加速康复外科老年胃肠外科麻醉管理ppt课件.pptx

加速康复外科策略老年胃肠外科手术麻醉管理加速康复外科概述及麻醉医生在其中的作用第一部分加速康复外科 FTS（Fast Track Surgery）=ERAS（Enhanced recovery after surgery）最早起源于心脏外科手术，现已经扩展到各类手术，文献报道较多的是结直肠外科1994年由丹麦外科医师Kehlet提出并实施最早称为：Fast track rehabilitation in suregery(外科快速康复方法）或是 Enhanced recovery after surgery,ERAS programme（促进外科手术康复程序）ERAS（加速康复外科）更能表达其主要目的Henrik Kehlet 教授加速康复外科产生的原因手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复术后恢复需要多层需要多层面的干预面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-376.ERAS加速康复加速康复加速康复外科（ERAS）EnhancedRecoveryAfterSurgery不是不是急诊的绿色通道，也不是简单的手术操作，而是而是一种医疗模式！强调借助多学科协作的围术期管理，应用临床上成熟的理论与方法来减少与阻断对病人机体的应激，加速手术患者康复！采用有循证医学证据支持的围手术期处理的一系列优化措施，以有效减少手术病人机体的应激，达到加速康复的结果。以有效减少手术病人机体的应激，达到加速康复的结果。WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-376.ERAS主要内容主要内容人员培训人员培训/组建及手术特殊护理计划组建及手术特殊护理计划1.术前沟通术前沟通2.优化器官功能优化器官功能5.围术期护理的变化围术期护理的变化早期活动最小化导管和导尿管使用口服食物3.减少应激减少应激局域麻醉微创手术正常体温使用药物4.有效缓解疼痛有效缓解疼痛和预防恶心呕吐和预防恶心呕吐ERAS记录：并发症、安全性、花费、患者满意度WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-376.刺激刺激 麻醉麻醉 麻醉深度麻醉深度 BIS麻醉干预麻醉干预镇痛镇痛内环境稳定内环境稳定肌松肌松意识丧失意识丧失麻醉状态麻醉状态/深度深度外在刺激外在刺激内在刺激内在刺激麻醉医生在麻醉医生在 ERAS中的作用中的作用 从只关注于提供最佳手术条件和术后镇痛转变为围术期麻醉医生从只关注于提供最佳手术条件和术后镇痛转变为围术期麻醉医生合理应用术前药物选择最佳的麻醉方法和镇痛技术维持器官的正常功能减少应激反应提高治疗质量快速康复减少治疗费用麻醉医生的具体工作内容术前1体质及精神准备稳定合并症(如：高血压、糖尿病)鼓励患者多运动和戒烟使患者处于最佳身体状态，减少焦虑进行适当的补液合理的使用药物预防术后并发症(如：恶心、呕吐、疼痛、肠梗阻)2减少应激优化麻醉技术阻断传入神经对应激信号的传导伤口浸润和/或滴注，进行末梢神经局麻预防性镇痛，多模式镇痛和预防性止吐最少化使用鼻胃管和避免补液过多术中3舒适康复确保患者离开恢复室后的疼痛控制，使用非阿片类镇痛药，尽量避免使用阿片类药物优化镇痛方案使患者早日下床活动及正常的日常活动术后WhitePF,etal.AnesthAnalg.2007Jun;104(6):1380-96,急性术后疼痛处理不足的影响急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合延缓伤口愈合恢复延迟恢复延迟术后感染风险增加术后感染风险增加严重术后疼痛严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险增加出现慢性疼痛的风险交感激活交感激活使患者易发生不良事件使患者易发生不良事件下地活动推迟下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险增加血栓栓塞事件风险推迟出院推迟出院增加住院及花费增加住院及花费延长住院时间延长住院时间增加再入院风险增加再入院风险增加治疗费用增加治疗费用心理影响心理影响焦虑、抑郁焦虑、抑郁对患者对患者的影响的影响Kehlet H.Br J Anaesth 1997;78(5):606-17.