肝功能衰竭ppt课件.ppt

1肝功能衰竭的内科综合治疗吉林省肝胆病医院吉林省肝胆病医院23内容提要一.肝功能衰竭的定义和原因二.肝功能衰竭的分类和诊断三三.肝功能衰竭的治疗肝功能衰竭的治疗1.一般支持治疗一般支持治疗2.针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗3.3.并发症防治并发症防治4肝功能衰竭的肝功能衰竭的 定义定义：由多种因素引起的严重肝脏严重肝脏损害，损害，导致其合成、解毒、排解毒、排泄和生物转化泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现黄疸、凝血黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水功能障碍、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床征候群。5 肝脏的生理功能l胆汁分泌作用 促进脂肪的消化和吸收。l l物质代谢作用物质代谢作用物质代谢作用物质代谢作用 1.糖代谢：肝糖原调节血糖稳态。l 2.蛋白质代谢：合成血浆蛋白、凝血因l 子的主要场所，合成尿素的唯一场所。l 3.脂肪代谢：脂类运输的枢纽，合成胆l 固醇、磷脂、脂肪酸。l解毒作用 1.化学作用：氧化、还原、分解、结合及脱氨。l 2.分泌作用：重金属可由胆汁排除。l 3.吞噬作用：Kupffer细胞吞噬血中异物和细菌。6肝衰竭的病理生理改变肝衰竭的病理生理改变l1.代谢障碍代谢障碍 低糖、低蛋白、低钾、低钠等l2.胆汁分泌排泄障碍胆汁分泌排泄障碍 1.高胆红素血症.2.肝内胆汁淤积l3.凝血障碍凝血障碍 1.凝血因子合成减少.2.凝血因子消耗增多.3.抗 凝物质增多.4.血小板量与功能异常.l4.免疫功能障碍免疫功能障碍 1.细菌感染与菌血症 2.肠源性内毒素血症l5.生物转化功能障碍生物转化功能障碍 1.药物代谢障碍.l 2.毒物解毒障碍.3.激素灭活减弱7肝衰竭的肝衰竭的 病因病因常见及较常见原因常见及较常见原因 1.肝炎病毒肝炎病毒(甲、乙乙、丙、丁、戊戊）2 药物药物（抗TB药、解热镇痛药、化疗药、中草药等）3 非肝炎病毒非肝炎病毒（巨细胞病毒、EB 病毒、肠道病毒等）4肝毒性物质肝毒性物质（酒精酒精等）5细菌和寄生虫（严重或持续感 染如败血症、血吸虫病等）6妊娠急性脂肪肝7自身免疫性肝损害 少少 见或罕见或罕 见见 原原 因因 1.代谢异常（肝豆状核变性、遗传性糖代谢缺陷等）2.缺血缺氧（休克、心衰等）3.肝移植、部分肝切除肝移植、部分肝切除 肝脏肿瘤肝脏肿瘤4.先天性胆道闭锁6.其他：创伤、辐射等.8HBVHBV基因变异诱发重症肝炎基因变异诱发重症肝炎l HBV前C/C基因是宿主对病毒免疫应答的焦点、与肝细胞死亡的发生和感染肝细胞的清除密切相关。l 前C区nt1896突变(A83),使aa28由色氨酸变成终止密码（TGGTAG),导致eAg不能产生，分泌性eAg的缺失可引起过强的免疫应答。l HBV的基因测序是必要的！的基因测序是必要的！9肝衰竭的肝衰竭的分类分类(20062006）按照病理组织学特征和 病情发展速度分为:1.急性肝衰竭 acute liver failure,ALFALF2.亚急性肝衰竭 subacute liver failure,SALFSALF3.慢加急性(亚急性)肝衰竭 acute-on-chronic liver failure,ACLFACLF 4.慢性肝衰竭 chronic liver failure,CLFCLF10 命名 定义急性肝衰竭 起病急,2周内出现度以上 （ALF)肝性脑病为特征亚急性肝衰竭 起病较急,15天-24周内出现 (SALF)肝衰竭症候群 慢加急性(亚急性)肝衰竭 在慢性肝病基础上出现的 (ACLF)急性肝功能失代偿慢性肝衰竭 在肝硬化基础上,肝功能进行 (CLF)性减退。腹水等门脉高压表 现，凝血功能障碍、肝性脑 病、胆红素升高、白蛋白明 显降低，PTA40%。