小儿麻醉药物-石璞ppt课件.pptx

小儿麻醉药物小儿麻醉药物 石璞石璞小儿不是缩小了的男性或女性，而是有自己独特的治疗范围与标准！美国儿科学之父美国儿科学之父A.JA.J教授教授儿童药儿童药代动力代动力学学1 1儿童麻儿童麻醉药物醉药物2 2静脉、镇痛、肌松、吸入、静脉、镇痛、肌松、吸入、局麻局麻吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄目录药代动力学01药物的吸收药物的吸收02非吸入性药物的摄取和分布非吸入性药物的摄取和分布03代谢代谢04排泄排泄一、药物的吸收01静脉给药静脉给药0203经皮给药经皮给药04肺内给药肺内给药常见给药途径：常见给药途径：05直肠给药直肠给药06口腔黏膜或经鼻给药口腔黏膜或经鼻给药口服口服1.静脉给药静脉给药时手术室内应用最广泛的给药静脉给药时手术室内应用最广泛的给药方式方式静脉注射药物几乎立即起效，但是如果静脉注射药物几乎立即起效，但是如果缓慢输注高浓度的药物，起效时间可能缓慢输注高浓度的药物，起效时间可能延长，从而得出患者可能需要更多药物延长，从而得出患者可能需要更多药物的错误结论的错误结论输注液体时，进样口的死腔应用注射液输注液体时，进样口的死腔应用注射液冲洗，或充分稀释注射物冲洗，或充分稀释注射物2.口服影响药物口服后吸收的因素：影响药物口服后吸收的因素：胃肠系统的吸收率、药物理胃肠系统的吸收率、药物理化性质、消化液性质、胃肠化性质、消化液性质、胃肠道排空速度、肠道血流道排空速度、肠道血流首过效应首过效应：药物吸收后进入药物吸收后进入体循环前，首先被运往肝脏体循环前，首先被运往肝脏进行部分代谢，称为进行部分代谢，称为“首过首过效应效应”新生儿肝肾系统不成熟，有新生儿肝肾系统不成熟，有的因素可能影响新生儿的首的因素可能影响新生儿的首过消除效应过消除效应3.经皮给药这种给药方法可以使芬太这种给药方法可以使芬太尼、可乐定维持血浆中持尼、可乐定维持血浆中持续稳定的药物治疗浓度续稳定的药物治疗浓度婴儿皮肤特点：角质层薄、婴儿皮肤特点：角质层薄、皮肤灌注较好、表皮水化皮肤灌注较好、表皮水化程度高程度高新生儿经皮给药有药物过新生儿经皮给药有药物过量的潜在风险量的潜在风险4.直肠给药可经直肠给予的术前药有硫可经直肠给予的术前药有硫喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、喷妥钠、地西泮、咪达唑仑、阿托品、对乙酰氨基酚等阿托品、对乙酰氨基酚等药物置于直肠齿状线以下的药物置于直肠齿状线以下的肛管中，吸收后可避开肝脏肛管中，吸收后可避开肝脏的首过效应的首过效应这种给药方式应避免用于有这种给药方式应避免用于有免疫抑制的患儿或正在接受免疫抑制的患儿或正在接受化疗的患儿化疗的患儿5.