病情观察及危重患者的抢救.ppt

第十五章第十五章病情观察及危重病人的抢救 护理系基础护理教研室 1、了解病情观察的意义2、掌握病情观察的方法及内容3、熟悉抢救工作的管理与抢救的设备；4、掌握正确判断心跳、呼吸停止的技术；掌握心肺复苏术。5、掌握洗胃法的操作方法 学习目标概述概述病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获得病人资料的过程。危重病人：指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。Observing state of an illness第一节第一节病情观察病情观察 一、病情观察的意义一、病情观察的意义1.可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据2.可以有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数3.可以及时了解治疗效果和用药反应4.可以有助于及时发现危重症患者病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命二、病情观察的方法及内容二、病情观察的方法及内容（一）病情观察的方法1.直接观察法 视 触 叩 听 嗅2.间接观察法：（一）病情观察的方法（一）病情观察的方法2.间接观察法：交流：与其他医护人员和病人及家属的阅读病历、交班报告、检验报告、会诊报告其他相关资料等借助医疗仪器设备：监护仪（二）病情观察的内容（二）病情观察的内容+1.一般情况观察+.生命体征+.中心静脉压+.意识状态.瞳孔瞳孔.自理能力自理能力.心理状态心理状态.其他其他.一般情况的观察一般情况的观察 （）饮食与营养（）面容与表情（）体位（）姿势与步态（）睡眠（）皮肤与粘膜（）呕吐物（）排泄物（1 1）饮食与营养）饮食与营养（1）应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。（2）营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。（P182）一般情况观察(2)(2)面容与表情面容与表情常见的典型面容如下：常见的典型面容如下：1）急性病容 2）慢性病容 3）病危面容 4）二尖瓣面容 5）贫血面容）急性病容：）急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。见于：大叶性肺炎,疟疾等）慢性病容：）慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、双眼无神、精神萎糜、消瘦无力。见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。）病危面容：）病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等）二尖瓣面容：）二尖瓣面容：+表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病二尖瓣狭窄的病人。）贫血面容：）贫血面容：+表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力.见于各种类型的贫血病人.（）体位（）体位 +主动体位+被动体位+强迫体位一般情况观察（）姿势与步态（）姿势与步态+姿势指举止的状态。+步态指走动时所表现的姿态。+高血压病人突然出现跛行，提示有发生脑血管意外、偏瘫的可能。+胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛的患者常取捧腹而行的姿势。一般情况观察（）睡眠（）睡眠+注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。一般情况观察（6 6）皮肤与粘膜）皮肤与粘膜 主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。一般情况观察（）呕吐物（）呕吐物 是胃内容物或一部分小肠内容物，经口排出体外的一种复杂反射动作。剧烈呕吐还会引起贲门撕裂而致上消化道出血，如呕吐物不慎吸入可造成窒息及吸入性肺炎。由于疾病不同，呕吐发生的时间、次数、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味及伴随症状也不同。一般情况观察）时间）时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良;鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可导致晨起恶心、干呕。幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。）方式）方式 一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，吐后胃内舒适。中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。）性状）性状一般呕吐物：多为消化液及食物。幽门梗阻时：呕吐物常为宿食；高位小肠梗阻者：呕吐物常伴胆汁；低位小肠梗阻者：呕吐物带粪臭味；霍乱、副霍乱：病人的呕吐物呈米泔水样。）量）量 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况；神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。）颜色）颜色 急性大出血时，由于血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血或出血相对缓慢，血液与胃内容物发生反应，因而呕吐物呈咖啡色；胆汁反流入胃内呕吐物呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变且留置在胃内时间较长时，呕吐物呈暗灰色。）气味）气味普通呕吐物呈酸味；胃内出血者呈碱味；含有大量胆汁时呈苦味；幽门梗阻的病人，由于食物在胃内停留时间较长呈腐臭味；有机磷农药中毒者呕吐物常带大蒜味。低位性肠梗阻时呈粪臭味；）伴随症状）伴随症状呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤，常见前庭功能障碍。（8 8）排泄物）排泄物 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。一般情况观察2 2、生命体征、生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的可靠指标。（1）体温的变化（2）脉搏的变化（3）血压的变化（4）呼吸的变化（5）脉搏氧饱和度：是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，96%-100%3 3、中心静脉压、中心静脉压+中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉的压力。与静脉张力与右心功能有关，不能反映左心功能，正常值：5-12cm H2O+小于2-5cm H2O表示右心房充盈不佳或血容量不足+大于15-20cm H2O表示右心功能不全4 4、意识状态、意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对内外环境的知觉状态。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。意识障碍依轻重程度不同可分为：意识障碍依轻重程度不同可分为：嗜睡（somnolence）意识模糊（confusion）昏睡（stupor）昏迷（coma）(1)(1)嗜睡嗜睡（SOMNOLENCESOMNOLENCE）是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。(2)(2)意识模糊意识模糊（CONFUSIONCONFUSION）其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。(3)(3)昏睡昏睡（STUPORSTUPOR）接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后马上又进入熟睡。（）昏迷（）昏迷:是一种大脑深度无意识状态,最严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：1）浅昏迷 2)中度昏迷 3）深昏迷）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。2)中度昏迷：病人对周围事物及各种刺激无反应，但压眶时可有痛苦表情，角膜反射减弱。瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈现迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。.瞳孔瞳孔+瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。+对危重病人，特别是颅脑疾病，头部外伤，药物或食物中毒、异常瞳孔瞳孔的观察应列为重点内容。（）瞳孔的大小与对称性（）瞳孔的大小与对称性1)正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下直径2mm，调节反射双侧相等且灵敏。2)生理情况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。椭圆形并散大见于青光眼 不规则形见于虹膜粘连）异常瞳孔：）瞳孔缩小：瞳孔直径2mm称为瞳孔缩小，1mm为针尖样瞳孔。）瞳孔散大：瞳孔直径5mm 称为瞳孔散大 ）瞳孔缩小）瞳孔缩小 双侧瞳孔缩小：直径 2mm（缩小）见于有机磷农药中毒、1mm（针尖样)氯丙嗪、吗啡中毒单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期）瞳孔散大）瞳孔散大双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急骤恶化濒死状态 单侧瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。（）瞳孔对光反射 1）正常：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。2）异常：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。迟钝、消失见于病情危重或深昏迷病人.自理能力自理能力+观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等日常生活活动的自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。.心理状态心理状态 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。.其他其他+如常见症状（疼痛、咳嗽、咯血等）的观察，特殊检查、治疗反应的观察等。陈宇恒，男，17岁，广东从化人，因脑外伤1天急诊入院。查：T37、P76次/分、R20次/BP110/70mnHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。请判断病人处于何种意识状态？次晨病人出现P60次/min、R14次/min、BP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。你分析病人病情发生了什么变化？护理上应重点观察哪些内容？如何护理该病人？案例分析处于浅昏迷状态脑疝发生，处于深昏迷状态1.严密观察生命体征变化：每15-30min测量1次，严防呼吸心跳骤停。2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。