11表表表表1 1 国际胃肠病学联合会对肝性脑病（国际胃肠病学联合会对肝性脑病（国际胃肠病学联合会对肝性脑病（国际胃肠病学联合会对肝性脑病（HEHE）命名的建议）命名的建议）命名的建议）命名的建议 分型分型 命命 名名 亚型亚型 亚亚亚亚型型 A A 急性肝衰竭相关急性肝衰竭相关HEHE B B 门体分流但无明显肝脏疾病的门体分流但无明显肝脏疾病的HEHEC C 肝硬化和门脉高压或门体分流相关肝硬化和门脉高压或门体分流相关HEHE 发作性发作性HE HE 诱因型诱因型 自发型自发型 复发型复发型 持续性持续性HE HE 轻型轻型 重型重型 治疗治疗依赖型依赖型 轻微轻微HE HE 注：注：A A代表急性（代表急性（acuteacute）;B;B代表分流（代表分流（bypassbypass）;C;C代表肝硬化（代表肝硬化（cirrhosiscirrhosis）12 HE的临床分期临床分期 分期 临床表现 扑翼震颤 EEG 一期 轻度性格改变和行为失常、欣快或淡漠，+-（前驱期)问答尚准确。二期 神志错乱、昼夜颠倒、计算力及定向力下降、幻觉、+（昏迷前期）躁动，神经系统体征：肌张力增强及出现病理反射。三期 神志不请，大部分时间呈昏睡状态，但可唤醒回答问题。+（昏睡期）肌张力明显增强，椎体束征可阳性。四期 神志完全丧失，不能唤醒，浅昏迷时对刺激有反应，肌 -+（昏迷期）张力仍亢进。深昏迷时各种反射消失，肌张力下降。13 分分 期期 亚急性肝衰竭 SALF 慢加急性(亚急性)肝衰竭 ACLF早期早期 1极度乏力并有严重消化道症状 2.TBIL171uml/L或每日上升17.1uml/L 3出血倾向,30%PTA40%4未出现肝性脑病和明显腹水中期中期(在肝衰竭早期的基础上出现以下两条之一)1出现度以下肝性脑病和或明显腹水 2出血倾向明显(出现点或淤斑),且20%PTA30%晚期晚期(在肝衰竭中期的基础上出现以下三条之一)1.有难治性并发症 2.度以上肝性脑病 3.有严重出血倾向（注射部位瘀斑等）,PTA20%14典型的组织病理学表现典型的组织病理学表现1 1急性肝衰竭急性肝衰竭-ALF-ALF 肝细胞一次性坏死（面积2/3）；或亚大块坏死（面积1/2-2/3);或桥接坏死.伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状结构不塌陷或不完全塌陷。2.2.亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭SALFSALF 肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积，残留肝细胞有不同程度的再生，并可见细小胆管的增生和胆汁淤积。3.3.慢加急性慢加急性(亚急性亚急性)肝衰竭肝衰竭ACLF 在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。4.4.慢性肝衰竭慢性肝衰竭-CLF-CLF 主要为弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。15诊断格式（病因、临床类型、分期）1.药物性肝炎 急性肝衰竭2.病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭（中期）3.病毒性肝炎，慢性，乙型；病毒性肝炎，急性，戊型；慢加亚急性肝衰竭（早期）4.肝硬化，酒精性；慢性肝衰竭5.亚急性肝衰竭（中期）原因待查（入院诊断）原因未明（出院诊断）（对可疑原因写出并打问号）16肝功能衰竭的肝功能衰竭的治疗治疗l评价评价l1.缺乏特效的药物和手段。.2.强调早期诊断、早期治疗。l 3.针对不同的病因。l 4.防治各种并发症。17治治疗疗原原则则一般支持治疗针对病因和发病机制的治疗并发症防治18一般支持治疗l1.绝对卧床，减少消耗减少消耗，减轻肝脏负担。l2.加强病情监护。加强病情监护。l3.高糖、低脂、适量蛋白质饮食，静脉补给足够的热量（1500卡卡/日日）、维生素和液体。l4.适量补充白蛋白或血浆，纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症，并补充凝血因子。l5.纠正水电解质紊乱及酸硷失衡（尤其低钾、低钾、低钠、低钠、低氯及硷中毒）。l6.注意消毒隔离，预防医院内感染医院内感染。