肺内给药肺泡表面活性物质、肾上腺素、肺泡表面活性物质、肾上腺素、吸入麻醉药吸入麻醉药肺部结构发育及通气能力（每肺部结构发育及通气能力（每分通气量、肺活量、呼吸频率）分通气量、肺活量、呼吸频率）的变化可改变肺内给药后的沉的变化可改变肺内给药后的沉积模式积模式二、非吸入性药物的摄取和再分布药物从注射部位的转移和在效应部位的药物从注射部位的转移和在效应部位的分布与药物的脂溶性、蛋白结合率、心分布与药物的脂溶性、蛋白结合率、心排出量、组织灌注及血组织分配系数有排出量、组织灌注及血组织分配系数有关关新生儿和婴儿的细胞外液及总的体液容新生儿和婴儿的细胞外液及总的体液容积较大，因此其血浆中水溶性药物的浓积较大，因此其血浆中水溶性药物的浓度较低，如琥珀胆碱度较低，如琥珀胆碱新生儿体内血浆蛋白总量较少，导致未新生儿体内血浆蛋白总量较少，导致未结合药物的增加，这种蛋白结合药物的结合药物的增加，这种蛋白结合药物的减少，及发育不完全的血脑屏障，会导减少，及发育不完全的血脑屏障，会导致更多的药物进入新生儿的中枢神经系致更多的药物进入新生儿的中枢神经系统，产生副作用统，产生副作用三、代谢相反应均依赖与细胞色素酶相反应均依赖与细胞色素酶P450，细，细胞色素酶胞色素酶P450许多亚型的活性在出生后许多亚型的活性在出生后前两个月内明显减弱，大多数前两个月内明显减弱，大多数相反应相反应酶在酶在6个月是可达成人水平个月是可达成人水平一些一些相反应自婴儿出生时即已经成熟相反应自婴儿出生时即已经成熟（磺化作用），而其他则不然（磺化作用），而其他则不然（UGT的不的不同亚型具有各自的成熟过程），所有同亚型具有各自的成熟过程），所有相相反应酶在反应酶在1岁时发展成熟岁时发展成熟药物的代谢速率同样取决于诸多其他因素，药物的代谢速率同样取决于诸多其他因素，如过程本身的速率、肝血流量、腹内压的如过程本身的速率、肝血流量、腹内压的升高、患儿使用血管加压药物等升高、患儿使用血管加压药物等相反应和相反应和相反应相反应四、排泄新生儿肾血流量仅占心排出量的新生儿肾血流量仅占心排出量的5%-6%（成人为（成人为20%-25%）新生儿的肾小球滤过率（新生儿的肾小球滤过率（GFR）每）每1.73约为约为2-4mlmin，在，在8-12月龄时达到成人水月龄时达到成人水平。肾小管排泄功能在平。肾小管排泄功能在1岁时达到成人水平岁时达到成人水平如果某种药物主要经肾脏排泄，新生儿肾如果某种药物主要经肾脏排泄，新生儿肾功能的不健全可以使药物的消除延迟功能的不健全可以使药物的消除延迟儿童麻醉药物01静脉麻醉药静脉麻醉药02吸入麻醉药吸入麻醉药03麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药04神经肌肉阻滞药神经肌肉阻滞药外周室外周室药物消除药物消除中央室中央室一、静脉麻醉药给药给药动态平动态平衡衡丙泊酚丙泊酚咪达唑咪达唑仑仑新生儿对咪达唑仑的消除速新生儿对咪达唑仑的消除速率较成人慢，这使得咪达唑率较成人慢，这使得咪达唑仑的半衰期在新生儿体内延仑的半衰期在新生儿体内延长长丙泊酚用于小儿麻醉时，年幼丙泊酚用于小儿麻醉时，年幼儿童所需要的诱导剂量及输注儿童所需要的诱导剂量及输注速率比年长儿童高，这可能和速率比年长儿童高，这可能和其分布容积在年幼儿童相对较其分布容积在年幼儿童相对较大有一定关系大有一定关系起效起效30s，消除半衰期，消除半衰期30-60min，总体消除率，总体消除率1.5-2Lmin，肝脏代谢，肾脏排泄，肝脏代谢，肾脏排泄 生物利用度生物利用度90%以上，消除以上，消除半衰期半衰期1.5-2.5h，总体消除，总体消除率率0.3-0.4L