病历管理PPT课件.ppt

病病历管理管理汶上汶上县人民医院人民医院 王王爱君君 2014 2014年年9 9月月病历的医学内涵随着社会的进步，人们的法律意识逐渐增强，病历作为信息的载体，其随意性越来越小，法定化越来越大作为医疗管理的平台，串联了整个医疗进程，不是一个简单的记事本，医疗质量检查的一个重要抓手，现在的病历质量反应了大夫的医疗质量，大夫的能力、水平在病历中体现2病历的法律价值病历作为医疗活动的证据，对外是医院与患方的医疗行为，打官司打的是证据，而证据就是病历3急诊休克死亡案例 患者为女性29岁，平素体健，某晚五点来到急诊室，自述恶心呕吐一天，无其它明显症状，查体血压85/55mmHg，心率110次/分，无其它明显阳性体征，医生考虑为消化系统疾病，以“呕吐待查”留观，并认为一天来进食进水不佳加之呕吐导致血压偏低，治疗以补液和对症支持为主。当晚留观期间输入约2000ml液体，呕吐稍好转，留观10余小时内病历中护理记录记载测过3次血压，均为高压65-80mmHg，低压45-55mmHg，治疗仍为持续补液。次日凌晨4时，患者突发心悸，做心电图显示室性心动过速，急入抢救室给予针对性治疗，但病情仍急剧恶化，至早7时心跳、呼吸相继停止，最终抢救无效死亡。医院死亡讨论认为，患者死于“暴发性心肌炎”可能性大，因患者家属不同意尸检未完全证实。4本案例医生答辩时提出自己曾经手测血压高于90/60mmHg，但未记入病历，而病历中护士记载的血压是仪器测定不准确。这可能是事实，但恰恰反映了一个医疗界普遍缺乏的法律观念：证据意识！病历是还原医疗过程的最重要甚至唯一的证据，病历记录的笔就在医生手上却不加以善用，休克状态好转这么重要的病情变化都不记入病历那病历还有什么用，护士记入病历的血压医生毫不关心吗？请注意：医生忽略病历中的证据，法律就会忽略医生的权利！法律分析5一一.基本基本书写写1.主主诉言言简意意赅，重点突出，重点突出主主诉是指促使患者就是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及的主要症状（或体征）及持持续时间，应由主由主诉导出第一出第一诊断。断。卫：主：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求主要疾病描述，文字力求简明扼明扼要，具有高度概括性，一般不超要，具有高度概括性，一般不超过20个字；主个字；主诉一般用症状学名一般用症状学名词，不能用，不能用诊断或断或检查、检验结果代替症状。但随着医果代替症状。但随着医疗保健事保健事业的的发展，有的展，有的患者在健康患者在健康检查中中检出了异常，而此出了异常，而此时患者确无患者确无临床症状床症状时，也可将异常，也可将异常结果作果作为主主诉。6如：如：“？天前？天前查体体发现血血压高高”、“肺癌肺癌术后一个月，后一个月，为行第三次化行第三次化疗入院入院”等。等。主主诉多于一多于一项时，应按按发生生时间先后先后顺序序分分别列出，但一般不超列出，但一般不超过3个。例如个。例如“发热4天，皮疹天，皮疹1天天”；在描述；在描述时间时，要尽量，要尽量明确，避免用明确，避免用“数天数天”这种含糊不清的概种含糊不清的概念，急性病、短念，急性病、短时间内入院内入院时，主，主诉时限限应以小以小时、分、分钟计算。算。72.病史病史记录全面准确，条理清晰全面准确，条理清晰现病史：是指患者本次疾病的病史：是指患者本次疾病的发生、演生、演变、诊疗等全等全过程的程的详细情况，情况，应当按当按时间顺序写，其主要内容包括：起病序写，其主要内容包括：起病诱因、因、发病病情况、情况、主要症状特点及其主要症状特点及其发展展变化情况、化情况、伴随症状；伴随症状；发病后病后诊治治经过及及结果；睡眠果；睡眠和和饮食等一般情况的食等一般情况的变化，以及与化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性断有关的阳性或阴性资料等。