休克的急救与护理PPT课件.ppt

休克的急救休克的急救与与护护理理第一第一节概概 述述目目标标 了解休克的病因与分了解休克的病因与分类、病理生理、病理生理 熟悉休克的概念、熟悉休克的概念、临床表床表现、治、治疗原原则 掌握休克病人的掌握休克病人的护理理病案病案一般情况：男性，一般情况：男性，4040岁岁，司机。因，司机。因车祸伤车祸伤2 2小小时时伴腹痛伴腹痛 急急诊诊入院治入院治疗疗。测测T38.3T38.3 C,P136C,P136次次/分，分，R32R32次次/分，分，BP75/53mmHg BP75/53mmHg，CVP0.4kPaCVP0.4kPa。病。病员员极度极度烦烦躁，面色躁，面色苍苍 白，肢体冰凉。自白，肢体冰凉。自诉诉全腹全腹剧剧烈疼痛。烈疼痛。体体检检：全腹明：全腹明显压显压痛、反跳痛、腹肌痛、反跳痛、腹肌紧张紧张，且以左上，且以左上 腹腹为为甚。甚。1 1小小时时尿量尿量7ml7ml。辅辅助助检查检查：WBC2510WBC25109 9/L/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和；腹腔穿刺抽出食物残渣和 气体；腹部气体；腹部X X线检查显线检查显示膈下游离气体。示膈下游离气体。病案病案1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？4.你将采取哪些护理措施？休克的概念休克的概念休克（休克（shock）是机体在各种有害）是机体在各种有害因素侵因素侵袭袭下引起的以有效循下引起的以有效循环环血血容量容量骤骤减，致减，致组织组织灌注不足，灌注不足，细细胞代胞代谢谢紊乱、受紊乱、受损损，微循，微循环环障碍障碍等等为为特点的病理特点的病理过过程。程。休克的分休克的分类类 低血容量性休克低血容量性休克 心源性休克心源性休克 梗阻性休克梗阻性休克 分布性休克分布性休克 （感染、感染、过敏敏 神神经源）源）病理生理病理生理 微循微循环收收缩期（休克代期（休克代偿期）期）微循微循环扩张期（休克抑制期）期（休克抑制期）微循微循环衰竭期（休克失代衰竭期（休克失代偿期）期）微循微循环收收缩期（休克代期（休克代偿期）期）血容量血容量 BPBP压压力感受器力感受器交感交感肾肾上腺髓上腺髓质质系系统兴奋统兴奋儿茶酚胺大量儿茶酚胺大量释释放放选择选择性地外周和内性地外周和内脏脏微血管收微血管收缩缩（微（微动动脉和脉和capcap前括前括约约肌肌为为著）著）保证重要器官供血微循环缺血回心血量心跳心输出量微循微循环扩张期（休克抑制期）期（休克抑制期）微循微循环环内缺血内缺血组织细组织细胞缺血、缺氧胞缺血、缺氧无氧酵解无氧酵解 出出现现代代谢谢性酸中毒性酸中毒微微动动脉和脉和capcap前括前括约约肌肌对对儿茶酚胺的敏感性儿茶酚胺的敏感性 微微动动脉和脉和capcap前括前括约约肌收肌收缩缩减弱减弱血液涌入血液涌入capcap网、微循网、微循环环瘀血瘀血血血浆浆外渗外渗血液血液浓缩浓缩、回心血量、回心血量、BPBP微循微循环衰竭期（休克失代衰竭期（休克失代偿期）期）血液血液浓缩浓缩血粘度血粘度 酸中毒酸中毒血液高凝状血液高凝状态态DICDIC凝血因子大量消耗、凝血因子大量消耗、激活激活纤纤溶系溶系统统组织细组织细胞缺血、胞缺血、缺氧缺氧 严严重出血重出血倾倾向向细细胞功能障碍、坏死胞功能障碍、坏死微血栓临临床表床表现现(一一)症状和体征症状和体征 (二二)临临床分期床分期(三三)血流血流动动力学改力学改变变 (四四)微循微循环环灌注情况灌注情况症状和体征症状和体征 1、病人神志可能尚保持清醒，但、病人神志可能尚保持清醒，但 淡漠、意淡漠、意识识模糊，嗜睡常模糊，嗜睡常见见。2、手和足、手和足发发冷、潮湿、皮肤常冷、潮湿、皮肤常发发 绀绀和和苍苍白；毛白；毛细细血管充盈血管充盈时间时间延延 长长，严严重的病例可出重的病例可出现现大面大面积积 的网状青斑。的网状青斑。症状和体征症状和体征3、除有心、除有心脏脏阻滞或心阻滞或心动过缓动过缓外，脉外，脉 搏通常搏通常细细速；有速；有时时只有股只有股动动脉或脉或颈颈 动动脉可脉可扪扪及搏及搏动动。