肠套叠护理查房.ppt

1肠套叠护理查房肠套叠护理查房 Nursinglearningaboutintussusception 南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院 9B9B崔恒崔恒本次查房目的1.了解肠套叠病因病理，治疗方法2.出血病人出血量的观察3.输血病人的注意事项4.抢救病人时的医护配合5.肠外营养的注意事项、呕吐的护理疾病相关知识分类及治疗4临床表现临床表现2定义定义病因病因1辅助检查3定义肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻。是婴儿期最常见的急腹症。病因至今尚未完全清楚，可能与下列因素有关：饮食改变回盲部解剖因素病毒感染，国内有报道肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。肠痉挛及自主神经失调，由于各种食物、炎症、腹泻、细菌或寄生虫毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。遗传因素，近年来报道肠套叠有家族发病史。临床表现腹痛腹痛腹部肿块腹部肿块恶心呕吐恶心呕吐血便血便辅助检查辅助检查1.钡剂灌肠摄片2.B超3.纤维结肠镜3.腹部CT:为最有诊断价值的检查肠套叠的分类及治疗肠套叠分为急性肠套叠和慢性肠套叠两种。急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病，1岁以内多见。多使用空气灌肠复位法，慢性肠套叠是指病程延续在二周以上至几个月之久的病例。一般多发于年长儿及成人。成人肠套叠首选手术治疗。一般资料一般资料 姓姓名：曹正六名：曹正六床号：床号：4949床床住院号：住院号：41687074168707 性性别：男别：男年龄：年龄：6 60 0岁岁 入院日期：入院日期：20142014年年1111月月2121日日 主主诉：腹痛诉：腹痛2 2天余，肛门排气减少天余，肛门排气减少1 1天天 现病史：患者两天前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，现病史：患者两天前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，疼痛呈绞痛，间断发作，无明显恶心呕吐，无放射痛，疼痛呈绞痛，间断发作，无明显恶心呕吐，无放射痛，无便血等，无寒颤发热，无胸闷心前区疼痛不适偶有排无便血等，无寒颤发热，无胸闷心前区疼痛不适偶有排气排便，在当地医院予消炎抑酸补液止痛治疗后效果不气排便，在当地医院予消炎抑酸补液止痛治疗后效果不佳。一天前患者肛门排气减少，腹痛呈持续性，遂至我佳。一天前患者肛门排气减少，腹痛呈持续性，遂至我院急诊院急诊CTCT提示提示“右上中腹肠套叠右上中腹肠套叠”，隐血试验：阳性，隐血试验：阳性。建议手术治疗，以建议手术治疗，以“肠套叠，胃癌术后肠套叠，胃癌术后”收治入院。患收治入院。患者神清，精神可，饮食睡眠欠佳，小便基本正常，停止者神清，精神可，饮食睡眠欠佳，小便基本正常，停止排气排便近一日，近期体重无明显减轻。排气排便近一日，近期体重无明显减轻。既往史：无结核、肝炎、外伤史，于既往史：无结核、肝炎、外伤史，于20052005年在我院行年在我院行胃胃癌根治术癌根治术（全胃），术后行（全胃），术后行5 5周期化疗。无糖尿病史，周期化疗。无糖尿病史，有高血压有高血压史，有史，有青霉素青霉素过敏史过敏史入院诊断入院诊断：1.腹痛待查：肠套叠？2.胃癌术后；3.高血压病；4.肝囊肿第一次手术：2014年11月21日晚23:30，在全麻下行小肠套叠复位+腹腔粘连松解术。术毕转入ICU治疗转入与转出2014年11月22日术后转入ICU2014年11月24日由ICU转回病室第一次术后引流管腹腔引流管胃肠减压留置导尿第一次手术前护理诊断1.舒适的改变：肠痉挛引起的腹痛2.水电解质平衡紊乱：肠套叠引起的肠梗阻3.生命体征改变的可能：与失水失液有关4.焦虑：与病痛及胃癌术后有关第一次手术前护理措施1.严密观察病情变化、腹痛情况、监测生命体征2.遵医嘱补液抗炎解痉药3.急诊术前准备4.心理支持出血与输血11月25日20:00解黑便200mlHb：72g，地塞米松5mg+病毒灭活血浆125ml，悬浮少白红细胞4单位后出现输血反应，给予非那根12.5mg肌注并暂停输血出血与输血11月27日09:00解黑便50mlHb：81g,地塞米松10mg+洗涤红细胞2单位出血与输血11月29日09:0013:00解黑便100ml+100ml+100ml+80ml，行介入止血。