如何筛查继发性高血压.ppt

如何如何筛查继发性高血性高血压？广东省人民医院心内科张莹1.继发性高血性高血压概述概述继发性高血性高血压(secondary hypertension)又称症又称症状性高血状性高血压或明确原因的高血或明确原因的高血压继发性高血性高血压在高血在高血压人群中占人群中占5%-10%，但随着，但随着对高血高血压发病机制研究的深入以及病机制研究的深入以及诊断技断技术的不的不断提高，断提高，这比例正逐比例正逐渐上升上升继发性高血性高血压在在难治性高血治性高血压中所占比例中所占比例较大，若大，若能及能及时发现并治愈或并治愈或纠正原正原发病，血病，血压可能亦随可能亦随之恢复正常。之恢复正常。2.继发性高血性高血压的特征的特征3.哪些疾病可引起血哪些疾病可引起血压增高？增高？肾脏：实质性高血压 血管性高血压 多囊肾嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症Cushings综合征血管病变：主动脉缩窄大动脉炎药物影响：激素、甘草、避孕药等精神因素：焦虑、惊恐、抑郁甲状腺亢进、减低呼吸睡眠暂停综合征等等4.几种常几种常见继发性高血性高血压肾实质性和肾血管性高血压睡眠呼吸暂停综合征原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤5.继发性高血压的筛查初步排查可疑患者专科检查明确诊断病史、体格检查一般实验室检查内分泌实验室检查：肾素、醛固酮活性 血尿儿茶酚胺及其代谢产物 皮质醇水平测定、TSH影像学检查：肾、肾上腺、肾血管影像学确定治疗方案6.肾实质性高血性高血压病因病因急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变7.肾实质性高血性高血压的的诊断思路断思路病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养B超：静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩肾活检8.肾血管性高血血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良9.肾血管性高血血管性高血压的的临床特征床特征10.肾血管性高血血管性高血压的的诊断思路断思路血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验：高肾素活性,可作为提示诊断线索，服用呋塞米40 mg并站立2小时后,测血浆肾素活性明显升高,达10g/(Lh)者高度提示肾动脉狭窄卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆肾素活性水平更趋升高,如达12g/(Lh)或升高10 g/(L h)或升高150%以上,高度提示肾动脉狭窄11.肾血管性高血血管性高血压的的诊断思路断思路肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数,是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数阻力指数可以用来估计预后,阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害12.肾血管性高血血管性高血压的的诊断思路断思路肾脏发射体层成像(ECT)及卡托普利肾动态显像：患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦,清除延缓等表现。使用ACEI后这一特征更趋明显,多提示存在肾动脉狭窄。肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标,在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用。肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准13.肾血管性高血血管性高血压的的诊断思路断思路分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉狭窄的功能意义，患者的PRA为健侧PRA1.5倍或以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平14.肾血管性高血血管性高血压的的诊断思路断思路15.睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征（合征（OSAS）该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测16.原原发性性醛固固酮增多症增多症由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症病因病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 产生醛固酮的异位肿瘤或癌17.原原醛流行病学流行病学患病情况患病情况既往认为轻到中度高血压中低于1%目前证据显示：1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）最近的大型临床研究结果为4.5%2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）18.原原醛流行病学流行病学低血低血钾的的发生率生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示：1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾2、血钾3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛症（IHA）中占17%19.原原发性性醛固固酮增多症增多症临床表床表现 高血压 神经肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉痉挛 失钾性肾病及肾盂肾炎 心脏表现基基础检查：低血：低血钾、高血、高血钠、碱血症、尿、碱血症、尿钾高高20.筛查人群人群高血高血压病人，符合以下任一条件：病人，符合以下任一条件：1.高血压2级以上（SBP160或DBP 100）2.