重症肌无力的神经电生理检查.ppt

重症肌无力的神经电生理检查重症肌无力的神经电生理检查神经内科神经内科重症肌无力重症肌无力(myasthenia gravis,MG)是神经肌肉接头处乙酰胆碱受体抗体(AchR-ab)介导的获得性自身免疫性疾病。患病率约为5/10 万,女性多于男性。各年龄组均可发病。M G诊断的主要依据是临床上波动性的骨骼肌无力、疲劳试验(+)及新斯的明试验(+)。神经电生理表现为低频重复神经电刺激(repetitive nerve stim u2 lation,RN S)波幅降低;60%80%患者血清A chR 抗体滴度增高;部分病人合并胸腺增生或胸腺瘤。RN S是诊断神经肌肉接头病变的特征性手段,而且还可以鉴别突触前膜或后膜的病变。3下面就下面就 MG的神经电生理检查进行简要介绍的神经电生理检查进行简要介绍神经肌肉接头的解剖神经肌肉接头的解剖 又称神经肌肉突触,是运动神经末梢与其支配的肌肉紧密结合处。它由神经末梢(突触前膜)、突触间隙和肌肉终板(突触后膜)组成。神经肌肉接头的功能是传导从神经到肌肉的冲动,传导方式与大多数神经元之间的突触传递一样属于化学传递模式,而且呈单向传递。突触前膜：突触前膜：是高分化的运动神经末梢,到达所支配的肌纤维附近,失去髓鞘,末端呈杵状膨大,进入肌纤维表面膜的凹陷内。前膜内有很多线粒体、神经微丝、微管和微小囊 泡，后 者 称 为突 触 小泡。突触小泡直径3050 nm,内含500010000个乙酰胆碱（Ach)分子,即为一个Ach量子。突触间隙：突触间隙：指突触前膜和突触后膜之间的裂隙,宽约 2050nm,间隙内主要有乙酰胆碱酯酶,水解 Ach为乙酰和胆碱,仅有少量的 Ach 弥散至突触后膜与后膜上的乙酰胆碱受体(AchR)结合。突触后膜：突触后膜：也称运动终板,由肌纤维膜表面特殊分化的终板组成。突触后膜在形成突触间隙处增厚,形成很多皱褶,内有大量的线粒体、核糖体及微粒体等细胞器,是AchR的加工厂。AchR分布在突触后膜的皱褶上，每个受体分子的蛋白质能与两个分子的 Ach 结合,两者的结合引起突触后膜电位的改变而产生终板电位。终板区的电活动终板区的电活动微终板电位微终板电位(MEPP)指安静状态下的肌纤维自发的电活动。由单个 A ch量子自发、随机释放所致突触后膜的除极,不能产生可传导的动作电位。将微电极直接插入终板区可记录到高分辨的 M EPP。M EPP的频率受温度和钙离子浓度的影响;波幅与囊泡中 A ch的数目、释放的 A ch的弥散性能、终板的结构及 A chR 的敏感性有关。微量箭毒可使 M EPP波幅明显下降,新斯的明可使 M EPP 的波幅升高。M G病人 A ch释放的频率和量是正常的,但突触后膜 A chR减少,所以 M EPP波幅减低,通常是正常人的 1/5。终板电位终板电位 (EPP)大量 A ch量子同步释放引起M EPP叠加在终板区产生的局部性非传导的动作电位。当EEP达到临界水平时,依据全或无的原则产生可以用同心圆针电极在肌电图仪上记录的可传导的肌肉动作电位(motor unit action po tential,MUA P)。正常情况下神经末梢内储存大量含有 A ch 的突触小泡,神经冲动到达神经末梢时只有很少部分的 A ch量子与突触后膜的 A chR 结合参与除极产生动作电位,而剩余的部分称为安全阈(safety factor)。不同机制所致的安全阈降低是神经肌肉接头病变的特征之一。神经肌肉接头的病理生理神经肌肉接头的病理生理MG是突触后膜 AchR 抗体介导的神经肌肉接头传递障碍。突触后膜的皱褶变平,受体明显减少,突触间隙变宽。虽然 A ch量子释放的数量没有改变,但由于 AchR 抗体的作用使受体明显减少,导致 MEPP的波幅降低,而频率正常。当对周围神经进行电刺激时,释放的 Ach量子数目逐渐减少,部分 EPP降低不能达到膜电位的临界水平,致使肌肉复合动作电位的波幅变小。