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第三章第三章 肺部感染性疾病肺部感染性疾病 附属南华医院呼吸内科 田 科第一节第一节 肺炎概述肺炎概述定义 指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。流流 行行 病病 学学一、细菌性肺炎为常见病。一、细菌性肺炎为常见病。二、肺炎发病率和病死率升高的原因。二、肺炎发病率和病死率升高的原因。1 1、病原体变迁。、病原体变迁。2 2、人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功、人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下能低下3 3、HAPHAP发病率增加。发病率增加。4 4、病原学诊断困难。、病原学诊断困难。5 5、不合理使用抗生素致细菌耐药性增加。、不合理使用抗生素致细菌耐药性增加。6 6、部分人口贫困化加剧。、部分人口贫困化加剧。病病 因因 n n发生肺炎的决定性因素：病原体、宿主因素。n n病因：致病微生物 理化因素 免疫损伤 过敏 药物病原体入侵途径病原体入侵途径社区获得性肺炎：空气吸入 血流播散 邻近感染部位蔓延 上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎：+误吸胃肠道定植菌 通过人工气道吸入环境中的致病菌发发 病病 机机 制、病制、病 理理n n正常的呼吸道防御机制隆突以下呼吸道保持无菌。n n正常呼吸道免疫防御机制：咳嗽反射、纤毛粘液系统、巨噬细胞。病原体 下呼吸道 充血、水肿 纤维蛋白渗出、细胞浸润 一些病原菌可致坏死 空洞。多数肺炎愈后结构和功能完全恢复。分分 类类按解剖分类：大叶性肺炎（肺泡性肺炎）小叶性肺炎（支气管性肺炎）间质性肺炎 分分 类类按病因分类：细菌性肺炎 病毒性肺炎 非典型病原体所致肺炎 真菌性肺炎 其它病原体所致肺炎 理化因素所致肺炎（放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎）分分 类类按患病环境分类：社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 n n特殊命名：呼吸机相关性肺炎（VAP）卫生保健相关性肺炎（HCAP）免疫抑制相关性肺炎社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAP）n n是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。期内发病的肺炎。n n诊断依据：呼吸道症状诊断依据：呼吸道症状 发热发热 体征体征 血常规异常血常规异常 X X线检查有阴影线检查有阴影 排他排他 病原体的特点病原体的特点常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫兰汉菌、金葡菌、军团菌、支原体、衣原体、病毒等 细菌学特点:G+菌多、耐药菌少医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAP）医院内肺炎（NP）：患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。诊断依据：同CAP。无感染高危因素患者常见致病菌：肺、流、金、大、克等有感染高危因素患者常见致病菌：金、绿、肠、克。病原体的特点病原体的特点n n病原学诊断：1、常见病原体：需氧G-杆菌(流感杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、不动杆菌等)、肺炎链球菌、真菌、金葡菌(MRSA)、表葡菌(MRSE）。2、特点：G-杆菌多、耐药菌多、混合感染多、病死率高。临临 床床 表表 现现 症状：全身症状 呼吸道症状体征：诊诊 断（三部曲）断（三部曲）n n确诊肺炎n n确定病原体n n评估严重程度一、明确肺炎诊断一、明确肺炎诊断 临床诊断依据临床诊断依据 1 1 新近出现的咳嗽、咳痰新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重或原有呼吸道疾病症状加重,并出并出现脓性痰现脓性痰;伴或不伴胸痛。伴或不伴胸痛。n n2 2 发热。发热。n n3 3 肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音。湿性罗音。n n4 4 10109/10109/或或4109/4109/,伴或不伴核左移。伴或不伴核左移。n n5 5 胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变变,伴或不伴胸腔积液。伴或不伴胸腔积液。