常见继发性高血压的诊断与鉴别诊断PPT课件.ppt

继发性高血性高血压的的诊断断河北大学附属医院心血管内科河北大学附属医院心血管内科尹博英尹博英1.高血高血压高血高血压是一种以体循是一种以体循环动脉脉压升高升高为主要主要特点，由多基因特点，由多基因遗传、环境及多种危境及多种危险因因素相互作用的素相互作用的全身性疾病全身性疾病。原原发性高血性高血压 继发性高血性高血压95%95%5-10%2.高血高血压概述概述高血高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的健康的最大的敌人。人。继发性高血性高血压是高血是高血压疾病疾病谱内重要内重要组成部分，是一成部分，是一类通通过纠正其病因可正其病因可以控制或治以控制或治疗的高血的高血压；一旦被明确病因；一旦被明确病因,部分患者可治愈部分患者可治愈,即使不能治愈即使不能治愈,通通过针对病因病因进行正确合理的治行正确合理的治疗,可减少可减少继发性高血性高血压的并的并发症、致残率、症、致残率、病死率。病死率。近年来近年来,随着随着诊断技断技术的不断提高的不断提高,对继发性高血性高血压的的检出率出率较前明前明显增加增加,远远超超过以往以往认为的的10%10%，如，如30%30%继发性高血性高血压可能可能继发于于OSASOSAS，原，原醛不再不再是罕是罕见病，可能占到病，可能占到继发性高血性高血压10%10%以上。以上。3.高血高血压概述概述高血高血压患病率高、致残率高、致死率高、是当今人患病率高、致残率高、致死率高、是当今人类健康的最大的健康的最大的敌人。人。继发性高血性高血压是高血是高血压疾病疾病谱内重要内重要组成部分，是一成部分，是一类通通过纠正其病因可正其病因可以控制或治以控制或治疗的高血的高血压；一旦被明确病因；一旦被明确病因,部分患者可治愈部分患者可治愈,即使不能治愈即使不能治愈,通通过针对病因病因进行正确合理的治行正确合理的治疗,可减少可减少继发性高血性高血压的并的并发症、致残率、症、致残率、病死率。病死率。近年来近年来,随着随着诊断技断技术的不断提高的不断提高,对继发性高血性高血压的的检出率出率较前明前明显增加增加,远远超超过以往以往认为的的10%10%，如，如30%30%继发性高血性高血压可能可能继发于于OSASOSAS，原，原醛不再不再是罕是罕见病，可能占到病，可能占到继发性高血性高血压10%10%以上。以上。4.继发性高血性高血压概述概述 继发性高血性高血压(secondary hypertension)又称症又称症状性高血状性高血压或明确原因的高血或明确原因的高血压继发性高血性高血压在高血在高血压人群中占人群中占5%-10%，但随，但随着着对高血高血压发病机制研究的深入以及病机制研究的深入以及诊断技断技术的的不断提高，不断提高，这比例正逐比例正逐渐上升上升继发性高血性高血压在在难治性高血治性高血压中所占比例中所占比例较大，大，若能及若能及时发现并治愈或并治愈或纠正原正原发病，血病，血压可能亦可能亦随之恢复正常。随之恢复正常。5.6 继发性高血性高血压的特点的特点n n发发病年病年病年病年龄龄小于小于小于小于30303030岁岁；或大于；或大于；或大于；或大于55555555岁岁新新新新发发的高血的高血的高血的高血压压患者患者患者患者n n无家族史无家族史无家族史无家族史n n高血高血高血高血压压程度程度程度程度严严重（达重（达重（达重（达3 3 3 3级级以上）；降以上）；降以上）；降以上）；降压压效果差，不易控制。效果差，不易控制。效果差，不易控制。效果差，不易控制。