术后有效镇痛是临床医生关注的焦点术后有效镇痛是临床医生关注的焦点减少并发症，加速康复减少并发症，加速康复术前宣教减少术中应激有效有效镇痛镇痛早期活动肠内营养高危病人积极支持治疗Most importantly,pain relief has to be used for early aggressive ambulation and enforced enteral nutrition to avoid the conventional postoperative functional impairment.HenrikKehlet控制疼痛是早期活动和肠道营养的重要措施，可以避免传统措施导致的功能损伤多模式镇痛（Multimodal analgesia）BrJAnaesth.1989Aug;63(2):189-95.多模式镇痛：联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法。由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小。不良反应相应降低，从而达到最大的效应副作用比。1989年，丹麦年，丹麦Hvidovre大学医院的大学医院的Henrik Kehlet，首次提出了，首次提出了“多模式镇痛多模式镇痛”或或“平衡镇痛平衡镇痛”的概念。的概念。成人术后疼痛处理专家共识.2014.多模式镇痛的益处多模式镇痛的益处镇痛药物的联合应用阿片类药物阿片类药物NSAIDs曲马多曲马多局部局部麻醉药麻醉药AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.l激动阿片受体l激动阿片受体l抑制5-HT/NE再摄取l抑制COXl阻断膜Na+电压门控通道多模式镇痛BestPractResClinAnaesthesiol.2014Mar;28(1):59-79.镇痛方法的联合应用椎管内阻滞椎管内阻滞（硬膜外、鞘内）（硬膜外、鞘内）外周神经阻滞外周神经阻滞（区域阻滞、神经干阻滞）（区域阻滞、神经干阻滞）局部浸润局部浸润（关节内（关节内,切口）切口）全身性镇痛全身性镇痛（NSAIDs,曲马多曲马多,阿片类）阿片类）多模式镇痛多模式镇痛V.疼痛管理的多模式方法：在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗。除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案。局麻药进行区域阻滞也应被考虑。采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险。药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化。术后多模式镇痛的指南推荐Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.2012 美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南术后术前术中Kissin I.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM,Zahn PK.Curr Opin Anaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生超前镇痛超前镇痛（preemptive analgesia）预防镇痛预防镇痛（Preventive Analgesia）预防性镇痛预防性镇痛预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分预防镇痛是多模式康复方案的重要组成部分开始于外科创伤前覆盖整个术中和术后是整体“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复个体化镇痛（应根据手术类型和患者情况选择）AmSurg.2014Mar;80(3):219-28.BrJAnaesth.2013Jan;110(1):87-95.