n n以上以上1 14 4项中任何一款加第项中任何一款加第5 5项项,并除外肺结核、肺部肿瘤、并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。可建立临床诊断。二、确定病原体二、确定病原体1 1、痰、痰2 2、经纤支镜或人工气道吸痰、经纤支镜或人工气道吸痰3 3、防污染毛刷、防污染毛刷4 4、支气管肺泡灌洗液、支气管肺泡灌洗液5 5、经皮细针抽吸、经皮细针抽吸6 6、血、胸腔积液培养、血、胸腔积液培养7 7、肺组织检查及培养、肺组织检查及培养8 8、尿抗原试验、尿抗原试验三、评估严重程度三、评估严重程度决定肺炎严重性的三个主要因素：决定肺炎严重性的三个主要因素：局部炎症程度局部炎症程度 肺部炎症的播散肺部炎症的播散 全身炎症反应程度全身炎症反应程度危险因素：危险因素：1 1，病史：年龄、基础疾病、相关因素，病史：年龄、基础疾病、相关因素 2 2，体征：，体征：R R、P P、BPBP、T T、意识障碍、肺、意识障碍、肺外感染。外感染。3 3，实验室检查：血常规、动脉血气、肾，实验室检查：血常规、动脉血气、肾功能、血浆白蛋白、血培养、内环境失衡、凝血功能、血浆白蛋白、血培养、内环境失衡、凝血功能、脓毒症。功能、脓毒症。4 4，影像学检查，影像学检查CA P 入院治疗标准入院治疗标准nn 住住 院院 治治 疗标准疗标准:满足下列标准之一，尤其是两种或两种以满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗上条件并存时，建议住院治疗n n(1)(1)年龄年龄年龄年龄 6565岁岁岁岁n n(2)(2)存在以下基础疾病或相关因素之一存在以下基础疾病或相关因素之一存在以下基础疾病或相关因素之一存在以下基础疾病或相关因素之一:n nCOPD COPD 糖尿病糖尿病n n慢性心、肾功能不全慢性心、肾功能不全 恶性实体肿瘤或血液病恶性实体肿瘤或血液病n n获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征 吸人性肺炎或存在容易发吸人性肺炎或存在容易发生吸入的因素生吸入的因素n n近近1 1年内曾因年内曾因CAPCAP住院住院 精神状态异常精神状态异常n n脾切除术后脾切除术后器官移植术后器官移植术后慢性酗酒或营养不良慢性酗酒或营养不良n n长期应用免疫抑制剂长期应用免疫抑制剂CA P 入院治疗标准入院治疗标准n n(3)存在以下异常体征之一存在以下异常体征之一:n n呼吸频率 30次/min;n n脉搏120次/min;n n动脉收缩压90 mm Hg;n n体温40或20 x109/LWBC20 x109/L或或4 x 109/L4 x 109/L，或中性粒细胞计数，或中性粒细胞计数1 x 1 x 109/L;109/L;n n呼吸空气时呼吸空气时Pa02 6 0m mH g,Pa 02/Fi02300Pa02 6 0m mH g,Pa 02/Fi02 PaC02 5 0m mH g;5 0m mH g;n n血肌酐血肌酐106106 mol/Lmol/L或血尿素氮或血尿素氮 7.1 m mol/L;7.1 m mol/L;n n血红蛋白血红蛋白90 g/L90 g/L或红细胞压积或红细胞压积 30%;30%;n n血浆白蛋白血浆白蛋白25g/L;25g/L;n n有败血症或弥漫性血管内凝血有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)(DIC)的证据，如血培养的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)(PT)和部分凝血活酶和部分凝血活酶时间时间(APT)(APT)延长、血小板减少延长、血小板减少;n nX X线胸片显示病变累及线胸片显示病变累及1 1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。速扩散或出现胸腔积液。CAP病情严重程度的评价方法病情严重程度的评价方法n n主要包括主要包括CURBCURB6565及肺炎严重指数（及肺炎严重指数（PSIPSI）这两种评分体系。）这两种评分体系。n n疾病严重程度评分疾病严重程度评分 如如CURB-65CURB-65标准（意识模糊、呼吸频率、低血压、标准（意识模糊、呼吸频率、低血压、6565岁）岁），或预后模型，或预后模型(如如PSI)PSI)可用于确定哪些可用于确定哪些CAPCAP患者可进行门诊治患者可进行门诊治疗。疗。n nPSIPSI标准依据死亡风险将患者分为标准依据死亡风险将患者分为5 5个等级，其预测死亡率的能力已被个等级，其预测死亡率的能力已被多个研究所证实。根据多个研究所证实。根据PSIPSI标准，标准，、级死亡风险的患者应在门诊级死亡风险的患者应在门诊治疗，治疗，级风险者应留观或短期住院治疗，级风险者应留观或短期住院治疗，、级风险者则应住院级风险者则应住院治疗治疗 n n PSIPSI标准评分是基于有无增加死亡风险的病史，而标准评分是基于有无增加死亡风险的病史，而CURB-65CURB-65标准则是标准则是直接针对现存疾病。