸，内毒素，嗜肝病毒嗜肝病毒标志物，志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体，蛋白，自身免疫性肝病相关抗体，腹部腹部B B超超(肝胆脾胰、腹水肝胆脾胰、腹水)，胸部，胸部x x线，心，心电图等。等。(3)(3)推荐推荐肠道内道内营养，包括养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食食，提供，提供353540 kcal/(kgd)40 kcal/(kgd)热量，肝性量，肝性脑病患者需病患者需限制限制经肠道蛋白道蛋白摄入，入，进食不足者，每日静脉食不足者，每日静脉补给足足够的的热量、液体和量、液体和维生素；生素；(4)(4)纠正低蛋白血症，正低蛋白血症，补充白蛋白或新充白蛋白或新鲜血血浆，酌情，酌情补充凝充凝血因子；血因子；(5)(5)纠正水正水电解解质及酸碱平衡紊乱，低及酸碱平衡紊乱，低钠、低、低氯、低、低镁、低、低钾血症；血症；(6)(6)消毒隔离，加消毒隔离，加强口腔口腔护理及理及肠道管理，道管理，预防院感。防院感。19.病因治疗20.病因治疗病毒性肝炎肝衰竭HBV DNAHBV DNA阳性肝衰患者，不阳性肝衰患者，不论滴度高低，立即滴度高低，立即使用核苷使用核苷(酸酸)类药物抗病毒。拉米夫定、恩替物抗病毒。拉米夫定、恩替卡卡韦、阿德福、阿德福韦酯，替，替诺福福韦 ()()。慢性慢性HBVHBV相关肝衰竭常相关肝衰竭常为终生用生用药，足，足够的的疗程，程，应注意后注意后续治治疗中病毒耐中病毒耐药变异。异。对免疫免疫抑制抑制剂所致所致HBVHBV再激活者再激活者应以以预防防为主，放主，放宽核苷核苷(酸酸)类药物的适物的适应证(HBV(HBV血清学血清学标志物阳志物阳性即可性即可)。甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目甲型、戊型病毒性肝炎引起的急性肝衰竭，目前尚未前尚未证明病毒特异性治明病毒特异性治疗有效有效()()。对确定或疑似疱疹病毒或水痘确定或疑似疱疹病毒或水痘带状疱疹病毒状疱疹病毒感染引感染引发的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛的急性肝衰竭患者，可使用阿昔洛韦治治疗，并并应考考虑进行肝移植行肝移植()()。21.停用所有可疑停用所有可疑药物物()()追溯追溯过去去6 6个月服用的个月服用的处方方药、中草、中草药、非、非处方方药、膳、膳食食补充充剂的的详细信息信息(包括服用、数量和最后一次服用的包括服用、数量和最后一次服用的时间)()()。尽可能确定非。尽可能确定非处方方药的成分的成分()()。N-N-乙乙酰半胱氨酸半胱氨酸(NAC)(NAC)对药物性肝物性肝损伤所致急性肝衰竭有所致急性肝衰竭有益。益。()()p 确确诊对乙乙酰氨基酚氨基酚(APAP)(APAP)过量引起的急性肝衰竭患量引起的急性肝衰竭患者，如者，如摄入入APAPAPAP在在1h1h之内，之内，应先口服活性炭（先口服活性炭（标准准剂量量1g1gKgKg，膏，膏剂）特）特别有效，有效，3-4h3-4h内可能有效，再内可能有效，再给予予NAC()NAC()。p 怀疑疑APAPAPAP中毒的急性肝衰竭患者也可中毒的急性肝衰竭患者也可应用用NAC()NAC()。必要必要时给予人工肝吸附治予人工肝吸附治疗。p 对于非于非APAPAPAP引起的急性肝衰竭患者，引起的急性肝衰竭患者，应用用NACNAC亦可改亦可改善善结局。局。病因治疗药物性肝损伤22.