多模式的策略多模式的策略不同手术类型不同手术类型患者个体需求患者个体需求合理的镇痛方案合理的镇痛方案部位、大小、疼痛强度年龄、性别、基础疾病Procedure-specificMultimodal strategyIndividual requirementAppropriate regimen兼顾疗效与不良反应多种药物和方法联合严严密密组组织织疼痛护士疼痛护士麻醉医生麻醉医生心理医生心理医生神职人员神职人员临床专科医生临床专科医生患者患者药剂师药剂师镇痛服务机构镇痛服务机构（AcuteAcute Pain Service Pain Service，APSAPS）加速康复外科镇痛管理的要点加速康复外科镇痛管理的要点u多模式镇痛基础上的个体化镇痛多模式镇痛基础上的个体化镇痛抗炎镇痛抗炎镇痛抑制痛觉敏化抑制痛觉敏化减少手术应激减少手术应激持续规范抗炎镇痛持续规范抗炎镇痛控制疼痛，促进早期控制疼痛，促进早期活动活动减少阿片用量，加速减少阿片用量，加速胃肠功能恢复胃肠功能恢复术中管理术中管理术后管理术后管理手术应激反应手术应激反应血液学血液学激素激素免疫免疫代谢代谢手术手术重重建建机机体体平平衡衡动员能量储备：糖原、脂肪、肌肉动员能量储备：糖原、脂肪、肌肉 提供燃料、组织修复、蛋白质提供燃料、组织修复、蛋白质 合成合成KyrouI,etal.CurrOpinPharmacol2009;9:78793WeissmanC.Anesthesiology1990;73:30827ChelsiaGillis,etal.Anesthesiology2015;123:1455-72内在生存机制内在生存机制血容量氧耗底物临床表现及恶化水钠潴留水钠潴留增加心排量增加心排量避免氧债避免氧债 动员能量储动员能量储备备提供底物：提供底物：能量燃烧、能量燃烧、组织修复、组织修复、合成免疫反合成免疫反应蛋白应蛋白高血糖高血糖分解代谢分解代谢高血压高血压心动过速心动过速免疫抑制免疫抑制蛋白质转换与分解增强u蛋白质摄取需求u康复4个月仍负氮平衡！负氮平衡！结肠术后结肠术后术后术后6周周体重减轻体重减轻2 Kg仅仅40%术后第术后第8周周恢复术前行走耐量恢复术前行走耐量三大营养物质代谢之蛋白质代谢三大营养物质代谢之蛋白质代谢LiC,etal.SurgEndosc2013;27:107282临床策略：调节应激反应和营养代谢临床策略：调节应激反应和营养代谢ChelsiaGillis,etal.Anesthesiology2015;123:1455-72增加增加蛋白丢失蛋白丢失恶化恶化手术应激手术应激加重加重胰岛素抵抗胰岛素抵抗损害损害胃肠功能胃肠功能渴、饿、渴、饿、头痛、焦虑头痛、焦虑不良反应不良反应术前禁食术前禁食LjungqvistO.BestPractResClinAnaesthesiol2009;23:4019术前口服能量物质多模式防治PONV促进活动优化液体管理硬膜外阻滞加强能量利用麻醉策略：促进营养供给，优化代谢麻醉策略：促进营养供给，优化代谢我们的研究：围手术麻醉期输注氨围手术麻醉期输注氨基酸基酸Zhong Jing,Ge ShengJin*,Zhuang XiaoFeng,Cang Jing,Xue ZhangGang.Effect of Intraoperative Amino Acid Infusion on Blood Glucose under General Anesthesia Combined with Epidural Block.Annals of Nutrition and Metabolism,61(1):1-6,2012.Jin Lin,Ge ShengJin*,Wang HongShan,Gao XiaoDong,Jin JianJun,Xue ZhangGang.Metabolic Effects of Intraoperative Amino Acid Infusion in Mongrel Dogs.Annals of Nutrition