医院内获得性感染的微生物学特点和预防PPT课件.ppt

1医院内获得性感染的微生物学医院内获得性感染的微生物学特点和预防特点和预防2 医院感染是伴随着医院的出现而发生的，本世纪40年代以 前对医院感染的认识是指医院中发生的传染病。40年代后，随着抗生素的问世和很多先进的医疗手段的不断出现，人 们对医院感染的性质、特点有了新的认识，尤其是近30年 来世界各国对此研究有了突飞猛进的进展，已成为一门新 兴的独立学科“医院感染学”。见表1“传染病院与医院感染学了区别”3表1 传染病学与医院感染学的区别 传染病学（Lemology）医院感染学（Nosocomiology）病原学 病原体 典型致病菌 条件致病菌为主 病原学诊断 易于判定 不易判定流行病学 传染源 外源性 内源性+外源性 传播方式 常见途径（如空气、水、食物）常为特殊方式（如插入性操作等）感染对象 健康人群 病人，尤其免疫低下人群 暴发频率 多而明显 少而不明显 传染性 高 低隔离意义 病源性隔离（保护外界易感人群）保护性隔离（保护病人本人）临床疾病学 临床表现 单纯和典型 复杂和不典型 诊断 临床和流行病学分析可确诊 需要微生物学定性、定量、定位分析 治疗 较易 较难摘自新编实用医院感染学朱士俊主编。4 我国自80年代以来加强了对医院感染的研究，1986年在卫生 部医政司领导下建立了全国医院感染监测网，加强了对医院 感染的监控，并将医院感染列为医院分级管理评价的指标，至今各省市都已开展了医院感染监测，对提高医疗护理质量，合理应用抗生素，降低住院费用，减少非原发病死亡以及加 强医院管理方面都起到了不可估量的作用，使我国在医院感 染学的研究和实践中有了长足的进步。5一、定义医院内感染（Nosomial Infection）又称医院内获得性感染（Hospital Acqaired Infection,HAI），是指病人在住院期间新出现的或出院后不久就立即发病的感染，不包括病人在入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。6几个不同名词的含义：1.交叉感染（Cross Infection）：是指在医院内从他人（病人和工作人员）处获得而引起的微生物感染。2.自身感染（Self Infection）或称内源性（Endogenous Infection），是指感染的来源来自病人自身，即病人本身已是病原体携带者，当病人抵抗力下降，长期使用抗生素，免疫抑制剂或皮质激素之后，可引起自身感染。73.环境感染（Enviromental Infection）：是指接触污染环境中的物品或器械，包括微生物气溶胶在内而获得的感染。4.医源性疾病与医源性感染：为了预防、诊断、治疗的目的，采取的多种措施而产生的疾病称为医源性疾病，包括化学的、物理的以及心理等多方面，其中最主要的是微生物感染。81.国外报道医院感染的发病率317%（99年）美国5%英国7.5%比利时10.3%瑞典17%2.国内自1983年以来报道医院感染发病率5-18%，2001年全国医院感染监测中心报告，医院感染现患率中人次感染率为5.22%，例次感染率为5.58%。医院感染部位前五位为：-呼吸道感染12.8%-手术部位11.9%-胃肠道感染10.9%-皮肤软组织6.7%-血液系统感染2.1%二、流行病学9 表2 北京儿童医院医院感染情况（20002001）年 份感染部位（占总感染率）感染率（%）例次感染率 （%）上呼吸道 下呼吸道 胃肠道 泌尿道 手术伤口皮 肤软组织血 液其 它2000年 5.35 5.64 64.08 17.15 12.17 1.04 0.70 2.09 2.34 5.182001年 5.06 5.33 66.36 15.99 12.46 0.73 0.31 1.66 2.28 5.61 抽样漏报率：2000年 14.43%（实查占98.49%）（实查病例大于出月数的95%以上）2001年 13.70%（实查占97.98%）103.