料等。8主主诉：心前区疼痛：心前区疼痛1小小时促使患者就促使患者就诊的主要的主要症状及持症状及持续时间现病史：患者于病史：患者于1小小时前无明前无明显诱因出因出现心前区疼心前区疼痛，面痛，面积约手掌大小，呈持手掌大小，呈持续性性绞痛，可放射至痛，可放射至背部及左上臂，伴大汗淋漓、背部及左上臂，伴大汗淋漓、头晕及气促，无及气促，无视物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无全身抽搐，物模糊，无咯血、无喘息，无呕吐，无全身抽搐，到到XX中医院就医，中医院就医，拟“心肌梗死心肌梗死”予治予治疗（具体（具体诊疗过程不程不详）后，症状无明）后，症状无明显缓解，遂解，遂转我院我院就就诊。急。急诊行心行心电图提示急性下壁、右室、正后提示急性下壁、右室、正后壁心肌梗死，收入我科壁心肌梗死，收入我科进一步治一步治疗。患者自起病。患者自起病以来，精神欠佳，无不省人事，无大小便失禁。以来，精神欠佳，无不省人事，无大小便失禁。9【点点评】发病的病的时间、起病、起病缓急、急、诱因；因；主要症状特点及主要症状特点及发展展变化情况：部位、性化情况：部位、性质、持、持续时间、程度、程度、缓解方式或加解方式或加剧因因素；素；(与体位与体位变化、深呼吸、咳嗽等关系未化、深呼吸、咳嗽等关系未提及提及)伴随症状；伴随症状；诊治治经过及及结果；果；发病以来的一般情况：精神状况、睡眠、病以来的一般情况：精神状况、睡眠、食欲、大小便、体重等。食欲、大小便、体重等。10姓名：姓名：XXX，年，年龄：79岁主主诉：声嘶：声嘶2年，年，进食困食困难2月，呼吸困月，呼吸困难10天天现病史：患者于病史：患者于2年前无明年前无明显诱因下出因下出现声嘶，无呼吸声嘶，无呼吸 困困难，10个月前曾在我院住院治个月前曾在我院住院治疗，诊断：喉断：喉 癌，建癌，建议手手术，因患者年，因患者年龄大家属拒大家属拒绝手手术治治疗。2月前开始出月前开始出现进食困食困难，未作特殊，未作特殊处理，近来声嘶理，近来声嘶 加重。加重。10天前出天前出现呼吸困呼吸困难，症状逐，症状逐渐加重，无畏加重，无畏 寒、寒、发热，无，无头痛、痛、头晕，无耳，无耳聋、耳、耳鸣，无腹，无腹胀、腹痛。今到我院就腹痛。今到我院就诊，拟“喉癌伴喉癌伴进食、呼吸困食、呼吸困难”收住院。患者自本次收住院。患者自本次发病以来，精神、睡眠欠佳，病以来，精神、睡眠欠佳，胃胃纳欠佳，大小便正常。欠佳，大小便正常。113.形式上符合一般格式要求和形式上符合一般格式要求和书写要求写要求再次或多次入院再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医或多次住入同一医疗机构机构时书写的写的记录。要求及。要求及内容基本同入院内容基本同入院记录。书写特点：写特点：1、主、主诉：本次入院的主要症状（体征）及持：本次入院的主要症状（体征）及持续时间。2、现病史：首先病史：首先对本次住院前本次住院前历次有关住院次有关住院诊疗经过进行小行小结，然后再，然后再书写本次入院的写本次入院的现病史。病史。3、其它、其它记录要求同入院要求同入院记录。其他病史：可参其他病史：可参见原病案。原病案。124.内容上至少不能自相矛盾内容上至少不能自相矛盾昏迷病人昏迷病人腹部无腹部无压痛、反跳痛，肌力正常等等痛、反跳痛，肌力正常等等首次病程首次病程记录1.病例特点：病例特点：应当在当在对病史、体格病史、体格检查和和辅助助检查进行全面分析、行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征和整理后写出本病例特征,包括阳性包括阳性发现和具有和具有鉴别诊断意断意义的阴性症状和的阴性症状和体征等。