《小儿内科学》.ppt

呼 吸 系 统 疾 病the diseases of respiratory system苏州大学小儿内科学苏州大学小儿内科学 教研室教研室1、概论2、小儿呼吸系统免疫、解剖及生理特点3、急性上呼吸道感染4、急性感染性喉炎5、急性支气管炎6、支气管肺炎7、哮喘呼吸系统疾病课程内容呼吸系统疾病课程内容目的与要求了解小儿呼吸系统解剖及生理特点。了解小儿呼吸系统解剖及生理特点。掌握婴幼儿上呼吸道感染的特点和二种特殊类型的上掌握婴幼儿上呼吸道感染的特点和二种特殊类型的上呼吸道感染。呼吸道感染。掌握急性感染性喉炎临床表现及喉梗阻分度。掌握急性感染性喉炎临床表现及喉梗阻分度。了解急性支气管炎的临床表现。了解急性支气管炎的临床表现。掌握支气管肺炎的病理生理、临床表现及诊断。掌握支气管肺炎的病理生理、临床表现及诊断。掌握几种特殊类型肺炎的临床表现及诊断。掌握几种特殊类型肺炎的临床表现及诊断。第一节第一节 概概 论论急性呼吸道感染急性呼吸道感染(ARTIs)为小儿小儿时期的期的常常见病，是影响儿童健康的主要疾病之一。病，是影响儿童健康的主要疾病之一。积极采取措施、降低小儿呼吸道感染的死极采取措施、降低小儿呼吸道感染的死亡率，是亡率，是21世世纪世界儿童生存、保世界儿童生存、保护和和发展展纲要要规定的重要任定的重要任务。第二第二节小儿呼吸系小儿呼吸系统的免疫、的免疫、解剖及生理特点解剖及生理特点一、免 疫 功 能非特异性免疫功能低下非特异性免疫功能低下特特 异异 性性 免免 疫功能低下疫功能低下呼吸系呼吸系统由鼻、咽、喉、气道和肺等器官由鼻、咽、喉、气道和肺等器官组成，主要功能成，主要功能为呼吸，即吸入氧气、呼出二呼吸，即吸入氧气、呼出二氧化碳。呼吸功能最重要的二个氧化碳。呼吸功能最重要的二个环节是通气和是通气和换气。气。呼吸道通常以喉呼吸道通常以喉环状状软骨下骨下缘为界分上、界分上、下呼吸道二部分。下呼吸道二部分。二、解二、解 剖剖 特特 点点 （一）上呼吸道 鼻鼻 鼻窦鼻窦 咽咽 耳咽管耳咽管 喉喉二、下呼吸道 气管气管 支气管支气管 肺泡肺泡三、三、生生理理特特点点呼吸特点 呼吸节律不齐呼吸节律不齐 呼吸频率快呼吸频率快呼吸呼吸(次次/分分)脉搏脉搏(次次/分分)呼吸呼吸/脉搏脉搏新生儿新生儿40451201401:31岁岁30401101301:31:42-3岁25301001201:31:44-7岁2025801001:48-14岁18-2070901:4成人成人20801:4呼吸功能特点 潜在能力差，易发生低氧血症潜在能力差，易发生低氧血症（正常情况小儿（正常情况小儿2/5、成人、成人1/10肺组织工肺组织工作）作）总之，小儿呼吸生理特点：呼吸系之，小儿呼吸生理特点：呼吸系统功能功能负荷荷较重，而小儿重，而小儿储备能力能力较低，快低，快是一种代是一种代偿措施，但措施，但发育不健全，易育不健全，易发生生呼吸功能不全。但小儿也有成人不可得的呼吸功能不全。但小儿也有成人不可得的优越性：再生能力越性：再生能力强，病后易恢复，后，病后易恢复，后遗症少，生命力症少，生命力强。四、血四、血气气分分析析正常值正常值 呼吸衰竭呼吸衰竭pH7.357.45PaO2 80100mmHg 50mmHgSaO2 9197.7%50mmHgI型呼吸衰竭型呼吸衰竭:PaO250mmHgII型呼吸衰竭型呼吸衰竭:PaO250mmHgPaCO250mmHg小儿血气分析特点小儿血气分析特点:pH偏低，与偏低，与肾脏排酸排酸功能功能尚不成熟有关，学尚不成熟有关，学龄前儿童、尤其前儿童、尤其婴幼儿幼儿PaO2比比成人低，可能因肺成人低，可能因肺发育不成熟、育不成熟、换气功能欠佳所致，气功能欠佳所致，大大约712岁血气血气值可达成人水平。