病因治疗毒蕈中毒无法无法检测血液学中毒血液学中毒证据；据；依据：毒蕈依据：毒蕈摄入史，数小入史，数小时至一天内出至一天内出现恶心、呕吐、腹泻、胃心、呕吐、腹泻、胃肠道道痉挛等表等表现；确确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，应及及时洗胃、洗胃、经鼻胃管鼻胃管给活性炭；液体复活性炭；液体复苏；可考；可考虑应用用青霉素青霉素G G 3030万万-100-100万万unit/Kg/dunit/Kg/d和和水水飞蓟素素 30-40 mg/kg/day(30-40 mg/kg/day(静脉或口服，静脉或口服，3-43-4天天)()()。青霉素青霉素G G能置能置换与白蛋白与白蛋白结合的毒合的毒伞肽，阻止其，阻止其进入肝入肝细胞，减胞，减少毒少毒伞肽对肝肝细胞核的毒性作用胞核的毒性作用水水飞蓟素：中和毒蕈素，素：中和毒蕈素，稳定肝定肝细胞膜，抗氧化，促胞膜，抗氧化，促进肝肝脏细胞胞蛋白蛋白质合成和肝合成和肝脏再生，再生，过去肝移植前的存活率低；毒蕈中毒去肝移植前的存活率低；毒蕈中毒导致的致的ALFALF患者，患者，应该列入列入等待肝移植的人等待肝移植的人员名名单，肝移植常，肝移植常为挽救此挽救此类患者生命的唯一患者生命的唯一选择（级）。）。23.GCGC可改善自身免疫性肝炎及重症酒精性肝可改善自身免疫性肝炎及重症酒精性肝炎等患者的生存率炎等患者的生存率非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝炎是是GCGC的适的适应证 GCGC在治在治疗我国常我国常见的的HBVHBV相关肝衰竭中的相关肝衰竭中的应用用则意意见不一不一 强调可酌情使用的可酌情使用的对象：限于病情象：限于病情发展迅展迅速且无速且无严重感染、出血等并重感染、出血等并发症者症者 肾上腺皮上腺皮质激素在肝衰竭中的使用激素在肝衰竭中的使用()()24.其他治疗促肝促肝细胞生胞生长治治疗 为减少肝减少肝细胞坏死，促胞坏死，促进肝肝细胞再生，可酌情使用促胞再生，可酌情使用促肝肝细胞生胞生长素和前列腺素素和前列腺素E1(PEG1)E1(PEG1)脂脂质体等体等药物物()()，但，但疗效尚需效尚需进一步确定。一步确定。微生微生态调节治治疗 肝衰竭患者存在肝衰竭患者存在肠道微生道微生态失衡，失衡，肠道益生菌减少，道益生菌减少，肠道有害菌增加道有害菌增加 ，而，而应用用肠道微生道微生态制制剂可改善肝衰竭患可改善肝衰竭患者者预后。根据后。根据这一原理，可一原理，可应用用肠道微生道微生态调节剂、乳果、乳果糖或拉克替醇，以减少糖或拉克替醇，以减少肠道道细菌易位或降低内毒素血症及菌易位或降低内毒素血症及肝性肝性脑病的病的发生生()()。25.防治并发症脑水水肿肝性肝性脑病病合并合并细菌或真菌感染菌或真菌感染低低钠血症及血症及顽固性腹水固性腹水急性急性肾损伤及肝及肝肾综合征合征出血出血肝肺肝肺综合征合征26.防治并发症脑水肿有有颅内内压增高者，增高者，给予甘露醇予甘露醇0.5-1.0g/kg(-2)0.5-1.0g/kg(-2)；襻利尿襻利尿剂，一般，一般选用用呋塞米，可与渗透性脱水塞米，可与渗透性脱水剂交替使用交替使用()()；人工肝支持治人工肝支持治疗()()；不推荐不推荐肾上腺皮上腺皮质激素用于控制激素用于控制颅内高内高压()()；急性肝衰竭患者使用低温急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止法可防止脑水水肿，降，降低低颅内内压()()。27.