疤痕子宫妊娠和分娩期处理ppt课件.ppt

疤痕子宫妊娠和分娩期处理疤痕子宫妊娠和分娩期处理枣庄市妇幼保健院枣庄市妇幼保健院 妇二科产六科妇二科产六科尹忠侠尹忠侠Logo内内 容容1 子宫切口的愈合子宫切口的愈合2 影响子宫切口愈合因素影响子宫切口愈合因素3 超声评价超声评价4 疤痕子宫妊娠疤痕子宫妊娠5 相关临床治疗指南相关临床治疗指南Logo疤疤痕痕子子宫宫妊妊娠娠疤痕子宫妊娠疤痕子宫妊娠1 1疤痕子宫再次妊娠、分娩疤痕子宫再次妊娠、分娩易发生子宫破裂易发生子宫破裂易形成前置胎盘、胎盘早剥、大易形成前置胎盘、胎盘早剥、大出血出血1 1是产科医生棘手、较为关注、必须是产科医生棘手、较为关注、必须面对的问题面对的问题腹腹腔腔镜镜下下子子宫宫肌肌瘤瘤剔剔除除术术（LM）1LM术后妊娠，子宫破裂发生率术后妊娠，子宫破裂发生率0.26%2术中过度电凝：子宫边缘组织对合术中过度电凝：子宫边缘组织对合不佳不佳3局部肌层薄弱、纤维组织增生、弹局部肌层薄弱、纤维组织增生、弹性减弱性减弱4关键在于子宫切口的愈合关键在于子宫切口的愈合Logo子子宫宫切切口口的的愈愈合合1最最初初数数小小时时内内切切口口边边缘缘部部分分很很好好地地粘粘合合在在一一起起2第第3天天，子子宫宫平平滑滑肌肌细细胞胞再再生生，修修补补伤伤口口缺缺损损，形形成成新新生生的的血血管管及及淋淋巴巴管管3第第5天天，恢恢复复器器官官的的嗜嗜银银结结构构：纤纤维维母母细细胞胞开开始始产产生生胶胶原原尚尚未未形形成成胶胶原原纤纤维维；宫宫腔腔内内面面，疤疤痕痕部部位位的的表表面面出出现现了了子子宫宫内内膜膜腺腺体体4第第12天天，疤疤痕痕肌肌肉肉化化，同同时时子子宫宫嗜嗜银银结结构构最最终终完完成成Logo子子宫宫切切口口的的愈愈合合1半年内妊娠者：仅少数病例子宫切口疤痕肌肉半年内妊娠者：仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性变性2半年至一年妊娠者：嫩肉芽组织和普遍增长的半年至一年妊娠者：嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织3术后术后23年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态年子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态4随时间延长，疤痕肌肉化程度会越来越差、逐随时间延长，疤痕肌肉化程度会越来越差、逐渐退化，失去弹性渐退化，失去弹性Logo影影响响子子宫宫切切口口愈愈合合因因素素1全全身身营营养养状状况况：营营养养不不良良、贫贫血血、水水肿肿低低蛋蛋白白2前前次次手手术术是是否否有有感感染染：疤疤痕痕大大、弹弹性性差差3前前次次手手术术的的术术式式？肌肌瘤瘤剔剔除除几几个个？深深度度？4前前次次手手术术缝缝合合；解解剖剖关关系系对对合合？缝缝合合适适度度？Logo超超声声评评价价作作用用1 子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回子宫前壁下段厚度及子宫疤痕的回声状态声状态级疤痕：子宫前壁下段厚度级疤痕：子宫前壁下段厚度3mm，子宫下段各层，子宫下段各层次回声连续、均匀次回声连续、均匀级疤痕：厚度级疤痕：厚度3mm，回声层次失去连续性，追，回声层次失去连续性，追踪扫查见局部肌层缺失，但加压时羊膜囊无膨出踪扫查见局部肌层缺失，但加压时羊膜囊无膨出级疤痕：厚度级疤痕：厚度3mm，见局部羊膜囊或胎儿隆起、，见局部羊膜囊或胎儿隆起、或见子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑或见子宫前壁间羊水中的胎脂强光点或强光斑Logo剖剖宫宫产产疤疤痕痕妊妊娠娠1剖宫产术后子宫疤痕处妊娠，简剖宫产术后子宫疤痕处妊娠，简称剖宫产疤痕妊娠（称剖宫产疤痕妊娠（csp），为胚），为胚胎种植于子宫疤痕处胎种植于子宫疤痕处2随着剖宫产率上升，随着剖宫产率上升，csp呈增多趋呈增多趋势，发生率：势，发生率：1:1800-1:2216,占所占所有异位妊娠的有异位妊娠的6.1%，已超过宫颈，已超过宫颈妊娠的发生率妊娠的发生率Logo分分型型及及结结局局1内内生生型型：羊羊膜膜囊囊种种植植在在疤疤痕痕上上，在在子子宫宫峡峡部部和和宫宫腔腔中中生生长长，可可进进展展为为活活产产，但但也也增增加加了了植植入入部部位位大大出出血血危危险险，个个别别形形成成低低置置或或前前置置胎胎盘盘2外外生生型型：妊妊娠娠囊囊深深深深种种植植在在剖剖宫宫产产切切口口疤疤痕痕部部位位，向向子子宫宫肌肌层层生生长长-胎胎盘盘植植入入，早早期期即即可可致致子子宫宫破破裂裂或或大大出出血血。