n n血血血血压压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性升高伴肢体无力或麻痹（可周期性升高伴肢体无力或麻痹（可周期性升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发发作），或伴自作），或伴自作），或伴自作），或伴自发发性低血性低血性低血性低血钾钾；n n夜尿增多，血尿、泡沫尿或有夜尿增多，血尿、泡沫尿或有夜尿增多，血尿、泡沫尿或有夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏肾脏疾病史或两疾病史或两疾病史或两疾病史或两肾肾不等大；不等大；不等大；不等大；n n阵发阵发性高血性高血性高血性高血压压，发发作作作作时时伴伴伴伴头头痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤痛、心悸、皮肤苍苍白及多汗等；白及多汗等；白及多汗等；白及多汗等；n n下下下下肢肢肢肢血血血血压压明明明明显显低低低低于于于于上上上上肢肢肢肢，双双双双侧侧上上上上肢肢肢肢血血血血压压相相相相差差差差20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg以以以以上上上上、股股股股动动脉脉脉脉等等等等搏搏搏搏动动减弱或不能触及；减弱或不能触及；减弱或不能触及；减弱或不能触及；n短短时间出出现蛋白尿蛋白尿n n夜夜夜夜间间打鼾、呼吸打鼾、呼吸打鼾、呼吸打鼾、呼吸暂暂停者停者停者停者n急急进性和性和恶性高血性高血压：病程：病程进展迅速、靶器官展迅速、靶器官损害害严重重6.继发性高血性高血压病因病因肾性高血性高血压肾实质病病变肾血管病血管病变肾肿瘤瘤内分泌性高血内分泌性高血压：原原发性性醛固固酮增多症增多症库欣欣综合征合征嗜嗜铬细胞瘤胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病心血管病变：主主动脉瓣关脉瓣关闭不全不全主主动脉脉缩窄窄多多发性大性大动脉炎脉炎动静脉瘘静脉瘘其他其他：睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征药物物颅内疾病内疾病妊高征妊高征8.常常见继发性高血性高血压肾实质性和性和肾血管性高血血管性高血压睡眠呼吸睡眠呼吸暂停停综合征合征原原发性性醛固固酮增多症增多症库欣欣综合征合征嗜嗜铬细胞瘤胞瘤9.1、肾实质性高血性高血压病因病因急性和慢性急性和慢性肾小球小球肾炎炎慢性慢性肾盂盂肾炎炎多囊多囊肾、马蹄蹄肾、肾发育不良育不良肾结核、核、肾结石、石、肾肿瘤瘤结缔组织疾病所致疾病所致肾脏病病变糖尿病糖尿病肾病病肾淀粉淀粉样变放射性放射性肾炎炎创伤性性肾损害害泌尿道阻塞所致泌尿道阻塞所致肾脏病病变10.肾实质性高血性高血压病史病史：链球菌等球菌等细菌或病毒感染、菌或病毒感染、发热、水、水肿、血、血尿；尿；肾小球小球肾炎病史、反复水炎病史、反复水肿；反复尿路感染史；反复尿路感染史检验：尿常：尿常规分析、分析、肾功能、中段尿培养功能、中段尿培养B超：超：静脉静脉肾盂造影盂造影：急性：急性肾小球小球肾炎不炎不显影，慢性影，慢性肾小小球球肾炎造影炎造影剂排泄延排泄延迟、双、双侧肾影影缩小，慢性小，慢性肾盂盂肾炎炎显示出示出肾盂与盂与肾脏的瘢痕与的瘢痕与挛缩肾活活检11.病理和病理和发病机制病机制肾实质性高血性高血压：肾实质病病变病理解剖特点病理解剖特点：肾小球玻璃小球玻璃样变性，性，间质组织和和结缔组织增生、增生、肾小管萎小管萎缩和和肾细小小动脉狭窄。脉狭窄。12.病理和病理和发病机制病机制肾实质性高血性高血压的的发生主要是由于生主要是由于肾单位大量位大量丢失，失，导致水致水钠潴留和潴留和细胞外容量增加，以及胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排激活与排钠激素减少。