保肝治疗在病毒性肝炎治疗中的作用及价值ppt课件.ppt

保肝治疗在病毒性肝炎保肝治疗在病毒性肝炎治疗中的作用及其价值治疗中的作用及其价值福州总医院肝胆病中心福州总医院肝胆病中心 李东良李东良内容提要内容提要n病因治疗与保肝治疗病因治疗与保肝治疗n保肝治疗在病毒性肝炎治疗中的作用保肝治疗在病毒性肝炎治疗中的作用n多烯磷脂酰胆碱在慢性肝炎治疗作用多烯磷脂酰胆碱在慢性肝炎治疗作用病因治疗与保肝治疗孰轻孰重病因治疗与保肝治疗孰轻孰重病因治疗与保肝治疗病因治疗与保肝治疗n n病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治疗的关键疗的关键疗的关键疗的关键 n n病因治疗的缺失病因治疗的缺失病因治疗的缺失病因治疗的缺失u无法对因治疗无法对因治疗u无法解决全部问无法解决全部问题题n n把握好对因与把握好对因与把握好对因与把握好对因与对症的关系对症的关系对症的关系对症的关系HBV Liver cell n n病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治病因治疗是肝病治疗的关键疗的关键疗的关键疗的关键 HBVRef.Park BK,et al.J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388Pattern A：ALT一直处于较高水平 Pattern B:ALT 经常波动，从未恢复正常Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常 Pattern D:ALT一直处于正常水平ALTALT是慢性乙型肝炎炎症进展的重要标志是慢性乙型肝炎炎症进展的重要标志Pattern A：ALT一直处于较高水平一直处于较高水平 Pattern B:ALT 经常波动，从未恢复正常经常波动，从未恢复正常Pattern C：ALT经常波动，有时可恢复正常经常波动，有时可恢复正常 Pattern D：ALT一直处于正常水平一直处于正常水平ALTALT反复升高，肝癌发生率陡然增高反复升高，肝癌发生率陡然增高Ref.Keiji Ikeda.Dig Dis Sc 2006;51（3）:603-609肝癌发生率和肝癌发生率和IFNIFN治疗结束后治疗结束后1 1年内年内ALTALT平均水平的关系平均水平的关系1249例例IFN治疗无效的丙型肝炎患者，平均随访治疗无效的丙型肝炎患者，平均随访5.7年（年（0.116.1年）年）HBsAg/HBeAgHBsAg/HBeAg血清状态和血清状态和血清状态和血清状态和ALTALT校正校正校正校正HCCHCC的风险比的风险比的风险比的风险比HBsAg/HBeAg/ALTHBsAg/HBeAg/ALT校正相关校正相关风险风险阴性阴性阴性阴性/阴性阴性阴性阴性/正常正常正常正常阳性阳性阳性阳性/阴性阴性阴性阴性/正常正常正常正常阳性阳性阳性阳性/阳性阳性阳性阳性/正常正常正常正常阴性阴性阴性阴性/阴性阴性阴性阴性/升高升高升高升高阳性阳性阳性阳性/阴性阴性阴性阴性/升高升高升高升高阳性阳性阳性阳性/阳性阳性阳性阳性/升高升高升高升高1.01.010.3*10.3*61.3*61.3*5.4*5.4*29.3*29.3*109.0*109.0*P 0.001 adjusted for age,anti-HCV,cigarette smoking and alcohol consumptionP 0.001 adjusted for age,anti-HCV,cigarette smoking and alcohol consumptionChen,et al.New Engl J Med 2002Chen,et al.New Engl J Med 2002高高ALTALT是肝癌切除术后患者短期复发是肝癌切除术后患者短期复发的重要危险因素的重要危险因素 高高ALT组的肝癌根治术后复发患者，组的肝癌根治术后复发患者，自根治术后到发现肝癌复发的平均时间明显短于低自根治术后到发现肝癌复发的平均时间明显短于低ALT患者患者Ref.Kazuo Tarao Intervirology 2000;43:2026肝脏炎症坏死是影响肝病进展重要因素肝脏炎症坏死是影响肝病进展重要因素各种病因各种病因肝脏肝脏炎症炎症ALT升高升高加重肝脏加重肝脏炎症坏死炎症坏死和纤维化和纤维化病変病変肝功能肝功能失代偿失代偿肝衰竭肝衰竭肝硬化肝硬化HCC抗病毒治疗能解决慢性肝炎患抗病毒治疗能解决慢性肝炎患者的所有问题吗？者的所有问题吗？抗病毒治疗后炎症控制尚不理想抗病毒治疗后炎症控制尚不理想(HBeAg阳性阳性CHB患者）患者）AASLD CHB guideline 2009AASLD CHB guideline 2009现有单纯抗病毒治疗炎症控制不理想，护肝药物治疗依然必要！现有单纯抗病毒治疗炎症控制不理想，护肝药物治疗依然必要！现有单纯抗病毒治疗炎症控制不理想，护肝药物治疗依然必要！现有单纯抗病毒治疗炎症控制不理想，护肝药物治疗依然必要！