肠内营养产品分型-.ppt

肠内营养的应用：配方的选择和使用1.目的阐述述肠内内营养配方的种养配方的种类解解释如何根据每个患者的病情来如何根据每个患者的病情来选择配方配方阐述不同述不同肠内内营养的养的给予方法以及如予方法以及如何何为每个病人每个病人选择最合适的方法最合适的方法2.肠内营养：分类剂型分型分类：粉粉剂混混悬剂乳乳剂3.肠内营养粉剂特点为淡黄色粉末，气芳香、味甜。淡黄色粉末，气芳香、味甜。含有蛋白含有蛋白质，碳水化合物，脂肪，碳水化合物，脂肪，维生素和生素和矿物物质容容积渗克分子渗克分子浓度度为379mOsm/L热氮比氮比为177：1，非蛋白，非蛋白热氮比氮比为152：1 4.混悬剂与乳剂的基本工艺5.混悬剂的稳定性原料原料较难溶解溶解时，会通，会通过增大均增大均质压力、增加力、增加产品粘度和改品粘度和改变体系酸碱度等的方式保体系酸碱度等的方式保证制制剂的乳化的乳化稳定性，即定性，即产品在保品在保质期内尽可能少的出期内尽可能少的出现分分层和沉淀和沉淀例如能全力例如能全力有高含量的六种膳食有高含量的六种膳食纤维，其中三种，其中三种为不溶性不溶性纤维。经过高高压均均质机形成机形成的的悬浮微粒，浮微粒，在在添加膳食添加膳食纤维后，后，产品粘度品粘度显著增加，均著增加，均质机欲达到相同的均机欲达到相同的均质效果，其能耗和均效果，其能耗和均质阀磨磨损相相应显著增加著增加；同同时，高，高浓度流体粘度很大，在管道内极易形成度流体粘度很大，在管道内极易形成涡流流利用利用极大的超高极大的超高压均均质和五段式和五段式预热处理等手段，相理等手段，相对于含无膳于含无膳食食纤维或少量膳食或少量膳食纤维的的产品，能全力品，能全力额外增加了混合外增加了混合预乳化工乳化工艺、预热处理工理工艺和程序升降温和程序升降温灭菌菌处理等新技理等新技术，实现了从了从处方到工方到工艺的完全的完全实现6.混悬剂 VS 乳剂剂型的型的选择取决于原料本身的特点，取决于原料本身的特点，产品品稳定性的需要定性的需要没有没有资料料证明乳明乳剂的吸收率的吸收率优于混于混悬剂吸收率更多取决于患者自身的消化吸收功能吸收率更多取决于患者自身的消化吸收功能7.肠内营养：分类蛋白来源分蛋白来源分类：整蛋白配方整蛋白配方 标准配方准配方 疾病疾病专用配方用配方短短肽型配方型配方游离氨基酸配方游离氨基酸配方8.整蛋白型配方包含完整宏量包含完整宏量营养素，需要消化养素，需要消化:n整蛋白整蛋白质n多糖多糖n双糖双糖n(PUFA)多不多不饱和脂肪酸和脂肪酸n(MCT)中中链甘油三甘油三酯9.整蛋白配方:商业化产品的优势商业型自配型成份固定成份固定无菌无菌低粘性低粘性不含乳糖不含乳糖(部分部分产品品)固定的能量密度固定的能量密度每天不同成分每天不同成分细菌易生菌易生长，细菌和其他菌和其他病原体含量高病原体含量高高粘性高粘性不能提供足不能提供足够的能量的能量Gallagher-Allred.Nutrition Supp Svc 1983;Tanchoco CC,et al.Respirology 2001;6:43-50Sullivan MM,et al.J Hosp Infect 2001;49:268-273 10.商业化整蛋白配方：特点特点不同的蛋白不同的蛋白质量、能量密度、渗透量、能量密度、渗透压含或不含膳食含或不含膳食纤维多数不含乳糖和谷胶多数不含乳糖和谷胶足量的全面足量的全面营养养病人必病人必须具具备：正常的胃正常的胃肠道功能道功能正常的消化功能正常的消化功能正常的吸收功能正常的吸收功能11.整蛋白型肠内营养：肺部疾病肺部疾病葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受肿瘤引起的体重瘤引起的体重下降下降肝功能不全肝功能不全危重病人医危重病人医疗肾衰竭衰竭HIV阳性、阳性、AIDSCabre E,Gassull MA.Nutrition 1992;8:1-9.