神经电生理检查及临床价值神经电生理检查及临床价值 RN S是指以一定频率的超强重复刺激运动神经干,在其支配的肌肉上记录复合肌肉动作电位,然后观察电位波幅的变化程度,是诊断神经肌肉接头部位病变最有价值的手段之一,至今尚不能被免疫学等检测手段取而代之。RNS方法学方法学 将表面记录电极的活动电极置于近端或远端肌肉,参考电极最好置于肌腱上,刺激电极置于神经干。采用与运动神经传导速度测定相同的步骤逐渐增加刺激量至出现稳定的高波幅动作电位,然后再增加原刺激强度的 30%50%(超强刺激),在相应的肌肉上记录CMA P。根据刺激的频率可分为低频 RN S 和高频 RN S。(1)低频 RNS:指刺激频率 10 Hz (10 c/s)和包括10 Hz,刺激时间通常为 320 s,然后计算第 4或 5波比第 1波波幅下降的百分比和最后的波幅较第 1波增高的百分比,多在尺神经进行。高频 RN S主要是检测有无波幅递增,刺激时间要至少 20 s,用于诊断突触前膜病变,被测定的肌肉有明显的不适感,国外已经用易化的方法取而代之,即在肌肉强力收缩 10 15 s后再给予低频 RN S,可以取得与高频 RN S一致的效果。RN S测定常用的部位测定常用的部位 (1)下颌角耳前方刺激面神经面神经,同侧眼轮匝肌记录。(2)Erb氏点刺激腋神经腋神经,三角肌记录,该部位不易固定,操作比较困难,儿童最好选择其它部位。(3)颈后三角刺激副神经副神经,斜方肌记录。(4)腕部刺激尺神经尺神经,小鱼际肌记录。RN S的正常值和异常的判断的正常值和异常的判断 低频低频 RNS递减的波动范围在 5%8%,一般不超过 10%。国外报告认为波幅递减 10%为异常。我们实验室的正常值是波幅递减不超过 15%,递减 15%为异常。高频高频 RNS递减 30%为异常,更重要的是判断有无递增,递增的程度 56%为可疑;100%为异常。高频 RN S主要用于突触前膜病变的诊断。RN S检测中应注意肢体的温度注意肢体的温度,加温可提高 RN S的阳性率;而冷却可促进神经肌肉接头的传递,使阳性率减低,其机制可能是:(1)加速突触前膜递质的补充;(2)第一次刺激释放的递质较少,留下较多的 A ch量子等待下一次刺激时释放;(3)胆碱脂酶的活性降低,A ch水解减慢;(4)突触后膜 AchR抗体的敏感性增高。测定时应将皮肤温度控制在 32 36。RNS也受胆碱酯酶抑制剂的影响,通常根据病情在检查前 12 18 h 停药。病情较重并有呼吸肌无力者,不能停药。RN S的临床意义的临床意义 RNS是诊断神经肌肉接头病变的特异手段。MG病人低频和高频 RN S均表现为波幅递减,其中以 23 Hz刺激波幅递减最明显。与突触前膜钙离子的浓度和乙酰胆碱的动员有关。国外的资料 RN S在MG中的阳性率为 41%95%。国内有报道RNS的阳性率为 51.3%,其中腋神经刺激的阳性率最高,其次是面神经刺激,尺神经刺激最低,其机制可能与安全阈不同有关。RNS阳性率还与病变的类型有关,全身型 M G 的阳性率明显高于眼 肌型MG。而高频 RN S递减的阳性率较低,主要用于观察有无波幅递增,是诊断 Lam bert-Eaton 综合征的特征性手段。值得注意的是值得注意的是,RNS低频递减现象并非 MG所独有,其它某些影响神经肌肉接头的疾病也可以导致 RN S的低频递减现象,如某些药物可以直接影响神经肌肉冲动的传递,某些疾病也可以继发出现神经肌肉接头处的异常,如ALS由于失神经和神经再生运动终板不成熟,也可以出现神经肌肉接头处的功能异常,产生 RNS低频刺激波幅递减。单纤维肌电图单纤维肌电图 (SFEMG)它是通过记录面积很小的特殊针电极,选择性地记录单个肌纤维的动作电位。检测中最有价值的参数是颤抖(jitter)和纤维密度(FD)。Jitter客观地反映单个神经肌肉接头传导的安全阈;FD 反映同一运动单位内肌纤维的密度。20 世纪 80 年代以后,该技术在临床的应用越来越广泛。检测方法检测方法 SFEMG最常采用的记录部位为伸指总肌,也可以在伸指总肌、肱二头肌、肱桡肌、三角肌、额肌、眼眶周围肌肉、胫前肌及股四头肌外侧头等肌肉进行记录。