and Metabolism,61(2):117-125,2012.Zhou PeiWen,Ge ShengJin*,Wang YaDi,Xiong WanXia,Wang TingTing,Xue ZhangGang.Novamin infusion:a new method to cure postoperative shivering with hypothermia.J Surg Res,188(1):69-76,2014.Wu QiWei,Zhang YanYing,Yang Yan,Ge ShengJin*,Xue ZhangGang.Intraoperative infusion of branched-chain amino acids in patients undergoing gastrointestinal tumor surgery.World J Surg Oncol,13:336,2015.输注氨基酸对尿输注氨基酸对尿3-MH3-MH排出量的影响排出量的影响JinL,GeShengjin,etal.AnnNutrMetab,2012,61(2):117-125.输注氨基酸对手术日负氮平衡的影响输注氨基酸对手术日负氮平衡的影响Jin L,Ge Shengjin,et al.Ann Nutr Metab,2012,61(2):117-125.第二部分第二部分基基于于胃胃肠肠外外科科ERASERAS计计划划老老年年患患者者胃胃肠外科围术期麻醉管理指导意见肠外科围术期麻醉管理指导意见前前 言言围术期围术期镇痛镇痛精确麻醉精确麻醉目标导向目标导向液体管理液体管理术后术后早期活动早期活动早期早期肠内营养肠内营养老年人老年人患者患者ERAS胃肠外科主要目标人群胃肠外科主要目标人群ERAS 团队团队疼痛护士疼痛护士麻醉医生麻醉医生心理医生心理医生神职人员神职人员临床专科医生临床专科医生患者患者药剂师药剂师各时段各时段ERAS策略策略 术前访视、评估与管理估与管理术中管理管理术后管理管理术前访视、评估与管理术前访视、评估与管理1 1常规术前宣教、评估与优化术前通过静脉补充铁剂、注射术前通过静脉补充铁剂、注射EPO等适当纠正中重度贫血，老等适当纠正中重度贫血，老年患者应年患者应100gL-1，避免术中因为大量失血而进一步产生危害，避免术中因为大量失血而进一步产生危害2 2如有可能，术前4周禁烟禁酒，并酌情增加体能锻炼3 3推荐使用合身的弹力袜和/或间歇充气加压抗栓泵，酌情应用低分子肝素预防血栓形成/栓塞个体化、详细地解释治疗程序、康复目标以及心理辅导术前或门诊评估与优化患者一般情况和内科伴发疾病术前访视、评估与管理术前访视、评估与管理4 4除乙状结肠、直肠手术外，不应常规进行机械性肠道准备5 5术前1天，仅食用流质无胃肠动力障碍者麻醉诱导前6 h起禁食含固体食物，麻醉诱导前2 h饮用不超过400 ml含碳水化合物的清液糖尿病患者辅以糖尿病药物给予碳水化合物。如有胃排空障碍，麻醉诱导期间应采取相应的安全措施，比如采取快速序贯诱导6 6术前不常规使用镇静药物（无论长效/短效）术前访视、评估与管理术前访视、评估与管理7 7术前3060 min静脉输注抗生素。如果药物半衰期短，应在术中每34 h及时补充8 8麻醉诱导前通过暖风机或加温毯等预加温提高体表温度提高体表温度，有效预防和减弱麻醉手术后第一阶，有效预防和减弱麻醉手术后第一阶段由于体热再分布引起的体温下降段由于体热再分布引起的体温下降增加主观满意度增加主观满意度9 9术前不常规留置鼻胃管术中管理术中管理1首选首选：腹腔镜或机器腹腔镜或机器人辅助手术人辅助手术2继续使用合身继续使用合身的弹力袜和的弹力袜和/或抗栓泵或抗栓泵3术中不常规留术中不常规留置鼻胃管置鼻胃管或或尽可能在苏尽可能在苏醒之前拔除醒之前拔除术中管理术中管理4结肠手术后不结肠手术后不常规放置腹腔常规放置腹腔引流管引流管5气腹期气腹期间间压力可降为10 mmHg，允许性高碳酸血症ETCO2监测气腹1520 