疾病专用性配方12.疾病专用性配方选择：糖尿病糖尿病 Type I I型型 Type II II型型:与下列因素有关的高血糖与下列因素有关的高血糖激素分泌失激素分泌失调 遗传性疾病性疾病应激状激状态 胰腺疾病胰腺疾病 药物或化学物品引起物或化学物品引起 胰胰岛素受体异常素受体异常Cabre E,Gassull MA.Nutrition 1992;8:1-9葡萄糖不耐受13.缓释淀粉对血糖的影响低低GI配方配方高高GI配方配方14.疾病专用性配方选择：伴有二氧化碳潴留的肺疾病伴有二氧化碳潴留的肺疾病降低糖含量降低糖含量增加脂肪含量增加脂肪含量高能量密度高能量密度成分完整蛋白成分完整蛋白质加入加入纤维素素Brown RO et al.Clin Phar 1984;3:152-161;Askanazi J et al.Anesthesiology 1981;54:373-377Deitel M et al.J Am Coll Nut 1983;2:25-32 肺部疾病（慢性）15.疾病专用性制剂选择：配方推荐配方推荐低糖低糖 单糖（果糖）糖（果糖）葡萄糖多聚体葡萄糖多聚体增加增加单不不饱和脂肪酸和脂肪酸增加增加纤维素素Franz MJ,et al.Diabetes Care 1994;17:490-518;J Am Diet Assoc 1994;94:504-506Diabetes Care 1997;20:514-517葡萄糖不耐受16.疾病专用性配方：癌症相关性体重下降癌症相关性体重下降复复杂的代的代谢综合征合征-厌食、疲食、疲劳、早、早饱明明显的体重下降和肌肉萎的体重下降和肌肉萎缩多因素的病因多因素的病因促炎症促炎症细胞因子胞因子 急性期反急性期反应异常的代异常的代谢促蛋白水解因子（促蛋白水解因子（PIF）单纯补充充热量无法量无法纠正正不良不良的的预后和后和生活生活质量量癌症所致体重下降17.疾病专用性配方：配方推荐配方推荐高蛋白和高蛋白和锌以促以促进肌肉生肌肉生长 低脂低脂饮食以防止早食以防止早饱降低蔗糖含量更易于病人接受降低蔗糖含量更易于病人接受富含可富含可发酵的酵的纤维素素二十碳五二十碳五烯酸酸(EPA)抗氧化抗氧化剂（维生素生素A,C,E和硒）和硒）叶酸和叶酸和铁以以纠正正贫血血癌症所致体重下降18.疾病专用性配方：肝脏疾病肝功能不全肝功能不全蛋白蛋白质代代谢异常和蛋白异常和蛋白质流失流失碳水化合物代碳水化合物代谢异常异常 糖耐量异常糖耐量异常 肝糖原肝糖原储备低低脂肪和脂溶性脂肪和脂溶性维生素吸收异常生素吸收异常必需脂肪酸的必需脂肪酸的链延延长或去或去饱和障碍和障碍维生素和生素和矿物物质缺乏（比如缺乏（比如维生素生素B复合物复合物和和锌）伴随高血氨和肝性伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍病的尿素合成障碍水水钠潴留潴留食欲下降食欲下降,经口口进食减少和味食减少和味觉障碍障碍19.疾病专用性配方：肝脏疾病配方推荐配方推荐高高热量低量低钠成分成分适当高的适当高的热氮比氮比增加支增加支链氨基酸，减少芳香族氨基酸，减少芳香族氨基酸氨基酸不可消化的可溶性不可消化的可溶性纤维素素 中中长链脂肪酸，脂肪酸，补充中充中链三酸三酸甘油甘油酯 补充脂溶性充脂溶性维生素，生素，锌，叶酸，叶酸和复合和复合维生素生素B低低铜，铁，锰含量含量20.疾病专用性配方：危重病人医疗损伤类型型择期手期手术微小微小创伤烧伤压疮患者状患者状态脓毒症毒症炎症炎症21.疾病专用性配方：危重病人医疗营养素的养素的选择整蛋白或水解蛋白整蛋白或水解蛋白谷氨谷氨酰胺胺精氨酸精氨酸牛磺酸、肉碱牛磺酸、肉碱二十碳五二十碳五烯酸，酸，-亚麻酸麻酸抗氧化抗氧化剂Poullain et al.JPEN 1989;13:382-386;Lacey JM et al.Nutr Rev 1990;48:297-309 Barbul A et al.Surgery 1990;108:331-337 22.