2019ESC血脂指南更新课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,热点内容,最新血脂指南解读,ESC 2019,法国,-,巴黎,AMG_Repatha_CN_2019_09_037,the content present Prof Lale Tokgozoglu s view,2019,血脂指南更新要点,自上个指南以来又积累了大量临床试验的证据,含有脂蛋白的,LDL,和,apoB,之间因果关系,LDL,越低越好，没有明显的阈值或安全问题,LDL-C,变化与,CVD,风险之间的关联,CHD,风险减少比例,Eur Heart J 2017;38:2459,孟德尔随机研究,;,中位随访：,52,年,;N=194,427,前瞻性队列研究,;,中位随访：,12,年（,N=403,501,）,暴露于较低,LDL-C,（,mmol/L,）的程度,随机对照试验,;,中位随访：,5,年（,N=196,552,）,血脂异常指南的基本原则：,首先确定患者的风险,根据风险规划治疗强度进行,LDL-C,靶向治疗,当风险增加时，相应提高治疗强度,每,10000,名接受,5,年期治疗的患者避免严重血管事件数,主要血管事件,5,年风险,LDL,胆固醇以他汀治疗后的降幅,Framingham,研究中成像血管疾病分析,n=5808,即使风险较低，,60,的无症状患者有多血管动脉粥样硬化,J,ACC,201,5,;,65,:,1065,1,、任意的多血管粥样斑块（第一三分区或更大）,2,、中度的多血管粥样斑块（第二三分区或更大）,3,、大量的多血管粥样斑块（第三三分区）,动脉粥样硬化性心血管疾病的风险评估中对心血管,成像的建议,ESC,推荐,等级,水平,超声检查中出现的动脉（颈动脉和,/,或股动脉）斑块负荷应视为中低风险人群的风险调节因素。,IIa,B,通过,CT,检查得出的,CAC,评分评估应视为中低风险无症状人群的,CV,风险评估中的,因素之一,IIa,B,在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐,(1),ESC,推荐,等级,证据水平,总胆固醇,(TC),水平可通过,SCORE,评分系统用于总心血管风险评估,I,C,高密度脂蛋白胆固醇（,HDL-C,）测定可通过使用线上,SCORE,系统进行进一步的危险度细化评估,I,C,低密度脂蛋白胆固醇,(LDL-C),是筛查、诊断和治疗过程的主要评估指标。,I,C,总胆固醇,(TC),水平可以作为常规血脂分析的一部分。,I,C,在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐,(2),ESC,推荐,等级,证据水平,非高密度脂蛋白胆固醇,(Non-HDL-C),可用于危险度评估，特别是对于高甘油三脂血症、糖尿病、肥胖或极低,LDL-C,水平的人群,I,C,ApoB,测定可用于危险度评估，特别是对于高甘油三脂血症、糖尿病、肥胖或极低,LDL-C,水平的人群。,它可以作为,LDL-C,测定的替代方案，用于筛查、诊断和治疗,I,C,在评估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐,(3),ESC,推荐,等级,证据水平,每个成年人的一生至少考虑进行一次,Lp(a),测量，以便确定是否带有高遗传,Lp(a),水平,180 mg/Dl(430 nmol/L),，这些人可能具有,ASCVD,终身风险，与杂合子型家族性高胆固醇血症相关的风险相当。,IIa,C,Lp(a),应考虑在具有早产,CVD,家族史的选定患者中进行，并用来对处于中高风险间人群进行再分类。,IIa,C,心血管风险类别（,1,）,ESC,极高风险,具有以下任何一项的人：,有记录的,ASCVD,病史，无论是临床诊断还是影像诊断。,有记录的,ASCVD,包括,ACS,病史,(,心梗或不稳定性心绞痛,),，稳定性心绞痛，冠脉血运重建,(PCI,CABG,和其他动脉血运重建手术,),，卒中和,TIA,，外周血管病。,明确影像诊断的,ASCVD,包括有临床诊断和预测意义的临床发现，如,CT,或血管造影发现显著的斑块,(,多支冠脉血管疾病，两支以上的心外膜血管狭窄,50%),或颈动脉超声发现的斑块,。,合并靶器官损伤的糖尿病，,3,个主要危险因素或早期发病的,1,型糖尿病（病史,20,年）,严重的,CKD,(eGFR 8 mmol/L(310,mg/Dl),，,LDL-C 4.9 mmol/L(190 mg/dL),，或,BP180/110 mmHg,。,无其他主要危险因素的,FH,患者。,无靶器官损害*，,DM,持续时间,10,年或有其他额外的风险因素的,DM,患者。,中度,CKD(eGFR 30-59 mL/min/1.73 m,2,),。