肺癌诊断新进展及新分期对临床实践的影响ppt课件.pptx

肺癌诊断新进展及新分期对临床实践的影响ALI-3-20130328-310主要内容肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜主要内容肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜NLST：研究目的与方法研究目的探讨LDCT筛查的风险、益处及实施方法配合戒烟计划的系统性筛查寻找更好的筛查方法用于合适的风险人群为筛查出肺部淋巴结者更好地预测肺癌研究方法Aberle DR,et al.J Clin Oncol 2013;31:in press开始时间：2002.8结束时间：2009.12.31平均筛查时间：6.5年N=53,454筛查频率：每年3次T0T1T2结果诊断流程、诊断并发症、治疗与生命状态LDCT1:1CXR9/29/39/49/59/69/79/89/99/10N=53,454日期LDCT:低剂量螺旋低剂量螺旋CT;CXR:胸部胸部X片片NSLT：入组人群特征(vs.符合条件的美国人群)人群特征人群特征人群百分比人群百分比(%)NLST人群，人群，N=53454符合条件的美国人群符合条件的美国人群男性男性59.058.5吸烟吸烟 包年中位数包年中位数 48.047.0 既往吸烟既往吸烟51.842.9年龄，岁年龄，岁 555942.835.2 606430.629.3 656917.820.8 70748.814.7教育教育 大学大学31.514.4 23cm)T1bIAIIAIIIAIIIBT2(35cm)T2aIBIIA(IIB)IIIAIIIBT2(57cm)T2bIIA(IB)IIBIIIAIIIBT2(7cm)T3IIB(IB)IIIA(IIB)IIIAIIIBT3(浸润浸润)T3IIBIIIAIIIAIIIBT4(同肺叶结节同肺叶结节)T3IIB(IIIB)IIIA(IIIB)IIIA(IIIB)IIIBT4(病灶蔓延病灶蔓延)T4IIIA(IIIB)IIIA(IIIB)IIIBIIIBM1(同侧肺同侧肺)T4IIIA(IV)IIIA(IV)IIIB(IV)IIIB(IV)T4(胸腔积液胸腔积液)M1aIV(IIIB)IV(IIIB)IV(IIIB)IV(IIIB)M1(对侧肺对侧肺)M1aIVIVIVIVM1(远处转移远处转移)M1bIVIVIVIV注：第1、第2列是第6版和第7版关于T和M的描述，其余4列是每一个淋巴结分类对应的TNM分期组合N描述保持不变。粗体字是是第7版分期组合的变化，括号内是相应的第6版分期Goldstraw P.J Clin Oncol 2013;31:in press.第7版TNM分期关于T和M描述的变化(2010.1.1)以病灶最大直径2cm为截点将T1期肿瘤细分为T1a(2cm)和T1b(23cm)以病灶最大直径5cm为截点将T2期肿瘤细分为T2a(35cm)和T2b(57cm)病灶最大直径7cm为新截点，7cm为T3，首次作为T3指标同一肺叶内出现和原发肿瘤病灶相关的肿瘤结节(ANTs*)重新分类为T3而不是T4肿瘤相关的ANTs若出现在同侧其他肺叶，则重新分类为T4而不是M1肿瘤相关的ANTs若出现在对侧肺，则仍然定位M1，但重新分类为M1a若有肿瘤相关的恶性胸膜腔/心包积液或结节则重新分类为M1a而不是T4肿瘤相关的远处转移重新分类为M1bGoldstraw P.J Clin Oncol 2013;31:in press.*ANTs：Additional tumor nodules通过病理学分期得到新截点在临床分期中得到验证这些最初在淋巴结阴性病理学分期中发现的新截点得到临床分期的验证病理分期临床分期时间(年)OS(%)OS(%)入组研究时间(年)024681020406080100024681020406080100分期分期NMST(月月)5年年OS(%)T1a:2cm1816未达到未达到77T1b:2-3cm165311371T2a:5cm28228158T2b:5-7cm8255649T2c:7cm3642935T36193641分期分期NMST(月月)5年年OS(%)T1a:2cm4236853T1b:2-3cm4455247T2a:5cm13454343T2b:5-7cm4113036T2c:7cm1731726T34861928Goldstraw P.J Clin Oncol 2013;31:in press.