疾病专用性配方：肺肺损害害/SIRS/ARDS(EPA)二十碳五二十碳五烯酸，酸，(GLA)-亚麻酸麻酸抗氧化抗氧化剂高高热量密度量密度不需要不需要额外外补充的精氨酸充的精氨酸Gadek J.Chest 1998;114:277S;Gadek J.Crit Care Med 1999;27:1409-1420;Pacht ER,et al.Crit Care Med 2003;31:491-500 危重病人医疗（机械通气）23.精氨酸（双刃精氨酸（双刃剑）条件必需条件必需营养素，促养素，促进伤口愈合口愈合刺激免疫系刺激免疫系统，降低感染性并，降低感染性并发症症给予予脓毒症病人精氨酸无异于火上毒症病人精氨酸无异于火上浇油油-B.Mizock,Medical Intensive Care Unit,Cook County Hospital,Chicago,IL 疾病专用性配方：危重病人医疗（机械通气）24.疾病专用性配方：肾脏疾病急性或慢性急性或慢性肾脏疾病疾病BUN和肌和肌酐的增加的增加:血血浆电解解质紊乱紊乱 Na+K+PO4 3-Mg 2+Kopple JD.In:Shils ME et al eds.Modern Nutrition in Health and Disease.8th ed.Philadelphia:Lea&Febiger;1994:1102-1134;Blumenkranz MJ et al.Kidney Int 1982;21:849-85125.疾病专用性配方：肾脏疾病配方推荐配方推荐蛋白蛋白质含量含量 透析前：透析前：30 g/L 透析后：透析后：70 g/L 低低电解解质含量含量高高热量密度量密度Monson P,et al.J Renal Nutr 1994;4:58-77 ASPEN Board of Directors.JPEN 2002;26 Suppl 126.疾病专用性配方：进展期艾滋病展期艾滋病体重下降体重下降 5%正常下限正常下限CD4 400血血浆白蛋白白蛋白 3.0 g/dL机会性感染机会性感染腹泻腹泻免疫功能缺陷免疫功能缺陷Raiten DJ.Nutrition and HIV Infection.Department of Health and Human Services,Washington D.C.Grunfeld C et al.Sem Gastro Dis 1991;Kotler DP et al.Am J Clin Nutr 1985进展期艾滋病（伴有体重下降）27.配方推荐配方推荐增加蛋白增加蛋白质添加膳食添加膳食纤维用用EPA下下调恶液液质相关的相关的代代谢改改变增加抗氧化增加抗氧化剂（-胡胡萝卜素，卜素，维生素生素E、C）和）和维生素生素B（B6,B12）Baum MK,et al.Ann N Y Acad Sci 1992;669:165-174Raiten DJ.Nutrition and HIV Infection.Dept.of Health and Human Services,Washington D.C.疾病专用性配方：进展期艾滋病（伴有体重下降）28.要素营养配方水解高分子水解高分子营养物养物质以促以促进消化吸收消化吸收 成分包括成分包括氨基酸氨基酸-谷氨酸谷氨酸 精氨酸精氨酸多多肽多糖多糖 双糖双糖”也称也称“要素要素”、“半要素半要素”、“水解水解”、“化学化学稳定定”配方配方多聚葡萄糖多聚葡萄糖多不多不饱和脂肪酸和脂肪酸中中链甘油三甘油三酯V维生素和生素和矿物物质In:Rombeau JL,Rolandelli RH,eds.Clinical Nutrition:Enteral and Tube Feeding.3rd ed.WB Saunders Company;1997 29.