抗病毒治疗后炎症控制尚不理想抗病毒治疗后炎症控制尚不理想(HBeAg(HBeAg阴性阴性CHBCHB患者）患者）月月安慰安慰剂（n=215）ITT 人群人群拉米夫定拉米夫定（n=436）P=0.001拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定安慰安慰剂P=0.00121%9%Liaw et al,N Engl J Med 2004,351:1521-1531.核苷类药物核苷类药物不能完全阻断不能完全阻断肝硬化患肝硬化患者的疾病进展者的疾病进展安慰安慰剂疾疾病病进进展展患患者者（%）安慰安慰剂（n=215n=215）拉米夫定拉米夫定（n=436n=436）诊断断HCC的患者（的患者（%）诊断断时间（月）（月）拉米夫定拉米夫定安慰安慰剂P=0.047不包括第一年的不包括第一年的5个病例个病例:HR=0.47;P=0.052Liaw et al,N Engl J Med 2004,351:1521-1531.核苷类药物治疗核苷类药物治疗不能完全阻断不能完全阻断HCC的发生的发生5%10%抗病毒治疗并不能解决慢性肝抗病毒治疗并不能解决慢性肝炎患者的所有问题炎患者的所有问题抗病毒治疗并不能解决所有问题抗病毒治疗并不能解决所有问题n 20-50%20-50%20-50%20-50%的患者抗病毒治疗应答不佳的患者抗病毒治疗应答不佳的患者抗病毒治疗应答不佳的患者抗病毒治疗应答不佳n n 肝细胞内肝细胞内肝细胞内肝细胞内HBV ccc DNAHBV ccc DNAHBV ccc DNAHBV ccc DNA难以清除难以清除难以清除难以清除n n 病毒变异出现耐药引起病情反复病毒变异出现耐药引起病情反复病毒变异出现耐药引起病情反复病毒变异出现耐药引起病情反复n n 病毒抑制但炎症仍然会持续存在病毒抑制但炎症仍然会持续存在病毒抑制但炎症仍然会持续存在病毒抑制但炎症仍然会持续存在n n 合并存在其他损肝因素合并存在其他损肝因素合并存在其他损肝因素合并存在其他损肝因素n n 并非所有患者均可接受抗病毒治疗并非所有患者均可接受抗病毒治疗并非所有患者均可接受抗病毒治疗并非所有患者均可接受抗病毒治疗 慢性乙型肝炎患者的肝脂肪变慢性乙型肝炎患者的肝脂肪变参考文献参考文献参考文献参考文献例数例数例数例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变发生率肝脂肪变发生率肝脂肪变发生率肝脂肪变发生率(%)(%)(%)(%)Altlparmak et al.Altlparmak et al.Altlparmak et al.Altlparmak et al.1641641641646464646439393939Sanyal et al.Sanyal et al.Sanyal et al.Sanyal et al.858585854 4 4 44.54.54.54.5Thomopoulos et al.Thomopoulos et al.Thomopoulos et al.Thomopoulos et al.2332332332334242424218181818Malhotra et al.Malhotra et al.Malhotra et al.Malhotra et al.303030302020202066.666.666.666.6Gordon et al.Gordon et al.Gordon et al.Gordon et al.171717171313131376767676Tsochatzis et al.Tsochatzis et al.Tsochatzis et al.Tsochatzis et al.21421421421412812812812860606060Bondini et al.Bondini et al.Bondini et al.Bondini et al.636363632020202031.731.731.731.7Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.181818184 4 4 422.222.222.222.2Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.111111113 3 3 327.327.327.327.3Lai W.et al.Lai W.et al.Lai W.et al.Lai W.et al.1531531531534141414126.126.126.126.1合计合计合计合计98898833933934.334.3慢性乙型肝炎患者肝脂肪变的相关因素慢性乙型肝炎患者肝脂肪变的相关因素n n病毒因素病毒因素病毒因素病毒因素 HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA的滴度、的滴度、的滴度、的滴度、HBeAgHBeAgHBeAgHBeAg状态以及状态以及状态以及状态以及HBVHBVHBVHBV基因型可能都与肝脂肪变的程基因型可能都与肝脂肪变的程基因型可能都与肝脂肪变的程基因型可能都与肝脂肪变的程度无关度无关度无关度无关 J Gastroenterol Hepatol 2008.J