4、呼吸增快和、呼吸增快和换换气气过过度，当大度，当大脑脑灌灌 注不足呼吸中枢衰竭注不足呼吸中枢衰竭时时可出可出现现呼呼 吸吸暂暂停，后者可能停，后者可能为终为终末表末表现现。症状和体征症状和体征5、休克、休克时时用气囊袖用气囊袖带测带测得的血得的血压压常很低常很低 (收收缩压缩压90mmHg)或不能或不能测测得得-但从但从动动 脉插管直接脉插管直接测测得的数得的数值值常常较较之明之明显为显为高。高。6、感染性休克病人常有、感染性休克病人常有发热发热，发热发热前伴前伴 有寒有寒战战；心排血量增高伴以；心排血量增高伴以总总周周围围阻阻 力减低；可能力减低；可能还还伴以通气伴以通气过过度和呼吸度和呼吸 性碱中毒。性碱中毒。临临床分期床分期临临床分期床分期分期分期表表现现休克代休克代偿偿期期(轻轻度度)休克失代休克失代偿偿期期(中度中度)休克抑制期休克抑制期(重度重度)神神志志神志清楚神志清楚痛苦表情痛苦表情精神精神紧张紧张神志尚清楚神志尚清楚表情淡漠表情淡漠意意识识模糊模糊甚至昏迷甚至昏迷口口渴渴口渴口渴很渴很渴非常渴非常渴 可能无主可能无主诉诉体体温温皮肤粘膜色皮肤粘膜色泽泽体温正常体温正常开始开始苍苍白白体温低体温低 皮肤皮肤发发冷冷 苍苍白白体温不升体温不升肢端青紫肢端青紫 显显著著苍苍白白脉脉搏搏100100次次/分分钟钟以下尚有力以下尚有力100120100120次次/分分钟钟速而速而细细弱弱或摸不清或摸不清血血压压收收缩压缩压正常或稍升高正常或稍升高舒舒张压张压增高增高脉脉压缩压缩小小收收缩压缩压9070mmHg9070mmHg脉脉压压小小收收缩压缩压在在70mmHg70mmHg 以下或以下或测测不到不到体表体表血管血管正常正常表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷毛毛细细血管充盈血管充盈迟缓迟缓 表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷毛毛细细血管充盈更血管充盈更迟缓迟缓尿尿 量量 正常正常尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿估估计计失血量失血量20%20%以下以下（800ml800ml以下）以下）20%40%20%40%（8001608001600ml0ml）40%40%以上以上（1600ml1600ml以上）以上）血流血流动动力学改力学改变变 低排高阻型亦称低低排高阻型亦称低动动力型休克力型休克(hypodyngmic shock)，其特点是心，其特点是心脏脏排血量低，而排血量低，而总总外周血管阻力高。外周血管阻力高。由于皮肤血管收由于皮肤血管收缩缩血流量减少血流量减少使使皮肤温度降低，故又称皮肤温度降低，故又称为为“冷性休克冷性休克(cold shock)”。本型休克在。本型休克在临临床上最床上最为为常常见见。低血容量性、心源性、。低血容量性、心源性、创创 伤伤性和大多数感染性休克均属本性和大多数感染性休克均属本类类。血流血流动动力学改力学改变变 高排低阻型亦称高高排低阻型亦称高动动力型休克力型休克(hypodynamic shock)，其特点是，其特点是总总外周血管阻力低，心外周血管阻力低，心脏脏排血量高。排血量高。由于皮肤血管由于皮肤血管扩张扩张血流量增多血流量增多使使皮肤温度升高，故亦称皮肤温度升高，故亦称“温性休克温性休克(warm shock)”。部分感染性休克属。部分感染性休克属 本本类类。微循微循环环灌注情况灌注情况 皮肤与肛皮肤与肛门门温度的温度的测测定定 血血细细胞比容胞比容 眼底和甲床眼底和甲床检查检查眼底眼底检查检查诊诊断断诊诊断条件：断条件：有有发发生休克的病因生休克的病因意意识识异常异常脉搏快超脉搏快超过过100次分次分钟钟，细细或不或不能触及；能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压压阳性阳性(压压后再充盈后再充盈时间时间大于大于2s)，皮肤花，皮肤花纹纹，黏膜，黏膜苍苍白或白或发绀发绀，尿量小于，尿量小于30mlh或无尿；或无尿；收收缩压缩压小于小于80mmHg；脉脉压压小于小于20mmHg；原有高血原有高血压压者收者收缩缩压较压较原有水平下降原有水平下降30以上。