外科护理学--原发性肝癌课件.ppt

医学资料医学资料1 1原发性肝癌原发性肝癌primary hepatic carcinoma主讲人：姜 芬医学资料医学资料2 2定定 义义n n 定义定义:原发性肝癌是指发生在原发性肝癌是指发生在肝细肝细胞胞或或肝内胆管细胞肝内胆管细胞的癌肿。的癌肿。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。死亡率死亡率在消化道恶性肿瘤中列在消化道恶性肿瘤中列第三位第三位。仅次于仅次于胃癌胃癌和和食管癌食管癌。医学资料医学资料3 3概概 述述n n发生于任何年龄，以发生于任何年龄，以40404949岁最多岁最多n n男男 ：女：女2.5 2.5 ：1 1（美国和西欧）（美国和西欧）/8 /8 ：1 1（亚洲）（亚洲）n n常在发病后常在发病后6 6个月内死亡个月内死亡n n常发生于肝硬化（常发生于肝硬化（20205050年后）基础上，但年后）基础上，但2525患患者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素者没有肝硬化病史，也没有产生肝硬化的危险因素n n肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭肝功能减退使治疗受限，患者常死于肝功能衰竭n nHBVHBV疫苗的应用及筛选献血者疫苗的应用及筛选献血者HCVHCV对肝癌发生率产对肝癌发生率产生重大影响生重大影响n n7575为多灶性发生为多灶性发生医学资料医学资料4 4发生率发生率n n在美国，肝癌占所有恶性肿瘤的2，年发生率为4/100,000（约500010000例）n n亚洲、非洲地区年发生率100/100,000n n世界范围内，每年因肝癌死亡的人数高达130万医学资料医学资料5 5病因和发病机制病因和发病机制 n n病毒性肝炎n n肝硬化n n环境、化学及物理因素n n遗传医学资料医学资料6 6一、病毒性肝炎一、病毒性肝炎n n最主要病因最主要病因n n明确与肝癌有关明确与肝癌有关:乙型、丙型和丁型乙型、丙型和丁型n n全球全球HBVHBV感染者约感染者约4 4亿，慢性亿，慢性HBVHBV感染使肝硬化感染使肝硬化患者发生肝癌危险性升高患者发生肝癌危险性升高10001000倍倍n n我国有我国有1.21.2亿亿HBsAgHBsAg阳性者，约阳性者，约90%90%肝癌患者有肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景乙型肝炎病毒感染背景n n全球全球HCVHCV感染者感染者1.71.7亿，肝癌患者中亿，肝癌患者中HCVHCV检出率检出率为为10%20%10%20%，是日本和欧洲最重要的肝癌病因是日本和欧洲最重要的肝癌病因 医学资料医学资料7 7二、肝硬化二、肝硬化n n约约70%70%的原发性肝癌发生在肝硬化基础上的原发性肝癌发生在肝硬化基础上n n多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化多数是乙型、丙型肝炎所致大结节性肝硬化n n乙肝相关肝硬化平均每年有乙肝相关肝硬化平均每年有3%6%3%6%发生肝癌发生肝癌n n危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗危险因素包括年龄、感染持续时间、男性、酗酒及酒及HBVHBV、HCVHCV重叠感染重叠感染n n 血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原血吸虫病性、胆汁淤积性、淤血性肝硬化与原发性肝癌的发生无关发性肝癌的发生无关医学资料医学资料8 8三、环境和理化因素三、环境和理化因素n n黄曲霉毒素B1（AFB1）n n池塘中蓝绿藻产生的藻类毒素n n饮用水污染 n n亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药、雄激素、某些类固醇类药物以及酒精n n长期持续接受辐射医学资料医学资料9 9n n在美国，几乎50的原发性肝癌患者有不同程度的酗酒行为n n尸解发现，高达50的严重酗酒患者有亚临床肝癌医学资料医学资料1010四、遗四、遗 传传n n 遗传性n n肝癌家庭聚集现象见于慢性乙肝患者，可能与乙肝的垂直及水平传播有关 医学资料医学资料1111病病 理理大体形态分型块状型结节型弥漫型小癌型1979年全国肝癌病理协作会议医学资料医学资料1212块状型块状型最多见。直径5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块。最多见。直径5cm以上。癌块直径大于10cm者称巨块。