Gastroenterol Hepatol 2008.J Hepatol 2005.J Hepatol 2005.Hepatology 2006 Hepatology 2006n n宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素 BMIBMIBMIBMI增高与慢性乙型肝炎肝脂肪变的出现独立相关增高与慢性乙型肝炎肝脂肪变的出现独立相关增高与慢性乙型肝炎肝脂肪变的出现独立相关增高与慢性乙型肝炎肝脂肪变的出现独立相关 腰臀比（腰臀比（腰臀比（腰臀比（WHRWHRWHRWHR）、快速血糖浓度、）、快速血糖浓度、）、快速血糖浓度、）、快速血糖浓度、C-C-C-C-肽、肽、肽、肽、HOMA-IRHOMA-IRHOMA-IRHOMA-IR等其他用于评估等其他用于评估等其他用于评估等其他用于评估代谢功能的因素可被用来预测脂肪变的程度代谢功能的因素可被用来预测脂肪变的程度代谢功能的因素可被用来预测脂肪变的程度代谢功能的因素可被用来预测脂肪变的程度 Hepatology 2006 Hepatology 2006 J Hepatol 2009 J Hepatol 2009慢性乙型肝炎肝脂肪变的相关因素分析慢性乙型肝炎肝脂肪变的相关因素分析因素因素因素因素无脂肪变患者无脂肪变患者无脂肪变患者无脂肪变患者（N=112N=112）有脂肪变患者有脂肪变患者有脂肪变患者有脂肪变患者（N=41N=41）P P性别（性别（M/F）81/3135/60.096饮酒饮酒26.8%27.3%0.971HBeAg 阳性阳性77.7%73.2%0.212HBV DNA 82.1%90.2%0.141HAI评分评分0.042分期分期0.433Peng DD,et al.J Gastroenterol Hepatol.2008;23:1082-8.HCV HCV 感染中的肝脂肪变感染中的肝脂肪变1.Younossi ZM,et al.J Clin Gastroenterol.2004;38:705-709.2.Asselah T,et al.Gut.2006;55:123-130.3.Browning JD,et al.Hepatology.2004;40:1387-95.4.Nomura H,et al.Jpn J Med.1988;27:142-149.No steatosis(41%)No steatosis(41%)Steatosis(41%)Steatosis(41%)NASH(18%)NASH(18%)HCVHCVHCVHCV感染和肝脂肪变常同时存在感染和肝脂肪变常同时存在感染和肝脂肪变常同时存在感染和肝脂肪变常同时存在 50%-60%50%-60%50%-60%50%-60%的丙型肝炎患者具有肝脂肪变的丙型肝炎患者具有肝脂肪变的丙型肝炎患者具有肝脂肪变的丙型肝炎患者具有肝脂肪变 一般人群仅一般人群仅一般人群仅一般人群仅14%-30%14%-30%14%-30%14%-30%具有脂肪变具有脂肪变具有脂肪变具有脂肪变参考文献参考文献参考文献参考文献例数例数例数例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变发生率肝脂肪变发生率肝脂肪变发生率肝脂肪变发生率(%)(%)Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.Czaja et al.606060603131313151.751.751.751.7Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.1581581581586565656541.141.141.141.1R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.1011011011014141414140.640.640.640.6Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.1801801801808686868647.747.747.747.7Monto et al.Monto et al.Monto et al.Monto et al.29729729729717117117117157.657.657.657.6Hui et al.Hui et al.Hui et al.Hui et al.1221221221229090909073.773.773.773.7Asselah et al.Asselah et al.Asselah et al.Asselah et al.29029029029013513513513546.546.546.546.5Poynard et al.Poynard et al.Poynard et al.Poynard et al.142814281428142893593593593565.565.565.565.5R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.75575575575531531531531541.741.741.741.7Patton