病病情情多多变变，即即便便诊诊断断明明确确，治治疗疗相相对对棘棘手手Logo剖剖宫宫产产对对再再次次妊妊娠娠的的影影响响1前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘植植入入发发生生率率与与剖剖宫宫产产率率上上升升相相一一致致2前前次次剖剖宫宫产产史史再再次次妊妊娠娠发发生生前前置置胎胎盘盘或或胎胎盘盘植植入入的的比比例例达达11-24%3妊妊娠娠1-5次次，分分别别为为3%、11%、40%、61%、67%Logo剖剖宫宫产产再再次次妊妊娠娠胎胎盘盘早早剥剥的的发发生生11次次阴阴道道分分娩娩史史，再再次次妊妊娠娠胎胎盘盘早早剥剥发发生生率率0.74%21次次剖剖宫宫产产史史，再再次次妊妊娠娠胎胎盘盘早早剥剥发发生生率率0.99%32次次剖剖宫宫产产史史，再再次次妊妊娠娠胎胎盘盘早早剥剥风风险险增增加加30%4剖剖宫宫产产术术后后1年年内内妊妊娠娠，前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥发发生生风风险险增增加加Logo胎胎盘盘植植入入三三种种类类型型1粘粘连连性性胎胎盘盘（placenta accreta）2植植入入性性胎胎盘盘（placenta increta）3穿穿透透性性胎胎盘盘（placenta percreta）4 胎胎盘盘植植入入中中大大部部分分表表现现为为胎胎盘盘粘粘连连于于肌肌层层表表面面，近近17%的的胎胎盘盘植植入入至至子子宫宫肌肌层层，5%-7%的的胎胎盘盘穿穿透透子子宫宫肌肌层层并并突突破破浆浆膜膜层层即即为为穿穿透透性性胎胎盘盘植植入入Logo植植入入性性胎胎盘盘的的三三大大好好发发因因素素1剖剖宫宫产产史史、刮刮宫宫史史和和子子宫宫发发育育不不良良2其其发发生生率率随随其其发发生生年年代代而而报报道道不不同同：1/70000-1/5003有有剖剖宫宫产产史史合合并并前前置置胎胎盘盘发发生生胎胎盘盘植植入入的的风风险险是是无无剖剖宫宫产产史史的的35倍倍Logo早早期期诊诊断断1彩色超声多普勒：彩超观察胎盘彩色超声多普勒：彩超观察胎盘血流图像及延伸到周围组织的血血流图像及延伸到周围组织的血流图像以预测植入性胎盘流图像以预测植入性胎盘2磁共振图像：组织分辨率高，对磁共振图像：组织分辨率高，对血流特别敏感，故能清楚看到胎血流特别敏感，故能清楚看到胎盘情况。能鉴别植入性胎盘的类盘情况。能鉴别植入性胎盘的类型，预测近期发生出血的可能性型，预测近期发生出血的可能性Logo剖剖宫宫产产后后阴阴道道分分娩娩（VBAC）临临床床治治疗疗指指南南-ACOG1曾行曾行1次低位横切剖宫产次低位横切剖宫产2临床显示骨盆正常，无头盆不称临床显示骨盆正常，无头盆不称3前次剖宫产指征不存在前次剖宫产指征不存在4无严重合并症及并发症无严重合并症及并发症5无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、肌瘤剔除无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、肌瘤剔除6本次妊娠距前次剖宫产本次妊娠距前次剖宫产19个月以上个月以上7产前超声：子宫下段无疤痕缺陷产前超声：子宫下段无疤痕缺陷8产妇自愿试产并了解其利弊产妇自愿试产并了解其利弊9有良好的监护设备，可随时手术、输血抢救有良好的监护设备，可随时手术、输血抢救LogoVBAC子子宫宫破破裂裂风风险险12次剖宫产者是一次剖宫产者的次剖宫产者是一次剖宫产者的5倍倍2主要取决于以前切口的类型和部主要取决于以前切口的类型和部位位3用前列腺素制剂进行扩颈者概率用前列腺素制剂进行扩颈者概率增加增加4不鼓励使用前列腺素促宫