医学资料医学资料1313直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓结节型结节型 diameter5cm 医学资料医学资料1414约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除弥漫型弥漫型医学资料医学资料1515小癌型小癌型 diameter2cm，未侵犯血管T3：肿块2cm，侵犯血管/多个肿块限于1叶肝内，侵犯血管T4：多个肿块超过1个肝叶 M0：无远处转移M1：肝外转移N0：无淋巴结转移N1：局部淋巴结转移Stage I =T1+N0+M0 Stage II =T2+N0+M0 Stage IIIA=T3+N0+M0 Stage IIIB=T1-3+N1+M0 Stage IVA=T4+N0+M0 Stage IVB=Tx+Nx+M1 了解医学资料医学资料3131实验室检查实验室检查（一）甲胎蛋白（AFP）n n当前诊断肝癌最特异的标志物，阳性率为70%90%，早期诊断肝癌，先于症状8-11月,广泛用于肝癌的普查、诊断、疗效判断及复发预测n nAFP浓度与肝癌大小呈正相关医学资料医学资料3232n n2诊断标准：（1）AFP500g/l，持续4周 （2）AFP由低浓度逐渐升高不降 （3）AFP200g/l，持续8周n n3假阳性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、肝病活动期n n4假阴性：与肿瘤分化程度、病理 变 化、检测方法有关医学资料医学资料3333影像学检查影像学检查n n（一）超声显像：结合（一）超声显像：结合AFPAFP检查有助早期诊断检查有助早期诊断 n n（二）电子计算机（二）电子计算机X X线断层显像（线断层显像（CTCT）：诊断小）：诊断小肝癌和微小肝癌最佳方法肝癌和微小肝癌最佳方法 n n（三）磁共振显像（三）磁共振显像（MRIMRI）：显示肿瘤与肝内）：显示肿瘤与肝内血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于血管关系，鉴别肝癌与良性病变优于CTCT n n（四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断（四）肝动脉造影：小肝癌定位诊断 n n（五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（五）放射性核素显像：鉴别肝血管瘤（PETPET）医学资料医学资料3434其他检查其他检查n n肝穿刺活检：超声或CT引导下细针穿刺 肝癌结节n n剖腹探查鉴别小于2cm的肝内瘤样病变与AFP阴性小肝癌医学资料医学资料3535原发性肝癌诊断要点原发性肝癌诊断要点 n n中晚期肝癌易诊断中晚期肝癌易诊断n n 早期肝癌的诊断：早期肝癌的诊断：AFP+BAFP+B超是诊断早期肝癌的基本措施超是诊断早期肝癌的基本措施 低浓度低浓度AFPAFP持续增高，持续增高，ALTALT正常正常 AFP500g/lAFP500g/l持续持续1 1月或月或200g/l200g/l持持 续续8 8周周n n对年龄对年龄3535岁以上，有肝炎病史岁以上，有肝炎病史5 5年以上，或年以上，或 乙肝、丙肝标记乙肝、丙肝标记 阳性者，应进行每年阳性者，应进行每年1-21-2次次 的的 AFPAFP检测和超声检查检测和超声检查医学资料医学资料3636治治 疗疗一、根治性切除治疗诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者肝功能代偿良好，无明显黄疸、腹水或远处转移者心、肺、肾功能良好原则：早期尽量手术切除，不能手术者采取多种措施。医学资料医学资料3737治治疗疗 二、非切除性外科治疗：二、非切除性外科治疗：-196-196 液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波液氮冷冻治疗、高功率激光气化治疗、微波局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结局部高热治疗、术中瘤内无水酒精注射、肝动脉结扎、肝动脉插管等扎、肝动脉插管等三、介入治疗三、介入治疗（一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（一）经皮肝穿刺肝动脉栓塞化疗（TACETACE）（二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射（二）、超声导引下经皮穿刺瘤内无水酒精注射（PEIPEI）医学资料医学资料3838 四、化学抗肿瘤药物治疗四、化学抗肿瘤药物治疗五、放射治疗：五、放射治疗：病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者病灶局限、肝功能较好、耐受较大放射剂量者 常用放射能源为常用放射能源为6060CoCo、深部、深部X