et al.Patton et al.Patton et al.Patton et al.57457457457427727727727748.348.348.348.3Scheure et al.Scheure et al.Scheure et al.Scheure et al.545454542929292953.753.753.753.7Fiore et al.Fiore et al.Fiore et al.Fiore et al.1211211211217373737360.360.360.360.3Hourigan et al.Hourigan et al.Hourigan et al.Hourigan et al.1481481481489191919161.561.561.561.5Fujie et al.Fujie et al.Fujie et al.Fujie et al.434343432121212148.848.848.848.8Clouston et al.Clouston et al.Clouston et al.Clouston et al.808080805656565670.070.070.070.0Hwang et al.Hwang et al.Hwang et al.Hwang et al.1061061061065555555551.951.951.951.9Petit et al.Petit et al.Petit et al.Petit et al.1231231231236666666653.653.653.653.6Latorre et al.Latorre et al.Latorre et al.Latorre et al.696969693333333347.847.847.847.8Akuta et al.Akuta et al.Akuta et al.Akuta et al.39439439439432032032032081.281.281.281.2Serfaty et al.Serfaty et al.Serfaty et al.Serfaty et al.1421421421426060606042.342.342.342.3Romero-Gomez et al.Romero-Gomez et al.Romero-Gomez et al.Romero-Gomez et al.1311311311316363636348.148.148.148.1Ohata et al.Ohata et al.Ohata et al.Ohata et al.1611611611615656565634.834.834.834.8Hu et al.Hu et al.Hu et al.Hu et al.32432432432421421421421466.066.066.066.0Sharma et al.Sharma et al.Sharma et al.Sharma et al.2252252252259090909040.040.040.040.0Cholet et al.Cholet et al.Cholet et al.Cholet et al.31431431431418218218218258.058.058.058.0Mihm et al.Mihm et al.Mihm et al.Mihm et al.858585857373737385.985.985.985.9Westin et al.Westin et al.Westin et al.Westin et al.989898984141414141.841.841.841.8CastCastCastCast ra et al.ra et al.ra et al.ra et al.969696965151515153.153.153.153.1A.GRASSI et al.A.GRASSI et al.A.GRASSI et al.A.GRASSI et al.1241241241248282828266.166.166.166.1HU KQ et al.HU KQ et al.HU KQ et al.HU KQ et al.35735735735718418418418451.551.551.551.5合计合计合计合计7160716071607160398639863986398655.755.755.755.7慢性慢性慢性慢性丙型丙型丙型丙型肝炎肝炎肝炎肝炎患者患者患者患者中肝中肝中肝中肝脂肪脂肪脂肪脂肪变的变的变的变的发生发生发生发生率率率率 参考文献参考文献参考文献参考文献基因基因基因基因3 3 3 3型中发生型中发生型中发生型中发生肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数 基因基因基因基因3 3 3 3型中肝脂肪型中肝脂肪型中肝脂肪型中肝脂肪变发生率变发生率变发生率变发生率(%)(%)(%)(%)非基因非基因非基因非基因3 3 3 