难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平3.不能解释的低血钾（包括自发性或利尿剂诱发者）；4.肾上腺偶发瘤5.家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；一级亲属患有原醛症6.与高血压严重程度不成比例的脏器受损（如左心室肥厚、颈动脉硬化等）证据者。21.排除原排除原醛排除原排除原醛否否是是是否是否计划手划手术肾上腺静脉采血上腺静脉采血AVSAVS盐皮皮质激素受体拮抗激素受体拮抗剂治治疗腹腔腹腔镜手手术双双侧病病变单侧病病变-应用用ARRARR（醛固固酮/肾素比素比值）筛查确确证试验肾上腺上腺CTCT高高风险人群人群+原原醛症症诊疗流流程程22.筛查实验：血：血浆醛固固酮/肾素比素比值 血血醛固固酮/肾素比素比值 （ARRARR）plasma plasma a aldosterone-ldosterone-r renin enin r ratioatio药物、采血物、采血时间、体位、体位、钠钾摄入等多个因素影响入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性及其敏感性和特异性安体舒通、安体舒通、受体阻滞受体阻滞剂、CCB、ACEI、ARB等，建等，建议试验前至少停用安体舒通前至少停用安体舒通6周以上，其它上述周以上，其它上述药物物2周。周。-受体阻滞受体阻滞剂和非二和非二氢吡吡啶类CCB等等对肾素和素和醛固固酮水水平影响平影响较小。小。23.ARR的界的界值综合指南、我国相关研究合指南、我国相关研究结果及我院果及我院检测方法，建方法，建议：ALD(ng/dL)=ALD(nmol/L)106 PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)27.7 ARR30 ARR30为阳性，敏感性阳性，敏感性约94%94%，特异性，特异性70%70%24.原原原原原原醛醛醛：低血：低血：低血：低血：低血：低血钾钾钾伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿钾钾钾排出增多排出增多排出增多排出增多排出增多排出增多 血血K3.5 mmol/L,24h K 25 mmol;K 25 mmol;血血K3.0 mmol/L,24h K 20 mmol;K 20 mmol;当血当血K 2.0K101050.冷加冷加冷加冷加压压-胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激发试验发试验 适用于适用于临床疑床疑诊为嗜嗜铬细胞瘤而患者血胞瘤而患者血压不高不高时 血血压160/100 mmHg160/100 mmHg不宜行此不宜行此试验 若激若激发结果果为阳性需留尿行阳性需留尿行2 h2 h尿尿VMA/CrVMA/Cr比比值检测 试验前做好充分准前做好充分准备以保以保证安全安全:1)1)静脉通道静脉通道 2)2)立其丁立其丁 3)3)吸氧吸氧设施施 4 4）知情同意）知情同意 尽量避免引起患者情尽量避免引起患者情绪紧张造成假阳性造成假阳性冷加冷加压试验：原理：原理：临床上有床上有时高血高血压病与嗜病与嗜铬细胞瘤所致高血胞瘤所致高血压不易不易鉴别，利用凉水刺激后两者上升幅度的差异，利用凉水刺激后两者上升幅度的差异协助助鉴别高血高血压病与嗜病与嗜铬细胞瘤胞瘤冷加冷加冷加冷加压压-胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激发试验发试验胰高糖素激胰高糖素激发试验：原理原理：胰高糖素能刺激嗜胰高糖素能刺激嗜铬细胞瘤胞瘤释放儿茶酚胺。注射一放儿茶酚胺。注射一定定剂量的胰高糖素后量的胰高糖素后观察血察血压上升程度以上升程度以协助助诊断断冷加冷加冷加冷加压压-胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激胰高糖素激发试验发试验冷加冷加压-胰高糖素激胰高糖素激发试验阳性：静推胰高糖素后，血压即骤升，收缩压甚至可高达280mmHg，较冷加压试验时的最高血压还高20/15mmHg阴性：正常人及原发性高血压患者，注射胰高糖素后血压不升高，甚至注射后1分钟内血压下降10-15mmHg 某些血管性高血压患者，注射胰高糖素后血压也可升高，但仍较冷加压试验为低54.立其丁阻滞立其丁阻滞立其丁阻滞立其丁阻滞试验试验 适用于疑适用于疑诊嗜嗜铬细胞瘤而血胞瘤而血压持持续升高（升高（170/110 mmHg170/110 mmHg）者；）者；试验前准前准备以策安全：以策安全：1 1）静脉通道）静脉通道 2 2）去甲）去甲肾上腺素上腺素 2 mg2 mg 试验过程中血程中血压显著下降低于著下降低于90/60 mmHg90/60 mmHg，将，将2 mg2 mg去甲去甲肾上上腺素加入腺素加入补液中静滴，根据血液中静滴，根据血压调整滴速，另可多开一管快速整滴速，另可多开一管快速扩容容 立其丁阻滞立其丁阻滞试验正常人在注射酚妥拉明后2分钟血压有下降，但下降幅度不超过35/25mmHg嗜铬细胞瘤患者在注射2分钟后，血压明显下降，下降幅度大于35/25mmHg并持续3-5分钟，或更长时间56.嗜嗜铬细胞瘤影像学胞瘤影像学检查u 肾上腺上腺B B 超：超：肿瘤瘤1cm1cm者，者，检出阳性率出阳性率较高高u肾上腺上腺CTCT：90%90%肿瘤可定位瘤可定位u MRIMRI：可可检出出 1 12cm2cm肾上上腺腺肿瘤瘤,可可显示示肿瘤瘤与与周周围组织的的关关系系，有有助助于于鉴别嗜嗜铬细胞胞瘤瘤与与肾上上腺腺皮皮质肿瘤瘤，有有助助于于了了解解肿瘤的良瘤的良恶性、周性、周围组织侵犯情况侵犯情况u 131131I-MIBGI-MIBG造造影影：131131I I间位位碘碘苄甲甲基基胍胍可可被被瘤瘤体体特特异异性性摄取取、浓集；适用于集；适用于转移性、复移性、复发性或性或肾上腺外上腺外肿瘤瘤u PET-CTPET-CT小小结继发性高血性高血压是我是我们经常要面常要面临的的临床床问题我我们要掌握提示要掌握提示继发性高血性高血压的的线索，有索，有选择地地对患者患者进行行筛查要熟悉各种要熟悉各种继发性高血性高血压的基本的基本诊断思路和流程，断思路和流程，有目的地通有目的地通过专科精科精细检查加以确加以确诊和排除和排除这样，才能使，才能使继发性高血性高血压患者得到合理的早期患者得到合理的早期诊断、及断、及时治治疗58.谢 谢！59.资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看