国内儿科医院感染的历史和现状50 60年代在儿科病房院内感染伴随麻疹和腺病 毒肺炎流行，主要微生物为金黄色葡萄珠菌、致 病性大肠杆菌。70年代以来，G-菌感染取代G+菌，已占医院内感染60 70%，如各类产毒大肠杆菌、沙门氏杆菌、假单胞菌、变形杆菌等，这类菌对抗生素均有高度耐药性。11 80年代以来卫生部通报几次重大院内感染几乎 全发生在儿科，如内蒙某医院婴儿室鼠伤寒暴 发流行；云南某医院婴儿室柯萨基病毒暴发流 行；国内几个医院血液、肾脏科报告长氏肺囊 虫感染院内感染；以及97年在深圳妇幼医院由 于消毒液配制错误导致全院性黾形分枝杆菌暴 发流行等。12三、医院内感染的微生物学特点 引起医院感染的病原体可以是典型的致病性微生物，如大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肝 炎病毒等；但最多是由条件致病菌引起，如表皮葡萄球菌、白色念珠菌、绿脓杆菌等，其特点有：1)条件致病菌占比例较大；2)常具有耐药性；3）某些细菌可在体外生长，污染环境、物品，继而又可将微生物传播给易感病人。13四、医院内感染的传播途径 大部分是内源性，感染源是病人自己，但也可是 间接引起，如（医护人员手、空气、引流物、排泄物）。也可小部分是外源性。即通过空气中飞沫传播、菌尘传播。其中要特别警惕是共同媒介传播，指医院内的水、食物、血液和血液制品，多种制剂以及一些医疗设备等，常可造成全院或某科暴发流行，引起严重后果。14五、常见医院内感染类型1.伤口感染（无菌伤口感染或术后其它部位继发感染），一般占医院内感染25%。影响因素有：切口大小、手术时间、手术室消毒措施、医务人员带菌状态。2.呼吸道感染占医院内感染1520%，在儿科占首位。多为内源性感染或危重病人或长期用抗生素、抗肿瘤药或免疫低下病人（原发或继发）。Goldman报告在Nicu主要致病菌有：1)铜绿假单胞菌 2)肺炎杆菌 3)大肠杆菌 4)肠杆菌属 5)金葡菌 影响因素有：空气消毒、通风、呼吸道管理、机械通气管道消毒。153.肠道感染，主要是大肠杆菌和沙门氏菌。我院90年代初统计，大便培养：沙门氏菌占42.2%,(其中鼠伤寒16.6%、婴儿沙门氏菌14.3%、曼哈顿沙门氏菌6.2%为主要菌），其次是肠球菌25.7%，粪酵母菌16.2%,痢疾11.6%（福氏），大肠杆菌4.3%。鼠伤寒已成为婴幼儿特别是新生儿病房内最危险的医院内感染菌。4.尿路感染：在院内占医院感染的首位，国内占第6位，约11%。影响因素：女婴、不洁尿布、腹泻患儿、导尿。感染病原菌主要有：1)大肠杆菌 2)变形杆菌 3)粪链球菌 以上三者共占70%左右。165.皮肤和软组织感染：包括皮肤、粘膜、眼结膜、皮下组织等。国内统计约占12%，久病卧床及新生儿病房高达30%，内科510%。主要病原体有：1)金葡菌26%2)表葡菌25%3)粪链球菌13%其它尚有肺炎杆菌、大肠、变形、铜绿。霉菌和疱疹病毒感染也常有报导。影响因素：1)局部压迫，血液循环不佳 2)出汗 3)褥疮 4)肌肉注射等6.其它还有菌血症、中枢神经系统感染、骨、关节系统等，这些都和原发病、手术或治疗有关。17六、医院内感染的重点科室1.新生儿病房（包括婴儿室）2.Icu（包括Nica、Picu、ccu、Sicu、Ncu）3.手术室；4.烧伤病房；5.心血管外科；6.骨外科；7.骨髓和器官移植部门；8.血液透析。18七、医院内感染的监测1.各系统感染的监测：1)原发感染;2)症状体征；3)实验室；4)分析及诊断标准。2.