肺炎可能恶化现存疾病，如阻塞性肺病、缺血性直接针对现存疾病。肺炎可能恶化现存疾病，如阻塞性肺病、缺血性心衰、糖尿病，而这些疾病本身可能需要住院治疗。此外，若存在罕心衰、糖尿病，而这些疾病本身可能需要住院治疗。此外，若存在罕见疾病，如神经肌肉或镰状红细胞病，可能需要住院，但并不影响见疾病，如神经肌肉或镰状红细胞病，可能需要住院，但并不影响PSIPSI评分。评分。最新修订的最新修订的BTS标准标准(CURB-65评分评分)n nBTSBTS标准最早成于标准最早成于19871987年，后经多次修定。最新修年，后经多次修定。最新修订的订的BTSBTS标准包括标准包括5 5个易测因素：意识模糊（经一个易测因素：意识模糊（经一种特定的精神检测证实，或患者对人物、地点、种特定的精神检测证实，或患者对人物、地点、时间的定向障碍）、时间的定向障碍）、BUNBUN 7 mmol/L(20 mg/dL)7 mmol/L(20 mg/dL)、呼吸频率呼吸频率 3030次次/min/min、低血压（收缩压、低血压（收缩压90 90 mmHg,mmHg,或舒张压或舒张压 60 mmHg,60 mmHg,年龄年龄 6565岁，取其首字岁，取其首字母缩写即为母缩写即为CURB-65CURB-65。CURB-65CURB-65评分评分0 01 1分的患者分的患者应门诊治疗，应门诊治疗，2 2分者应住院治疗，分者应住院治疗，3 3分者则需进入分者则需进入ICUICU。其简化版（。其简化版（CRB-65CRB-65）无需检测）无需检测BUNBUN，适于，适于基层个体执业者。基层个体执业者。CURB65n n意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）n n氮质血症（尿素氮氮质血症（尿素氮 7mmol/l7mmol/l）n n呼吸频率（呼吸频率（3030次次/分）分）n n低血压（收缩压低血压（收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg60mmHg）n n年龄（年龄（6565岁）岁）其中每一项达到标准得其中每一项达到标准得1 1分，分，0 01 1分患者可以在门诊治疗，分患者可以在门诊治疗，2 2分以上的患者需要住院，而分以上的患者需要住院，而3 3分以上的患者可能需要在分以上的患者可能需要在ICUICU治疗。治疗。PSI 评评 分分美国肺炎预后研究组美国肺炎预后研究组美国肺炎预后研究组美国肺炎预后研究组n nPSIPSI评分包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、评分包括的项目较多，主要根据患者年龄、合并症、查体以及生化检查等，共有查体以及生化检查等，共有2020个条目，每个条目设置的分个条目，每个条目设置的分数不同。将所有条目得分相加，总分按数不同。将所有条目得分相加，总分按5151、51517070、71719090、9191130130、130130，分为，分为I IV V级，级，I III II级可以门诊治级可以门诊治疗，疗，IIIIII级需要观察，级需要观察，IVIV级以上需要住院治疗。级以上需要住院治疗。n n由于由于CURBCURB6565评分直接与评分直接与CAPCAP病情严重程度相关，随着病情严重程度相关，随着评分的增高，患者死亡率显著增高，同时其条目设置简单，评分的增高，患者死亡率显著增高，同时其条目设置简单，在急诊等地应用便捷，因此应得到更为广泛的采用。在急诊等地应用便捷，因此应得到更为广泛的采用。n n而而PSIPSI评分较多关注患者的合并症，与肺炎严重程度相关评分较多关注患者的合并症，与肺炎严重程度相关性不强，同时因条目复杂，不适用于门、急诊等机构。性不强，同时因条目复杂，不适用于门、急诊等机构。PSIPSI评分系统评分系统评分系统评分系统美国肺炎预后研究组（美国肺炎预后研究组（美国肺炎预后研究组（美国肺炎预后研究组（PORTPORT）患者特征得分统计学因素性别：男年龄（按年龄计分）女年龄（按年龄计分）10居住养老院+10并发疾患肿瘤疾患+30肝脏疾患+20充血性心力衰竭+10脑血管疾患+10肾脏疾患+10查体发现精神状态改变+20呼吸频率30次/分+20收缩压90mmHg+10体温 35 或 40+15脉搏125次/分+10实验室检查pH 7.35+30BUN10.7mmol/L+20Na 130mmol/L+10血糖13.9mmol/L+10血细胞比容30+10PaO2 60mmHg+10胸腔积液+10危险分数的等级危险分数的等级危险程度危险分级分类程序根据低度总分51总分5170总分7190中度总分91130高度总分130PSI标准的使用标准的使用n n使用使用PSIPSI标准时，应综合考虑各种主观和客观因素。