可达成人水平。第三第三节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection,AURI)一、普通感冒(common cold)重点难点 小婴儿上呼吸道感染的特点。小婴儿上呼吸道感染的特点。二种特殊类型的上呼吸道感染病因和二种特殊类型的上呼吸道感染病因和临床特点。临床特点。英文关键词 common cold 普通感冒 pharyngo-conjunctival fever 咽结合膜热 herpangina 疱疹性咽峡炎病 原 学 90%以上原发病原为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。细菌感染多继发于病毒感染后，以链球菌为最多。临 床 表 现 大年龄组儿童与成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽痛、大年龄组儿童与成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽痛、疲乏、头疼、咳嗽、发热、畏寒、肌肉酸痛疲乏、头疼、咳嗽、发热、畏寒、肌肉酸痛-。病程常。病程常在在7天以内。婴幼儿表现：鼻塞后拒奶，张口呼吸，精神天以内。婴幼儿表现：鼻塞后拒奶，张口呼吸，精神萎。体检：咽红、滤泡增生，咽部有脓性分泌物或局部淋萎。体检：咽红、滤泡增生，咽部有脓性分泌物或局部淋巴结肿痛，二肺呼吸音粗或有痰鸣音，也可见皮疹。小婴巴结肿痛，二肺呼吸音粗或有痰鸣音，也可见皮疹。小婴儿全身症状重，可见发热、甚至高热惊厥，纳差，呕吐，儿全身症状重，可见发热、甚至高热惊厥，纳差，呕吐，腹痛，腹泻。腹痛，腹泻。诊 断 症状体征实验室检查治 疗1.1.普通感冒不宜给予抗生素。普通感冒不宜给予抗生素。2.2.对症治疗居首要地位。降温，小儿高热惊厥必须很快对症治疗居首要地位。降温，小儿高热惊厥必须很快降下来。（半小时内过高热，酶、蛋白质变性，为不降下来。（半小时内过高热，酶、蛋白质变性，为不可逆损害）；鼻塞，清除分泌物。可逆损害）；鼻塞，清除分泌物。3.3.鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续炎，无需用抗生素，除非这种症状持续710天无改天无改善或反而加重或伴发热、白细胞增高、善或反而加重或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位同时，加高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位同时，加用抗生素。用抗生素。二种以咽炎为主要表现的特殊类型病毒感染（1）咽咽结合膜合膜热(pharyngo-conjunctivalfever)：夏季流行。病原体：夏季流行。病原体为腺病毒。典型腺病毒。典型结合膜合膜热：患者有：患者有发热、咽炎、及咽炎、及结合膜合膜红三三联征。征。为急性急性传染染病，常伴有病，常伴有颈淋巴淋巴结肿大，但大，但这些症状些症状不必全具不必全具备。流行。流行时有的具有咽炎或有的具有咽炎或结膜炎，本病眼、咽症膜炎，本病眼、咽症7日日见好。好。（2）疱疱疹疹性性咽咽峡峡炎炎(herpangina)：主主要要为柯柯萨奇奇病病毒毒A组引引起起，为夏夏秋秋季季流流行行，发病病急急，以以发热39.540.0，大大儿儿童童诉头疼疼、背背疼疼，5岁以以下下儿儿童童1/4有有呕呕吐吐，在在前前咽咽、扁扁桃桃体体、悬雍雍垂垂、软腭腭、咽咽后后壁壁可可见灰灰白白色色小小丘丘疹疹，周周围有有红晕，破破溃后后形形成成小小溃疡，病程一周左右。，病程一周左右。