激素减少。高血高血压又又进一步升高一步升高肾小球内囊小球内囊压力，形成力，形成恶性性循循环，加重，加重肾脏病病变 13.病理和病理和发病机制病机制除了除了恶性高血性高血压，原，原发性高血性高血压很少出很少出现明明显蛋白尿，血蛋白尿，血尿罕尿罕见。肾功能减退首先从功能减退首先从肾小管小管浓缩功能开始，功能开始，肾小球小球滤过功能功能仍可仍可长期保持正常或增期保持正常或增强。直到最后直到最后阶段才有段才有肾小球小球滤过降低，血肌降低，血肌酐上升；上升；肾实质性高血性高血压往往在往往在发现血血压升高升高时已已经有蛋白尿、血尿和有蛋白尿、血尿和贫血，血，肾小球小球滤过功能减退，肌功能减退，肌酐清除率下降。清除率下降。如果条件允如果条件允许，肾穿刺穿刺组织学学检查有助于确立有助于确立诊断。断。14.肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统肾素素血管血管紧张素原素原血管血管紧张素素I血管血管紧张素素转换酶血管血管紧张素素II刺刺激激分分泌泌醛固固酮醛固固酮以上病以上病变造成造成肾缺血缺氧，分泌多种升高血缺血缺氧，分泌多种升高血压的因子的因子15.肾实质性高血性高血压 原原发性高血性高血压伴伴肾脏损害的害的鉴别原原发性高血性高血压伴伴肾脏损害害肾实质性高血性高血压长时间高血高血压控制不佳后出控制不佳后出现肾功能异常功能异常肾功能不良后出功能不良后出现高血高血压肾小管小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球小球滤过功能障碍（蛋白尿）功能障碍（蛋白尿）面色面色红润面色面色苍白（合并白（合并贫血）血）血血压较容易控制容易控制血血压高且高且难以控制以控制16.2、肾血管性高血血管性高血压各种病因各种病因导致致单侧或双或双侧肾动脉主干和分支狭窄脉主干和分支狭窄引起血流引起血流动力学力学严重障碍重障碍常常见原因原因动脉粥脉粥样硬化硬化大大动脉炎脉炎纤维肌性肌性发育不良育不良17.肾血管性高血血管性高血压发病机制：病机制：肾动脉狭窄脉狭窄导致致肾脏缺血，缺血，激活激活RAASRAAS18.肾血管性高血血管性高血压的的临床特征床特征19.肾血管性高血血管性高血压 诊断断线索索：临床表床表现为迅速迅速进展或突然加重的高血展或突然加重的高血压应疑疑 及本病及本病多有舒多有舒张压中、重度升高中、重度升高上腹部或背部肋脊角可上腹部或背部肋脊角可闻及及杂音音静脉静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助有助于于诊断断肾动脉造影可明确脉造影可明确诊断断20.肾动脉狭窄脉狭窄肾动脉狭窄脉狭窄诊断断线索索血血压升高或双升高或双肾大小明大小明显不不对称；称；上腹部或上腹部或肾区听到区听到杂音。音。主主动脉脉或或周周围动脉脉有有粥粥样硬硬化化，下下肢肢有有症症状状的的动脉脉粥粥样硬硬化化狭狭窄窄，此此类患患者者15%25%伴伴有有肾动脉狭窄。脉狭窄。用用ACEI肾功迅速功迅速恶化。化。2121.肾血管性高血血管性高血压 治治疗：经皮皮肾动脉成形脉成形术 手手术治治疗：血运重建；：血运重建；肾移植；移植；肾切除切除 双双侧肾动脉狭窄、脉狭窄、肾功能已受功能已受损或非狭或非狭窄窄侧肾功能功能较差的患者禁用差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB22.缺血性缺血性肾病病由于由于肾脏缺血缺血导致的致的肾功能功能损害称害称为缺血缺血性性肾病病缺血性缺血性肾病常由双病常由双侧肾动脉狭窄造成脉狭窄造成缺血性缺血性肾病常病常难以与原以与原发性高血性高血压或原或原发性性肾脏疾病疾病导致的致的肾衰竭相衰竭相鉴别,但其但其鉴别极其重要极其重要23.