防治并发症肝性脑病 去除去除诱因：如因：如严重感染、出血及重感染、出血及电解解质紊乱等紊乱等()()；限制蛋白限制蛋白饮食食()()；应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，酸化，酸化肠道，促道，促进氨的排出，氨的排出，调节微生微生态，减少，减少肠源性毒素吸源性毒素吸收收()()；视患者的患者的电解解质和酸碱平衡情况酌情和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、用精氨酸、鸟氨酸氨酸-门冬氨酸等降氨冬氨酸等降氨药物物()()；对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可使用支慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可使用支链氨氨基酸或支基酸或支链氨基酸与精氨酸混合制氨基酸与精氨酸混合制剂纠正氨基酸失衡正氨基酸失衡()()；对度以上的肝性度以上的肝性脑病建病建议气管插管气管插管()()；抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静静药物，但不推荐物，但不推荐预防用防用药()()；人工肝支持治人工肝支持治疗()()。28.防治并发症合并细菌或真菌感染常常规进行血液和其他体液的病原学行血液和其他体液的病原学检测()()；除了慢性肝衰竭除了慢性肝衰竭时可酌情口服可酌情口服喹诺酮类作作为肠道道感染的感染的预防以外，一般不推荐常防以外，一般不推荐常规预防性使用抗防性使用抗菌菌药物物()()；一旦出一旦出现感染，感染，应首先根据首先根据经验选择抗菌抗菌药物，物，并及并及时根据培养及根据培养及药敏敏试验结果果调整用整用药(-2)(-2)。使用使用强效或效或联合抗菌合抗菌药物、激素等治物、激素等治疗时，应注注意防治真菌二重感染意防治真菌二重感染()()。29.防治并发症低钠血症及顽固性腹水低低钠血症是失代血症是失代偿肝硬化的常肝硬化的常见并并发症，而低症，而低钠血症、血症、顽固性腹水与急性固性腹水与急性肾损伤等并等并发症常症常见相互关相互关联。水水钠潴留所致稀潴留所致稀释性低性低钠血症是其常血症是其常见原因，而原因，而现有的利有的利尿尿剂均均导致血致血钠排出，且排出，且临床上床上传统的的补钠方法不方法不仅疗效效不佳，反而易不佳，反而易导致致脑桥髓鞘溶解症。髓鞘溶解症。托伐普坦托伐普坦(tolvaptan)(tolvaptan)：精氨酸加：精氨酸加压素素V2V2受体阻滞受体阻滞剂，可可通通过选择性阻断集合管主性阻断集合管主细胞胞V2V2受体，促受体，促进自由水的排泄，自由水的排泄，已成已成为治治疗低低钠血症及血症及顽固性腹水的新途径固性腹水的新途径 。30.THANK YOUSUCCESS2024/2/29 周四31.防治并发症急性肾损伤及肝肾综合征保持有效循保持有效循环血容量，低血血容量，低血压初始治初始治疗建建议静脉静脉输注生理注生理盐水水()()；顽固性低血容量性低血固性低血容量性低血压患者可使用系患者可使用系统性血管性血管活性活性药物，如特利加物，如特利加压素或去甲素或去甲肾上腺素加白蛋上腺素加白蛋白静脉白静脉输注，但在有注，但在有颅内高内高压的的严重重脑病患者中病患者中应谨慎使用，以免因慎使用，以免因脑血流量增加而加重血流量增加而加重脑水水肿 (-1)(-1)；保持平均保持平均动脉脉压75 mmHg()75 mmHg()；限制液体入量；限制液体入量；人工肝支持治人工肝支持治疗()()。32.防治并发症出血推荐推荐预防性使用防性使用H2H2受体阻滞受体阻滞剂或或质子子泵抑制抑制剂心心()()。