凡符合以上。凡符合，以及，以及、中的二中的二项项，和，和、中的一中的一项项者，即可成立者，即可成立诊诊断。断。特殊注意特殊注意1、任何具有一定的易患因素的病人，、任何具有一定的易患因素的病人，发发生血生血压压明明显显降低，尿量降低，尿量30ml/h,以及以及动动脉乳酸脉乳酸浓浓度或阴离子隙度或阴离子隙(anion.gap),进进行行-性增加，伴以性增加，伴以HCO2-浓浓度减少度减少时时，大多可考，大多可考虑为虑为休休克。克。特殊注意特殊注意2、特异、特异脏脏器的低灌注迹象器的低灌注迹象(迟钝迟钝，少，少尿，周尿，周围发绀围发绀)，或相关的代，或相关的代偿偿机制机制征象征象(心心动过动过速，呼吸急速，出冷汗速，呼吸急速，出冷汗)均支持休克均支持休克诊诊断。断。特殊注意特殊注意3、在休克的最早期，上述休克征象、在休克的最早期，上述休克征象中多数可能不存在或未能中多数可能不存在或未能监测监测到；到；且休克表且休克表现单现单独一独一项对诊项对诊断休克无断休克无特异性；必特异性；必须结须结合合临临床情况床情况给给予予评评价。价。特殊注意特殊注意4、任何、任何类类型的休克，所属疾患的型的休克，所属疾患的临临 床表床表现现可提供重要的可提供重要的诊诊断断线线索。索。治治疗疗基本原基本原则治治疗措施措施基本原基本原则则1、治、治疗疗开始愈早愈好，最好在休克症状开始愈早愈好，最好在休克症状尚未充分尚未充分发发展前就展前就给给予治予治疗疗，力求避免，力求避免休克休克发发展到晚期展到晚期难难以逆以逆转转的地步。的地步。2、对对不同不同类类型的休克，在不同型的休克，在不同阶阶段要段要针针 对对当当时时的病理生理的病理生理变变化化给给予适当的予适当的处处 理，如理，如补补充血容量，增充血容量，增强强心肌收心肌收缩缩力，力，解除或增加周解除或增加周围围血管阻力，消除微循血管阻力，消除微循环环 淤滞及淤滞及纠纠正酸中毒等措施。正酸中毒等措施。基本原基本原则则 3、密切、密切观观察，特察，特别别注意中枢神注意中枢神经经系系统统、心、肺和、心、肺和肾肾功能情况。必要功能情况。必要时时作中心静脉作中心静脉压压、肺、肺动动脉楔嵌脉楔嵌压测压测定定和放置保留和放置保留导导尿管，尿管，对对病情病情进进行反行反复的分析，抓住各个复的分析，抓住各个阶阶段的主要矛段的主要矛 盾，按病情的盾，按病情的变变化随化随时调时调整用整用药药 以及其他治以及其他治疗疗措施。措施。基本原基本原则则4、在、在紧紧急急处处理休克的同理休克的同时时，积积极治极治 疗疗原原发发病，病，应应迅速通迅速通过过病史、体征病史、体征 和和实验实验室室检查检查全力找出引起休克的全力找出引起休克的 原因，原因，针对针对病因病因进进行治行治疗疗。5、治、治疗疗目的在于改善全身目的在于改善全身组织组织的血流灌的血流灌 注，恢复及注，恢复及维护维护病人的正常代病人的正常代谢谢和和脏脏器器 功能，而不是功能，而不是单纯单纯提高血提高血压压。治治疗疗措施措施1一般措施一般措施 (1)休克病人体位一般采取卧位，抬高休克病人体位一般采取卧位，抬高 下肢下肢20度度30度或度或头头和胸部抬高和胸部抬高 20度度30度的体位，以增加回心血度的体位，以增加回心血 量和减量和减轻轻呼吸的呼吸的负负担。担。治治疗疗措施措施(2)应应及及时时清除呼吸道分泌物，保持清除呼吸道分泌物，保持呼吸道呼吸道 通通畅畅。必要。必要时时可作气管插管可作气管插管或气管切开。或气管切开。给给予吸氧，增加予吸氧，增加动动脉脉血氧含量，减血氧含量，减轻组织轻组织缺氧缺氧。(3)立即控制活立即控制活动动性大出血。性大出血。治治疗疗措施措施2、补补充血容量充血容量 (1)及及时补时补充血容量，必充血容量，必须须迅速建立迅速建立 12条大口径的静脉条大口径的静脉输输液通道，液通道，快速快速输输人平衡人平衡盐盐溶液，并同溶液，并同时时采采 血配血。血配血。(2)根据受根据受伤伤情况和休克程度初步估情况和休克程度初步估 计计血容量血容量丢丢失多少。