第四节 急性感染性喉炎(acute infectious laryngitis)重点难点 急性感染性喉炎病因及临床表现。急性感染性喉炎病因及临床表现。喉梗阻分度。喉梗阻分度。急性感染性喉炎的治疗。急性感染性喉炎的治疗。英文关键词acute infectious laryngitis急性感染性喉炎病病原原体体：能能发生生于于上上呼呼吸吸道道感感染染的的病病毒毒和和细菌都引起喉炎。菌都引起喉炎。临床表床表现：起病急，症状重，除起病急，症状重，除发热外，外，主要主要为声嘶、犬吠声嘶、犬吠样咳嗽，吸气性呼吸困咳嗽，吸气性呼吸困难，及缺氧表，及缺氧表现：紫：紫绀、烦躁不安，面色躁不安，面色苍白，心率快，夜晚症状重。如白，心率快，夜晚症状重。如发生喉梗生喉梗阻，阻，抢救不及救不及时，可窒息死亡。，可窒息死亡。临床将喉梗阻分四度床将喉梗阻分四度一度：一度：活活动时出出现吸气性喉吸气性喉鸣、呼吸困、呼吸困难。二度：二度：安静安静时出出现喉喉鸣、吸气性呼吸困、吸气性呼吸困难，肺部可肺部可闻管状呼吸音，心率增快。管状呼吸音，心率增快。三度：三度：除二度梗阻症状外，出除二度梗阻症状外，出现缺氧表缺氧表现。四度：四度：出出现昏睡状昏睡状态，由于无力呼吸，反出，由于无力呼吸，反出现暂时性安静，但面色性安静，但面色苍灰，无呼吸音，灰，无呼吸音，仅气管气管传导音，心音低音，心音低钝、弱，心率慢或快，、弱，心率慢或快，不不规则。诊断：断：声嘶、犬吠声嘶、犬吠样咳嗽、喉咳嗽、喉鸣、吸气、吸气性呼吸困性呼吸困难。治治疗：足量广足量广谱抗菌素静脉使用，控制抗菌素静脉使用，控制感染；激素：抗炎、抗毒、控制感染；激素：抗炎、抗毒、控制变态反反应。强的松的松1mg/kgq46h。重症静脉。重症静脉甲基甲基强的松的松龙；严重者气管切开。重者气管切开。第五第五节急性支气管炎急性支气管炎(acutebronchitis)重点难点急性支气管的病因。急性支气管的罗音特点。各种罗音的鉴别诊断。英文关键词acute bronchitis急性支气管炎病因：引起上呼吸道感染病原体，也可引起支气管炎。临床表现：可有干咳，继之有痰，呼吸稍快。二肺可闻少许干湿性罗音，罗音特点为多变。胸部X线检查：二肺纹理增深或正常。治 疗 排出分泌物。与上呼吸道感染相仿抗感染治疗。对症处理。各种罗音正常支气管呼吸音。正常肺泡呼吸音。大水泡音。中水泡音。小水泡音。哮鸣音。鼻鼾音。第六第六节肺肺炎炎(pneumonia)内 容1、病因;2、病理生理及临床表现；3、实验室检查；4、X 胸片；5、诊断；6、并发症；7、几种不同类型肺炎鉴别诊断。重点难点1、肺炎的主要症状、体征及重症肺炎的表 现（心衰、中毒性脑病）。2、几种不同类型肺炎特点（腺病毒肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎、呼吸道合胞病毒 肺炎、支原体肺炎）。3、肺炎治疗：包括抗菌药物的选择，剂量 和疗程，心衰、中毒性脑病的处理，激 素应用指征。英文关键词pneumonia 肺炎CAP 社区获得性肺炎HAP 院内获得性肺炎bronchopneumonia 支气管肺炎adenovirus pneumonia 腺病毒肺炎staphylococcal aureus pneumonia 金黄色葡萄球菌肺炎respiratory syncytial virus pneumonia 呼吸道合胞病毒肺炎mycoplasma pneumoniae pneumonia肺炎支原体肺炎 一、一、肺炎的分肺炎的分类（1）病理分）病理分类按病理累及的部位分按病理累及的部位分为：大：大叶性肺炎、支气管肺炎和叶性肺炎、支气管肺炎和间质性性肺炎。肺炎。