对门静脉高静脉高压性出血患者，首性出血患者，首选生生长抑素抑素类似物，也可使似物，也可使用垂体后叶素用垂体后叶素(或或联合合应用硝酸用硝酸酯类药物物)()()；食管胃底；食管胃底静脉曲静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内迫止血；或行内镜下硬化下硬化剂注射或套扎治注射或套扎治疗止血；可行介入治止血；可行介入治疗，如，如TIPS()TIPS()。对显著凝血障碍患者，可著凝血障碍患者，可给予新予新鲜血血浆、凝血、凝血酶原复合原复合物和物和纤维蛋白原等蛋白原等补充凝血因子，血小板充凝血因子，血小板显著减少者可著减少者可输注血小板注血小板()()；对DICDIC者可酌情者可酌情给予小予小剂量肝素，量肝素，对有有纤溶亢溶亢进证据者可据者可应用氨甲用氨甲环酸或止血芳酸等抗酸或止血芳酸等抗纤溶溶药物物()()。肝衰竭患者常合并肝衰竭患者常合并维生素生素K K缺乏，故推荐常缺乏，故推荐常规使用使用维生素生素K K(5(510 mg)()10 mg)()。33.防治并发症肝肺综合征PaOPaO2 280 mmHg501050109 9/L/L的患者；的患者；晚期肝衰竭患者亦可晚期肝衰竭患者亦可进行治行治疗，但并，但并发症多症多见，治治疗风险大；大；未达到肝衰竭未达到肝衰竭诊断断标准，但有肝衰竭准，但有肝衰竭倾向者向者（肝（肝衰竭前期）衰竭前期）。晚期肝衰竭肝移植晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植前等待供体、肝移植术后排后排异反异反应、移植肝无功能期的患者。、移植肝无功能期的患者。35.人工肝治疗相相对禁忌禁忌证()()(1)(1)严重活重活动性出血或并性出血或并发DICDIC者。者。(2)(2)对治治疗所需的血制品或所需的血制品或药品如血品如血浆、肝素和、肝素和鱼精蛋白精蛋白等高度等高度过敏者。敏者。(3)(3)循循环功能衰竭者。功能衰竭者。(4)(4)心心脑梗死非梗死非稳定期者。定期者。(5)(5)妊娠晚期。妊娠晚期。并并发症症()()出血、凝血、出血、凝血、低血低血压、继发感染、感染、过敏反敏反应、低血、低血钙、失、失衡衡综合征等，需要在人工肝支持系合征等，需要在人工肝支持系统治治疗前充分前充分评估，治估，治疗中、治中、治疗后要后要严密密观察并察并发症。症。36.肝移植治治疗中晚期肝衰竭最有效的挽救性治中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段手段(-3)(-3)。适适应证(1)(1)各种原因所致的中晚期肝衰竭，各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极内科极内科综合治合治疗和和(或或)人工肝治人工肝治疗疗效欠佳者；效欠佳者；(2)(2)各种各种类型的型的终末期肝硬化。末期肝硬化。37.肝移植绝对禁忌禁忌证难以控制的感染，包括肺部感染、以控制的感染，包括肺部感染、脓毒血症、腹腔感染、毒血症、腹腔感染、颅内感染、活内感染、活动性性结核病；核病；肝外合并肝外合并难以根治的以根治的恶性性肿瘤；瘤；合并心、合并心、脑、肺、肺、肾等重要等重要脏器的器器的器质性病性病变，需要基，需要基本生命支持，包括重度心功能不全、本生命支持，包括重度心功能不全、颅内出血、内出血、脑死亡、死亡、肾功能不全行功能不全行肾脏替代治替代治疗时间大于大于1 1个月；个月；获得性人得性人类免疫缺陷免疫缺陷综合征病毒合征病毒(HIV)(HIV)感染；感染；难以戒除的酗酒或吸毒；以戒除的酗酒或吸毒；难以控制的精神疾病。以控制的精神疾病。38.