失多少。治治疗疗措施措施(3)输输入平衡入平衡盐盐溶液所溶液所带带来的血来的血压压回回升和脉率减慢升和脉率减慢仅仅是是暂时暂时的，的，应输应输入入全血，以改善全血，以改善贫贫血和血和组织组织缺氧，加缺氧，加速速组织细组织细胞的灌注。胞的灌注。治治疗疗措施措施3 3病因治病因治病因治病因治疗疗疗疗 (1)(1)外科病人休克常常需要手外科病人休克常常需要手外科病人休克常常需要手外科病人休克常常需要手术处术处术处术处理原理原理原理原发发发发 病病病病变变变变。(2)(2)在在在在紧紧紧紧急止血方面，可先用急止血方面，可先用急止血方面，可先用急止血方面，可先用暂时暂时暂时暂时性止血性止血性止血性止血 措施，待休克初步措施，待休克初步措施，待休克初步措施，待休克初步纠纠纠纠正后，再正后，再正后，再正后，再进进进进行根行根行根行根 本的止血手本的止血手本的止血手本的止血手术术术术。(3)(3)若若若若暂时暂时暂时暂时性止血措施性止血措施性止血措施性止血措施难难难难以控制出血，以控制出血，以控制出血，以控制出血，应应应应一面一面一面一面补补补补充血容量，一面充血容量，一面充血容量，一面充血容量，一面进进进进行手行手行手行手术术术术止血。止血。止血。止血。治治疗疗措施措施(4)外科感染性休克中，原外科感染性休克中，原发发病灶的病灶的存在是引起休克的重要原因。存在是引起休克的重要原因。应应尽尽量手量手术处术处理，才能理，才能纠纠正休克和巩固正休克和巩固疗疗效。效。第二第二节护理措施理措施护护理措施理措施(一一)病情病情观观察察(二二)急救急救护护理理(三三)护护理措施理措施病情病情观观察察(一一一一)病情病情病情病情观观观观察察察察 1 1一般情况一般情况一般情况一般情况 详细详细详细详细了解病史、原因、一般情了解病史、原因、一般情了解病史、原因、一般情了解病史、原因、一般情 况、血况、血况、血况、血压压压压、脉搏、呼吸、尿量及三大常、脉搏、呼吸、尿量及三大常、脉搏、呼吸、尿量及三大常、脉搏、呼吸、尿量及三大常规规规规 化化化化验检查验检查验检查验检查，并注意如下体征。，并注意如下体征。，并注意如下体征。，并注意如下体征。(1)(1)皮肤湿冷、出汗、面色皮肤湿冷、出汗、面色皮肤湿冷、出汗、面色皮肤湿冷、出汗、面色苍苍苍苍白或青紫、表情白或青紫、表情白或青紫、表情白或青紫、表情 淡漠是微循淡漠是微循淡漠是微循淡漠是微循环环环环血流不足的表血流不足的表血流不足的表血流不足的表现现现现。(2)(2)心率加快、脉搏心率加快、脉搏心率加快、脉搏心率加快、脉搏细细细细弱，是休克的弱，是休克的弱，是休克的弱，是休克的预预预预 兆兆兆兆；烦烦烦烦躁不安、反躁不安、反躁不安、反躁不安、反应迟钝应迟钝应迟钝应迟钝、昏迷，是心、昏迷，是心、昏迷，是心、昏迷，是心 脑脑脑脑缺血的表缺血的表缺血的表缺血的表现现现现。病情病情观观察察 (3)血血压压下降，收下降，收缩压缩压降至降至80mmHg以下。以下。(4)压压迫正常前臂或下垂前臂迫正常前臂或下垂前臂时时，手背的，手背的静脉怒静脉怒张张鼓起，休克鼓起，休克时则时则无此无此现现象；象；压压迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢复，复，3s后不后不见见血色恢复而呈紫色者是休血色恢复而呈紫色者是休克的表克的表现现。(5)其他休克征象：其他休克征象：严严重口渴、尿少、重口渴、尿少、血血压测压测不到等。不到等。病情病情观观察察2、病情、病情线线索索 (1)四肢湿冷是周四肢湿冷是周围围阻力的阻力的线线索；索；(2)中心静脉中心静脉压压是血容量的是血容量的线线索；索；(3)脉脉压压差是心排血量的差是心排血量的线线索；索；(4)尿量是内尿量是内脏脏灌注的灌注的线线索。索。病情病情观观察察 3、失血量估、失血量估计计 (1)休克指数休克指数(脉搏收脉搏收缩压缩压)：正常：正常 值为值为0.45，休克指数，休克指数为为1，失血，失血约约 1000m1；指数；指数为为2，失血，失血约约2000ml。(2)收收缩压缩压80mmHg以下，失血相当以下，失血相当 于于1500ml以上。以上。