体征等。2.诊断依据及断依据及鉴别诊断断:根据病例特点，提出初步根据病例特点，提出初步诊断和断和诊断依据；断依据；对诊断不明的写出断不明的写出鉴别诊断并断并进行分析；并行分析；并对下一步下一步诊治措施治措施进行分析。行分析。3.诊疗计划：提出具体的划：提出具体的检查及治及治疗措施安排。措施安排。135.诊断符合ICD标准冠心病冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压高血压病（分级）6.记录人要手写签名14二、基本时限病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 住院记录：24小时首次查房：48小时 出院记录：出院24小时手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后1周15三、注意要点 鉴别诊断：除非有金标准，否则都要有鉴别诊断 查房记录：尤其是三级医师查房记录，上级医师查房体现其水平，能够指导下级医师，并且记录中提及的内容必须落实 会诊制度：会诊医师应有标准查体、诊断，能够给邀请科室提出针对性指导意见16 危急值报告制度：危急值报告后的处置、记录、效果观察 手术安全核查：三次核对关键麻醉前核查患者安全是主要的，强调患方参与；术前核查强调术者参与，要求术者对术中注意事项、预计失血量、可能出现的风险及应对措施与麻醉师、手术室护士等进行沟通；患者离开手术室前核查关注的是物品遗留、清点、送检等 核查者当时签字，事前签字决不允许，存在造假嫌疑，并不是谁签字谁负责，签字的目的证明核对过17医患沟通、知情同意 70%-80%的医患纠纷由沟通不到位引发。医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确的书写，并由患者或其家属签字确认。强调了“沟通记录”的重要性，是病历内容之一，但现实中很难做到的“及时完整准确”，可能形成争议18案例患者患者：尹某经过经过：2001年8月9日，尹某因转移性右下腹疼痛伴呕吐到四川双流二医院诊治，经诊断为急性阑尾炎，当日在术前的麻醉及手术同意书中，患者及其亲属均被告知将要施行的是阑尾切除术。但该医院在手术中却发现患者“右卵巢病变”之后，医院在未向病人或病人家属履行书面告知签字义务及未请妇科医生会诊的情况下，即由外科医生施行卵巢手术。2003年尹某在治疗不孕时才知道两年前的急性阑尾手术致其右卵巢缺如，后尹某将四川双流县第二人民医院告上法庭19存在的存在的问题问题：医患沟通制度执行差，告知义务不到位结论结论：成都中院终审认为，双流二医院在医疗行为中，违反相关医疗卫生管理法律法规及诊治规范，造成本次医疗事故，在手术过程中存在医疗过错，故应对上诉人尹某右卵巢缺如承担全部赔偿责任。因该病例属三级丙等医疗事故，参照医疗事故分级标准（试行）相对应的伤残等级为八级伤残进行赔偿。据此，赔偿患者尹某医疗事故医疗费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金等共计8.33万余元。20交接班记录 急危重症、新入等重点病人应有交接班记录，交接内容包括患者情况、治疗经过、目前状态及注意事项 此为非病历文书，但有时起到法律依据的作用，如对方律师坚持提交，那我们也要提交，建议保存2年21病情评估 患者入院时评估、病情变化时评估、出院时评估、围术期评估等22 优秀的病情评估可以体现医师对该疾病的认知程度，对诊断、治疗、风险、预后有系统认识，从而体现一位医师水平232425.汶上县人民医院住院病历质量评价用表2014年1月.doc2627.