淋巴结评估：没有改变锁骨上区域1 下颈部、锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结纵膈部上上区2R 气管旁(右)2L 气管旁(左)3a 血管周围3p 气管后4R 气管旁下(右)4L 气管旁下(左)主动脉淋巴结AP区 5 主动脉下6 主动脉旁(主动脉升部或横膈膜)纵膈淋巴结下嵴下区7 嵴下下部8 食管周围(隆突下)9 肺韧带N1门/叶间区10 门11 叶间周围区12 叶13 段14 亚段Goldstraw P.J Clin Oncol 2013;31:in press.ATNs原发肿瘤肺叶出现ATNs原定为T4,IIIB期，这些淋巴结称为卫星病灶。第7版将上述情况定义为T3若淋巴结阴性，则为IIB期，这使更多患者可接受手术治疗当ATNs为1-2个时手术是可能的，但病灶较多时不适合手术淋巴结分类为N1或N2，总分期从IIIB降为IIIA，新辅助化疗临床意义不确定ATNs与原发肺癌位于不同肺叶由原来的M1降为T4淋巴结分类为N0或N1则定为IIIA期淋巴结分类为N2或N3则定为IIIB期重新分类后的IIIA患者可由MDT(多学科综合治疗团队)讨论是否可行手术Goldstraw P.J Clin Oncol 2013;31:in press.部分T4期患者的期别下降可将原来T4描述中“侵犯纵膈及邻近结构的肿瘤”中可手术切除的部分类别归为T3，事实证明他们可被安全切除，且长期预后较好T4的描述没有改变，但根据N0或N1的不同，总分期已从IIIB降为IIIA，这可使cT4的患者可接受手术治疗T4分期在很大程度上受手术中情况和病理分期的影响很多pT4的患者因临床T分期较低接受手术，虽属T4但可开胸切除但有个体差异，部分患者虽为可切除的T4期，但手术难度很大，应将这部分晚期患者列入前瞻性研究目前尚缺少精确区分证据，还有如肿瘤相关性肺不张或阻塞性肺炎等，在T分期中的归类及依据是今后TNM版本需要考虑的Goldstraw P.J Clin Oncol 2013;31:in press.脏层胸膜受侵程度对分期的影响胸腔和心包积液或结节，由原来的T4，IIIb期重新分类为M1a，IV期荟萃分析显示，对病灶完全切除的患者而言，PLC阳性也是影响预后的一个不利的独立因素这类患者建议新辅助化疗PL0：肿瘤位于胸膜下肺实质内或从表面进入弹性层下的胸膜结缔组织；PL1：肿瘤侵犯超过弹性层；PL3：肿瘤侵犯壁层胸膜的任何组成部分。注：在第7版TNM分期中，PL0不作为T分期的描述因子，根据别的特征行T分类PL1或PL2表面脏层胸膜受侵(如T2a)。PL3表面壁层胸膜受侵(如T3)受侵胸膜的PL亚类Goldstraw P.J Clin Oncol 2013;31:in press.第7版TNM分期适用性更广相比于肿瘤科医生用疾病局限或扩散来区分已有临床分期或接受手术治疗的患者，新的TNM分期更有临床意义在临床试验中可作为早期疾病的一个分层因素Goldstraw P.J Clin Oncol 2013;31:in press.主要内容肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜研究背景与目的研究背景NCCN推荐对怀疑NSCLC的患者使用FDG-PET诊断荟萃分析显示FDG-PET准确性高：敏感度达94%；特异性达83%FDG-PET对单中心病例和地方性肺部真菌感染诊断差研究目的：评估FDG-PET对全美临床诊断I期接受手术切除的NSCLC患者的诊断准确率检查不同入组城市间的敏感性与特异性差异Grogan EL,et al.2012 ASCO Abstract 7008.ACOSOG Z4031研究研究人群使用血清样本蛋白组学分析以检测NSCLC已知或疑似临床I期NSCLC所有人均接受了手术切除20042006年39个城市，51个中心969例患者符合条件入组80%为癌症、20%为良性肿瘤入组标准入组标准临床上疑似临床上疑似期肺癌期肺癌CT扫描距肺手术日扫描距肺手术日0,2.5,5高度摄取高度摄取+很可能为肿瘤很可能为肿瘤FDG-PET亲和力分类亲和力分类Grogan EL,et al.2012 ASCO Abstract 7008.