病情病情观观察察(3)凡有以下一种情况，失血量凡有以下一种情况，失血量1500ml 以上：以上：苍苍白、口渴；白、口渴；颈颈外静脉塌陷；外静脉塌陷；快速快速输输平衡液平衡液1000ml，血血压压不回升；不回升；一一侧侧股骨开放性骨折或股骨开放性骨折或 骨盆骨折。骨盆骨折。急救急救护护理理(二二)急救急救护护理理 1、取平卧位不用枕、取平卧位不用枕头头，腿部抬高，腿部抬高30度度 如心源性休克同如心源性休克同时时有心力衰竭的病人有心力衰竭的病人 气急不能平卧气急不能平卧时时，可采用半卧位。，可采用半卧位。注意保暖和安静。尽量不要搬注意保暖和安静。尽量不要搬动动，如必如必须须搬搬动则动动则动作要作要轻轻。急救急救护护理理2、吸氧和保持呼吸道、吸氧和保持呼吸道畅畅通鼻通鼻导导管或管或 面罩面罩给给氧。危重病人根据氧。危重病人根据动动脉脉 PcO2 PO2 和血液和血液pH值值 给给予鼻予鼻导导管或气管内插管管或气管内插管给给氧。氧。急救急救护护理理 3、建立静脉通道如果周、建立静脉通道如果周围围静脉萎陷静脉萎陷 而穿刺有困而穿刺有困难时难时，可考，可考虑虑作作锁锁骨骨 下静脉及其他周下静脉及其他周围围大静脉穿刺插大静脉穿刺插 管，亦可作周管，亦可作周围围静脉切开插管。静脉切开插管。急救急救护护理理4、观观察尿量尿量是反映生命器官灌察尿量尿量是反映生命器官灌 注是否足注是否足够够的最敏感的指的最敏感的指标标。休克。休克 病人宜置入病人宜置入导导尿管以尿管以测测定每小定每小时时尿尿 量，如无量，如无肾肾病史，少尿或无尿可能病史，少尿或无尿可能 由于心力衰竭或血容量未由于心力衰竭或血容量未补补足所致足所致 的灌注不足，的灌注不足，应积应积极极查查出原因加出原因加 以治以治疗疗。急救急救护护理理 5 5、观观观观察周察周察周察周围围围围血管灌注血管灌注血管灌注血管灌注 由于血管收由于血管收由于血管收由于血管收缩缩缩缩，首先表首先表首先表首先表现现现现在皮肤和皮下在皮肤和皮下在皮肤和皮下在皮肤和皮下组织组织组织组织。良好的周。良好的周。良好的周。良好的周 围围围围灌注表示周灌注表示周灌注表示周灌注表示周围围围围血管阻力正常。皮肤血管阻力正常。皮肤血管阻力正常。皮肤血管阻力正常。皮肤红红红红 润润润润且温暖且温暖且温暖且温暖时时时时表示小表示小表示小表示小动动动动脉阻力降低，可脉阻力降低，可脉阻力降低，可脉阻力降低，可见见见见 于某些感染性休克的早期和神于某些感染性休克的早期和神于某些感染性休克的早期和神于某些感染性休克的早期和神经经经经源性休克源性休克源性休克源性休克 皮肤湿冷、皮肤湿冷、皮肤湿冷、皮肤湿冷、苍苍苍苍白表示血管收白表示血管收白表示血管收白表示血管收缩缩缩缩，小，小，小，小动动动动脉脉脉脉 阻力增高。但皮肤血管收阻力增高。但皮肤血管收阻力增高。但皮肤血管收阻力增高。但皮肤血管收缩缩缩缩状状状状态仅态仅态仅态仅提示周提示周提示周提示周围围围围 阻力的改阻力的改阻力的改阻力的改变变变变，并不完全反映，并不完全反映，并不完全反映，并不完全反映肾肾肾肾、脑脑脑脑或胃或胃或胃或胃肠肠肠肠道道道道 的血流灌注。的血流灌注。的血流灌注。的血流灌注。急救急救护护理理6、血流、血流动动力学的力学的监测监测如病情如病情严严重可重可 根据具体情况，切开或穿刺周根据具体情况，切开或穿刺周围围 静脉，放入漂浮静脉，放入漂浮导导管管(swan Ganz)到腔静脉近右心房到腔静脉近右心房测测得中得中 心静脉心静脉压压，进进而而测测肺肺动动脉脉压压及肺及肺 楔嵌楔嵌压压、心排血量，根据、心排血量，根据测值结测值结 果果进进行相行相应应治治疗疗措施的措施的调调整。整。护护理措施理措施1休克早期症状的休克早期症状的识别识别2容量救治的容量救治的护护理理3抗休克抗休克裤裤休克早期症状的休克早期症状的识别识别(三三三三)护护护护理措施理措施理措施理措施 1 1休克早期症状的休克早期症状的休克早期症状的休克早期症状的识别识别识别识别 (1)(1)神志与表情：神志与表情：神志与表情：神志与表情：创伤创伤创伤创伤和失血早期，机和失血早期，机和失血早期，机和失血早期，机 体代体代体代体代偿偿偿偿功能尚好，病人神志一般清楚，功能尚好，病人神志一般清楚，功能尚好，病人神志一般清楚，功能尚好，病人神志一般清楚，精神精神精神精神紧张紧张紧张紧张或有或有或有或有烦烦烦烦躁、焦躁、焦躁、焦躁、焦虑虑虑虑。