将低标准时，应综合考虑各种主观和客观因素。将低死亡风险的患者收入院治疗的原因有：死亡风险的患者收入院治疗的原因有：(1)(1)肺炎本身的并发肺炎本身的并发症，症，(2)(2)患者的潜在疾病恶化，患者的潜在疾病恶化，(3)(3)患者不能口服药物或无法患者不能口服药物或无法进行门诊管理，进行门诊管理，(4)(4)多个因素评分恰在界值之上或稍下。当多个因素评分恰在界值之上或稍下。当肺炎并发动脉血氧饱和度肺炎并发动脉血氧饱和度90%90%或动脉血氧分压（或动脉血氧分压（PaO2PaO2）60 mmHg60 mmHg时，被认为是时，被认为是级死亡风险患者住院治疗级死亡风险患者住院治疗的独立指征。的独立指征。n n此外，此外，PSIPSI标准低死亡风险（标准低死亡风险（级）的患者发生休克、级）的患者发生休克、共病失代偿、渗出性胸膜炎、持续不能口服治疗、社会问共病失代偿、渗出性胸膜炎、持续不能口服治疗、社会问题（患者生活不能自理、无人照顾）、对经验性抗生素治题（患者生活不能自理、无人照顾）、对经验性抗生素治疗无反应等，也应住院治疗。其他需要住院的医学或心理疗无反应等，也应住院治疗。其他需要住院的医学或心理社会因素包括：顽固性呕吐、注射药物滥用、严重的心理社会因素包括：顽固性呕吐、注射药物滥用、严重的心理疾病、无家可归、整体功能状态差、认知功能障碍。疾病、无家可归、整体功能状态差、认知功能障碍。IDSA/ATS指南中指南中CAP病情严重程度评估病情严重程度评估n n主要包括主要包括CURB-65CURB-65和肺炎严重指数和肺炎严重指数(PSI)(PSI)两种评分体系两种评分体系,但孰但孰优孰劣尚不清楚。优孰劣尚不清楚。CURB-65CURB-65评分条目简单评分条目简单,直接与直接与CAPCAP病情病情严重程度相关严重程度相关,急诊应用方便。急诊应用方便。PSIPSI评分条目复杂评分条目复杂,不适用于不适用于门诊和急诊。目前门诊和急诊。目前,对于符合两个主要标准即气管插管机械对于符合两个主要标准即气管插管机械通气和需要使用升压药物的感染性休克肺炎患者通气和需要使用升压药物的感染性休克肺炎患者,可确诊为可确诊为重症重症CAP,CAP,也是收入重症监护室也是收入重症监护室(ICU)(ICU)的绝对指征。此外的绝对指征。此外,符符合合3 3项以上重症肺炎次要标准的患者也需收入项以上重症肺炎次要标准的患者也需收入ICUICU。我国指南未分主、次要标准我国指南未分主、次要标准,凡出现凡出现7 7项中任何项中任何1 1项或以项或以上者都可被诊断为重症肺炎上者都可被诊断为重症肺炎,其中仅其中仅“氧合指数氧合指数300”3030次次/。3 3 260260、2/2/2300,2300,需行机械需行机械通气治疗。通气治疗。4 4 血压血压90/6090/60。5 5 胸片显示双侧或多肺叶受累胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院或入院4848内病变扩大内病变扩大 50%50%。6 6 少尿少尿:尿量尿量2020/,或或8080/4/4,或急性肾功能衰或急性肾功能衰竭需要透析治疗竭需要透析治疗重重 症症 肺肺 炎诊断标准炎诊断标准20062006年版年版年版年版n n重重 症症 肺肺 炎诊断标准炎诊断标准:出现下列征象中出现下列征象中1 1项或以上者可诊断项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住住ICUICU治疗治疗 (1)(1)意识障碍。意识障碍。(2)(2)呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min。(3)Pa 02 6 0m mH g,Pa02/Fi02 300,(3)Pa 02 6 0m mH g,Pa02/Fi02 300,需行机械通气治疗。需行机械通气治疗。(4)(4)动脉收缩压动脉收缩压90m mH g,90m mH g,(5)(5)并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。(6)X(6)X 线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48 h48 h内病变内病变扩大扩大 50%50%。(7)(7)少尿少尿:尿量尿量 20 ml/h 20 ml/h，或，或80 ml/4h3838度，伴有不适、咳嗽和或呼吸困难度，伴有不适、咳嗽和或呼吸困难)，临床状况无改善或恶化；或者肺炎发病临床状况无改善或恶化；或者肺炎发病1212周后影周后影像学表现为肺部阴影无吸收。进展型肺炎定义为像学表现为肺部阴影无吸收。进展型肺炎定义为抗感染治疗抗感染治疗2424小时后临床表现恶化、且影像学上小时后临床表现恶化、且影像学上表现为肺部阴影增加表现为肺部阴影增加5050以上，或者治疗以上，或者治疗 7272小时小时后临床上出现需要通气辅助治疗的急性呼吸功能后临床上出现需要通气辅助治疗的急性呼吸功能不全和或感染性休克的状态。