常见继发性高血压筛查.ppt

继发性高血压的继发性高血压的诊治流程诊治流程难治性高血压定义难治性高血压定义n n难治性高血压，或称顽固性高血压，难治性高血压，或称顽固性高血压，是指在改善生活方式的基础上，使是指在改善生活方式的基础上，使用了足量的用了足量的利尿剂利尿剂和和其他两种不同其他两种不同类别的降压药物（但不一定包括醛类别的降压药物（但不一定包括醛固酮受体拮抗剂），仍不能使固酮受体拮抗剂），仍不能使SBPSBP和和DBPDBP控制在目标水平，即控制在目标水平，即140/90mmHg140/90mmHg，糖尿病或肾病患者血，糖尿病或肾病患者血压仍不能控制在压仍不能控制在130/80mmHg 130/80mmHg。n n血压达标，但已服用血压达标，但已服用4 4种或更多种降种或更多种降压药物，该情况也被列为顽固性高压药物，该情况也被列为顽固性高血压。血压。Hypertension.2013;51:1403-1419鉴别和逆转生活方式因素鉴别和逆转生活方式因素n n常见：肥胖（最常见原因）、高盐、低纤维素饮食、吸烟饮酒等n n如果经过生活方式的改善（如限盐、高纤维素饮食、戒烟、限酒、控制体重、运动、心理放松等）血压得到控制则不必进入下一个步骤。减少或终止可以引起血减少或终止可以引起血压升高的物质和药物压升高的物质和药物n n升高血压：甘草、麻黄、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他命、促红细胞生成素、环孢菌素和精神病药物（抗抑郁三环类和单胺氧化酶抑制剂）等。n n干扰降压：消胆胺等。寻找继发性高血压（常寻找继发性高血压（常见）见）一、肾实质性高血压二、肾血管性高血压三、原发性醛固酮增多症四、神经精神因素五、大动脉疾病六、库欣综合征七、嗜络细胞瘤八、睡眠呼吸暂停综合征九、药物性十、Liddle综合征、Gordon综合征十一、先天性肾上腺疾病其他继发性高血压的诊断线索继发性高血压的诊断线索n n肥胖体型、颈部短粗、库欣外貌、多血质外貌n n顽固性高血压n n血压呈发作性升高，伴汗多、心悸n n低血钾、高血钾n n肌酐升高、血红蛋白异常、蛋白尿n n腹部有杂音或颈部有杂音或双上肢血压不对称n n下肢血压低于上肢n n肾上腺影像学有异常n n患者的性格特征、经历n n临床无任何特征 主要检查主要检查一、体格检查一、体格检查二、二、ABPMABPM三、心理评估三、心理评估四、尿液检查四、尿液检查五、血液检查五、血液检查六、眼底检测六、眼底检测七、影像学检查七、影像学检查八、八、PSGPSG九、动脉功能九、动脉功能十、基因检测十、基因检测 体格检查体格检查视：皮肤色泽、形体胖瘦、下颌、颈视：皮肤色泽、形体胖瘦、下颌、颈部、甲状腺是否肿大、库欣或多血部、甲状腺是否肿大、库欣或多血质外貌、第二性征发育情况等质外貌、第二性征发育情况等触：肿物、结节、足背动脉搏动等触：肿物、结节、足背动脉搏动等听：颈、腹部、下肢血管杂音等听：颈、腹部、下肢血管杂音等四肢血压测定：有无双上肢血压不对四肢血压测定：有无双上肢血压不对称或下肢血压低于上肢血压称或下肢血压低于上肢血压 腹部血管杂音特腹部血管杂音特征征ABPMABPMn n诊断高血压n n诊断及鉴别白大衣高血压n n诊断隐匿性高血压n n勺型或非勺型血压n n可靠评价降压疗效n n体位与血压波动的关系n n焦虑、抑郁高血压的“测压反射”心理评估心理评估会谈会谈：评估情绪、情感最常用的方法：评估情绪、情感最常用的方法 观察与医学检测观察与医学检测：观察与测量病人情：观察与测量病人情绪与情感的外绪与情感的外 部表现与生理变部表现与生理变化化 评定量表测评评定量表测评：评估情绪与情感较客：评估情绪与情感较客观的方法观的方法 （焦虑、抑郁状态自（焦虑、抑郁状态自评量表）评量表）有助于精神因素的高血压诊断 尿液检查尿液检查尿常规、微量蛋白、钾、VMA、HVA、CA及尿肾上腺皮质激素中间及代谢产物，包括：尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）、17-酮类固醇（17-KS）、17-生酮类固醇（17-KGS）及尿孕三醇测定等诊断肾性高血压、嗜络细胞瘤及其他内分泌高血压等 血液检查血液检查 