结果分析：结果分析：敏感性、特异性、准确性、敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值阳性预测值、阴性预测值计算对不同直径病灶计算对不同直径病灶PET/CT诊断的准确性诊断的准确性研究结果：FDG-PET恶性肿瘤 566(83%)准确性(TP+TN)/N(73%)敏感性：82%(95%CI=79%-85%)特异性：31%(95%CI=23%-40%)阳性预测值：85%阴性预测值：26%80例假阳性扫描中，69%为肉芽肿101例假阴性扫描中，11例10mm假阴性患者的病理结果分析假阴性患者的病理结果分析诊断诊断癌症癌症良性良性FDG-PET 结果结果浓聚浓聚465真阳性真阳性80假阳性假阳性非浓聚非浓聚101假阴性假阴性36真阴性真阴性Grogan EL,et al.2012 ASCO Abstract 7008.研究结果：肿瘤大小与FDG-PET结果100%80%40%010 mm11-20 mm21-30 mm 31-50 mm 51-70 mm70 mm病灶直径病灶直径准确度准确度Grogan EL,et al.2012 ASCO Abstract 7008.研究结论在全美范围内的临床I期NSCLC患者中，FDG-PET诊断的结果并不理想，敏感度82%，特异性31%应当谨慎使用应当探索原因绝大部分假阳性结果为肉芽肿不同城市之间的检测敏感性不同随病灶增大FDG-PET的准确度增加，2 cm病灶的准确性50%优势：全国数据库，在临床实践中有普遍意义局限：前瞻性研究的二次分析；仅获得67%患者的SUV值；PET用于诊断与分期；没有原始影像，依赖报告Grogan EL,et al.2012 ASCO Abstract 7008.基于此，我对基于此，我对PET诊断早期诊断早期NSCLC的准确性存有质疑。我的准确性存有质疑。我们倾向于依靠们倾向于依靠PET确定早期确定早期NSCLC术前分期。今后，我会术前分期。今后，我会更谨慎排除单纯根据更谨慎排除单纯根据PET报告来准备接受治愈性手术者，报告来准备接受治愈性手术者，并且对有疑问病例会要求进行更多活检以进一步确认并且对有疑问病例会要求进行更多活检以进一步确认评 论OncologySTAT website来自美国及加拿大肿瘤学临床试验联盟主席来自美国及加拿大肿瘤学临床试验联盟主席Jeffrey Kirshner的点评的点评主要内容肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜研究背景CT扫描的肺癌筛查研究中，高达50%的参与者至少有一个肺结节迄今，常规支气管镜在疑似CT扫描筛查检出肺结节的工作中所扮演的角色尚不明确我们的假设是在工作过程中，支气管镜的诊断价值可能很低，因为疑似结节通常很小，且分布在周围如果可去除支气管镜评估，则一个筛查项目的成本效益能得到增强，并且能避免支气管镜的潜在危害本研究旨在前瞻性评估NELSON研究中支气管镜的诊断价值以及支气管镜检查期间不同诊断技术的诊断率NELSON研究是基于通过CT扫描检测到的结节大小和负荷倍增时间(VDT)来制订结节管理策略，不使用细针穿刺，PET扫描或抗生素使用后的评估如果得到阳性结果，则进行疑似淋巴结讨论，包括体检、标准CT扫描对比和支气管镜vant Westeinde SC,et al.Chest 2012;142(2):377-384.