随着休克加。随着休克加。随着休克加。随着休克加 重，重，重，重，进进进进人失代人失代人失代人失代偿偿偿偿期，病人期，病人期，病人期，病人脑组织脑组织脑组织脑组织供血逐供血逐供血逐供血逐 渐渐渐渐减少，缺氧加重，表减少，缺氧加重，表减少，缺氧加重，表减少，缺氧加重，表现为现为现为现为表情淡漠、意表情淡漠、意表情淡漠、意表情淡漠、意识识识识 模糊、感模糊、感模糊、感模糊、感觉迟钝觉迟钝觉迟钝觉迟钝，甚至昏迷，表示病情，甚至昏迷，表示病情，甚至昏迷，表示病情，甚至昏迷，表示病情恶恶恶恶化。化。化。化。休克早期症状的休克早期症状的识别识别(2)(2)脉搏、血脉搏、血脉搏、血脉搏、血压压压压与脉与脉与脉与脉压压压压差的差的差的差的观观观观察：休克初察：休克初察：休克初察：休克初 期，脉搏加快，随着病情的期，脉搏加快，随着病情的期，脉搏加快，随着病情的期，脉搏加快，随着病情的进进进进展，脉展，脉展，脉展，脉 搏搏搏搏细细细细速出速出速出速出现现现现心律不心律不心律不心律不齐齐齐齐，休克晚期脉搏微，休克晚期脉搏微，休克晚期脉搏微，休克晚期脉搏微细缓细缓细缓细缓 慢，甚至摸不到。血慢，甚至摸不到。血慢，甚至摸不到。血慢，甚至摸不到。血压压压压与脉与脉与脉与脉压压压压差，初期由于差，初期由于差，初期由于差，初期由于 代代代代偿偿偿偿性血管收性血管收性血管收性血管收缩缩缩缩，血，血，血，血压压压压可能保持或接近正常。可能保持或接近正常。可能保持或接近正常。可能保持或接近正常。在在在在抢抢抢抢救救救救过过过过程中，程中，程中，程中，应应应应每隔每隔每隔每隔151530min30min测测测测量血量血量血量血压压压压1 1 次，并作好次，并作好次，并作好次，并作好记录记录记录记录，直至血，直至血，直至血，直至血压稳压稳压稳压稳定后，可减少定后，可减少定后，可减少定后，可减少 测测测测量次数。在休克晚期，量次数。在休克晚期，量次数。在休克晚期，量次数。在休克晚期，应应应应每隔每隔每隔每隔5 510min10min测测测测 血血血血压压压压1 1次，直至次，直至次，直至次，直至稳稳稳稳定。定。定。定。休克早期症状的休克早期症状的识别识别(3)呼吸及尿量呼吸及尿量监测监测：大部分休克病：大部分休克病 人均伴有呼吸人均伴有呼吸频频率及幅度代率及幅度代偿偿增增 加，当出加，当出现现呼吸加深加快或呼吸加深加快或变变浅不浅不规规 则则，并出，并出现现鼻翼扇鼻翼扇动动，提示病情，提示病情恶恶 化，化，应严应严密密观观察及察及时处时处理。尿量的理。尿量的监监 测测是是护护理工作中理工作中观观察、判断察、判断肾脏肾脏毛毛细细 血管灌流量的重要指血管灌流量的重要指标标之一。之一。休克早期症状的休克早期症状的识别识别(4)体温：休克病人体温一般偏低，体温：休克病人体温一般偏低，如病人突然体温升高表示有其他感如病人突然体温升高表示有其他感染，要及染，要及时报时报告医告医师师。容量救治的容量救治的护护理理2容量救治的容量救治的护护理理 (1)溶液溶液选择选择：晶体液主要：晶体液主要补补充充细细胞外胞外 液，胶体液主要液，胶体液主要补补充血管内容量。不充血管内容量。不 同种同种类类的胶体溶液其的胶体溶液其扩扩容效力和持容效力和持续续 时间时间不同。如失血量超不同。如失血量超过过2000mL，需要需要补补充充浓缩红细浓缩红细胞。胞。评评价治价治疗疗效果效果 不不仅仅要要观观察血流察血流动动力学指力学指标标的恢的恢 复，也要注意复，也要注意组织组织氧合的改善。氧合的改善。容量救治的容量救治的护护理理(2)补补液的量：常液的量：常为为失血量的失血量的24倍，倍，不能失多少不能失多少补补多少。晶体与胶体比多少。晶体与胶体比例例为为3：l，中度休克宜，中度休克宜输输全血全血600800ml。当血球比。当血球比积积低于低于0.25或血或血红红蛋白蛋白30mlh；收；收 缩压缩压133kPa(100mmHg)；脉；脉压压 4kPa(30mmIlg)；中心静脉；中心静脉压为压为o.5 1kPa(5110.2cmH20)。