血常规、电解质、肾功等各种激素测定（性激素、甲功、皮质激素等）FMN、FNMN、CA 双体位RAS、盐水负荷等 诊断肾性高血压、内分泌高血压等n n原醛原醛n n肾血管性高血压肾血管性高血压n nJGJG细胞瘤细胞瘤n n库欣库欣n n药物性（甘草片、复方甘草酸苷）药物性（甘草片、复方甘草酸苷）n n先天性肾上腺疾病先天性肾上腺疾病n nLiddleLiddle综合征综合征n nGordonGordon综合征综合征 可出现血钾异常可见的情况 影像学检查影像学检查n n内容：彩超、内容：彩超、CTCT、MRMR、ECTECT、DSADSA、131131I-MIBGI-MIBG显像等显像等n n用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾用于主动脉缩窄、肾动脉狭窄、肾上腺增生、肾上腺腺瘤、上腺增生、肾上腺腺瘤、JGJG细胞瘤、细胞瘤、嗜络细胞瘤等的诊断。嗜络细胞瘤等的诊断。PSGPSGn n呼吸暂停低通气指数（呼吸暂停低通气指数（AHIAHI）：）：n n 正常：正常：5 3030n n低氧血症分度：低氧血症分度：n n 正常：正常：90 90 n n 轻度：轻度：85-90 85-90 n n 中度：中度：80-8580-85n n 重度：重度：8080n n 动脉功能动脉功能n n 动脉功能动脉功能n n 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 关于关于RASRAS检查检查 用于用于PAPA筛查，计算筛查，计算血浆醛固酮血浆醛固酮/肾素肾素活性比值活性比值（Aldo/Renin Aldo/Renin activity Ratioactivity Ratio，ARRARR）-Hiramatsu et al.1981 -Hiramatsu et al.1981-各个医疗中心各个医疗中心ARRARR的切割值不同的切割值不同 人种人种 是否停用是否停用/换用换用降压药降压药 体位体位 实验室条件实验室条件 ARR ARR测定注意事项测定注意事项 开放饮食开放饮食 纠正低血钾（纠正低血钾（4.0mmol/l4.0mmol/l以上）以上）减少药物影响：减少药物影响：停用利尿剂及甘草提炼物停用利尿剂及甘草提炼物4 4周，醛固酮受体拮周，醛固酮受体拮抗剂抗剂6 6周周 停用停用-受体阻滞剂、受体阻滞剂、-甲基多巴、可乐定、双甲基多巴、可乐定、双氢吡啶类氢吡啶类CCBCCB、NSAIDNSAID、ACEIsACEIs、ARBsARBs 2 2周周 换药：缓释维拉帕米、换药：缓释维拉帕米、-受体阻滞剂受体阻滞剂 采血时间：采血时间：8-10am8-10am 体位：至少体位：至少2h2h立位立位/坐位后，坐位坐位后，坐位5-5-10min10min采血采血 标本保存：室温标本保存：室温n n PA PA确定试验确定试验 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤n n是一种起源于肾上腺嗜铬细胞的肿瘤。可以生成一种或多种儿茶酚胺类物质，极少数情况下这种肿瘤没有生物学活性。n n副神经节瘤是一种起源于肾上腺外的嗜铬细胞瘤（脊柱旁交感神经节，胸部、腹部、骨盆）。n n大约80-85%的嗜铬细胞肿瘤是嗜铬细胞瘤，15-20%是副神经节瘤。儿茶酚胺的合成代谢途径库欣综合征库欣综合征库欣综合征（Cushing syndrome，CS）又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一组综合征。n n垂体性CS又称为库欣病（Cushings disease，CD），是CS中最常见的病因，占患者总数的70%左右。疑诊疑诊CSCS的筛查试验的筛查试验 （1）24小时尿游离皮质（UFC）:24hUFC测定的是游离皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白（CBG）的浓度影响，超过正常上限判断为阳性，诊断CS的敏感性可达到91%-96%，但至少测定2次。（2）午夜血清/唾液皮质醇测定：人体皮质醇分泌呈现明显的昼夜节律，血皮质醇水平在午夜达最低值。CS患者血清午夜血皮质醇低谷会消失。诊断CS的午夜血清皮质醇值50nmol/L（1.8ug/dl）,敏感性达100%、但特异性仅20%。