3型中发生型中发生型中发生型中发生肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数肝脂肪变例数 非基因非基因非基因非基因3 3 3 3型中肝脂型中肝脂型中肝脂型中肝脂肪变发生率肪变发生率肪变发生率肪变发生率(%)(%)(%)(%)P P P P 值值值值Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.17/2417/2417/2417/2470.870.870.870.848/13448/13448/13448/13435.835.835.835.80.010.010.010.01R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.16/2416/2416/2416/2466.866.866.866.825/7725/7725/7725/7732.532.532.532.50.0020.0020.0020.002Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.Adinolfi et al.20/2620/2620/2620/2676.976.976.976.966/15466/15466/15466/15442.942.942.942.9 0.001 0.001 0.001 0.001Hui et al.Hui et al.Hui et al.Hui et al.33/4333/4333/4333/4376.776.776.776.757/7957/7957/7957/7972.272.272.272.20.050.050.050.05Asselah et al.Asselah et al.Asselah et al.Asselah et al.36/5836/5836/5836/5862.162.162.162.199/23299/23299/23299/23242.742.742.742.70.030.030.030.03Poynard et al.Poynard et al.Poynard et al.Poynard et al.175/210175/210175/210175/21083.383.383.383.3760/1218760/1218760/1218760/121862.462.462.462.4 0.001 0.001 0.001 0.001R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.R.-Brandt et al.109/178109/178109/178109/17861.261.261.261.2206/577206/577206/577206/57735.735.735.735.7 0.001 0.001 0.001 0.001Patton et al.Patton et al.Patton et al.Patton et al.61/8461/8461/8461/8472.672.672.672.6216/490216/490216/490216/49044.144.144.144.10.010.010.010.01Hourigan et al.Hourigan et al.Hourigan et al.Hourigan et al.14/1714/1714/1714/1782.482.482.482.477/13177/13177/13177/13158.858.858.858.80.10.10.10.1Romero-Gomez et al.Romero-Gomez et al.Romero-Gomez et al.Romero-Gomez et al.22/2722/2722/2722/2781.581.581.581.541/10441/10441/10441/10439.439.439.439.4 0.01 0.01 0.01 0.01Westin et al.Westin et al.Westin et al.Westin et al.22/2522/2522/2522/258888888819/7319/7319/7319/7326262626 0.001 0.001 0.0010.050.050.050.05合计合计合计合计554/757554/757554/757554/75773.273.273.273.21718/34481718/34481718/34481718/344849.849.849.849.8基因基因基因基因3 3型慢性丙型肝炎病人肝脂肪变发生率型慢性丙型肝炎病人肝脂肪变发生率型慢性丙型肝炎病人肝脂肪变发生率型慢性丙型肝炎病人肝脂肪变发生率HCV引起肝脂肪变的具体机制引起肝脂肪变的具体机制n nHCVHCVHCVHCV通过影响肝脏脂质代谢进而引起肝细胞内脂质聚积通过影响肝脏脂质代谢进而引起肝细胞内脂质聚积通过影响肝脏脂质代谢进而引起肝细胞内脂质聚积通过影响肝脏脂质代谢进而引起肝细胞内脂质聚积HCV核心蛋白可以抑制核心蛋白可以抑制MTP（微粒体甘油三酯转移蛋白）（微粒体甘油三酯转移蛋白）的活性的活性HCV 