X线和直线加速器等线和直线加速器等六、生物治疗：六、生物治疗：细胞因子治疗（细胞因子治疗（IFNIFN、胸腺肽、胸腺肽、IL-2IL-2和和TNFTNF）、免疫效应细胞治疗（）、免疫效应细胞治疗（LAKLAK、TILAKMTILAKM）七、中药治疗七、中药治疗八、肝移植：八、肝移植：对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而对于肝功能失代偿或受肿瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法不能切除的小肝癌，肝移植是理想疗法医学资料医学资料3939护理诊断及措施护理诊断及措施疼痛：疼痛：肝区痛肝区痛 与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或与肿瘤增长迅速，肝包膜被牵拉或肝动脉栓塞术后综合征有关。肝动脉栓塞术后综合征有关。注意注意观察疼痛的特点、程度、性察疼痛的特点、程度、性质、部位、部位及伴随症状及伴随症状指指导并并协助病人减助病人减轻疼痛：自控疼痛：自控镇痛痛化化疗药物物护理：理：医学资料医学资料4040营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与恶性肿瘤对与恶性肿瘤对机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关机体的慢性消耗、化疗所致的胃肠道反应有关向病人解向病人解释饮食的重要性、鼓励病人食的重要性、鼓励病人进食；食；安排好安排好进餐餐环境境做好口腔做好口腔护理，保持口腔清理，保持口腔清洁；高高热量、高蛋白、高量、高蛋白、高维生素、易消化生素、易消化饮食食恶心、呕吐、疼痛心、呕吐、疼痛严重重时，应暂缓进食；食；有肝性有肝性脑病病倾向向时，应减少蛋白减少蛋白质摄入，以免入，以免诱发肝昏迷；肝昏迷；遵医嘱静脉遵医嘱静脉补充充营养养根据病人的根据病人的营养状况，及养状况，及时调整整饮食食计划；划；医学资料医学资料4141肝动脉化疗栓塞的护理：肝动脉化疗栓塞的护理：术前前给病人及家属解病人及家属解释治治疗的必要性、方法的必要性、方法和效果；和效果；术后做好相后做好相应的的护理：禁食理：禁食2-3天后，逐天后，逐渐过渡到流渡到流质饮食；穿刺部位食；穿刺部位压迫止血迫止血15分分钟再加再加压包扎，沙袋包扎，沙袋压迫迫6小小时，保持穿刺，保持穿刺侧肢体伸直肢体伸直24小小时，并，并观察穿刺部位有无血察穿刺部位有无血肿及渗血。及渗血。密切密切观察病情察病情变化；鼓励病人有效排痰；化；鼓励病人有效排痰；记出入量，出入量，执行医嘱；行医嘱；医学资料医学资料4242有感染的危险有感染的危险 与长期消耗及化疗、放疗而与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力下降有关致白细胞减少、抵抗力下降有关观察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿察病人有无感染的征象：呼吸道、消化道、泌尿道、皮肤粘膜等道、皮肤粘膜等减少感染的机会：减少病房探减少感染的机会：减少病房探视，定期空气、衣物，定期空气、衣物消毒，消毒，严格遵守无菌原格遵守无菌原则，指，指导并并协助病人做好口助病人做好口腔、皮肤腔、皮肤护理，注意会阴及肛理，注意会阴及肛门部清部清洁，减少感染，减少感染的机会。的机会。医学资料医学资料4343潜在并发症潜在并发症 上消化道出血、肝性脑病、癌上消化道出血、肝性脑病、癌结节破裂出血结节破裂出血恐惧恐惧 与疾病剧烈疼痛或担心预后有关与疾病剧烈疼痛或担心预后有关医学资料医学资料4444预预后后 n n取决于能否早期诊断及早期治疗取决于能否早期诊断及早期治疗n n肝癌切除术后肝癌切除术后5 5年生存率为年生存率为30%50%30%50%，其中小肝癌，其中小肝癌切除后切除后5 5年生存率为年生存率为50%60%50%60%n n中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间中晚期肝癌如经积极综合治疗也明显延长其生存时间 原发性肝癌术后5年生存率28.45cm肝癌术后5年生存率753cm肝癌术后5年生存率83.3东方肝胆医学资料医学资料4545预后影响因素预后影响因素n n肝癌体积小于5cm，能早期手术者n n包膜完整、尚未形成癌栓者n n机体免疫状态良好者n n丙氨酸转氨酶(ALT)显著升高n n合并肝硬化或有肝外转移或发生并发症预后差预后好医学资料医学资料4646预预 防防 “改水、防霉、防肝炎改水、防霉、防肝炎改水、防霉、防肝炎改水、防霉、防肝炎”n n积极防治病毒性肝炎、肝硬化n n注意食物和饮水卫生n n做好粮食保管，防霉去毒n n保护水源，防止污染疫苗医学资料医学资料4747