高等学校家庭经济困难学生填表说明及其相关表格.doc

高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号 码
准确无误无涂改
政治面貌

入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
准确无误无涂改
毕业
学校

个人
特长

孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况

无涂改

无涂改

无涂改

无涂改

无涂改

无涂改

影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入 人均年收入=家庭个人年收相加/人口数 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签章
学生本人
学生本人签字
学生家长或监护人
家长本人签字
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：
民政部门签字盖章
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息
详细通讯地址
请详细填写
邮政编码
请正确填写
联系电话
（区号）－（请正确填写）
注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街
道民政部门核实、盖章后，交到学校。

贵州大学家庭经济困难学生认定申请表

学生本人基本情况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

家庭人均
年收入
元
学 院

系

专 业

年 级

班

在校联系电话

学生陈述申请认定理由

学生签字： 年 月 日

注：可另附详细情况说明。
民主评议
推荐档次
A.家庭经济一般困难 □
陈述理由

评议小组组长签字： 年 月 日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难 □
D.家庭经济不困难
□
认定决定
院（系）意见
经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
工作组组长签字：
年 月 日
学校学生资助管理机构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
注：本表由贵州大学学生资助管理中心负责解释

2012年高等学校学生家庭情况调查表学生填表注意事项
1、 此表为样表学生打印时请把红色注意事项删除后打印。
2、学生填写个人的基本信息必须准确无误，填写过程中要无涂改（特别是身份证号、金额等）。
3、特殊困难的学生应出具特殊情况的证明，如：民政部门或乡政府出具的家庭经济困难证明。
4、家庭通讯地址应详细，且准确无误。
5、家庭成员情况应如实填写，其中，年收入、人均年收入以及人口数应对等，必须符合实际情况。表中年收入，人均年收入填写金额不能有涂改。如表中红圈所示：人均年收入=家庭个人年收相加/人口数
6、学生本人、家长以及民政部门签字盖章，切勿弄虚作假。
7、民政部门信息应填写完整。
8、此表需要填写两份，到民政部门签字盖章。
2012年贵家庭经济困难学生认定申请表学生填表注意事项
1. 学生填写个人的基本信息必须准确无误，填写过程中要无涂改
2. 此表中的家庭人均年收人与家庭情况调查表中的家庭人均年收入一致
2012年《贵州大学学生个人自评表》与《贵州大学学生在校现实表现班级民主评议表》，《贵州大学家庭经济困难学生认定班主
任（辅导员）评议表》 填表说明
1、《贵州大学学生个人自评表》由学生本人如实独立填写；
2、《贵州大学学生在校现实表现班级民主评议表》，以班级（或年级）为单位，成立以学生辅导员任组长、班主任、学生代表担任成员的认定评议小组，负责对学生个人的自评表和平时表现进行评议。
3、《贵州大学家庭经济困难学生认定班主任（辅导员）评议表》，班主任（辅导员）根据《贵州大学学生个人自评表》和《贵州大学学生在校现实表现班级民主评议表》、平时的学习、生活等综合情况进行评分和认定困难等级，确定后在学院范围内公示，经学院分管领导签字后将《贵州大学家庭经济困难学生认定申请表》报学生资助管理中心审核，学院存档备查。
4、学生填写信息必须准确无误，填写过程中要无涂改（请完整填写个人信息如姓名，班级，专业，学号等信息）
5. 表格请用双面打印

附件二表一：

贵州大学学生个人自评表
姓名： 学院： 专业： 学号：

1、生源户籍性质：
选项：（ ）
A.城镇 B.农村
2、家庭类型：
选项：（ ）
A.健全 B.孤儿 C.单亲 D.残疾 E.军烈属 F.离异 G. 重病
3、每月伙食支出（平均）：
选项：（ ）
A.200元以下 B.200-250元 C.250-300元 D.300-350元 E.350元以上
4、每月其他支出：
选项：
A．100元以下 B．100—150元 C．150—200元 D．200元以上
5、上年受资助类型： 　 　 受资助金额：
A.无资助 B.已受资助，金额在2000元以下 C. 已受资助，金额在2000元(含2000元)以上
6、奖、助学金是否用于必要的学习和生活开支
选项：（ ）
A.全部用于必要学习和生活开支 B.大部分用于学习和生活开支
C.较少部分用于学习和生活开支 D．用于其它消费
7、生活节俭、不铺张浪费
选项：（ ）
A.十分符合 B.比较符合 C.基本符合 D.不符合
8、衣着朴实，不互相攀比，不购买名牌服装等
选项：（ ）
A.符合 B.比较符合 C.基本符合 D.不符合
9、爱护公物、珍惜粮食、节约水电
选项：（ ）
A.完全做到 B. 基本做到 C.未做到
10、个人高档消费品配置情况（可多选）：
选项：（ ）
A．电脑 B．高档手机（1000元及以上） C.其它不必要的高消费品 D．无
11、积极参加学校或学院组织的公益劳动：
选项：（ ）
A. 完全做到 B．基本做到 C.未做到