核心抗核心抗原通过干扰微粒体转运蛋白的作用，阻碍三酰甘油与原通过干扰微粒体转运蛋白的作用，阻碍三酰甘油与VLDL 结合结合核心蛋白和核心蛋白和NS5A与载脂蛋白与载脂蛋白A1和和A2互相作用互相作用n nHCVHCVHCVHCV病毒导致氧化应激从而引起脂代谢紊乱病毒导致氧化应激从而引起脂代谢紊乱病毒导致氧化应激从而引起脂代谢紊乱病毒导致氧化应激从而引起脂代谢紊乱n nHCVHCVHCVHCV通过引起胰岛素抵抗通过引起胰岛素抵抗通过引起胰岛素抵抗通过引起胰岛素抵抗(IR)(IR)(IR)(IR)，进而与其他因素一起引起肝脂肪变，进而与其他因素一起引起肝脂肪变，进而与其他因素一起引起肝脂肪变，进而与其他因素一起引起肝脂肪变HCV核心蛋白被证实可以抑制磷脂酰肌醇核心蛋白被证实可以抑制磷脂酰肌醇3激酶（激酶（PI3K）p85亚基以及亚基以及Akt的的磷酸化，从而对磷酸化，从而对IR的发生起作用的发生起作用n n转录调节因子视黄醇类转录调节因子视黄醇类转录调节因子视黄醇类转录调节因子视黄醇类X X X X受体受体受体受体(RxR)(RxR)(RxR)(RxR)被激活，导致脂肪肝被激活，导致脂肪肝被激活，导致脂肪肝被激活，导致脂肪肝Aliment Pharmacol Ther 2006J Clin Endocrinol Metab 2005Hepatology 2002慢性丙型肝炎患者肝脂肪变的宿主因素慢性丙型肝炎患者肝脂肪变的宿主因素慢性丙型肝炎（尤其是基因慢性丙型肝炎（尤其是基因慢性丙型肝炎（尤其是基因慢性丙型肝炎（尤其是基因1 1 1 1型患者）肝脂肪变的发生与肥胖、型患者）肝脂肪变的发生与肥胖、型患者）肝脂肪变的发生与肥胖、型患者）肝脂肪变的发生与肥胖、糖尿病等宿主因素相关。糖尿病等宿主因素相关。糖尿病等宿主因素相关。糖尿病等宿主因素相关。体重指数体重指数体重指数体重指数（BMIBMIBMIBMI）增高与肝脂肪变的关系密切）增高与肝脂肪变的关系密切）增高与肝脂肪变的关系密切）增高与肝脂肪变的关系密切HOMA-IRHOMA-IRHOMA-IRHOMA-IR是基因是基因是基因是基因1 1 1 1型慢性丙型肝炎患者发生肝脂肪变的危险型慢性丙型肝炎患者发生肝脂肪变的危险型慢性丙型肝炎患者发生肝脂肪变的危险型慢性丙型肝炎患者发生肝脂肪变的危险因素因素因素因素由由由由巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞及其他免疫细胞介导的慢性肝脏炎症，同时过度及其他免疫细胞介导的慢性肝脏炎症，同时过度及其他免疫细胞介导的慢性肝脏炎症，同时过度及其他免疫细胞介导的慢性肝脏炎症，同时过度分泌炎性因子（例如：分泌炎性因子（例如：分泌炎性因子（例如：分泌炎性因子（例如：TNF-TNF-TNF-TNF-），从而激活炎性通路），从而激活炎性通路），从而激活炎性通路），从而激活炎性通路 抑制抑制抑制抑制胰岛素信号系统胰岛素信号系统胰岛素信号系统胰岛素信号系统 导致导致导致导致IRIRIRIR脂联素脂联素脂联素脂联素水平的降低也与慢性丙型肝炎患者肝脂肪变的发病机水平的降低也与慢性丙型肝炎患者肝脂肪变的发病机水平的降低也与慢性丙型肝炎患者肝脂肪变的发病机水平的降低也与慢性丙型肝炎患者肝脂肪变的发病机制密切相关制密切相关制密切相关制密切相关HOMA：稳态模型肝脂肪变与慢性丙型肝炎疾病进展的关系肝脂肪变与慢性丙型肝炎疾病进展的关系肝脂肪变在慢性丙型肝炎肝纤维化进程中的作用肝脂肪变在慢性丙型肝炎肝纤维化进程中的作用肝脂肪变在慢性丙型肝炎肝纤维化进程中的作用肝脂肪变在慢性丙型肝炎肝纤维化进程中的作用 荟萃分析（荟萃分析（荟萃分析（荟萃分析（5 5个国家个国家个国家个国家1010个临床研究中心）证实了在慢性丙个临床研究中心）证实了在慢性丙个临床研究中心）证实了在慢性丙个临床研究中心）证实了在慢性丙型肝炎患者中，肝脂肪变加重是肝纤维化进展的独立相关型肝炎患者中，肝脂肪变加重是肝纤维化进展的独立相关型肝炎患者中，肝脂肪变加重是肝纤维化进展的独立相关型肝炎患者中，肝脂肪变加重是肝纤维化进展的独立相关影响因素影响因素影响因素影响因素慢性丙型肝炎肝脂肪变可能参与肝细胞癌的发生慢性丙型肝炎肝脂肪变可能参与肝细胞癌的发生慢性丙型肝炎肝脂肪变可能参与肝细胞癌的发生慢性丙型肝炎肝脂肪变可能参与肝细胞癌的发生 Ohata Ohata等对等对等对等对161161例慢性丙型肝炎患者进行了例慢性丙型肝炎患者进行了例慢性丙型肝炎患者进行了例慢性丙型肝炎患者进行了1515年的随访，年的随访，年的随访，年的随访，证实了肝脂肪变是肝细胞癌中发展的一个重要的、独立的证实了肝脂肪变是肝细胞癌中发展的一个重要的、独立的证实了肝脂肪变是肝细胞癌中发展的一个重要的、独立的证实了肝脂肪变是肝细胞癌中发展的一个重要的、独立的危险因素危险因素危险因素危险因素Gastroenterology,2006；Cancer,2003 