肝移植相相对禁忌禁忌证年年龄大于大于6565岁；合并心、合并心、脑、肺、肺、肾等重要等重要脏器功能性病器功能性病变；肝肝脏恶性性肿瘤伴瘤伴门静脉主干癌栓形成；静脉主干癌栓形成；广泛广泛门静脉血栓形成、静脉血栓形成、门静脉海静脉海绵样变等等导致无法找到致无法找到合适的合适的门静脉流入道者。静脉流入道者。39.疗效评价主要主要疗效指效指标生存率(4、12、24和48周生存率)。次要次要疗效指效指标包括：乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善；血液生化学检查示TBil下降，PTA(INR)恢复正常，血清白蛋白改善。40.疗效评价治愈率或好转率临床治愈床治愈标准：准：急性、急性、亚急性肝衰急性肝衰竭以竭以临床治愈率作床治愈率作为判断判断标准。准。乏力、乏力、纳差、腹差、腹胀、尿少、尿少、出血出血倾向和肝性向和肝性脑病等病等临床症状消失；床症状消失；黄疸消退，肝黄疸消退，肝脏恢复正常恢复正常大小；大小；肝功能指肝功能指标基本恢复正常；基本恢复正常；PTAPTA、INRINR恢复正常。恢复正常。临床好床好转标准：准：慢加急性、慢性肝衰慢加急性、慢性肝衰竭以竭以临床好床好转率作率作为判断判断标准。准。乏力、乏力、纳差、腹差、腹胀、出血、出血倾向等向等临床症状明床症状明显好好转，肝性肝性脑病消失；病消失；黄疽、腹水等体征明黄疽、腹水等体征明显好好转；肝功能指肝功能指标明明显好好转(TBil(TBil降至正常的降至正常的5 5倍以下，倍以下，PTA40PTA40或或INR1.6)INR1.6)41.肝性脑病分级 I I：性格行：性格行为改改变，意，意识恍惚恍惚IIII：定向力障：定向力障碍，嗜睡，言：定向力障：定向力障碍，嗜睡，言语行行为异常可能有扑翼异常可能有扑翼样震震颤IIIIII：明：明显意意识不清，不清，语无无伦次，嗜睡但是次，嗜睡但是外界声音能外界声音能唤醒醒IVIV：昏迷，：昏迷，对疼痛刺激无反疼痛刺激无反应，去皮，去皮质状状态或大或大脑僵直僵直AASLDAASLD42.43.I-II 度脑病 II II 度度脑病病则应立即立即转入入ICUICU，行，行头颅CTCT检查除外除外颅内出血，尽量避免使用内出血，尽量避免使用镇静静剂，如病人，如病人过度燥度燥动可可给与小与小剂量、短效安定量、短效安定类药物物 动脉血氨超脉血氨超过200ug/dL200ug/dL与与脑疝形成有很疝形成有很强的相关的相关性性乳果糖治乳果糖治疗组生存生存时间稍稍长，但，但脑病病严重程度和重程度和疾病最疾病最终结局无局无显著差异。著差异。ALFALF患者使用乳果糖唯患者使用乳果糖唯一不利方面在于有些病人会加重腹部一不利方面在于有些病人会加重腹部胀气，影响气，影响肝移植手肝移植手术 AASLDAASLD44.III-IV度脑病 应进行气管插管保持气道通行气管插管保持气道通畅，镇静静剂：异丙酚：异丙酚经常被常被选择因因为可以减低可以减低脑血流量，小血流量，小剂量量癫痫发作：加重缺氧、作：加重缺氧、脑水水肿。使用苯妥。使用苯妥英英钠，除小，除小剂量安定外其他任何量安定外其他任何镇静静剂均均不推荐使用不推荐使用 AASLDAASLD45.监测颅内内压（ICPICP），），脑灌注灌注压（CPPCPP）维持在持在60-80 mmHg60-80 mmHg高高级别肝性肝性脑病者以及等待或正在病者以及等待或正在实施肝施肝移植者建移植者建议进行行颅内内压（ICPICP）监测（IIIIII）。）。AASLDAASLD脑水肿治疗46.缺乏缺乏颅内内压监测条件的，条件的，应当当经常（每小常（每小时）进行神行神经系系统评估以早期确定估以早期确定颅内高内高压，一旦确定，一旦确定存在存在颅内高内高压，推荐快速推注甘露醇（，推荐快速推注甘露醇（0.50.51.0 1.0 g/kgg/kg），但不主），但不主张预防性防性应用甘露醇（用甘露醇（II-2II-2）。）