大叶性肺炎支气管肺炎支气管肺炎间质性肺炎间质性肺炎（2）病原分）病原分类：实际应用中若病原确用中若病原确诊，可按，可按确确诊的病原分的病原分类命名，不能肯定病命名，不能肯定病原原时则按病理形按病理形态分分类。（。（细菌菌性、病毒性、支原体和真菌性等）性、病毒性、支原体和真菌性等）（3）病程分）病程分类急性急性病程病程1个月个月迁延迁延性病程性病程13月月慢性慢性病程病程3个月个月（4）病情分）病情分类轻症症重重症症（5）临床表床表现典型与典型与否否典型性肺炎典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎（6）发生肺炎的地区生肺炎的地区社区社区获得性肺炎得性肺炎（CAP）院内院内获得性肺炎得性肺炎（HAP）二、支气管肺炎二、支气管肺炎(bronchopneumonia)小小儿儿时期期各各型型肺肺炎炎中中以以支支气气管管肺肺炎炎常常见。80%发生生于于1岁以以内内小小儿儿，特特别在在营养养不不良良、佝佝偻病病和和先先天天性性心心脏病病患患儿儿更更易合并肺炎，且病情重，病死率高。易合并肺炎，且病情重，病死率高。（一）（一）病因病因病病原原体体主主要要是是由由上上呼呼吸吸道道感感染染、支支气气管管炎炎向向下下蔓蔓延延侵侵入入和和传播播的的；其其次次是是血血行行播播散散即即全全身身感感染染的的一一部部分分。病病原原体体：病毒、病毒、细菌。菌。（二）（二）病理生理及病理生理及临床表床表现诊断断肺肺炎炎以以共共同同的的临床床表表现即即三三大大症症状状（发热、咳咳嗽嗽、气气急急或或呼呼吸吸困困难），一大体征（二肺），一大体征（二肺罗音）。音）。上上呼呼吸吸道道炎炎症症蔓蔓延延支支气气管管、肺肺泡泡充充血血水水肿管管腔腔狭狭窄窄、肺肺泡泡壁壁增增厚厚，腔腔内内充充满炎炎性性渗渗出出物物通通气气功功能能及及换气气功功能能障障碍碍缺缺氧氧、二二氧氧化化碳碳潴潴留留一一系系列列全身症状：全身症状：（1）低氧血症 严重炎症时氧不能进入肺泡，也不能通过肺泡壁弥严重炎症时氧不能进入肺泡，也不能通过肺泡壁弥散致血流，结果使动脉血散致血流，结果使动脉血PaO2、SaO2降低，造成低降低，造成低氧血症，为了代偿，患儿可以呼吸加快、加深（辅助呼氧血症，为了代偿，患儿可以呼吸加快、加深（辅助呼吸肌参加工作），循环加快。临床可见：紫绀、呼吸促、吸肌参加工作），循环加快。临床可见：紫绀、呼吸促、呼吸困难、鼻翼煽动、吸气三凹怔，心率快。严重缺氧，呼吸困难、鼻翼煽动、吸气三凹怔，心率快。严重缺氧，最后导致呼吸衰竭（最后导致呼吸衰竭（型呼衰）型呼衰）。（2）酸碱平衡失调 严重缺氧，氧化还原酶系统活性降低，三严重缺氧，氧化还原酶系统活性降低，三羧酸循环受阻，体内以无氧酵解为主，另高热、羧酸循环受阻，体内以无氧酵解为主，另高热、进食少，动用脂肪肌肉产热，这一系列因素造进食少，动用脂肪肌肉产热，这一系列因素造成代酸。通气障碍，二氧化碳潴留，出现呼酸。成代酸。通气障碍，二氧化碳潴留，出现呼酸。造成混合性酸中毒。表现为：造成混合性酸中毒。表现为：pH下降，口唇樱下降，口唇樱红，呼吸加深。红，呼吸加深。PaO2、SaO2降低、降低、PaCO2升高（升高（II型呼衰）。型呼衰）。（3）心血管系统 心血管系统：低氧、高二氧化碳心血管系统：低氧、高二氧化碳血症，可造成肺小动脉反射性收缩，血症，可造成肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高。肺动脉高压加重右肺循环压力增高。肺动脉高压加重右心负担。毒素作用心肌，造成中毒性心负担。毒素作用心肌，造成中毒性心肌炎，二者诱发心衰。心肌炎，二者诱发心衰。急性心力衰竭临床表现 呼吸困难突然加重，烦躁不安，面色苍白，紫绀用肺炎不能解释；心率加快160180次/分以上或心音低钝，出现奔马律；肝脏迅速增大超过2公分以上；颈静脉怒张；尿少、无尿，颜面部、眼睑部、下肢浮肿。