缺血性缺血性肾病的病的临床床诊断断线索索24.3、原、原发性性醛固固酮增多症增多症由于由于肾上腺皮上腺皮质病病变致致醛固固酮分泌增多，引起潴分泌增多，引起潴钠排排钾，体液容量，体液容量扩张而抑制了而抑制了肾素素-血管血管紧张素素系系统，属于不依，属于不依赖肾素素-血管血管紧张素的素的盐皮皮质激素激素过多症多症病因病因 醛固固酮瘤瘤 特特发性性醛固固酮增多症增多症 醛固固酮癌癌 糖皮糖皮质激素可抑制性激素可抑制性醛固固酮增多增多 25.原原发性性醛固固酮增多症增多症 原原发性性醛固固酮增增多多症症（简称称原原醛）：通通常常为单侧肾上上腺腺腺腺瘤瘤，也也有有双双侧肾上上腺腺增增生生者者。凡凡未未用用利利尿尿剂治治疗的的高高血血压而而有有低低血血钾和和血血浆肾素素活活性性低低，应做做肾上上腺腺CT或或MRI。但也有原。但也有原醛无低血无低血钾或无高血或无高血压者。者。26.原原发性性醛固固酮增多症增多症 诊断：断：多数患者多数患者长期低血期低血钾，有无力、周期性麻痹、，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症，血渴、多尿等症，血压轻、中度升高、中度升高 实验室室检查低血低血钾、高血、高血钠、代碱，血、代碱，血浆肾素活素活性降低，血尿性降低，血尿醛固固酮增多（增多（醛固固酮/肾素）素）超声、放射性核素、超声、放射性核素、CTCT可确定病可确定病变性性质和部位。和部位。治治疗：首：首选手手术治治疗，术后仍需降后仍需降压治治疗，宜，宜选择螺内螺内酯和和长效效钙拮抗拮抗剂。27.原原醛流行病学流行病学低血低血钾的的发生率生率既往既往认为低血低血钾是是诊断原断原醛的必的必备条件条件新新证据据显示：示：1 1、仅在在9%-37%9%-37%原原醛病人中存在低血病人中存在低血钾2 2、血、血钾3.5mmol/L3.5mmol/L，在，在醛固固酮瘤（瘤（APAAPA）中）中占占50%50%，在特，在特醛症（症（IHAIHA）中占）中占17%17%28.原原发性性醛固固酮增多症增多症临床表床表现 高血高血压 神神经肌肉功能障碍肌肉功能障碍阵发性肌无力和麻痹性肌无力和麻痹阵发性手足搐搦及肌肉性手足搐搦及肌肉痉挛 失失钾性性肾病及病及肾盂盂肾炎炎 心心脏表表现基基础检查：低血：低血钾、高血、高血钠、碱血症、尿、碱血症、尿钾高高29.筛查人群人群高血高血压病人，符合以下任一条件：病人，符合以下任一条件：1.1.高血高血压2 2级以上（以上（SBPSBP160160或或DBP DBP 100100）2.2.难治性高血治性高血压，服用，服用3 3种或以上降种或以上降压药物仍未能控制血物仍未能控制血压在目在目标水平水平3.3.自自发性或利尿性或利尿药诱发的低血的低血钾4.4.肾上腺偶上腺偶发瘤瘤5.5.家族史：早家族史：早发高血高血压或或脑血管意外（血管意外（4040岁）；一）；一级亲属属患有原患有原醛症症30.24242424小小小小时时尿尿尿尿钠钾测钠钾测定定定定 低血低血低血低血钾钾伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿伴不适当尿钾钾排出增多排出增多排出增多排出增多 血血K3.5 K 25 K 25 mmolmmol;血血K3.0 K 20 K 20 mmolmmol;当血当血K 2.0K 130 mmHg,表表现现为为急急进进型高血型高血压压诊断主要依靠血、尿断主要依靠血、尿CA测定定,超超过正常正常值2倍以上才有意倍以上才有意义。常需反复常需反复测定定,尤其尤其阵发性血性血压升高升高时应立即排空膀胱立即排空膀胱,留留24 h尿尿测CA。苦杏仁酸。苦杏仁酸VMA是是CA代代谢产物，敏感性低于物，敏感性低于CA.42.嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤的胞瘤的胞瘤的胞瘤的临临床特点床特点床特点床特点 阵发性血性血压显著升高，或持著升高，或持续性血性血压升高升高阵发性加重性加重 高血高血压与低血与低血压交替交替发生生 伴明伴明显交感神交感神经兴奋症状：症状：头痛、心悸、大汗三痛、心悸、大汗三联症症 体型多消瘦体型多消瘦 CTCT显示示肾上腺占位病上腺占位病变，多位于右，多位于右侧，直径，直径3 35cm5cm以上以上6H6H表表现：Hypertension(Hypertension(高血高血压)Headache()Headache(头痛痛)Heart consciousness(Heart consciousness(心悸心悸)Hypermetabolism()Hypermetabolism(高代高代谢状状态)Hyperglycemia(Hyperglycemia(高血糖高血糖)Hyperhidrosis()Hyperhidrosis(多汗多汗)43.嗜嗜铬细胞瘤重点胞瘤重点筛查人群：人群：u高血高血压的年的年轻人人u高血高血压患者合并患者合并l非典型心肌梗死，非典型心肌梗死，脑血管事件，血管事件，心律失常，心律失常，肾衰；衰；l无法解无法解释的体重下降的体重下降l癫痫发作作l直立性低血直立性低血压l无法解无法解释的休克的休克l嗜嗜铬细胞瘤或甲状腺髓胞瘤或甲状腺髓样癌家癌家族史族史l高血糖高血糖l心肌病心肌病变u 血血压显著不著不稳定定u 嗜嗜铬细胞瘤家族史胞瘤家族史u 在以下情况下休克或血在以下情况下休克或血压升高升高l麻醉或外科手麻醉或外科手术诱导期期 l分娩分娩l有有创检查过程程l抗高血抗高血压药物物u 肾上腺上腺肿物的放射性物的放射性证据据44.嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤的相关胞瘤的相关胞瘤的相关胞瘤的相关检查检查 2424小小时尿尿VMA2VMA2次次血、尿甲氧基血、尿甲氧基肾上腺素上腺素(MN)(MN)、甲氧基去甲、甲氧基去甲肾上上腺素腺素(NMN)(NMN)发作期作期间2 2小小时尿尿VMA/CrVMA/Cr比比值 胰高糖素激胰高糖素激发试验 立其丁阻滞立其丁阻滞试验45.正常人正常人24 h24 h尿尿VMA VMA：9.69.649.5 49.5 molmol 嗜嗜铬细胞瘤患者一胞瘤患者一般超般超过正常上限正常上限2 2倍以倍以上上 2424小小时尿尿VMAVMA46.嗜嗜铬细胞瘤影像学胞瘤影像学检查u 肾上腺上腺B B 超：超：肿瘤瘤1cm1cm者，者，检出阳性率出阳性率较高高u肾上腺上腺CTCT：90%90%肿瘤可定位瘤可定位u MRIMRI：可可检出出 1 12cm2cm肾上上腺腺肿瘤瘤,可可显示示肿瘤瘤与与周周围组织的的关关系系，有有助助于于鉴别嗜嗜铬细胞胞瘤瘤与与肾上上腺腺皮皮质肿瘤瘤，有有助助于于了了解解肿瘤的良瘤的良恶性、周性、周围组织侵犯情况侵犯情况u 131131I-MIBGI-MIBG造造影影：131131I I间位位碘碘苄甲甲基基胍胍可可被被瘤瘤体体特特异异性性摄取取、浓集；适用于集；适用于转移性、复移性、复发性或性或肾上腺外上腺外肿瘤瘤u PET-CTPET-CT47.小小结继发性高血性高血压是我是我们经常要面常要面临的的临床床问题我我们要掌握提示要掌握提示继发性高血性高血压的的线索，有索，有选择地地对患者患者进行行筛查要熟悉各种要熟悉各种继发性高血性高血压的基本的基本诊断思路，有目断思路，有目的地通的地通过专科精科精细检查加以确加以确诊和排除和排除这样，才能使，才能使继发性高血性高血压患者得到合理的早期患者得到合理的早期诊断、及断、及时治治疗，避免并，避免并发症的症的发生。生。48.49.