不全和或感染性休克的状态。分分 类类n n根据定义，所有根据定义，所有CAPCAP患者中，无反应肺炎主要分两种类型。患者中，无反应肺炎主要分两种类型。n n第第种是进展型无反应肺炎，即临床表现为进行性恶化的肺炎。其中种是进展型无反应肺炎，即临床表现为进行性恶化的肺炎。其中部分是初治重症部分是初治重症CAPCAP患者，患者通常在发病患者，患者通常在发病7272小时之内出现急性呼小时之内出现急性呼吸衰竭需要机械通气和或存在感染性休克，因此具备进入吸衰竭需要机械通气和或存在感染性休克，因此具备进入ICUICU的指的指征。另一部分进展型患者则是在其他科室治疗过程中由于病情恶化而征。另一部分进展型患者则是在其他科室治疗过程中由于病情恶化而具备进入具备进入1CU1CU指征的，这部分患者指征的，这部分患者般发病超过般发病超过7272小时，呼吸衰竭和小时，呼吸衰竭和低血压的情况多数是由于治疗过程中出现的并发症导致的，据统计，低血压的情况多数是由于治疗过程中出现的并发症导致的，据统计，在最终有进入在最终有进入 ICUICU指征的所有指征的所有CAPCAP患者中，约患者中，约4545的病例都属于此类。的病例都属于此类。n n 第二种类型的特点是病情呈持续性或无反应。另外，既往曾经把出现第二种类型的特点是病情呈持续性或无反应。另外，既往曾经把出现 CAPCAP症状后肺内浸润阴影持续大于症状后肺内浸润阴影持续大于3030天的肺炎称为无反应或慢反应性天的肺炎称为无反应或慢反应性肺炎，这类患者中，肺炎，这类患者中，2020患者在重新评估后能发现患者在重新评估后能发现CAPCAP以外的疾病。以外的疾病。原原 因因n n 表表1 1有助于逐步推断导致无反应肺炎的潜在原因。无反应有助于逐步推断导致无反应肺炎的潜在原因。无反应肺炎病因中感染性因素占到约肺炎病因中感染性因素占到约4040，致病病原体包括耐药，致病病原体包括耐药菌菌(如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌)，军，军团菌，少见病原体团菌，少见病原体(如结核分枝杆菌、曲菌真菌、奴卡如结核分枝杆菌、曲菌真菌、奴卡氏菌、肺孢子菌氏菌、肺孢子菌)；非感染性因素占约；非感染性因素占约1515，主要原因有新，主要原因有新生物、肺出血、肺水肿、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎生物、肺出血、肺水肿、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)(BOOP)、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎；此外，、嗜酸性肺炎、药物诱发浸润和肺血管炎；此外，其中病因不明者占其中病因不明者占4545。CAPCAP病例研究中，无反应肺炎的发生率为病例研究中，无反应肺炎的发生率为15.115.1，造成肺，造成肺炎无反应性的原因为感染性因素的占炎无反应性的原因为感染性因素的占4040，非感染性的为，非感染性的为 15.815.8，其他为原因不明确。经过逻辑回归分析，成为独，其他为原因不明确。经过逻辑回归分析，成为独立相关危险因素的因子有肝病、肺炎高危群体、粒细胞减立相关危险因素的因子有肝病、肺炎高危群体、粒细胞减少、多叶渗出、胸腔积液、影像学空洞和少、多叶渗出、胸腔积液、影像学空洞和 COPDCOPD等。等。对治疗无反应肺炎的判断对治疗无反应肺炎的判断n n 无反应肺炎的临床特点表现为，没有或延迟达到临床稳定状态(即：体温37.8度；心率100次分；呼吸频率24次分；收缩压 90mmHg；在呼吸室内空气时血氧饱和度 90或血氧分压 60mmHg；正常经口进食；意识状态正常)。因此在治疗的前72小时一般不作出无反应肺炎的诊断，只有在病情恶化或有新的病原体培养资料或流行病学调查提示其它病因时才考虑在这一阶段更改抗生素治疗。无反应肺炎的处理无反应肺炎的处理n nCAP仍沿用经验性治疗。如何处理这些对常规治疗无反应的患者是经验性治疗面临的难点。经验性抗感染治疗失败时，应重新对患者进行全面的临床评估，深入病原学及影像学检查。抗菌治疗应覆盖更为广泛的病原菌，力求达到对不典型病原体及耐药病原体感染的控制。预预 防防n n锻炼n n减少危险因素n n疫苗的预防的预防n n1 患者取半坐位以减少吸入危险性。患者取半坐位以减少吸入危险性。n n2 2 诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭诊疗器械特别是呼吸治疗器械严格消毒、灭菌菌,切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。n n3 3 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用少使用2 2 受体阻滞剂和抗酸剂受体阻滞剂和抗酸剂,或以硫糖铝取或以硫糖铝取代之。