19肝衰竭患者的肝衰竭患者的 病情监护病情监护l概念：对病情危重者的连续连续病情监测、治疗和加强护理。实际上是获得和应用信息（获得和应用信息（生命征象和重要脏器功能），以提供病情变化的前兆，从而随时进行急急救或调整治疗救或调整治疗及护理方案，防止病情发展到不可逆的程度。20挽救肝衰竭病人的生命生命l依靠有高依靠有高度责任感度责任感和专业能和专业能力的医护力的医护人员！人员！21监护原则监护原则l1.一般监护：生命征象、记录出入水量、ECG、X像、血尿便常规、肝肾功能、血糖、电解质、血气分析等。l l2.特殊监护：各种诱因、心衰、肾衰、MOSF、DIC、应激性胃出血等。l l3.有创性监护：胸、腹水的监测，中心静脉压监测。有创性监护尽量避免有创性监护尽量避免。22肝衰竭肝衰竭时的时的时的时的水电解质紊乱及酸水电解质紊乱及酸碱失衡失衡l1.水代谢障碍：水潴留-腹水-肝肾综合征-高血容量-ARDS、脑水肿。l2.钠代谢失调：低钠血症。低钠血症。l3.钾代谢失调：低钾低钾血症常见，晚期出血症常见，晚期出现现高钾血症。l l4.酸碱失衡：呼碱、代碱、呼碱合并代碱等碱血症碱血症。晚期可出现呼碱呼碱+代碱代碱+代代酸。酸。23酸碱失衡的处理原则处理原则1.治疗原发病是防治呼碱呼碱的主要措施。l2.积极防治并发症尤其是感染、上消化道出血、肝肾综合征是防治代酸代酸的关键。l3.消除医源性因素，如合理使用利尿药、皮质激素、碱性药物等是防治代碱代碱的有效方法。24酸碱失衡的处理措施措施酸血症 肝衰竭时酸血症(pH 7.35)的机会明显少于碱血症，而且碱血症危害更大，因此切忌大量补碱。应将pH值维持在正常偏酸状态。*碱血症碱血症呼碱 治疗原发病 l 纠正过度通气 代碱 精氨酸(20-40g/d)l 纠正低钾,低氯25常见常见电解质紊乱电解质紊乱的治疗的治疗l l1.1.重症低钠血症（重症低钠血症（120120mmol/L)mmol/L)的补钠公式：的补钠公式：l l钠缺乏钠缺乏钠缺乏钠缺乏=（120120 125 125 测得血清钠）测得血清钠）测得血清钠）测得血清钠）体重体重体重体重（KgKgKgKg）0.20.20.20.2l l首先补充总量的首先补充总量的1/3-1/21/3-1/2，再根据病情决定。，再根据病情决定。l l2.2.低钾血症：在血症：在监测肾功监测肾功监测肾功监测肾功的情况下口服或静脉的情况下口服或静脉补钾（补钾（8132.5umol/L尿量 正常或减少 少尿尿钠排泄 减少或显著减少 显著减少肾血流量 减少 显著减少 肾小球滤过率 减少 显著减少 34HRS的治疗方针l HRS是终末期终末期肝病的致死性致死性并发症,一旦形成，即使治疗方法很多，几乎肯定导致死亡，常见原因是高钾血症高钾血症。因此根本的方法是预防预防，任何有损肝功能的因素要及时发现和避免，各种原因引起的血容量不足血容量不足要迅速纠正，对全身血流动力学和肾功能可能有害的的药物药物如氨基甙类抗生素、利尿剂、B-受体阻滞剂、转换酶抑制剂等，应慎重考虑利弊。一旦出现氮质血症，应首先排除其它原因引起的肾功能衰竭首先排除其它原因引起的肾功能衰竭，然后再下HRS 的诊断。35HRS的治疗方法l1.早期扩容：500-1000ml/h（胶体300-500ml）。l2.大量襻利尿剂 冲击，可速尿持续泵入。l3.控制液体量：前日尿量+500至700ml/d.l4.腹腔穿刺放液：对张力性腹水。l5.血管活性药：多巴胺2.5ug/Kg/min或加速尿3-5mg/Kg/d。l6.白蛋白扩容后加特利加压素、8-鸟氨酸加压素。l7.连续性肾替代（CRRT）。36继发感染发生机制w1.补体缺损和血清调理作用下降w2.血浆纤维连接蛋白缺陷和 Kupffer 细胞功能下降w3.肠道细菌易位w4.侵入性操作和广谱抗生素的应用w1.补体缺损和血清调理作用下降w2.血浆纤维连接蛋白缺陷和 Kupffer 细胞功能下降w3.肠道细菌易位w4.侵入性操作和广谱抗生素的应用37继发感染的类型继发感染的类型腹膜炎、肺炎、败血症、腹膜炎、肺炎、败血症、腹膜炎、肺炎、败血症、腹膜炎、肺炎、败血症、尿路感染、胆道感染、肠道感染、真菌感染尿路感染、胆道感染、肠道感染、真菌感染尿路感染、胆道感染、肠道感染、真菌感染尿路感染、胆道感染、肠道感染、真菌感染l诊断：发热、WBC增高、各系统感染所出现的特有症状以及原发病急剧恶化。