短肽/游离氨基酸配方:选择应用指征：用指征：炎症性炎症性肠病病胰腺功能不全胰腺功能不全吸收不良吸收不良短短肠综合征合征放射性放射性肠炎炎早期早期肠内喂养内喂养不耐受整蛋白配方不耐受整蛋白配方30.蛋白质的消化：经胰蛋白胰蛋白酶等消化等消化分解成分解成短短肽和和游离氨基酸游离氨基酸经胃蛋白胃蛋白酶等消化等消化分解成分解成多多肽（整蛋白整蛋白）蛋白蛋白质短短肽和和游离氨基酸游离氨基酸经刷状刷状缘吸收吸收进入入门静脉静脉（胃）（胃）（小（小肠）转氨基和脱氨基作用氨基和脱氨基作用蛋白蛋白质合成合成（肝肝脏）（以短（以短肽吸收吸收为主）主）短肽/氨基酸不需消化直接吸收31.蛋白质的吸收：以短肽吸收为主肠粘膜上皮粘膜上皮细胞胞肠粘膜上皮粘膜上皮细胞内胞内毛毛细血管血管32.Reference:2002 ASPEN蛋白质的吸收：以短肽吸收为主33.肠内营养配方：选择原则代代谢需要需要病人病情或状况病人病情或状况并存疾病并存疾病胃胃肠道功能道功能34.肠内营养：经口进食经口口补充充 特特别适合于适合于营养不良或有体重下降养不良或有体重下降风险的病人的病人两餐之两餐之间给予予时，不会减少其他食物，不会减少其他食物的的摄入量入量 经常可刺激增加其他食物的常可刺激增加其他食物的摄入量入量浓稠口服配方有益于吞咽困稠口服配方有益于吞咽困难病人病人35.经口补充的优势各方面都各方面都带来来显著改善著改善 Proportional Increase增加增加比比Delmi M et al.Lancet 1990;335:1013-1016 050100150200250Daily Energy(kcal)每日能量每日能量(kcalDaily Protein(g)每日蛋白每日蛋白质(g)Daily Calcium(mg)每日每日钙(mg)Without SupplementWith Supplement36.肠内营养：管饲类型：型：间断断 持持续：24 小小时/天天 白天或夜晚部分白天或夜晚部分时段段 输注方法：注方法：重力重力输注注泵Gottschlich MN,Shronts EP,et al.Defined formula diets.In:Rombeau JL,Rolandelli,eds.Clinical Nutrition:Enteral and Tube Feeding.W B Saunders;1997;Giocon JO et al.JPEN 1992;16:525-528 37.肠内营养的实施肠内内营养养间歇型歇型模模拟日常日常进食和消化特点食和消化特点每次每次250-500 mL 时间30-60分分钟每日每日5-8次次38.肠内营养的实施持持续型型方案方案1初始初始阶段：段：第一日：第一日：1000mL/24小小时以上以上后后续阶段：段：第二日：第二日：1500mL/24小小时以上以上 第三日：按需第三日：按需补充充方案方案2初始初始阶段：段：25 mL/h(最初最初12小小时)后后续阶段：段：50 mL/h（之后（之后12小小时）以后按需以后按需补充充 39.肠内营养的实施输注泵指征小小肠营养养液体潴留液体潴留误吸吸风险需要准确需要准确调控速率控速率晚晚间使用使用婴幼儿幼儿重力灌注指征适合适合间歇型歇型非卧床患者非卧床患者经胃喂养胃喂养40.肠内营养的实施总结间歇型歇型营养养持持续型型营养养ASPEN Board of Directors.JPEN 2002;26 Suppl 1:34SA.41.总结阐述了胃述了胃肠内内营养配方的种养配方的种类解解释了如何根据每个患者的病情来了如何根据每个患者的病情来选择配方配方阐述了不同的胃述了不同的胃肠内内营养的养的给予方法予方法42.