保肝治疗也是病毒性肝炎综保肝治疗也是病毒性肝炎综合治疗的重要手段合治疗的重要手段病毒性肝炎的基本病变肝细胞损伤膜的损伤膜的损伤转氨酶升高转氨酶升高胆红素升高胆红素升高肝纤维化肝纤维化肝脏炎症是各型肝炎的共同病理基础，肝脏炎症是各型肝炎的共同病理基础，肝脏炎症是各型肝炎的共同病理基础，肝脏炎症是各型肝炎的共同病理基础，治疗与控制炎症，是病毒性肝炎治疗的主要措施之一治疗与控制炎症，是病毒性肝炎治疗的主要措施之一治疗与控制炎症，是病毒性肝炎治疗的主要措施之一治疗与控制炎症，是病毒性肝炎治疗的主要措施之一肝脏炎症肝硬化肝硬化肝癌，等肝癌，等保肝治疗也是病毒性肝炎综合治疗的重要手段保肝治疗也是病毒性肝炎综合治疗的重要手段pp慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗其中纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键pp抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。抗炎保肝治疗是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗。对于对于ALTALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物。上可适当选用抗炎保肝药物。慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）28甘草酸制剂甘草酸制剂双环醇双环醇常用保肝药物的作用机制常用保肝药物的作用机制多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽S-S-S-S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸易善复易善复胆碱和甲基的供体胆碱和甲基的供体多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱3个个 CH3改善改善细胞膜的流胞膜的流动性性促促进脂肪、胆固醇代脂肪、胆固醇代谢保保证信息信息传递体内体内转甲基代甲基代谢胆碱胆碱胆碱胆碱膜磷脂的甲基化膜磷脂的甲基化维持持Na+K+ATP酶活性活性易善复对急性病毒性肝炎的治疗作用易善复对急性病毒性肝炎的治疗作用张红旭等张红旭等.多烯磷脂酰胆碱治疗急性黄疸型病毒性肝炎的临床观察多烯磷脂酰胆碱治疗急性黄疸型病毒性肝炎的临床观察.中国医药导报中国医药导报,2010,7(23):52-5332易善复对丙型肝炎肝功能恢复的影响C.Niederau et al.EPL and interferon alpha in chronic hepatitis B and C.Hepato-gastroenterology 45(1998)797-804.实验组实验组对对照照组组50%40%30%20%10%0%34%15%41%15%48周后周后ALT有效下降（有效下降（%）48周后周后ALT至恢复正常至恢复正常值值（%）易善复组（n=70）对照组（n=59）48484848周后周后周后周后ALTALTALTALT恢复正常值，恢复正常值，恢复正常值，恢复正常值，41%vs 15%P=0.06441%vs 15%P=0.06441%vs 15%P=0.06441%vs 15%P=0.06433易善复易善复辅助干扰素治疗病毒性肝炎辅助干扰素治疗病毒性肝炎C.Niederau et al.EPL and interferon alpha in chronic hepatitis B and C.Hepato-gastroenterology 45(1998)797-804.有效有效率率干干扰扰素素+易善复（易善复（n=92）干干扰扰素素+安慰安慰剂剂（n=84）0%15%30%45%60%75%71%56%34抗炎保肝治疗是否抗炎保肝治疗是否会影响抗病毒的疗效？会影响抗病毒的疗效？抗炎治疗是否会影响抗病毒的疗效？抗炎治疗是否会影响抗病毒的疗效？n抗炎保肝药不会影响核苷（酸）类似物药物代抗炎保肝药不会影响核苷（酸）类似物药物代谢谢n没有免疫抑制作用的保肝药不可能逆转机体针没有免疫抑制作用的保肝药不可能逆转机体针对乙肝病毒的免疫应答对乙肝病毒的免疫应答n炎症免疫与清除病毒免疫如果有重叠也绝对不炎症免疫与清除病毒免疫如果有重叠也绝对不是百分之百是百分之百抗炎保肝在病毒性肝炎治抗炎保肝在病毒性肝炎治疗中的地位和意义疗中的地位和意义n肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是CHBCHB疾病进展的重要因素疾病进展的重要因素n有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展细胞破坏、延缓肝纤维化的发展抗炎保肝在综合治疗中的地位和意义抗炎保肝在综合治疗中的地位和意义n对于对于ALTALT升高或肝组织学明显炎症坏死者，升高或肝组织学明显炎症坏死者，在抗病毒治疗的基础上适当选用抗炎保肝在抗病毒治疗的基础上适当选用抗炎保肝药物可以提高治疗慢性乙型肝炎的疗效药物可以提高治疗慢性乙型肝炎的疗效n抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能取代抗病毒治疗不能取代抗病毒治疗 抗炎保肝在综合治疗中的地位和意义抗炎保肝在综合治疗中的地位和意义