各病房的院内感染率；各科室的院内感染率。3.医院内感染细菌学分析及药物敏感试验。4.医院内感染细菌学分析及药物敏感试验。5.医院感染率的统计，包括发病率(%)，例次发病(%)，现患率，漏报率(%)，估计发病率(%)及实际发病率(%)（见计算方法）。6.医院内感染发生原因及影响结果。（见表2-7）19医院感染率的计算（一）发病率（%）=（同一时期内）新发生医院感染例数（同一时期内）住院（或出院）病人数100%例次发病率（%）=（同一时期内）新发生医院感染例次数（同一时期内）住院（或出院）病人数100%（同一时期内）实际（发生和治愈）医院感染病人数（同一时期内）住院（或出院）病人数100%现患率（%）=20漏报率（%）=漏报病例数已报病例数+漏报病例数100%100%估计（实际）发病率（%）=报告发病1-漏报率“实际”发病率（%）=估计发病率报告发病率报告病例率医院感染率的计算（二）21表3 不同科别住院死亡病例医院感染情况 科 别 死亡人数 感染人数 感染率（%）构成比（%）内 科 241 92 38.2 59.7 外 科 33 21 63.6 13.6 传染科 22 7 31.8 4.6 中医科 39 8 20.5 5.2 ICU 67 26 38.8 16.9 总 计 402 154 38.3 100.0摘自中华医院感染杂志94（2）：22222表4 死亡病例中院内感染率疾病分类死亡 感染 感染率 构成比例数 例数 （%）（%）新生儿疾病 180 53 29.4 34.4呼吸系统 60 25 41.7 16.2消化系统 15 11 73.3 7.1血液系统 33 25 75.8 16.2内分泌、营养代谢免疫 1 1 100.0 0.7泌尿系统 4 3 75.0 2.0传染病、寄生虫病 46 15 32.6 9.7循环系统 31 12 38.7 7.8神经系统 24 6 25.0 3.9肿瘤 6 3 50.0 2.0中毒 2 0 0 0总计 402 154 38.3 100.0摘自中华医院感染学杂志94（2）：22223表5 109名医护人员手带菌的监测结果类别监测 合格 不合格 合格率份数 份数 份数 （%）医师 46 22 24 47.83护士 172 114 58 66.28摘自中华医院感染学杂志1995（5）：47页24表6 各科室空气含菌情况科 别 含菌量（CFU/m3）科 别 含菌量（CFU/m3）小儿内科 2947.8 呼吸内科 1286.4婴儿室 1367 中医科 2338.3腹部外科 1557 理疗科 690骨科 2882.5 检验科 493神经外科 1997.9 门诊部 1956.9烧伤科 1403.9 供应室 123.3肾病 神经内科 2976.9 机关 1064.1摘自中华医院感染学杂志94（4）39页。25表7 抗生素应用情况与医院感染的关系抗生素使用 感染例数 未感染例数 OR 无 2 159 -一种 16 163 7.80 二种 39 206 15.05三种及以上 18 61 23.45 X2=15.09 P0.01摘自中华医院感染学杂志1994（4）：247页。26表8 插管器械检出细菌的菌种分布物 品标本数铜绿假 葡萄*肺炎克雷 G氏阳 枯草 奈瑟 肠杆菌 嗜麦芽假单胞菌 球菌 伯氏菌 性杆菌 杆菌 氏菌 科细菌 单胞菌氧气湿化瓶 52 10 4 7 4 2吸氧管 14 6 2 1吸痰瓶 8 4 3 吸痰管 18 4 3(1)1 1 2各种引流管 14 2胃管 10 6(2)2 3导尿管 6 5 1q謠 122 18 20 12 8 5 4 4 2*20 株葡萄球菌中有15株金黄色葡萄球菌，5 株为表皮葡萄球菌。（1）全部为表皮葡萄球菌 （2）2 株为表皮葡萄球菌 摘自中华医院感染学杂志94（2）：85。