唾液中皮质醇呈游离状态，其浓度与血中游离皮质醇浓度平行。各国文献报道，测定午夜唾液皮质醇用于诊断CS的敏感性为92%-100%，特异性为93%-100%。n n（3）1mg过夜地塞米松抑制试验（ODST)：午夜11-12点口服地塞米松1mg，次日晨8:00采集服药后血皮质醇标本。服药后血清皮质醇值50nmol/L（1.8ug/dl）为不抑制，诊断CS的敏感性95%、特异性约80%；若提高切点至140nmol/L（5ug/dl），其敏感性为91%，特异性可提高至95%，但敏感性降低。（4）经典小剂量DST（LDDST,2mg/dX48h）：检查前留24hUFC或清晨血皮质醇作对照，之后开始起口服地塞米松0.5mg，每6h1次，连续2d，在服药后的第2天再留24hUFC或服药2d后测定清晨血皮质醇水平，若UFC未能下降到正常值下限以下或服药后血皮质醇50nmol/L（1,8ug/dl）为经典小剂量DST不被抑制。（3）和（4）的敏感性和特异性相差不大，均可达到敏感性95%。CS的定位实验室检查包括血ACTH的测定和大剂量DST1.血ACTH测定：清晨8点采血，因ACTH的半衰期很短，取血后需要将血标本冰浴，并尽快低温离心测定。通常认为，如血ACTH2.2pmol/L(10pg/ml)，则考虑ACTH非依赖性CS，如ACTH4.4pmol/L(20pg/ml)则考虑为ACTH依赖性CS。2.经典大剂量DST（HDDST，8mg/dx48h）：检查前留24hUFC或血皮质醇作为对照，之后口服地塞米松2.0mg，q6h，连续两天，在服药的第2天再留24hUFC或服药2d后测定清晨血皮质醇，若UFC或者血皮质醇下降到对照值的50%以下为经典大剂量DST被抑制，支持库欣病的诊断。该试验鉴别库欣病与异位ACTH综合征的敏感性为60%-80%，特异性80%-90%。影像学检查 鞍区MRI检查：库欣病多为垂体微腺瘤，常需要进行鞍区动态增强MRI，以提高肿瘤检出率。当鞍区动态增强MRI阴性时，要考虑到肿瘤极其微小，未达到目前MRI的空间分辨率的可能。因此，进一步可行双侧岩下窦静脉取血明确诊断。同时，还应考虑异位ACTH综合征的可能，可能全身其他部位。故还需要进一步行胸部CT、腹盆部CT检查等。大动脉炎与高血大动脉炎与高血压压 主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎变，引起不同部位的狭窄或闭塞，少数病人因炎症破坏动脉壁的中层而致动脉扩张或动脉瘤。因病变部位不同，其临床表现各异。大动脉炎分型大动脉炎分型 19771977年年LupiLupiHerreaHerrea等提出的等提出的分型简单实用，符合中国国情，分型简单实用，符合中国国情，目前仍广泛使用。目前仍广泛使用。根据病变部位分为根据病变部位分为 型（头臂动脉型）型（头臂动脉型）型（胸、腹主动脉型）型（胸、腹主动脉型）型（广泛型）型（广泛型）型（肺动脉型）型（肺动脉型）大动脉炎大动脉炎实验室检查：实验室检查：血沉增快：反映病变活动的重要指标。病情血沉增快：反映病变活动的重要指标。病情趋于稳定后恢复正常。趋于稳定后恢复正常。n nCRPCRP：临床意义、阳性率与血沉相似。：临床意义、阳性率与血沉相似。n n血清抗主动脉抗体测定：滴度血清抗主动脉抗体测定：滴度1:32(+)1:32(+)，1:161:16(-)(-)大动脉炎患者阳性率可达大动脉炎患者阳性率可达91.5%,91.5%,假阴性占假阴性占8.5%8.5%n n其他：其他：ASOASO，仅说明近期曾有溶血性链球菌感，仅说明近期曾有溶血性链球菌感染；染；n n血常规、血清蛋白电泳球蛋白增加、白蛋白血常规、血清蛋白电泳球蛋白增加、白蛋白下降下降肾性高血压病肾性高血压病几种少见的继发性高血压几种少见的继发性高血压n nJG细胞瘤n n先天性肾上腺皮质增生：17-羟化酶缺乏症 11-羟化酶缺乏症 Liddle综合征 Gordon综合征 n nLiddle综合征（遗传性假性醛固酮增多症）：多自幼发病，高血压首发症状，同时伴低钾，血醛固酮水平低，肾素活性受抑。n nDordon综合征：n n 低肾素性高血压，先天性肾小管异常疾病，使之产生高血钾，从而刺激醛固酮分泌，钠水潴留引起高血压。谢谢！