代之。n n4 4 选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防有待进一步研究有待进一步研究,目前不提倡使用。避免呼目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素。吸道局部应用抗生素。肺肺 炎炎 球球 菌菌 肺炎肺炎定定 义义n n是由肺炎链球菌所引起的肺炎。病病 因因肺炎链球菌:G+双球菌,有荚膜。寄生在口腔、鼻咽部 不产毒素、荚膜产生致病力 干燥痰存活数月、阳光直射1 小时、加热至52度10分钟病病 理理充血期红色肝变期灰色肝变期消散期临临 床床 表表 现现症状症状 诱因 全身中毒症状 呼吸道症状 咳 痰 血 胸痛 气促体体 征征早期无异常 望 触 叩 听特点：常见于青壮年、老年、婴幼儿，自然病程1-2周并并 发发 症症败血症感染性休克胸膜炎、脓胸心包炎、脑膜炎、关节炎实实 验验 室室 检检 查查血液检查痰涂片痰培养+药敏血培养胸水培养聚合酶链反应荧光标记抗体检测 X 线线 检检 查查n n大片阴影、支气管充气征、肋膈角变钝。n n34周吸收n n少数机化性肺炎 诊诊 断断症状+体征+胸部X线检查+病原菌检查(确诊主要依据)治治 疗疗一、抗菌药物治疗：一、抗菌药物治疗：80%80%对青霉素敏感对青霉素敏感PSSPPSSP 耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌PRSPPRSP 对青霉素中介敏感的肺炎链球菌对青霉素中介敏感的肺炎链球菌PNSP PNSP 二、痰液引流二、痰液引流三、对症、支持治疗三、对症、支持治疗四、并发症的处理四、并发症的处理治治 疗疗五、感染性休克的治疗 1、补充血容量 2、血管活性药物应用 3、控制感染 4、激素 5、水电解质、酸碱平衡 6、控制心衰预预 后后葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎定定 义义n n是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染。n n常发生有基础疾病患者。病病 因因葡萄球菌：G+球菌 金葡菌 （凝固酶阳性）表葡菌、腐生葡萄球菌 （凝固酶阴性）n n致病物质：外毒素、酶。具有溶血、坏死、杀白细胞、血管痉挛。n n致病力由凝固酶测定，阳性强n nMSSA、MSSE、MRSA、MRSE、MRCNS 感感 染染 途途 径径n n吸入n n血源直接播散病病 理理n n肺组织坏死n n张力性肺气囊肿n n气胸n n脓气胸n n支气管胸膜瘘n n化脓性心包炎n n脑膜炎n n肺脓肿临临 床床 表表 现现n n症状：吸入性-无特殊 血源性皮肤伤口、疖痈、中心静脉导管植入、吸毒n n体征：早期症状、体征不平行 血源性肺外病灶实实 验验 室室 检检 查查血液检查痰液检查 痰涂片 痰培养X 线线 检检 查查典型四大X线征象：肺浸润、肺脓肿、肺空泡征、脓胸和脓气胸病变特点：多变、易变、快变诊诊 断断症状+体征+胸部X线+病原学检查(确诊主要依据)治治 疗疗1、早期清除引流原发病灶2、选用敏感抗菌药物：90%青霉素耐药。MSSA、MSSE 苯唑西林、氯唑西林、头孢二代、呼吸喹诺酮、复合制剂 MRSA、MRSE、MRCNS -万古霉素、利奈唑胺 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎定定 义义n n肺炎支原体肺炎是由肺炎支原体引起的肺炎，常同时伴有咽炎、支气管炎。病因、发病机制病因、发病机制n n介于病毒和细菌之间的微生物n n呼吸道传播n n不侵入肺实质 病病 理理n n支气管肺炎n n间质性肺炎临临 床床 表表 现现n n起病缓慢，潜伏期23周n n症状：全身症状、呼吸道症状n n体征检检 查查n n胸片n n凝集试验传统实验方法n n支原体抗体n n支原体抗原诊诊 断断n n临床表现+X线检查+血清学检查结果n n培养分离出肺炎支原体确诊治治 疗疗n n自限性疾病n n抗生素治疗：大环内酯类、喹诺酮类、四环素类病病 毒毒 性性 肺肺 炎炎定定 义义n n病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。病病 因因n n婴儿和儿童最常见：呼吸道合胞病毒婴儿和儿童最常见：呼吸道合胞病毒 腺病毒腺病毒 副流感病毒副流感病毒,甲型和乙型流感病毒甲型和乙型流感病毒.