（4）神经系统 缺氧、二氧化碳潴留使脑毛细血管扩张、血脑屏障及脑毛细血管通透性增加，脑细胞膜通透性发生改变，脑水肿，抑制呼吸中枢，中枢性呼衰。PaO24周，常在夜间和周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激）支气管激发试验阳性和（或）发试验阳性和（或）PEF日内变异率（连续监测日内变异率（连续监测12周）周）20%；（；（6）个人或一、二级亲属特）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。应性疾病史，或变应原检测阳性。以上以上1-4项为诊断基本条件。项为诊断基本条件。（四）哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命，此时称之为危及生命的哮喘发作（life threatening asthma）。九 哮喘分级哮喘的分级包括：病情严重程度分级 哮喘控制水平分级 急性发作严重度分级。1.病情严重程度的分级：病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据。5岁尚未开始长期规范治疗哮喘儿童病情严重程度分级 评评估指估指估指估指标标间间歇状歇状歇状歇状态态（第（第（第（第1 1 1 1级级）轻轻度持度持度持度持续续（第（第（第（第2 2 2 2级级）中度持中度持中度持中度持续续（第（第（第（第3 3 3 3级级）重度持重度持重度持重度持续续（第（第（第（第4 4 4 4级级）日日日日间间症状症状症状症状2222天天天天/周，周，周，周，2 2 2 2天天天天/周，周，周，周，每天有症状每天有症状每天有症状每天有症状 每天持每天持每天持每天持续续有症状有症状有症状有症状发发作作作作间间歇无症状歇无症状歇无症状歇无症状 但非每天有症状但非每天有症状但非每天有症状但非每天有症状 夜夜夜夜间间症状症状症状症状/憋醒憋醒憋醒憋醒2222次次次次/月月月月 3 3 3 34 4 4 4次次次次/月月月月 1111次次次次/周，周，周，周，经经常出常出常出常出现现，通常，通常，通常，通常 但非每晚有症状但非每晚有症状但非每晚有症状但非每晚有症状 每晚均有症状每晚均有症状每晚均有症状每晚均有症状 应应急急急急缓缓解解解解药药使用使用使用使用2222天天天天/周周周周 2222天天天天/周周周周 每天使用每天使用每天使用每天使用 每天多次使用每天多次使用每天多次使用每天多次使用 但非每天使用但非每天使用但非每天使用但非每天使用活活活活动动受限受限受限受限无无无无 轻轻微受限微受限微受限微受限 部分受限部分受限部分受限部分受限 严严重受限重受限重受限重受限肺功能肺功能肺功能肺功能FEVFEVFEVFEV1 1 1 1 或或或或PEFPEFPEFPEF正常正常正常正常 FEVFEVFEVFEV1 1 1 1 或或或或PEFPEFPEFPEF正常正常正常正常 FEVFEV1 1或或或或PEF PEF PEF PEF FEVFEV1 1或或或或PEFPEFPEFPEF正常正常正常正常预计值预计值80808080 预计值预计值80808080 60606060%79%79%预计值预计值 预计值预计值60%60%60%60%PEFPEF或或或或FEVFEV1 1变变异率异率异率异率 PEFPEF或或或或FEVFEV1 1变变异率异率异率异率 PEFPEF或或或或FEVFEV1 1变变异率异率异率异率 PEFPEF或或或或FEVFEV1 1变变异率异率异率异率 30%30%30%30%30%急性急性急性急性发发作（需使用全身激素作（需使用全身激素作（需使用全身激素作（需使用全身激素治治治治疗疗）0 0 0 01 1 1 1次次次次/年年年年 6 6 6 6个月内个月内个月内个月内2 2 2 2次需全身用激素治次需全身用激素治次需全身用激素治次需全身用激素治疗疗的的的的发发作，根据作，根据作，根据作，根据发发作的作的作的作的频频度和度和度和度和严严重度确定分重度确定分重度确定分重度确定分级级。