,计算,SCORE5,且致死性,CVD10,年期风险计算,SCORE 10,。,中等风险,年轻患者（,T1DM 35,岁,;T2DM 50,岁），,DM,持续时间,10,年，无其他风险因素。计算,SCORE1,且致死性,CVD10,年期风险计算,SCORE 5,。,低风险,致死性,CVD10,年期风险计算,SCORE 1,.,*,靶器官损伤定义为微量白蛋白尿，视网膜病变或神经病变,即使在,LDL-C,非常低的水平下降脂治疗仍继续降低风险：无阈值，无,J,曲线,10 ODYSSEY trials,Lancet.2017;390:1962-1971,Circulation.2016;134:1931,FOURIER,URIER,LDL-C,目标：结局研究得出的证据,LDL cholesterol(mg/dl),Year,1995,2000,2005,2010,2015,2020,200,100,150,50,FOURIER,0,.,4S,WOSCOPS,FOURIER,IMPROVE-IT,JUPITER,TNT,HPS,AFCAPS,LIPID,HOPE-3,CARE,IDEAL,ODYSSEY,Outcomes,低密度脂蛋白胆固醇治疗目标建议,(1),ESC,推荐,等级,证据水平,在极高风险的二级预防患者中，建议,LDL-C,从基线降低至少,50,，,LDL-C,目标,1.4 mmol/L(55 mg/dL),。,I,A,在一级预防中，对于极高风险但没有,FH,c,的个体，建议,LDL-C,从基线降低至少,50,，,LDL-C,目标,1.4 mmol/L(55 mg/dL),。,I,C,在一级预防中，对于极高风险的,FH,患者，应考虑,LDL-C,自基线降低至少,50,并且,LDL-C,目标,1.4 mmol/L,（,55 mg/dL,）,。,IIa,C,c,定义见表,1,d,术语“基线”是指未服用任何降,LDL-C,药物时人体的,LDL-C,水平。在服用降,LDL-C,药物人群中，应根据给定药物或药物组合的平均,LDL-C,降低疗效来预计基线（未治疗）,LDL-C,水平。,低密度脂蛋白胆固醇治疗目标建议,(2),ESC,推荐,等级,证据水平,对于,ASCVD,患者，在,2,年内出现第二次血管事件（不一定与第一次事件的类型相同），同时接受最大耐受他汀类药物治疗，可以考虑,LDL-C,目标,1.0 mmol/L(40 mg/dL),。,IIb,B,对于高风险患者而言，建议,LDL-C,自基线降低至少,50,，,并且,LDL-C,目标,1.8 mmol/L(70 mg/dL),。,I,A,定义见表,1,d,术语“基线”是指未服用任何降,LDL-C,药物时人体的,LDL-C,水平。在服用降,LDL-C,药物人群中，应根据给定药物或药物组合的平均,LDL-C,降低疗效来预计基线（未治疗）,LDL-C,水平。,即使是二级预防患者的风险也不相同！,哪些高风险患者需要更积极地治疗？,美国临床内分泌学家学会和美国内分泌学会,危险分类,危险因素,/10,年风险,治疗目标,LDL-C(mg/dl),Non-HDL-C(mg/dl),ApoB(mg/dl),极高危险,-,进展的,ASCVD,，包括,LDL-C70mg/dl,仍发生不稳定心绞痛,-,糖尿病，,3,期或,4,期,CKD,或,HeFH,，合并诊断临床心血管疾病,-,早发,ASCVD,病史（发病年龄男性,55,岁，女性,65,岁）,55,80,20%,-,糖尿病或,3,期,/4,期,CKD,，或合并更多危险因素,-HeFH,70,100,80,高危,-,2,个危险因素，或,10,年风险,10%-20%,-,糖尿病或,3,期,/4,期，不合并其他危险因素,100,130,90,中危,-,2,个危险因素，或,10,年风险,10%,100,130,90,低危,无危险因素,130,160,NR,ACC/AHA2018,年极高危,ASCVD,患者治疗指南,主要,ASCVD,事件,近期发生的,ACS,（过去,12,个月以内）,心肌梗死病史（不包括以上的近期,ACS,事件）,缺血性卒中病史,有症状的外周血管病（跛行，,ABI100mg/dl,或,2.6mmol/l,），最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗下仍高于以上水平,充血性心衰病史,在“越低越好”治疗策略中，哪类患者获益最多？,FOURIER,大于,2,次心梗,多支血管疾病,有外周血管病,2,年以内心梗,Lp(a),水平高,LDL,100,Lp(a),水平高,多支血管疾病,ODYSSEY OUTCOMES,TIMI 2P,评分高危,CABG,手术史,IMPROVE-IT,低密度脂蛋白胆固醇治疗目标建议,(3),ESC,推荐,等级,证据水平,在中度风险的个体中，应考虑,LDL-C,目标,2.6 mmol/L(100 mg/dL),。