。高高张钠：维持血持血钠在在145-155mmol/L145-155mmol/L可以降低可以降低ICPICP巴比妥巴比妥类药物：巴比妥物：巴比妥类药物（硫物（硫喷妥妥钠或戊巴或戊巴比妥）可以降低比妥）可以降低ICP ICP 皮皮质类固醇：用于固醇：用于ALFALF引起的引起的颅内内压增高无作用增高无作用低温低温疗法：使体温降低至法：使体温降低至32-34C32-34C可能会可能会缓解解ALFALF患者的患者的颅内内压增高，缺乏随机增高，缺乏随机对照照试验AASLDAASLD脑水肿治疗47.定期定期监测血液和体液培养，以早期血液和体液培养，以早期发现潜潜在的在的细菌或真菌感染菌或真菌感染 预防性防性应用抗生素和抗真菌用抗生素和抗真菌药物并不能改物并不能改善善ALFALF的的预后，因而并不建后，因而并不建议用于所有病人用于所有病人尤其是尤其是轻度肝性度肝性脑病者（病者（IIIIII）。）。AASLDAASLD预防感染48.对血小板减少症和凝血血小板减少症和凝血酶原原时间延延长者，只有者，只有在出血在出血时或或进行侵入性操作前才推荐行侵入性操作前才推荐给予替代予替代治治疗（IIIIII）AASLDAASLD预防出血49.ALFALF者推荐液体复者推荐液体复苏和保持足和保持足够的血液容量。低血的血液容量。低血压的初步治的初步治疗可静脉可静脉应用生理用生理盐水（水（IIIIII）。）。急性急性肾功能衰竭者如需要功能衰竭者如需要进行透析，推荐行透析，推荐连续透析透析模式而不是模式而不是间断透析模式（断透析模式（I I）。）。ALFALF者很少用到肺者很少用到肺动脉脉导管插入管插入术，应代之以确保适代之以确保适当的有效循当的有效循环状状态（IIIIII）。）。对于于扩容容难治性的低血治性的低血压或者或者为了了维持足持足够的的CPPCPP，可可应用系用系统性血管加性血管加压支持治支持治疗：去甲：去甲肾上腺素、上腺素、血管加血管加压素、特利加素、特利加压素，但素，但对存在存在颅内高内高压的的严重肝性重肝性脑病患者病患者应慎用（慎用（II-1II-1）。）。ALFALF循循环支持的目支持的目标是平均是平均动脉脉压（MAPMAP）75 mmHg75 mmHg以及大以及大脑灌注灌注压（CPPCPP）606080 mmHg80 mmHg（IIII）AASLDAASLD液体管理50.目前流行的目前流行的预后后评分系分系统对预测预后和确后和确定肝移植候定肝移植候选者是不者是不够的，不推荐完全信的，不推荐完全信赖这些指南些指南预后指后指标提示存在高死亡提示存在高死亡风险的的ALFALF患者是患者是紧急肝移植的指征（急肝移植的指征（II-3II-3）。）。在供体在供体严重缺乏的情况下，可考重缺乏的情况下，可考虑活体供活体供者或者或辅助性肝移植，但目前存在争助性肝移植，但目前存在争议（II-II-3 3）。）。AASLDAASLD移植51.除除临床床验证外，不推荐外，不推荐应用当前常用的肝用当前常用的肝脏支持系支持系统，它，它们用于用于ALFALF处置的未来仍不置的未来仍不明了（明了（II-1II-1）。）。AASLDAASLD人工肝支持52.定定义：无已知慢性肝病的患儿，出：无已知慢性肝病的患儿，出现严重重急性肝功能受急性肝功能受损的多系的多系统紊乱，伴或不伴紊乱，伴或不伴与肝与肝细胞坏死有关的胞坏死有关的脑病病急性起病的肝豆状核急性起病的肝豆状核变性、自身免疫性肝性、自身免疫性肝炎或感染炎或感染时间未知的乙型肝炎均可包括在未知的乙型肝炎均可包括在内内第九次全国儿科肝病学第九次全国儿科肝病学术会会议53.