5岁未开始长期规范治疗哮喘儿童严重程度分级评评估指估指估指估指标标间间歇状歇状歇状歇状态态（第（第（第（第1 1 1 1级级）轻轻度持度持度持度持续续（第（第（第（第2 2 2 2级级）中度持中度持中度持中度持续续（第（第（第（第3 3 3 3级级）重度持重度持重度持重度持续续（第（第（第（第4 4 4 4级级）日日日日间间症状症状症状症状2222天天天天/周，周，周，周，2 2 2 2天天天天/周，周，周，周，每天有症状每天有症状每天有症状每天有症状 每天持每天持每天持每天持续续有症状有症状有症状有症状发发作作作作间间歇无症状歇无症状歇无症状歇无症状 但非每日有症状但非每日有症状但非每日有症状但非每日有症状 夜夜夜夜间间症状症状症状症状/憋醒憋醒憋醒憋醒无无无无 1 1 1 12 2 2 2次次次次/月月月月 3 3 3 34 4 4 4次次次次/月月月月 1111次次次次/周周周周应应急急急急缓缓解解解解药药使用使用使用使用2222天天天天/周周周周 2222天天天天/周周周周 每天使用每天使用每天使用每天使用 每天多次使用每天多次使用每天多次使用每天多次使用 但非每天使用但非每天使用但非每天使用但非每天使用活活活活动动受限受限受限受限无无无无 轻轻微受限微受限微受限微受限 部分受限部分受限部分受限部分受限 严严重受限重受限重受限重受限急性急性急性急性发发作（需使用全作（需使用全作（需使用全作（需使用全身激素治身激素治身激素治身激素治疗疗）0 0 0 01 1 1 1次次次次/年年年年 6 6 6 6个月内个月内个月内个月内2 2 2 2次需全身用激素治次需全身用激素治次需全身用激素治次需全身用激素治疗疗的的的的发发作，根据作，根据作，根据作，根据发发作的作的作的作的频频度和度和度和度和严严重度确重度确重度确重度确定分定分定分定分级级2.控制水平的分级：哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制。5岁儿童哮喘控制水平分级特征特征特征特征 控制控制控制控制 部分控制部分控制部分控制部分控制 未控制未控制未控制未控制（满满足以下所有条件）足以下所有条件）足以下所有条件）足以下所有条件）（在任何（在任何（在任何（在任何1 1 1 1周内出周内出周内出周内出现现以下以下以下以下1 1 1 1项项特征）特征）特征）特征）（在任何（在任何（在任何（在任何1 1 1 1周内）周内）周内）周内）日日日日间间症状症状症状症状无（或无（或无（或无（或2 2 2 2天天天天/周）周）周）周）2 2 2 2天天天天/周或周或周或周或2 2 2 2天天天天/周但多次出周但多次出周但多次出周但多次出现现出出出出现现3 3 3 3项项部分控制特征部分控制特征部分控制特征部分控制特征夜夜夜夜间间症状症状症状症状/憋醒憋醒憋醒憋醒无无无无 有有有有应应急急急急缓缓解解解解药药使用使用使用使用无（或无（或无（或无（或2 2 2 2次次次次/周）周）周）周）2 2 2 2次次次次/周周周周活活活活动动受限受限受限受限无无无无 有有有有急性急性急性急性发发作作作作0 0 0 01 1 1 1次次次次/年年年年 2 2 2 23 3 3 3次次次次/年年年年 3 3 3 3次次次次/年年年年儿童哮喘控制水平分级 