min二、吸入麻醉药常用吸入麻醉药七氟烷七氟烷01异氟烷异氟烷02氟烷氟烷03地氟烷地氟烷04NO.1NO.2NO.3NO.4 儿童应用吸入麻醉药应注意以下特点：吸入麻醉药物的效能取决于其最低吸入麻醉药物的效能取决于其最低肺泡有效浓度（肺泡有效浓度（MAC），即），即50%的儿童对于伤害性刺激有反应的临的儿童对于伤害性刺激有反应的临界浓度界浓度吸入麻醉药的需要量与年龄呈反比吸入麻醉药的需要量与年龄呈反比关系关系早产儿的早产儿的MAC值较足月儿低值较足月儿低MAC值随年龄变化，同一肺泡浓值随年龄变化，同一肺泡浓度对于不同年龄的儿童将产生不同度对于不同年龄的儿童将产生不同的麻醉效果的麻醉效果各类吸入麻醉药的理化性质影响Fe/Fi的因素 Fe：麻醉药的呼气末浓度：麻醉药的呼气末浓度 Fi：麻醉：麻醉药的吸入浓度药的吸入浓度 Fe/Fi是衡量肺和组织中气体平衡快慢的比值，它受是衡量肺和组织中气体平衡快慢的比值，它受麻醉药物的浓度、血气分配系数、心排出量的影响。麻醉药物的浓度、血气分配系数、心排出量的影响。麻醉药的溶解度越低，Fe/Fi上升得越快每分钟通气量越大，Fe/Fi上升得越快心排出量越大，Fe/Fi上升得越慢异氟烷与七氟烷诱导特点的比较氟烷氟烷七氟烷七氟烷睫毛反射消失睫毛反射消失较慢较慢快快麻醉深度麻醉深度较深较深较浅较浅呼吸系统呼吸系统潮气量下降潮气量下降潮气量下降潮气量下降呼吸频率增加呼吸频率增加呼吸频率减少呼吸频率减少辅助呼吸辅助呼吸可能不需要可能不需要需要需要心血管系统心血管系统心率稳定心率稳定心率增加心率增加血压下降血压下降血压稳定血压稳定理想的吸入麻醉药应具有的特点01快速起效且消除迅速快速起效且消除迅速0203无心肌抑制和呼吸抑制无心肌抑制和呼吸抑制04与儿茶酚胺的相互作用小与儿茶酚胺的相互作用小05对心血管系统及脑血流的影响小对心血管系统及脑血流的影响小06代谢后无毒性产物代谢后无毒性产物气味芳香，对呼吸道刺激性小气味芳香，对呼吸道刺激性小目前尚无任何一种药物符合所有标准，但是七氟烷比较接近理想吸入麻醉剂的标准三、神经肌肉阻滞药去极化肌松药：以每千克公斤体重计算，婴儿对琥珀胆碱的需要量较年长儿童或成人多，因此婴儿琥珀胆碱的推荐剂量是成人的2倍（2mg/kg）。然而早产儿琥珀胆碱的水解速率较年长儿童慢，因其肝脏发育不成熟。有报道称，合并肌营养不良的不满6岁的男性儿童使用琥珀胆碱后可出现横纹肌溶解。非去极化肌松药：新生儿的神经肌肉接头对NDMRs较成人敏感；但是，其分布容积同样增加使此敏感性被平衡掉，因此其初始计量并不受影响。然而，由于其消除时间延长，肌松药的追加剂量应减少并延长间隔时间。四、麻醉性镇痛药舒芬太尼：分布半衰期35-73min,血浆清除率914ml/min，经肝脏代谢。分娩或实施剖宫产期间婴儿剪断脐带之前，静脉内禁止应用。作为辅助麻醉药和麻醉诱导用药，总量每小时不超过1ug/kg。瑞芬太尼：分布半衰期1min，血浆清除率40ml/min，经血浆和组织中的非特异性脂酶水解代谢。重症肌无力及易致呼吸抑制病人禁用，支气管哮喘病人禁用，禁与血液制品经同一路径给药。2岁以下儿童不推荐使用。谢谢谢谢大大家家