研究方法与患者特征NELSON研究：15822例高危肺癌患者，随机分为：低剂量CT扫描组(n=7915)：基线筛查(第1轮)、一年后(第2轮)、三年后(第3轮)无筛查组(n=7907)本研究纳入所有基线、第2次、第3次筛查得到阳性结果者(N=415)支气管镜支气管镜无支气管镜无支气管镜P值值患者患者308107女性女性(%)19.57.50.0001年龄年龄(岁岁)62(50-75)62(51-74)0.44吸烟：包年吸烟：包年 47430.12结节：直径结节：直径(mm)14.614.60.78结节：结节：VDT(负荷倍增时间负荷倍增时间)30mm的结节占2.8%与不通过支气管镜检查发现的肿瘤相比支气管镜发现疑似结节为肿瘤的机会更大OR=1.07;95%CI=1.02-1.13;P0.0001支气管镜检查期间发现的肿瘤更可能为肉眼可见OR=87.6;95%CI=4.9-564.9;P0.0001318例患者中，178例为肿瘤，包括167例肺癌，金标准：手术切除标本：77%(137/178)手术活检标本：18.5%(33/178)CT扫描结合新的和正在生长的PET阳性病灶vant Westeinde SC,et al.Chest 2012;142(2):377-384.研究结果与结论 支气管镜检查的敏感度：13.5%(24/178)阴性预测价值：47.6%(140/294)特异性：100%阳性预测价值：100%假阴性率：48.4%(154/318)所有检测到的肿瘤中，仅通过支气管镜检出的只占1%，回顾性低剂量CT扫描和CT对比扫描时看不见支气管镜检查期间使用的不同诊断技术的敏感度为7.9%(刷)-45.8%(支气管内活检)支气管镜检查期间，轻微并发症发生率0.6%，没有出现重大并发症 研究结论：传统的白光支气管镜不应常规推荐用于肺癌筛查项研究结论：传统的白光支气管镜不应常规推荐用于肺癌筛查项目得到阳性结果的患者目得到阳性结果的患者vant Westeinde SC,et al.Chest 2012;142(2):377-384.主要内容肺癌CT筛查真的有意义吗？新的肿瘤分期方法：对我们的临床实践有何影响？FDG-PET诊断肺癌的准确性支气管镜用于孤立性肺结节常规支气管镜引导支气管镜研究背景肺结节的检测很可能增加，尤其在NLST研究公布后当需要组织确诊时，推荐胸壁针吸活检(TTNA)目前已经有许多全新的引导支气管镜技术可用于提高肺结节诊断时的胸壁活检率：电磁导航支气管镜检查(ENB)虚拟支气管镜检查(VB)径向支气管内超声(R-EBUS)超薄支气管镜(U)导套(GS)本荟萃分析的目的是评估使用一个或多个方法进行的引导支气管镜检查的总体诊断率(纳入39项研究，3052个病灶)Wang Memoli JS,et al.Chest 2012;142(2):385-393.研究结果逆变量权重诊断率70.0%(67.1%-72.9%)不同研究的诊断率为46.0%-86.2%，提示诊断率变异较大(P20mm：2项)加权诊断率629个20mm病灶：60.9%(54.0%-67.7%)767个20mm病灶：82.5%(78.6%-86.4%)两组诊断率的加权差异为19.6%(P0.001)研究数研究数权重比例权重比例(%)P值值VB1072.0(65.7-78.4)0.01ENB1167.0(62.6-71.4)0.21GS1073.2(64.4-81.9)0.0001研究数研究数权重比例权重比例(%)P值值U1170.0(65.0-75.1)0.12R-EBUS2071.1(66.5-75.7)0.0001全组全组3970.0(67.1-72.9)3000个结节，虽然诊断率低于TTNA，但安全性更好当患者处于气胸高风险时，改进技术(引导支气管镜)是检测的优选Irwin RS.Chest 2012;142(2):276-277.总 结低剂量螺旋CT筛查可检出更多肺癌，降低肺癌死亡率新的肿瘤分期方法将对我们的临床实践产生影响，更有临床意义PET诊断期NSCLC患者的准确性不甚理想，对有疑问的病例要进行更多活检以进一步确认传统的白光支气管镜不应常规推荐用于肺癌筛查项目得到阳性结果的患者荟萃分析显示引导支气管镜可替代TTNA或作为TTNA的补充用于肺结节的组织取样，但需要进一步的研究以评估其对于周围肺病灶的作用谢 谢！