活检国外有学者于国外有学者于对 211211例急性肝衰竭患儿例急性肝衰竭患儿进行行了回了回顾性研究，其中有性研究，其中有111111例例储存有肝存有肝组织样本，本，为移植病人切除肝移植病人切除肝脏。在不提供。在不提供临床床资料的情况下由病理医料的情况下由病理医师盲法盲法阅片，片，给出出诊断建断建议。根据。根据临床床资料，料，约5353的病的病例可做出例可做出临床病因床病因诊断，断，4747原因不明。原因不明。而病理医而病理医师仅对3232的病例的病例给出提示病因出提示病因诊断，断，6868的病例的病例对病因未有任何提示。病因未有任何提示。第九次全国儿科肝病学第九次全国儿科肝病学术会会议54.北京北京302302医院：医院：在在婴儿儿组中肝衰竭主要是由巨中肝衰竭主要是由巨细胞病毒感胞病毒感染引起的，染引起的，40.6%40.6%病因不能明确病因不能明确年年长儿儿组在已知病因中以在已知病因中以 HB VHB V、HAVHAV感染感染为主，其他病因以肝豆状核主，其他病因以肝豆状核变性性为主主国外研究：国外研究：348348例儿童例儿童进行研究行研究(以白人以白人为主主)，结果果显示示49%49%病因不能明确，病因不能明确，对乙乙酰氨基氨基 酚中毒占酚中毒占14%14%第九次全国儿科肝病学第九次全国儿科肝病学术会会议55.预后(1)(1)白白细胞胞总数大于数大于 9 1 0 99 1 0 9L L；(2)2)血胆血胆红素大于素大于13.8mg13.8mgdLdL；(3)(3)年年龄小于小于2 2岁；(4)INR(4)INR大于大于4 4。如果符合上述其中如果符合上述其中 1 1个条件，病死率达个条件，病死率达 76%76%符合符合2 2个条件，病死率达个条件，病死率达 93%93%；符合符合 4 4个条件，个条件，则病死率病死率为100%100%。第九次全国儿科肝病学第九次全国儿科肝病学术会会议56.内科治内科治疗生存率生存率仅有有 20 40%20 40%；VickyVicky等分析等分析1 1组资料料(4 6 2(4 6 2例例)肝移植患儿肝移植患儿术后后 1 1、3 3、5 5年累年累计生存率分生存率分别为 79.8%79.8%、77.0%77.0%、77.0%77.0%，优于成人于成人第九次全国儿科肝病学第九次全国儿科肝病学术会会议预后57.自体外周血干细胞移植联合人工肝治疗 20132013年年302302医院：医院：从患者体内分离出外周血干从患者体内分离出外周血干细胞，胞，结合医合医学影像，将其注入受学影像，将其注入受损肝肝脏内部，通内部，通过分分泌泌细胞因子胞因子转化化为成熟肝成熟肝细胞后，迅速清胞后，迅速清除患者体内芳香族氨基酸、胆酸、胆除患者体内芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、素、内毒素、硫醇等有害物内毒素、硫醇等有害物质，快速，快速补充患者充患者急需的白蛋白、凝血因子等生物活性物急需的白蛋白、凝血因子等生物活性物质，修复肝修复肝脏坏死坏死细胞，提高肝胞，提高肝脏器官功能器官功能 58.20122012年浙江大学医学部的研究人年浙江大学医学部的研究人员在新研在新研究中通究中通过模型猪模型猪证实直接直接门静脉内移植人静脉内移植人类骨髓骨髓间充充质细胞可以阻止猪暴胞可以阻止猪暴发性肝衰性肝衰竭竭导致的死亡致的死亡 59.生物型人工肝是目前国内外研究的生物型人工肝是目前国内外研究的热点，点，通通过使用外源性肝使用外源性肝细胞生物反胞生物反应器可器可较全全面代替肝面代替肝脏的功能，包括代的功能，包括代谢和分泌等功和分泌等功能。能。60.THANK YOUSUCCESS2024/2/29 周四61.