27表9 不同科室医院感染的经济损失科别 病例（X）对照（Y）差（Z）比值 T P内科 10819 4404 6415 2.46 3.8491 0.001 外科 14213 7346 6867 1.93 5.6918 0.001妇科 2155 1320 835 1.63 4.7715 0.001儿科 2077 1009 1068 2.06 3.7389 0.001普外 12478 7238 5240 1.72 5.4353 0.001合计 10488 5403 5085 1.94 3.6493 0.001摘自中华医院感染学杂志1996（6）：84页。28表10 不同感染部位的费用科别 病例（X）对照（Y）差（Z）比值 T P伤口 11721 6555 5166 1.79 3.71 0.001皮肤软组织 13042 6036 7006 2.16 2.12 0.001胃肠道 6848 2887 3961 2.37 3.85 0.001腹腔 15115 11113 4002 1.36 3.53 0.001下呼吸道 13293 4864 8429 2.74 4.60 0.001泌尿系统 16014 6580 9434 2.42 2.72 0.001血液系统 11044 5772 10472 1.91 2.34 0.001 上呼吸道 8998 5296 3702 1.70 3.24 0.001其它 1996 1221 775 1.63 2.75 0.001摘自中华医院感染学杂志1996（6）：84页。291.成立医院内感染管理委员会2.成立医院内感染管理科或消毒科，由医生、护士长及卫生学护士组成3.掌握判定医院感染的标准和技术4.建立医院内感染监测网及制定各项监测内容5.加强医院内消毒隔离制度及措施6.加强对易感病儿保护性措施7.合理应用抗生素8.经常性的宣传教育、培训、诊断及分析、指导改进措施等。八、预防和控制医院内感染的措施30九、九、消毒隔离制度消毒隔离制度消毒隔离制度是医院贯彻预防为主方针的主要消毒隔离制度是医院贯彻预防为主方针的主要消毒隔离制度是医院贯彻预防为主方针的主要消毒隔离制度是医院贯彻预防为主方针的主要措施。根据消毒隔离原则，运用科学管理方法措施。根据消毒隔离原则，运用科学管理方法措施。根据消毒隔离原则，运用科学管理方法措施。根据消毒隔离原则，运用科学管理方法达到消灭或控制传染病源、切断传染途径的目达到消灭或控制传染病源、切断传染途径的目达到消灭或控制传染病源、切断传染途径的目达到消灭或控制传染病源、切断传染途径的目的。以防止院内感染，保障病人安全和工作人的。以防止院内感染，保障病人安全和工作人的。以防止院内感染，保障病人安全和工作人的。以防止院内感染，保障病人安全和工作人员的健康。员的健康。员的健康。员的健康。31九、九、消毒隔离制度消毒隔离制度1.1.医务人员上班时要穿工作服、戴工作帽，护士穿医务人员上班时要穿工作服、戴工作帽，护士穿工作鞋，并保持清洁。工作鞋，并保持清洁。2.2.诊疗、处置及护理病儿前后均应洗手，必要时用诊疗、处置及护理病儿前后均应洗手，必要时用消毒液泡手。消毒液泡手。3.3.病房分清洁区、半清洁区和污染区，每月大扫除。病房分清洁区、半清洁区和污染区，每月大扫除。病室应通风换气，每日两次用消毒液擦地，床旁病室应通风换气，每日两次用消毒液擦地，床旁桌、椅每日用消毒液擦拭，要求一桌一擦布，一桌、椅每日用消毒液擦拭，要求一桌一擦布，一床一套湿扫，擦布应专用，用后消毒备用。床一套湿扫，擦布应专用，用后消毒备用。32九、九、消毒隔离制度消毒隔离制度4.4.