容量救治的容量救治的护护理理(5)(5)疗疗疗疗效判定：如达到循效判定：如达到循效判定：如达到循效判定：如达到循环环环环恢复灌注良好恢复灌注良好恢复灌注良好恢复灌注良好 的指的指的指的指标标标标，并肢体，并肢体，并肢体，并肢体渐变渐变渐变渐变温暖，温暖，温暖，温暖，说说说说明明明明补补补补液液液液 量已接近量已接近量已接近量已接近丢丢丢丢失液体量。如成人在失液体量。如成人在失液体量。如成人在失液体量。如成人在5 510min10min输输输输 液液液液200ml200ml后血后血后血后血压压压压无改无改无改无改变变变变，可，可，可，可继续补继续补继续补继续补液。血液。血液。血液。血压压压压 稳稳稳稳定定定定说说说说明明明明补补补补液已足。如液已足。如液已足。如液已足。如补补补补液量已足且无出血液量已足且无出血液量已足且无出血液量已足且无出血 征象而血征象而血征象而血征象而血压压压压仍低，仍低，仍低，仍低，则说则说则说则说明心肌收明心肌收明心肌收明心肌收缩缩缩缩力差，力差，力差，力差，应应应应 给给给给正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力药药药药如多巴胺，并如多巴胺，并如多巴胺，并如多巴胺，并联联联联合合合合应应应应用血管用血管用血管用血管扩扩扩扩 张剂张剂张剂张剂，以减，以减，以减，以减轻轻轻轻心心心心脏脏脏脏前前前前负负负负荷，如血荷，如血荷，如血荷，如血压过压过压过压过高，可高，可高，可高，可 减慢减慢减慢减慢补补补补液，并考液，并考液，并考液，并考虑虑虑虑用用用用镇镇镇镇静静静静药药药药，而降，而降，而降，而降压药应压药应压药应压药应慎用。慎用。慎用。慎用。抗休克抗休克裤裤3 抗休克抗休克裤裤在出血及在出血及创伤创伤性休克性休克时时，血容量的急血容量的急剧丢剧丢失是早期最失是早期最严严重的并重的并 发发症和死亡的主要原因之一。在尚无症和死亡的主要原因之一。在尚无 良好的救治条件及需良好的救治条件及需转转运运时时，应应首先首先 考考虑虑何种方法使血管床内血液重新分何种方法使血管床内血液重新分 配，以保配，以保证证生命器官得到有效的灌生命器官得到有效的灌 注，注，这这就是抗休克就是抗休克裤应裤应用的指征。用的指征。抗休克抗休克裤裤(1)结结构及使用方法：抗休克构及使用方法：抗休克裤裤一一 般是用两般是用两层层聚乙聚乙烯织烯织物制成，囊物制成，囊 内能耐受内能耐受100mmHg以上的以上的压压、力，外包力，外包护护套可供套可供换换洗。气囊有洗。气囊有 两种两种类类型：型：腹部及双下肢相通腹部及双下肢相通 气囊。气囊。腹部、双下肢共有腹部、双下肢共有3个气个气 囊。可根据需要充放气。囊。可根据需要充放气。抗休克抗休克裤示意示意图抗休克抗休克裤裤 将抗休克将抗休克将抗休克将抗休克裤裤裤裤展开，双下肢及腹部包扎固展开，双下肢及腹部包扎固展开，双下肢及腹部包扎固展开，双下肢及腹部包扎固 定之后，用脚踏气定之后，用脚踏气定之后，用脚踏气定之后，用脚踏气泵泵泵泵或高或高或高或高压压压压气源充气，一般气源充气，一般气源充气，一般气源充气，一般压压压压力到力到力到力到202040mmHg40mmHg即可即可即可即可获获获获良好的效果。囊内良好的效果。囊内良好的效果。囊内良好的效果。囊内压压压压超超超超过过过过100mmHg100mmHg时则时则时则时则自自自自动动动动减减减减压阀压阀压阀压阀开放。不需要开放。不需要开放。不需要开放。不需要抗休克抗休克抗休克抗休克裤时裤时裤时裤时，应应应应先保障先保障先保障先保障l l条有效静脉通路，条有效静脉通路，条有效静脉通路，条有效静脉通路，抢抢抢抢救救救救工作就工作就工作就工作就绪绪绪绪后，再打开活塞逐后，再打开活塞逐后，再打开活塞逐后，再打开活塞逐渐渐渐渐放气，并迅速行放气，并迅速行放气，并迅速行放气，并迅速行扩扩扩扩容治容治容治容治疗疗疗疗，保持收，保持收，保持收，保持收缩压缩压缩压缩压在在在在100mmHg100mmHg以上，以上，以上，以上，继继继继续续续续放气。