min后行血气分析6目目标导标导向液体向液体管理管理是是核心核心每搏量变异度（SVV）脉搏压变异度（PPV）容量冲击试验（SV）术中管理术中管理：麻醉方案全身麻醉复合区域阻滞椎管内麻醉切口埋置导管腹横筋膜平面阻滞腹直肌鞘阻滞开腹手术，复合中胸段硬膜外镇痛已被证明优于基于阿片类药物的镇痛腹腔镜或机器人辅助手术，最近研究数据表明蛛网膜下腔阻滞、局部神经阻滞和静脉注射利多卡因等替代方法同样有效术中管理术中管理：麻醉方案麻醉诱导推荐使用短效静脉麻醉药如丙泊酚复合短效阿片类药物芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼结合国内实际情况，也可使用舒芬太尼建议在肌松监测下静脉滴定非经肝肾代谢肌松药或短效肌松药气道管理和保护性肺通气策略可减少术后胸部感染和肺损伤的风险麻醉期间的微误吸应引起重视，应选择合适的气管导管并注意套囊的充气压力术中管理术中管理：麻醉方案麻醉维持首选靶控输注或连续输注的全静脉麻醉(TIVA)短效吸入麻醉药如七氟醚或地氟醚静吸复合过深麻醉对老年患者有害，包括增加POCD的风险术中应避免麻醉过深，如果监测 BIS应维持在4560术中管理术中管理：麻醉方案目标导向液体管理策略维持术中SVV13%、PPV13%或SV10%满足上述条件下，术中维持输液量12 mlkg-1h-1确保血管内容量合适，如血压低于术前基线血压80%，给予去甲肾上腺素或去氧肾上腺素联合使用椎管内麻醉导致低血压时尤为重要缺乏目标导向液体管理设备微创手术，推荐术中维持输液量为35 mlkg-1h-1开腹手术，推荐维持输液量为57 mlkg-1h-1术中管理术中管理：麻醉方案对于出血量较大、不合并肾功能损害的老年患者，可以使用人工胶体溶液低白蛋白血症（36，避免体温 37术中管理术中管理：麻醉方案具有2个以上PONV风险因素采取多模式预防组胺受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂（氟哌利多、胃复安）、皮质醇激素（地塞米松）等诱导期间静注地塞米松5 mg，手术结束前静注5-HT3受体拮抗剂苏醒后在麻醉恢复期间仍发生PONV，静注氟哌利多1 mg手术结束后快速苏醒与拔管是ERAS方案中的要点之一根据复合区域阻滞与否，与手术医师紧密配合，策略性减浅麻醉，避免苏醒后爆发性疼痛的发生老年患者术后苏醒延迟较为常见，针对病因鉴别诊断并针对性处理术后管理术后管理：术后镇痛1234个体化镇痛个体化镇痛基石基石：联合区域阻滞的多模式镇痛避免避免或减少或减少肠外途径肠外途径阿片类药物阿片类药物开腹手术开腹手术：胸段硬膜胸段硬膜外镇痛外镇痛对乙酰氨对乙酰氨基酚是重基酚是重要用药要用药曲马多是曲马多是有益替代有益替代和补充和补充内脏痛：内脏痛：受体激受体激动动剂剂羟考酮羟考酮和和地佐辛地佐辛NSAIDs是是重要组成重要组成部分部分5术后管理术后管理评估营养状况，评估营养状况，积极营养支持积极营养支持限制静脉输液限制静脉输液，1500 mld-1血管收缩药对血管收缩药对抗阻滞引起的抗阻滞引起的低血压低血压尽早经肠道补尽早经肠道补充液体充液体预防血栓形成预防血栓形成/栓塞栓塞建议留置导尿建议留置导尿管管12天天多模式治疗术多模式治疗术后恶心呕吐后恶心呕吐防治防治高血糖高血糖ERAERAS S术后早期活动术后早期活动预防术后预防术后肠麻痹肠麻痹术后管理术后管理尽早经肠道补充液体，停用静脉补液结直肠术后6 h口服500 ml水，术后第一天开始口服500 ml含碳水化合物的清液和1000 ml水胃切除手术后第一天进食，并根据耐受情况逐步增加摄入量随机对照研究未明确支持术后早期活动的直接临床效果，但长时间卧床增加肺炎、胰岛素抵抗和肌肉无力的风险推荐术后第一天离床活动2 h，之后每天活动46 h继续使用合身的弹力袜和/或抗栓泵，酌情应用低分子肝素预防血栓形成/栓塞结直肠癌患者的预防措施最好持续28天术后管理术后管理：预防术后肠麻痹腹腔镜或机器人辅助手术及开放手术使用中胸段硬膜外镇痛能降低术后肠麻痹发生率和严重程度避免输液过多，不常规留置鼻胃管推荐咀嚼口香糖使用阿片类药物为基础的镇痛时建议口服镁和高选择性的外周受体拮抗药爱维莫潘口服生大黄煎液或冲剂，双侧足三里各新斯的明0.5 mg注射ERAS中麻醉的作用加速围手术期间周转优化术前治疗提供最好的术中条件加快手术麻醉后恢复避免术后副反应及早期并发症镇痛消除不适降低术后应激反应加速术后功能的重建麻醉麻醉麻醉麻醉经济与社会效益经济与社会效益