特征特征特征特征 控制控制控制控制 部分控制部分控制部分控制部分控制 未控制未控制未控制未控制（满满足以下所有条件）足以下所有条件）足以下所有条件）足以下所有条件）（在任何（在任何（在任何（在任何1 1 1 1周内出周内出周内出周内出现现以下以下以下以下1 1 1 1项项特征）特征）特征）特征）（在任何（在任何（在任何（在任何1 1 1 1周内）周内）周内）周内）白天症状白天症状白天症状白天症状无（或无（或无（或无（或2 2 2 2天天天天/周）周）周）周）2 2 2 2天天天天/周或周或周或周或2 2 2 2天天天天/周但多次出周但多次出周但多次出周但多次出现现出出出出现现3 3 3 3项项部分控制特征部分控制特征部分控制特征部分控制特征夜夜夜夜间间症状症状症状症状/憋醒憋醒憋醒憋醒无无无无 有有有有应应急急急急缓缓解解解解药药使用使用使用使用无（或无（或无（或无（或2 2 2 2次次次次/周）周）周）周）2 2 2 2次次次次/周周周周活活活活动动受限受限受限受限无无无无 有有有有肺功能肺功能肺功能肺功能（PEFPEFPEFPEF或或或或FEVFEVFEVFEV1 1 1 1）正常正常正常正常预计值预计值或或或或 3 3 3 3次次次次/年年年年3.哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作严重度分级 临临床特点床特点床特点床特点轻轻度度度度中度中度中度中度重度重度重度重度危重度危重度危重度危重度气短气短气短气短走路走路走路走路时时说话时说话时休息休息休息休息时时体位体位体位体位可平卧可平卧可平卧可平卧喜坐位喜坐位喜坐位喜坐位前弓位前弓位前弓位前弓位讲话讲话方式方式方式方式能成句能成句能成句能成句成短句成短句成短句成短句说单说单字字字字精神意精神意精神意精神意识识可有焦可有焦可有焦可有焦虑虑、烦烦燥燥燥燥常焦常焦常焦常焦虑虑、烦烦躁躁躁躁常焦常焦常焦常焦虑虑、烦烦躁躁躁躁嗜睡、意嗜睡、意嗜睡、意嗜睡、意识识模糊模糊模糊模糊呼吸呼吸呼吸呼吸频频率和率和率和率和节节律律律律增加增加增加增加增加增加增加增加常常常常30/min30/min30/min30/min不不不不规则规则儿童清醒儿童清醒儿童清醒儿童清醒时时正常呼吸正常呼吸正常呼吸正常呼吸频频率上限：率上限：率上限：率上限：年年年年龄龄 正常正常正常正常频频率率率率2222月月月月 60/min60/min60/min60/min2-122-122-122-12月月月月 50/min50/min50/min50/min1-51-51-51-5岁岁 40/min40/min40/min40/min6-86-86-86-8岁岁 30/min30/min30/min30/min辅辅助呼吸肌活助呼吸肌活助呼吸肌活助呼吸肌活动动及三凹征及三凹征及三凹征及三凹征一般没有一般没有一般没有一般没有通常有通常有通常有通常有通常有通常有通常有通常有胸腹反常运胸腹反常运胸腹反常运胸腹反常运动动哮哮哮哮鸣鸣音音音音散在，呼气末期散在，呼气末期散在，呼气末期散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫、双相响亮、弥漫、双相响亮、弥漫、双相响亮、弥漫、双相减弱乃至消失减弱乃至消失减弱乃至消失减弱乃至消失临临床特点床特点床特点床特点轻轻度度度度中度中度中度中度重度重度重度重度危重度危重度危重度危重度脉率脉率脉率脉率略增加略增加略增加略增加增加增加增加增加明明明明显显增加增加增加增加减慢或不减慢或不减慢或不减慢或不规则规则儿童正常脉率上限：儿童正常脉率上限：儿童正常脉率上限：儿童正常脉率上限：年年年年龄龄 正常脉率正常脉率正常脉率正常脉率2-122-122-122-12月月月月 