12、本学年有无违纪现象：
选项：（ ）
A.违反校规校纪 B．违反所在学院规定 C.其他（学校、学院以外） D.无
学生本人自我评分：　　 （不可涂改）
学生本人签字：
（参照“填表说明2”给出分值）

填表说明：

1.学生按照要求，如实填写表格中的各项内容；
2.评定分值为：A.非常符合：可评定为85—100分 B.比较符合：可评定为70—85分
C.基本符和：可评定为 55—70分 D.不符合：可评定为0—55分
3.学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。
附件二表二：
贵州大学学生在校现实表现班级民主评议表
姓名： 学院： 专业： 学号：

观 测 点
符合
基本符合
比较符合
不符合
给分
在校实际消费表现（70分）
1、每月基本学习、生活必要支出（200元以下10分，200-300元6分，300-400元4分，400元以上0分 ）
10
6
4
0

2、除每月基本学习、生活费用外，其他各项支出（100元以下4分，100-150元3分，150-200元2分，200元以上0分 ）
4
3
2
0

3、未购买、使用MP5等非必需消费品（满分3分）
3
0
0
-3

4、未刻意追求使用高档手机等消费品（满分3分）
3
0
0
-3

5、未购买、使用相机、DV等高档消费品（满分4分）
4
0
0
-4

6、未购买、使用电脑等高档消费品（满分8分）
8
0
0
-5

7、生活节俭，不铺张浪费，将获得的奖、助学金用在必要的学习和生活开支上（满分8分）
8
4
2
0

8、不到校外餐馆大肆请客吃饭，无高消费行为（满分6分）
6
3
0
-6

9、不经常通宵上网进行网上娱乐活动（满分4分）
4
2
0
-4

10、衣着朴实，不互相攀比，不摆阔气，不购买高档服装（满分6分）
6
3
2
0

11、不佩戴首饰、使用高档化妆品 （满分4分）
4
2
1
0

12、勤俭节约、珍惜粮食、不浪费学校水电（满分6分）
6
3
2
0

13、能够保持宿舍及校园良好生活环境（满分4分）
4
3
2
0

困难
程度
(0—30分)
家庭经济特别困难
（20—30分）
家庭经济困难
（10—20分）
家庭经济一般困难（0—10分）
家庭经济不困难（0分）

班级评议小组成员签名

班级评定总分
（不可涂改）
说明：
1.请各位参与评定的同学认真、如实填写，此表将关系到家庭经济困难学生申请
资助情况；
2.请根据被评定对象现实表现如实给予评价:
在校实际表现分值为“60—70分”可参照“家庭经济特别困难”档给分；
在校实际表现分值为“50—60分”可参照“家庭经济困难” 档给分；
在校实际表现分值为“40—50分”可参照“家庭经济一般困难” 档给分；
在校实际表现分值为“40分以下”不给分；
3.参评人员为班级评定工作委员会：包括班委、学生代表、班级同学、被评定对象所在宿舍成员，总数不少于10人。
4.学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。
附件二表三：
贵州大学家庭经济困难学生认定班主任（或辅导员）评议表
姓名： 学院： 专业： 学号：
各项参考信息
学生个人自评分： 分（由学生个人填写）不可涂改
学生班级民主评分： 分（由班级评议小组成员填写）不可涂改
班主任（辅导员）评分： 分 （由班主任（辅导员）填写）不可涂改
年级认定评议小组成员签名： 班主任（辅导员）签字：
综合分评定分值计算依据：Z=X×30%＋B×30%＋j×40%
（其中，z为综合分；X、B、J、分别为学生个人自评分、班级民主评分、班主任（或辅导员）评分，计算结果Z（综合分）精确到小数点后两位）
（由班级评议小组成员算出综合分评定分值）
学院
审核
意见

学院分管领导签字（盖章）：