成人常见：成人常见：甲型甲型,乙型流感病毒乙型流感病毒 腺病毒腺病毒 水痘水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒 Epstein-BarrEpstein-Barr病毒病毒 柯萨奇病毒柯萨奇病毒 HantaHanta病毒病毒老年人：老年人：流感病毒流感病毒 副流感病毒副流感病毒 呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒细胞免疫受损的病人：细胞免疫受损的病人：巨细胞病毒巨细胞病毒(CMV)(CMV)单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒 病病 理理n n病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎n n感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎感染可播及肺间质和肺泡而引起肺炎.n n上皮受损、粘膜溃疡、覆盖纤维蛋白被膜上皮受损、粘膜溃疡、覆盖纤维蛋白被膜n n防御功能降低，细菌感染防御功能降低，细菌感染n n间质性肺炎、单核细胞浸润间质性肺炎、单核细胞浸润n n肺泡水肿、被覆透明膜肺泡水肿、被覆透明膜n n腺病毒腺病毒,巨细胞病毒巨细胞病毒,呼吸道合胞病毒或水痘呼吸道合胞病毒或水痘-带状带状疱疹病毒可以看到具特征性的细胞内病毒包涵体疱疹病毒可以看到具特征性的细胞内病毒包涵体.临临 床床 表表 现现n n大多数病人有头痛、发热、肌痛和带粘液性痰、咳嗽.1.起病较急，头痛、乏力、发热、咳嗽、干咳或少量粘痰，症状一般较轻。2.免疫缺损的患者，病情比较严重，有持续高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰竭和氮质血症。3.胸部体征较少，可有局限性呼吸音减弱和少量湿罗音。实验室检查实验室检查n n血常规n n血沉n n痰涂片n n痰培养X 线线n n肺纹理增多n n阴影n n弥漫性病灶病原学检查病原学检查n n病毒的分离：病毒的分离：痰液或咽拭子分离出病毒；痰液或咽拭子分离出病毒；取下呼取下呼吸道分泌物或肺活检标本进行培养分离病毒；吸道分泌物或肺活检标本进行培养分离病毒；呼呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染。吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染。n n 血清学检查：血清学检查：补体结合试验、血凝抑制试验、中补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验检测血清中特异性抗体；和试验检测血清中特异性抗体；免疫荧光免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法和放射免疫检测法检测法、酶联免疫吸附检测法和放射免疫检测法检测血清中病毒的特异性抗体。血清中病毒的特异性抗体。n n病毒和病毒抗原的检测：病毒和病毒抗原的检测：取下呼吸道分泌物或肺取下呼吸道分泌物或肺组织活检标本，通过光镜发现细胞内包涵体；组织活检标本，通过光镜发现细胞内包涵体；电电镜下用免疫荧光法检测呼吸道分泌物内的脱落细镜下用免疫荧光法检测呼吸道分泌物内的脱落细胞或肺组织内的病毒抗原。胞或肺组织内的病毒抗原。诊诊 断断 n n症状+X 线+排他+病原学检查治治 疗疗n n治疗原则 1.对症治疗为主 2.抗病毒药物治疗 3.加强支持疗法 4.治疗并发症。5.对合并细菌感染的病例，根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。传染性非典型肺炎（传染性非典型肺炎（SARS）n n定义 是由SARS冠状病毒引起的一种具有明显传染性、可累及多个脏器的特殊肺炎。WHO将其命名为严重急性呼吸综合症。主要临床特点：急性起病，发热，干咳，呼吸困难，白细胞不高或降低，肺部阴影及抗菌药物治疗无效。病因、发病机理、病理病因、发病机理、病理n n一种新的冠状病毒n n传播途径：飞沫传播、接触传播n n弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润临床表现临床表现n n潜伏期210天，起病急骤n n全身症状、呼吸道症状、肺部体征实验室和其它检查实验室和其它检查n n血：n nX线：磨玻璃影及肺实变影，常累及多个肺叶。后期部分患者出现肺纤维化改变。n n病原诊断：病毒分离、特异性抗体检测。诊断诊断n n与SARS患者有密切接触史或传染给他人的病史n n临床特征：n n病原学检查、血清学检查n n排除其它表现类似的疾病治疗治疗n n一般性治疗、抗病毒治疗n n严重者：酌情使用糖皮质激素n n低氧血症：无创机械通气，必要时有创通气真真 菌菌 性性 肺肺 炎炎定定 义义n n肺部的真菌感染，是最常见的深部真菌病。n n病理:过敏、化脓性炎症、慢性肉芽肿形成。n nX线：点片状、大片状、弥漫性病变、肿块、空洞等。