SFEMG针电极为不锈钢套管,直径 015 016 mm,内有一绝缘细铂丝,记录部位为距离针尖 3 5 mm 处的旁开口,直径为 25m。测定时,将单纤维针电极快速刺入肌肉,让患者作轻度收缩。检测者必须持稳电极,细微转动电极的方向,至示波屏上显示出声音清脆的一对单个肌纤维的动作电位。当该电位对稳定发放后,按下“分析”键,程序会自动分析,获得颤抖值。在不同肌电图仪该步骤不尽相同。对于所得的分析结果需要进一步进行手动分析,该步骤至为重要,是排除伪差的关键,同时判断有无阻滞。通常在每块肌肉不同的部位测定 20 个电位对。每次移动针电极后,同时要观察在新的记录部位,针电极所记录到的肌纤维数目,记录为纤维密度。记录参数记录参数(1)颤抖(jitter):是指同一运动单位内的两个肌纤维在连续放电时,二者潜伏期时间间隔的差异,正常约 10 s。该参数由神经肌肉接头传递时间的差异所决定。包括终板电位波形上升斜率的微小变化、终板电位发放阈值的波动以及肌膜阈值的改变等。MG病人 jitter值明显增宽。(2)阻滞(block):是指一对或一对以上的电位在连续放电的过程中,如一个电位间断出现或脱落称为阻滞。block是由于神经肌肉接头处传递障碍,轴索的神经冲动未能向下传导到肌纤维所致。阻滞为病理性传导障碍,为颤抖严重时的一种表现,通常在 jitter 80100 s以上时出现。在进行 SFEM G测定时,必须注意减少影响 jitter结果的因素:如体温在 35时,每下降 1,jitter增宽 1 3 s;体温由 35升高至 38时,颤抖无明显改变。另外 jitter随年龄增高而轻度增加,60岁以后更明显。(3)纤维密度(FD):是指针电极记录范围内所记录到的肌纤维数目。测定方法是将单纤维针电极插入肌肉,轻微移动针电极,至发现波幅高于 200V,上升时间 45 s占414%,55s占 013%;胫前肌 jitter 45s占 1214%,55s占 118%;不同年龄组 jitter 45s所占百分比随年龄增长而升高。异常 jitter必须满足以下指标的任意一个:平均颤抖值大于正常值上限 (均值 215)s;或10%以上的单个纤维的颤抖增宽;或出现传导阻滞。(2)纤维密度:伸指总肌的 FD 正常值为 (112 013);胫前肌的 FD 为 (111 013);FD 与年龄有明显的相关性,随着年龄增长而升高,特别是 60岁以上更明显。FD 正常值范围一般为 (均值 2158)s。一般伸指总肌 FD 2 为异常。SFEM G 的临床意义的临床意义 SFEM G 检测必须在常规EM G的基础上进行,不能单纯根据 SFEMG作出定性诊断,SFEM G的结论也应结合临床及常规 EM G检查结果来进行判断。SFEM G可以更加敏感的反映 M G神经肌肉接头的传导功能。重复神经电刺激(RN S)的阳性率为60%70%,全身型 M G为 80%90%,眼肌型 50%。伸指总肌 SFEM G阳性率为 84%99%,额肌或眶肌阳性率达 95%。眼肌型伸指总肌阳性率可达 50%68%;额肌或眶肌的阳性率可达 75%88%。额肌或眶肌的SFEM G检测可以提高诊断 MG敏感性。如果 RNS已经有阳性发现,则不必再进行 SFEMG测定当 RNS阴性时,可进一步选择 SFEMG。另外,必须注意 SFEMG的特异性较低,在多种疾病均可出现异常,即 SFEMG颤抖增宽,并非就是 M G。常规肌电图 MG的常规肌电图可见随着持续收缩,MU P波形和波幅不恒定,随着持续时间的延长,波幅可变小,在肌无力较重的患者尤为明显,这与神经肌肉接头处的传导受阻有关。但在临床上一般并不对此进行定量或定性测定。进行肌电图检查的主要目的在于鉴别是否存在其它神经肌肉损害,为达到这一目的,应该同时进行神经传导测定,这在临床表现不典型者尤为重要。部分 M G患者可以合并有肌源性损害的表现,此时需要注意进一步明确是否合并有其它疾病,如结缔组织病或甲亢等内分泌性疾病。熟悉熟悉 MG的神经电生理检查的神经电生理检查,有助于对该病的诊断和鉴有助于对该病的诊断和鉴别诊断别诊断,具有重要的临床实用价值。具有重要的临床实用价值。谢谢大家谢谢大家