Hb:61g，地塞米松5mg+冷沉淀8单位+冰冻血浆400ml+洗涤红细胞3.5单位出血与输血11月30日06:0012:30解血便20ml+100ml+100mlHb:94g，地塞米松5mg+冷沉淀6单位+新鲜冰冻血浆400ml后出现丘疹，给予非那更25mg肌注缓解后输注洗涤红细胞4单位出血与输血12月02日解血便100ml，Hb:119g，遵医嘱继续观察12月06日12月07日解血便300ml+20ml+150ml+800Hb:120g，地塞米松5mg+血浆375ml+洗涤红细胞4单位出血与输血12月12日解血便300ml，Hb:82g，Bp：70/40mmhg配血、扩容、升压、急诊手术第二次术前护理诊断1.休克：与便血有关2.恐惧焦虑：反复多次出血及即将进行的再次手术有关第二次手术前护理措施1.严密观察病情变化、便血情况、监测生命体征2.补液、扩容、升压、配血、备血3.急诊术前准备4.心理支持转入与转出2014年12月12日术后转入ICU2014年12月15日由ICU转回病室第二次手术后引流管盆腔引流管右结肠旁沟引流管胃肠减压留置导尿出血与输血12月17日Hb81g，地塞米松5mg+洗涤红细胞7单位12月20日Hb131g思考题1：1.输血查对制度2.输血安全制度输血反应和护理输血反应和护理1、发热反应2、溶血反应（最严重反应）3、过敏反应（较常见）4、循环负荷过重反应5、大量输血后反应（24h内输血量）6、其他（一）发热反应1、原因：输入致热原、违反无菌操作原则、多次输血2、症状：（输程/输后1-2h发生）畏寒、寒战、发热（T39）伴头疼、恶心、呕吐、皮肤潮红等3、护理：1）防：严格管理（保持液、用具无菌操作）2）暂停、观察3）对症（畏寒、寒战与保暖；高热与降温）4）按医嘱给药（二）过敏反应1、原因过敏体质血含致敏物质多次输血2、症状：（输完前出现）轻度（较常见）皮肤瘙痒、寻麻疹中度血管N性水肿、喉头水肿、重度过敏性休克3、护理（1）发生过敏时，轻者减速观察，重者立即停止输血；（2）出现呼吸困难时与氧气吸入，喉头水肿时与气管插管或切开；如发生过敏性休克，及时抗休克治疗；（3）根据医嘱给予0.1%肾上腺素0.5-1mlih；或用抗过敏药物和激素等。（三）溶血反应（最严重反应）1、原因输入异型血（10-15ml）输前RBC已破坏ABO同型，RH因子不和2、症状开始头胀痛、腰背部剧痛、胸闷中间黄疸、血红蛋白尿、伴高热最后急性肾功能衰竭死亡3、护理预防：严格查对制度处理：1）停止输血并通知医生，保留余血查找原因；安慰患者；2）维持静脉输液通道；3）保护肾脏：口服或静滴碳酸氢钠；双侧腰部封闭，热水袋敷双侧肾区；4）严密观察生命体征和尿量；5）抗休克治疗。（四）循环负荷过重（肺水肿）四）循环负荷过重（肺水肿）1、原因：输血速度过快，量过大2、症状突然出现R困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。两肺闻湿罗音3、护理严格控制速度、量停止输血，取端坐位，两腿下垂加压给氧；20-30%乙醇湿化用镇静剂、扩血管药和强心剂四肢轮扎（五）（五）大量输血大量输血定义：24h内紧急输血量大于或相当于病人总血容量。常见的反应：1.出血倾向2.枸橼酸钠中毒1.出血倾向原因：血小板破坏较多，使凝血因子减少症状：皮肤、粘膜瘀斑，穿刺部位大块淤血，手术后伤口渗血。护理：密切观察病人意识与生命体征；注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血；间隔输入新鲜血或血小板悬液。2.枸橼酸钠中毒反应原因：大量输血随之输入大量枸橼酸钠症状：手足抽搐、心率缓慢，心室纤维颤动，甚至发生心跳停止。护理：严密观察病人的反应；输入库血1000ml以上时，须按医嘱补充钙离子。（五）其它输血反应（五）其它输血反应1.空气栓塞2.细菌污染3.输血传染病：肝炎、HIV休克指数休克指数=脉率/收缩压正常S1=0.5，S1=1.0，轻度休克丢失血容量20%30%，失血达10001200ml，S11.0，为休克1.5为严重休克，失血30%50%，失血约18002000ml2为重度休克，失血50%休克（shock）休克（shock）是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%35）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。休克时的病情观察注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。休克的临床表现与诊断（一）休克早期（微循环收缩期）失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量20%，800ml。