放气放气。放气放气。放气放气。放气过过过过快可致血快可致血快可致血快可致血压骤压骤压骤压骤降，降，降，降，应应应应注意避免。注意避免。注意避免。注意避免。抗休克抗休克裤裤(2)(2)作用机制：抗休克作用机制：抗休克作用机制：抗休克作用机制：抗休克裤裤裤裤充气后，腹部及充气后，腹部及充气后，腹部及充气后，腹部及 双下肢静脉血池受双下肢静脉血池受双下肢静脉血池受双下肢静脉血池受压压压压，血液移至人体，血液移至人体，血液移至人体，血液移至人体 上半部，使保障了心、上半部，使保障了心、上半部，使保障了心、上半部，使保障了心、脑脑脑脑肺等重要肺等重要肺等重要肺等重要脏脏脏脏 器的血液灌注。其血液器的血液灌注。其血液器的血液灌注。其血液器的血液灌注。其血液转转转转移量移量移量移量约约约约在在在在 600 6001000ml1000ml左右，有效指征是病人面左右，有效指征是病人面左右，有效指征是病人面左右，有效指征是病人面 色色色色转红转红转红转红，颈颈颈颈静脉充盈，上肢血静脉充盈，上肢血静脉充盈，上肢血静脉充盈，上肢血压压压压迅速迅速迅速迅速 上升。其次，上升。其次，上升。其次，上升。其次，对对对对减减减减缓缓缓缓抗休克抗休克抗休克抗休克裤裤裤裤包裹范包裹范包裹范包裹范围围围围内的内的内的内的 创伤创伤创伤创伤后活后活后活后活动动动动性出血有一定作用，性出血有一定作用，性出血有一定作用，性出血有一定作用，对对对对其部位的其部位的其部位的其部位的 骨折也起了固定作用。骨折也起了固定作用。骨折也起了固定作用。骨折也起了固定作用。抗休克抗休克裤裤(3)适适应证应证：收收缩压缩压1.01.5：休克存在 2.0：休克严重生命体征生命体征评评估估l l 呼吸：频率、深浅、节律R30/1或30ml30ml，提示休克改善，提示休克改善 尿比重：尿比重：帮助帮助鉴别鉴别少尿的原因是血容少尿的原因是血容 量不足量不足还还是是肾肾衰。衰。护护理措施理措施2.改善组织灌注，促进气体正常交换 采取休克体位采取休克体位 使用抗休克使用抗休克裤裤 血管活性血管活性药药物用物用药护药护理理 低低浓浓度、慢速开始，随度、慢速开始，随时时按血按血压测压测定定值调值调整整 浓浓度和滴速，避免度和滴速，避免BPBP骤骤升或升或骤骤降降 心心电监护仪监测电监护仪监测，维维持持BPBP在在90/60mmHg90/60mmHg左右左右 严严防防缩缩血管血管药药液外渗致皮下坏死液外渗致皮下坏死 BPBP平平稳稳后，逐后，逐渐渐减量、减速，避免突然停减量、减速，避免突然停药药 其他：如增其他：如增强强心肌功能心肌功能药药物效果物效果观观察察护护理措施理措施 维维持有效气体交持有效气体交换换 改善缺氧状况：改善缺氧状况：给给氧，氧，浓浓度度40406060，流流6 68L/1 8L/1 监测监测呼吸功能呼吸功能 a.a.3030次次/1/1或或88次次/1/1：病情危重：病情危重 b.b.进进行性呼吸困行性呼吸困难难、紫、紫绀绀、氧分、氧分压压8kPa,8kPa,吸氧后无改善：休克肺（吸氧后无改善：休克肺（ARDSARDS）避免避免误误吸、窒息吸、窒息 维维持呼吸道通持呼吸道通畅畅护护理措施理措施 3.观察和防治感染 严格无菌技术操作 合理应用抗菌药 避免误吸造成肺部感染 加强留置导尿管护理 加强创面或伤口护理护护理措施理措施 4.维持正常体温 定定时监测时监测T T变变化化 保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表保暖：加被或室内升温保暖，切忌体表 加温。加温。降温：物理降温、降温：物理降温、药药物降温、定物降温、定时时通通风风 调节调节室温、及室温、及时时更更换换浸湿衣物及被浸湿衣物及被单单、作好皮肤作好皮肤护护理等。理等。库库存血复温存血复温护护理措施理措施 5.预防皮肤受损和意外受伤 预预防防压疮压疮 适当适当约约束束烦烦躁病人，防止意外躁病人，防止意外伤伤害害 防止静脉血栓形成防止静脉血栓形成 6.积极作好术前准备 7.心理护理重点重点1需要需要观观察的一般情况察的一般情况2急救急救护护理的要点理的要点3容量救治容量救治护护理的要点理的要点