洪都社区公共卫生服务慢病管理小组工作职责.doc

洪都社区卫生服务中心慢病管理小组工作职责
为提高洪都社区卫生服务中心的各类慢病的管理率，使之更加规范化，特在中心公卫科内设立慢病管理小组，按照《 2011版国家基本公共卫生服务规范》和上级部门对社区公卫慢病管理工作要求，慢病管理小组负责中心所辖社区居民慢病患者的基本公共卫生服务工作及慢病高危人群的跟踪监测等相关慢病管理工作，填报相关慢病报表，小组设组长，负责小组日常工作。实行组员对组长负责，组长对公卫科长负责的工作运作模式。现根据中心实际情况，制定以下工作职责。
1. 在组长带领下，配合公卫科长完成各项慢病管理工作，设立统一模式的慢病管理一览表（慢病监测报表，可作为花名册），定期开展慢病管理情况统计分析，主要是统计各类慢病的管理率，规范管理率及控制满意度，每季度至少一次。并记录在册。确保资料的完整性、真实性和及时性
2. 正确使用门诊日志，和全科门诊医生及时联系，对35岁以上首诊患者测量的记录值进行跟踪随访，发现新慢病病人，提高慢病管理率。
3. 高血压、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾病患者每年要体检一次，随访至少4次。体检同时进行一次随访。。体检、随访数据及时录入微机进行管理，各种表格及时装入个人健康档案，纸质档案与电子档案数据要一致
4. 按照上级部门要求，及时做好各类慢病高危人群分类登记及随访工作.落实干预措施，做好记录。2015年新增高危人群任务数为100人。（附表）
5. 加强慢病患者自我管理小组的管理工作。在2014年的工作基础上，一方面增加小组成员数，另一方面协调组织小组成员开展各类活动，并将活动内容记录在册。
6. 注: 2014年中心高血压规范管理任务数为2507人（现有1735人），糖尿病规范管理任务数为455人（现有572人）。精神病规范管理任务数90人（现有254人）

附：1 慢病管理流程图
2 慢病高危人群筛查表及随访登记表
3 慢病自我管理小组相关登记表

1、 慢病管理流程图
高血压筛查流程图
2．高血压患者随访流程图

（二）2型糖尿病管理