,IIa,A,在低风险的个体中，可考虑,LDL-C,目标,3.0 mmol/L(116 mg/dL),。,IIb,A,C,定义见表,1,心血管疾病治疗推荐目标,ESC,Non-HDL-C,非高密度脂蛋白胆固醇,对于极高，高和中风险的人，非高密度脂蛋白次要目标分别为,2.2,2.6,和,3.4 mmol/L,（,85,100,和,130 mg/dL,）。,载脂蛋白,B,对于极高，高和中风险的人，,ApoB,次要目标分别,65,80,和,100 mg/dL,。,甘油三酯,没有目标，但,1.7 mmol/L,（,150 mg/dL,）表明风险较低，较高水平说明需要寻找其他风险因素。,糖尿病,HbA1c:,7%(53 mmol/mol).,药物降低低密度脂蛋白胆固醇,LDL-C,的治疗推荐,(1),ESC,推荐,等级,证据水平,为了降脂达标，需处方患者耐受范围的高剂量他汀类药物,I,A,如最大耐受剂量他汀类药物仍不能使患者血脂达标，需联合使用依折麦布,I,B,对于不合并,FH,高危患者的一级预防，如最大剂量他汀联合依折麦布仍不能达标，可以考虑联合使用,PCSK9,抑制剂。,IIb,C,c,For definitions see Full Text.,药物降低低密度脂蛋白,LDL-C,的治疗推荐,(2),ESC,推荐,等级,证据等级,二级预防中，如联合使用他汀和依折麦布仍不能使血脂达标，推荐联合使用,PCSK9,抑制剂。,I,A,针对极高危,FH,患者,(,合并,ASCVD,或其他主要危险因素,),，如最大耐受剂量他汀和依折麦布仍不能使血脂达标，推荐联合使用,PCSK9,抑制剂。,I,C,如患者不能耐受他汀类药物,(,即使重新负荷后仍不能耐受,),，可以考虑使用依折麦布,IIa,C,药物降低密度脂蛋白,LDL-C,的治疗推荐,(3),ESC,推荐,等级,证据等级,如患者不能耐受他汀类药物,(,重新负荷后仍不能耐受,),，可以考虑依折麦布基础上联合使用,PCSK9,抑制剂。,IIb,C,如患者血脂不能达标，可以考虑他汀类药物和一种,胆汁酸螯合剂联合使用,IIb,C,c,For definitions see Full Text.,不同心血管疾病降低,LDL-C,的治疗目标,ESC,低危,中危,高危,极高危,3.0 mmol/L (116 mg/dL),LDL-C,目标,2.6 mmol/L (100 mg/dL),1.8 mmol/L (70 mg/dL),1.4 mmol/L (55 mg/dL),较基线,LDL-C,水平降低,50%,以上,低,中,高,极高,心血管病危险因素,SCORE,1%,SCORE,1%,并,5%,年轻患者,(35,岁,1,型糖尿病，,50,岁,2,型糖尿病,),，糖尿病病史,10,年，无其他危险因素,SCORE,5%,并,8,mmol/L,(310,mg/dL),或,LDL-C 4.9,mmol/L,(190,mg/dL),或血压,BP,180/110,mmHg,FH,合并其他主要危险因素,中度的,CKD,(eGFR,3059,mL/min),有靶器官损害的糖尿病，病史,10,年或合并了其他危险因素,ASCVD,(,临床或影像学证实的,),SCORE,10%,FH,合并,ASCVD,或其他主要危险因素,严重的,CKD,(eGFR,30,mL/min),有靶器官损害的糖尿病,:,3,个主要危险因素，或者存在早期发病的,1,型糖尿病,(,糖尿病病史大于,20,年,),对于合并,ACS,的极高风险患者降脂治疗推荐,(1),ESC,推荐,等级,证据水平,对于所有没有禁忌症或不能耐受他汀的患者，推荐尽量早期开始持续高剂量他汀治疗，无论基线,LDL-C,处于何种水平,I,A,4-6,周后需复查血脂水平，确认是否已将,LDL-C,水平至少降至,50%,以下，并且,LDL-C,绝对值,1.4 mmol/L(55 mg/dL),。此时需考虑药物安全因素，并适当调整药物剂量。,IIa,C,如,4-6,周最大剂量他汀治疗后,LDL-C,仍未能达标，推荐加用依折麦布,I,B,对于,ACS,的极高危患者降脂治疗推荐,(2),ESC,推荐,等级,证据等级,如,4-6,周最大剂量他汀联合依折麦布仍未能使,LDL-C,达标，推荐加用,PCSK9,抑制剂。,I,B,存在他汀禁忌症，或者他汀不耐受患者，推荐使用依折麦布,IIa,C,对于,ACS,患者，如联合使用最大剂量他汀和依折麦布，,LDL-C,仍不能达标，推荐早期加用,PCSK9,抑制剂,(,尽量在住院期间,),IIa,C,总结,LDL,和含有,apoB,的脂蛋白是因果关系,较低的,LDL,更好，没有明显的阈值或安全问题,LDL-C,治疗目标变得更低,重新定义,ACS,治疗,ApoB,和,Lp,（,a,）有助于风险分层,成像用于风险分层,