l尽早发现和处理至关重要：尽早发现和处理至关重要：每天培养可取得的各种标本（血、痰、中段尿、分泌物等）。如出现昏迷加深、急性肾衰、WBC增高、发热不退、抗生素无效时应警惕真菌感染。38继发感染的治疗继发感染的治疗原则原则l常见病原菌常见病原菌为大肠埃希菌及其它G-杆菌，葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌及白色念珠菌等。l一旦怀疑感染，首先经验用药经验用药，选用强效抗生素，同时加服微生态制剂，及时及时进行病原体检测及药敏实验 调整调整用药。39出血的原因及表现出血的原因及表现门脉高压性出血门脉高压性出血 1.食管、胃底曲张静脉破裂 2.门脉高压性胃病（PHG）l 3.门脉高压性肠病（PHE）l 4.肝源性溃疡病弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DIC）临床表现：出血部位常见消化道。其它有齿龈、临床表现：出血部位常见消化道。其它有齿龈、鼻咽部及皮肤注射部位等。较少见的有鼻咽部及皮肤注射部位等。较少见的有 肺、腹肺、腹膜后、肾脏，颅内出血虽少见，但预后极差。膜后、肾脏，颅内出血虽少见，但预后极差。40出血的治疗l一、门脉高压性出血一、门脉高压性出血l1.降低门静脉压力：生长抑素类、垂体后叶素或联合硝酸酯类。l2.内窥镜硬化术或套扎术。l3.抑酸剂、胃黏膜保护剂。l二、二、DICl1.补充血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板。l2.肝素:在无出血表现但实验室证实DIC时应用,5-15u Kg/h持续滴注。同时监测各项凝血指标。应用宜慎重应用宜慎重。l3.氨甲环酸等抗纤溶药物。41预后评价预后评价终末期肝病模型终末期肝病模型(model for end stage live disease,MELD）l计算公式（2001年，Kamath)l MELD风险评分：R3.8loge(血清胆红素mg/dl)+11.2loge(INR)9.6 loge(血清肌酐mg/dl)+6.4(病因：酒精性、胆汁淤积性为0、其它为1)l18分短期内死亡危险性明显上升！l9分短期内预后良好！42人工肝支持系统人工肝支持系统（ALSS）l临床定位：l 以血液净化为基础的体外循环，能暂时部分缓和高胆红素血症、内毒素血症、HE、内环境紊乱等，为病人赢得肝细胞赢得肝细胞再生的时间或平安过渡到肝移植再生的时间或平安过渡到肝移植。l 1.生物性人工肝 血浆置换、血液滤过l 2.非生物性人工肝 血液透析、血液灌流l 4344肝脏移植肝脏移植l适应证为中晚期肝功能衰竭。l禁忌证禁忌证：1.难以控制的严重l感染。2合并重要脏器的严l重器质性病变。3.HIV感染l者。4.高龄(65-70岁)。l5.肝内血管解剖学异常。45在拉米夫定治疗HBV失败的肝移植患者中-恩替卡韦可显著降低病毒载量及改善肝功能46HBV自基线的变化（自基线的变化（Log10，bDNA法）法）47自基线自基线ALT的变化的变化48自体干细胞移植自体干细胞移植l 干细胞干细胞具有多向分化的潜能，如神经具有多向分化的潜能，如神经细胞、心肌细胞、肝细胞。细胞、心肌细胞、肝细胞。l干细胞移植治疗肝病：干细胞移植治疗肝病：1.急性肝衰竭急性肝衰竭l 2.终末期肝病终末期肝病l 3.遗传代谢性肝病遗传代谢性肝病 l“自体自体”干细胞移植有取材方便、无伦干细胞移植有取材方便、无伦理问题和免疫排斥反应的优势。理问题和免疫排斥反应的优势。49l 骨髓干细胞骨髓干细胞 自体干细胞移植自体干细胞移植 外周血干细胞外周血干细胞l 脐血干细胞脐血干细胞l骨髓干细胞是肝细胞分化的重要来源，骨髓干细胞是肝细胞分化的重要来源，l被称为自体损伤细胞修复库。被称为自体损伤细胞修复库。l 干细胞生物学的兴起为肝衰干细胞生物学的兴起为肝衰竭和其它终末期肝病的治疗带来竭和其它终末期肝病的治疗带来了新的希望！了新的希望！资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感谢您的观看