（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩压常6080mmHg，每小时尿量少于20ml。休克的临床表现与诊断（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。抢救与护理卧位卧位休克卧位，有利于呼吸循环功能恢复，改善重要组织脏器灌流。抢救与护理保持呼吸道通畅并合理保持呼吸道通畅并合理给氧给氧失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对机体的危害抢救与护理纠正酸中毒、扩容纠正酸中毒、扩容由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积，休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定选择补给碱性溶液：5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。改善心功能改善心功能由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。抢救与护理应用血管活性药物应用血管活性药物辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，以改善微循环。去除休克病因去除休克病因如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。抢救与护理开通静脉通路，扩容开通静脉通路，扩容常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60mmHg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。采血、配血、危重症救护配合的重要性增强救护者之间的默契程度提高工作效率提高抢救综合救护技能的应用能力配合不好,易出现急、忙、乱的场景抢救中的医护配合分成三部分1.呼吸的配合2.循环系统的配合3.抢救现场实际记录抢救时人力资源管理2人分工法医生护士医生护士甲护士乙3人分工法4人分工法护士甲护士乙护士丙医生人力资源管理双人、三人分工法医生：负责胸外按压。呼吸道管理，全程指挥。只有一名护士时：负责甲、乙的职责护士甲：高年资护士，头位护士，呼吸道管理，保证呼吸道通畅、吸氧、吸痰，协助医生气管插管。观察病情变化，负责现场护士指挥。护士乙：侧位护士循环系统管理，建立静脉通道，协助胸外按压、除颤、心电监护、执行口头医嘱，创口的压迫止血，包扎。负责抢救记录，抢救联络工作。4人分工法同三人分工法护士丙：较低年资护士。职责：创口的压迫止血，包扎。负责抢救记录，抢救联络工作。第二次手术：2014年12月12日晚20:00，急诊在全麻下行剖腹探查+术中肠镜检查+小肠部分切除、端端吻合术2014年12月12日术后修正诊断：1.小肠溃疡出血；2.小肠套叠复位术后；3.胃癌术后；4.高血压病；5.肝囊肿术后护理诊断1.生命体征改变的可能：术后出血、患者高血压病史2.舒适的改变：术后疼痛3.潜在并发症：感染：腹腔感染、肺部感染、深静脉置管吻合口漏：术后护理诊断4.引流管引流效能下降的可能：引流管5.营养低于机体需要量：术后禁食，肠外营养6.自理缺陷：自理能力评分20（0+0+0+0+10+0+0+5+5+0）7.皮肤完整性受损的可能巴德评分10分（3+3+1+2+1）8.深静脉血栓风险评分5分9.焦虑术后护理措施1.严密观察病情变化、监测生命体征、腹部体征、大便情况、引流管及伤口、记录24h尿量2.疼痛护理3.用药护理(准确应用抗生素、泵)4.并发症的观察术后护理措施5.引流管护理6.康复期营养护理（肠外、饮食护理）7.基础护理8.皮肤护理9.下肢静脉血栓的预防10.心理护理患者近期主要问题营养低于机体需要量与不能进食、呕吐有关静脉营养思考题2针对该患者使用TPN阶段，我们应该注意些什么？置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症 空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎,血栓形成和栓塞气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常TPN并发症分类并发症分类症状特点发热伴寒战，T39oC，寒战1次/4-8h未拔管时发热与寒战持续发作拔除导管后8-12h消退也有少数长时间低热处理拔除导管拔管前从导管抽血、管端、外周静脉血和营养液细菌营养，包括霉菌和普通细菌普通输液必要时应用抗生素感染并发症糖：高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖氨基酸：血浆AA谱不平衡 高氨血症脂肪：EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素：缺乏维生素：缺乏 代谢并发症代谢并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制 脏器并发症脏器并发症该患者呕吐原因的分析全胃切除术后的吻合这次小肠切除术后的吻合心理护理一般护理并发症的治疗护理DBC护理措施病情观察A呕吐1、环境与体位安静舒适的环境，保持空气清新流通，减少刺激，保证休息睡眠呕吐时应协助病人坐起或侧卧位，头偏向一侧，吐毕给予漱口。