高高 危危 因因 素素n n广谱抗菌药物广谱抗菌药物n n糖皮质激素糖皮质激素n n细胞毒性药物细胞毒性药物n n免疫抑制剂免疫抑制剂n nHIVHIV感染或感染或AIDS AIDS n n人口老年化人口老年化n n慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病n n新技术的开展新技术的开展,如静脉导管留置、器官移植、介入如静脉导管留置、器官移植、介入性诊断与治疗等性诊断与治疗等 发发 病病 机机 制制 n n真菌因素n n人体因素侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染(IPFI)定定 义义n nIPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染,分为原发性和继发性2种类型。引起引起IPFI常见的真菌常见的真菌n n念珠菌属n n曲霉属n n隐球菌属n n接合菌(主要指毛霉)n n肺孢子菌IPFI的诊断的诊断n n由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。诊断诊断IPFI分分3个级别个级别n n确诊n n临床诊断n n拟诊 确诊确诊IPFIn n至少符合至少符合1 1项宿主因素项宿主因素(附录附录1),1),肺部感染的肺部感染的1 1项主要或项主要或2 2项次要临床特征项次要临床特征(附录附录2)2)及下列及下列1 1项微生物学或组织病理学依据。项微生物学或组织病理学依据。1.1.霉菌霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非非酵母菌的丝状真菌酵母菌的丝状真菌),),并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性液或血液霉菌培养阳性,但血液中的曲霉属和青霉属但血液中的曲霉属和青霉属(除外马尼菲青霉除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床真菌培养阳性时需结合临床,要排除标本污染。要排除标本污染。2.2.酵母菌酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或或)假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现或经镜检发现隐球菌。隐球菌。3.3.肺孢子菌肺孢子菌:肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。菌包囊、滋养体或囊内小体。附录附录1 宿主因素宿主因素n n外周血中性粒细胞减少外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数中性粒细胞计数0.5109/L,10 d;10 d;n n体温体温3838或或3610d);(10d);之前之前30d30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;有侵袭有侵袭性真菌感染病史性真菌感染病史;患有艾滋病患有艾滋病;存在移植物抗宿存在移植物抗宿主病的症状和体征主病的症状和体征;持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素3 3周以周以上上;有慢性基础疾病有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住或外伤、手术后长期住ICU,ICU,长期使用机械通气长期使用机械通气,体内留置导管体内留置导管,全胃肠外营养和全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。长期使用广谱抗生素治疗等。附录附录2 临床特征临床特征n n主要特征主要特征:侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部X X线和线和CTCT影影像学特征为像学特征为:早期出现胸膜下密度增高的结节实变早期出现胸膜下密度增高的结节实变影影,数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征,约约1015d1015d后肺实后肺实变区液化、坏死变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征出现空腔阴影或新月征;肺孢子肺孢子菌肺炎的胸部菌肺炎的胸部CTCT影像学特征为影像学特征为:两肺出现毛玻璃样两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象肺间质病变征象,伴有低氧血症。伴有低氧血症。n n次要特征次要特征:肺部感染的症状和体征肺部感染的症状和体征;(2);(2)影像学出现影像学出现新的肺部浸润影新的肺部浸润影;(3);(3)持续发热持续发热96 h,96 h,经积极的抗菌治经积极的抗菌治疗无效。疗无效。附录附录3 微生物学检查微生物学检查n n合格痰液经直接镜检发现菌