治疗室与换药室每天上下午两次通风换气，用消毒液擦拭治疗室与换药室每天上下午两次通风换气，用消毒液擦拭陈设物品及窗台，每日早晨、中午两次用紫外线作空气消陈设物品及窗台，每日早晨、中午两次用紫外线作空气消毒，每日用消毒液擦地两次，每周大扫除两次（刷地擦油毒，每日用消毒液擦地两次，每周大扫除两次（刷地擦油墙）。每月作空气监测，无菌操作时，严格执行无菌技术墙）。每月作空气监测，无菌操作时，严格执行无菌技术操作规程。操作规程。5.5.无菌器械、容器、持物钳、敷料罐等应每周灭菌两次，消无菌器械、容器、持物钳、敷料罐等应每周灭菌两次，消毒液定期更换，消毒物要标明消毒日期，凡注射、取血做毒液定期更换，消毒物要标明消毒日期，凡注射、取血做到一人一针一管，用后经消毒液浸泡后，再送供应室。到一人一针一管，用后经消毒液浸泡后，再送供应室。6.6.精密贵重仪器，不同种类采取不同消毒方法，如侵入性导精密贵重仪器，不同种类采取不同消毒方法，如侵入性导管类（动脉短导管、输液泵导管、中心静脉导管穿刺）等管类（动脉短导管、输液泵导管、中心静脉导管穿刺）等用环氧乙烷消毒，喉镜开口器等用熏蒸消毒方法。用环氧乙烷消毒，喉镜开口器等用熏蒸消毒方法。33九、九、消毒隔离制度消毒隔离制度 7.7.各种医疗用具如血压表（熏蒸消毒）、体温计（用各种医疗用具如血压表（熏蒸消毒）、体温计（用7575 酒精）等均须定期消毒，药杯餐具类蒸气消毒后备用。酒精）等均须定期消毒，药杯餐具类蒸气消毒后备用。8.8.病人的衣服、被褥单、枕套等应定期更换，必要时随时病人的衣服、被褥单、枕套等应定期更换，必要时随时 更换。在换大的被服应直接放入污衣袋内，不得随地乱更换。在换大的被服应直接放入污衣袋内，不得随地乱 扔、不在病房内清点。扔、不在病房内清点。9.9.脸盆、便器每次用后清洗消毒，每周大消毒一次。脸盆、便器每次用后清洗消毒，每周大消毒一次。10.10.病人住院期间如发现或疑有传染病，应按病情、病种进病人住院期间如发现或疑有传染病，应按病情、病种进 行床边或房间隔离，需要转入传染科的病人要及时与传行床边或房间隔离，需要转入传染科的病人要及时与传 染科联系转入传染科治疗。染科联系转入传染科治疗。34九、九、消毒隔离制度消毒隔离制度11.11.传染科病人执行隔离常规，按病种分病室并挂隔离标志，密传染科病人执行隔离常规，按病种分病室并挂隔离标志，密切接触病人时，应穿隔离衣，用消毒液浸泡手，病人应在指切接触病人时，应穿隔离衣，用消毒液浸泡手，病人应在指定的范围内活动，用过的物品和分泌物、排泄物应严格消毒定的范围内活动，用过的物品和分泌物、排泄物应严格消毒处理。病儿到其他科室诊疗时做好隔离工作，病历、护士记处理。病儿到其他科室诊疗时做好隔离工作，病历、护士记录等污染文件须经熏蒸消毒处理后才能送出。病儿出院、转录等污染文件须经熏蒸消毒处理后才能送出。病儿出院、转出或死亡等须经严格终末消毒，床、桌、椅及墙壁须消毒擦出或死亡等须经严格终末消毒，床、桌、椅及墙壁须消毒擦洗，床垫、被褥洗晒或紫外线照射消毒，房间进行通风和空洗，床垫、被褥洗晒或紫外线照射消毒，房间进行通风和空气消毒。气消毒。12.12.凡病儿的分泌物及各种异常排泄物，均应经过消毒处理后再凡病儿的分泌物及各种异常排泄物，均应经过消毒处理后再排入下水道。排入下水道。13.13.医院的手术室、医院的手术室、ICUICU病房、新生儿病房、传染科病房、供应室、病房、新生儿病房、传染科病房、供应室、制剂室、检验科均应有结合本单位特点的严格消毒隔离制度。制剂室、检验科均应有结合本单位特点的严格消毒隔离制度。35表11 手消毒效果比较 洗手前 50 19 27.50（n=69)肥皂洗手3次 9 22 70.97（n=31）0.1%新洁尔灭 2 33 100.00（n=33）0.2%过氧乙酸 1 29 100.00（n=29）种 类 带菌数 合格数%摘自中华医院感染学杂志94（4）：40页。