意识障碍病人避免误吸，发生窒息。应尽快尽可能吸净口腔呕吐物更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味告知病人坐起时应动作缓慢，以免发生体位性低血压，出现头晕和心悸等不适甚至发生跌倒一般护理一般护理2、饮食与营养提供足够的热量和水分清淡易消化的食物避免辛辣、油腻刺激饮食忌产气食物少食多餐进食前后漱口，促进食欲未禁食者，可少量多次口服补液，以免引起恶心和呕吐严重频繁呕吐予以禁食，静脉补液意识障碍或有呼吸器治疗者，鼻胃管或鼻肠管行肠内营养一般护理3、口腔和皮肤护理呕吐后给予漱口，做好口腔护理意识障碍病人避免误吸，发生窒息。应尽快尽量吸净口腔呕吐物用清洁口腔时，避免刺激舌、咽及上腭等，以防诱发恶心呕吐病情观察1呕吐的观察与处理观察并记录呕吐的时间、次数、方式、呕吐物的性质、量、颜色、气味及成分等。2失水征象监测（1）生命体征：（2）失水征象（3）实验室检查3营养与代谢形态观察4误吸窒息或肺部感染观察皮肤弹性减低有无眼眶下陷尿量减少及尿比重增高烦躁、神志不清以至昏迷（1 1）低钾血症：）低钾血症：1)1)一般采用口服钾一般采用口服钾 成人预防剂量为成人预防剂量为10%10%氯化钾氯化钾303040ml/d40ml/d（1g1g含钾含钾13.4mmol13.4mmol）。）。口服有胃肠道反应者，可用枸橼酸钾为佳（口服有胃肠道反应者，可用枸橼酸钾为佳（1g1g含钾含钾4.5mmol4.5mmol）。）。2)2)静脉输注氯化钾静脉输注氯化钾 不能口服或缺钾严重的病人常用不能口服或缺钾严重的病人常用5%5%葡萄糖液葡萄糖液1.0L1.0L加入加入10%10%氯化钾氯化钾101020ml20ml，每，每g g氯化钾必须均匀滴注氯化钾必须均匀滴注303040min40min以上，不可静推钾以上，不可静推钾 补钾量视病情而定，通常成人预防量为氯化钾补钾量视病情而定，通常成人预防量为氯化钾3 34g/d4g/d，治疗量为，治疗量为4 46g6g或更多或更多并发症的治疗护理3、并发症治疗补钾注意要点补钾注意要点：并发症的治疗护理a.尿量必须在30ml/h以上b.伴有高氯酸中毒或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾c.控制补钾浓度d.控制滴速e.把握好补钾周期f.注意纠正低血钙g.定期监测血清钾及心电图以免发生高血钾（2 2）低血容量休克：）低血容量休克：1)1)一般处理一般处理2)2)保持呼吸有效通气量保持呼吸有效通气量3)3)确保输液通道确保输液通道4)4)快速补充血容量快速补充血容量5)5)纠正酸中毒纠正酸中毒头低脚高位，不搬动，适当保暖开放气道，必要时采用氧疗多采取套管针，深静脉穿刺置管一般用生理盐水或葡萄糖盐水根据检验结果输入碱性溶液，注意补钙3、并发症治疗并发症的治疗护理应以热情、关心和支持的态度，耐心听取患者的主诉应以热情、关心和支持的态度，耐心听取患者的主诉和要求，通过护士与病人的交往，和要求，通过护士与病人的交往，消除病人的不良心理，促进其达消除病人的不良心理，促进其达到接受治疗和康复所需的最佳身到接受治疗和康复所需的最佳身心状态心状态心理护理危重症危重症心理特征表现心理特征表现错乱错乱激动激动焦虑焦虑不安不安神智模糊神智模糊幻觉幻觉噩梦噩梦多疑多疑定向力障碍，不知身在何处，不知日期、时间等等定向力障碍，不知身在何处，不知日期、时间等等激动不安激动不安妄想妄想行为异常行为异常强烈的被动行为强烈的被动行为注意力不能集中注意力不能集中危重病人的心理护理必要性危重病人的恐惧心理危重病人的恐惧心理疾病折磨直接影响心理健康疾病折磨直接影响心理健康 精神障碍影响患者愈后精神障碍影响患者愈后家属焦虑、担心家属焦虑、担心心理护理是通过护患沟通，以运用沟通技巧为方法，表是通过护患沟通，以运用沟通技巧为方法，表达达“同感心同感心”的渠道。的渠道。目的是护士帮助病人适应医疗环境、建立安全目的是护士帮助病人适应医疗环境、建立安全感、增强其治疗信心、减轻其痛苦的过程。感、增强其治疗信心、减轻其痛苦的过程。Thank you!