颈成熟不鼓励使用前列腺素促宫颈成熟或引产（或引产（B级证据）级证据）LogoMeta分分析析12000年年-2007年文献年文献224349例剖宫产后再次妊娠妇女例剖宫产后再次妊娠妇女317905例（例（73%）成功疤痕子宫经阴分娩，子宫）成功疤痕子宫经阴分娩，子宫破裂发生率破裂发生率1.3%，显著高于再次剖宫产，显著高于再次剖宫产（0.4%）4母体发生率、输血率、子宫切除率无统计学意母体发生率、输血率、子宫切除率无统计学意义义5疤痕子宫经阴分娩失败组：母体发生率、子宫疤痕子宫经阴分娩失败组：母体发生率、子宫破裂发生率、输血发生率、子宫切除率（破裂发生率、输血发生率、子宫切除率（17%、4.4%、3%和和0.5%）显著高于再次剖宫产组）显著高于再次剖宫产组(4.3%、0.4%、1%、0.3%）Logo妊妊娠娠晚晚期期促促宫宫颈颈成成熟熟与与引引产产指指南南1绝绝对对禁禁忌忌证证：子子宫宫手手术术史史 古古典典式式剖剖宫宫产产 未未知知子子宫宫切切口口的的剖剖宫宫产产 穿穿透透子子宫宫内内膜膜的的肌肌瘤瘤剔剔除除术术 子子宫宫破破裂裂史史等等1相相对对禁禁忌忌证证：子子宫宫下下段段剖剖宫宫产产史史2禁禁用用前前列列腺腺素素类类药药物物Logo疤疤痕痕子子宫宫引引产产问问题题1ACOG（美美国国妇妇产产科科医医师师学学会会）引引产产诊诊治治指指南南（2009）2妊妊娠娠大大于于28周周有有剖剖宫宫产产史史者者，宫宫颈颈放放置置FOLEY尿尿管管促促宫宫颈颈成成熟熟是是安安全全的的3妊妊娠娠小小于于28周周有有剖剖宫宫产产史史者者，米米索索前前列列醇醇400微微克克引引产产，不不增增加加子子宫宫破破裂裂等等并并发发症症LogoSOGC剖宫产促宫颈成熟指南剖宫产促宫颈成熟指南（2005）1无阴道分娩禁忌证（无阴道分娩禁忌证（2B）2准备疤痕子宫经阴分娩者，应有准备疤痕子宫经阴分娩者，应有详细前次剖宫产及手术切口愈合详细前次剖宫产及手术切口愈合状况记录（状况记录（2B）3有处理紧急状况的人员（有处理紧急状况的人员（-B）4有有30分钟内子宫切除手术条件分钟内子宫切除手术条件（-C）5持续心电监护设备、子宫破裂后持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队（紧急处理团队（2A）加拿大妇产科医加拿大妇产科医师学会师学会1缩宫素、前列腺有致子宫破裂风险，缩宫素、前列腺有致子宫破裂风险，使用前应仔细评估（使用前应仔细评估（2B）2导尿管促宫颈成熟相对安全（导尿管促宫颈成熟相对安全（2A）31次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加子宫破裂风险，应更加关注增加子宫破裂风险，应更加关注（2B）4剖宫产术后剖宫产术后18-24个月，引产可增加子个月，引产可增加子宫破裂风险宫破裂风险SOGC剖宫产促宫颈成熟指南剖宫产促宫颈成熟指南（2005）疤痕子宫引产适应症疤痕子宫引产适应症1既往曾既往曾1次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产时间间隔次剖宫产时间间隔2年年2前次为子宫下段横切口剖宫产，无切前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感染口裂开或感染3前次剖宫产指征已不复存在前次剖宫产指征已不复存在4本次本次B超检查证实子宫疤痕愈合良好，超检查证实子宫疤痕愈合良好，疤痕处没有胎盘附着疤痕处没有胎盘附着5本次妊娠无阴道出血，无严重内、外本次妊娠无阴道出血，无严重内、外科合并症或经治疗痊愈后科合并症或经治疗痊愈后引产注意事项引产注意事项1术前准备术前准备2除常规术前准备外除常规术前准备外3强调详尽的强调详尽的B超检查和产科检查超检查和产科检查4签手术知情同意书签手术知情同意书5备血和做好随时腹部手术的准备备血和做好随时腹部手术的准备分娩期管理分娩期管理1专人看管专人看管2严密观察产程进展严密观察产程进展3注意先兆子宫破裂征兆注意先兆子宫破裂征兆4一旦出现先兆症状：一旦出现先兆症状：5 抑制子宫收缩抑制子宫收缩6 输血、输液、抗休克输血、输液、抗休克7 同时立即行剖宫产术同时立即行剖宫产术Thank you！