160/min160/min160/min160/min1 1 1 12 2 2 2岁岁 120/min120/min120/min120/min2 2 2 28 8 8 8岁岁 110/min110/min110/min110/min奇脉奇脉奇脉奇脉不存在不存在不存在不存在10mmHg10mmHg10mmHg80%80%606080%80%60%60%或治或治或治或治疗疗效效效效应维应维持持持持2h2h33%33%PaOPaOPaOPaO2 2 2 2（吸空气）（吸空气）（吸空气）（吸空气）和和和和/或或或或PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2正常正常正常正常不必常不必常不必常不必常规检测规检测45mmHg45mmHg45mmHg60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg45mmHg45mmHg45mmHg45mmHg60mmHg60mmHg60mmHg45mmHg45mmHg45mmHg45mmHg；可能有呼衰可能有呼衰可能有呼衰可能有呼衰呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭SaOSaOSaOSaO2 2 2 2（吸空气）（吸空气）（吸空气）（吸空气）95959191959590%90%小小小小龄龄儿童儿童儿童儿童较较年年年年长长儿和成人更易儿和成人更易儿和成人更易儿和成人更易发发生高碳酸血症生高碳酸血症生高碳酸血症生高碳酸血症(低通气低通气低通气低通气)十 治疗（一）哮喘治疗的目标（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。（二）哮喘防治原则哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括:(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。（三）长期治疗方案根据年龄分为5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。5岁儿童哮喘的长期治疗方案 第第第第1 1 1 1级级第第第第2 2 2 2级级第第第第3 3 3 3级级第第第第4 4 4 4级级第第第第5 5 5 5级级哮喘防治教育、哮喘防治教育、哮喘防治教育、哮喘防治教育、环环境控制境控制境控制境控制按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效2 2 2 2受体激受体激受体激受体激动剂动剂按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效2 2 2 2受体激受体激受体激受体激动剂动剂控制控制控制控制药药物物物物选选用一种用一种用一种用一种选选用一种用一种用一种用一种选选用一种用一种用一种用一种选选用一种用一种用一种用一种低低低低剂剂量吸入糖皮量吸入糖皮量吸入糖皮量吸入糖皮质质激素激素激素激素（ICSICSICSICS）低低低低剂剂量量量量ICSICSICSICS加加加加LABALABALABALABA中高中高中高中高剂剂量量量量ICSICSICSICS加加加加LABALABALABALABA中高中高中高中高剂剂量量量量ICS/LABAICS/LABAICS/LABAICS/LABA加加加加LTRALTRALTRALTRA和和和和/或或或或缓释缓释茶碱茶碱茶碱茶碱加口服最小加口服最小加口服最小加口服最小剂剂量的糖量的糖量的糖量的糖皮皮皮皮质质激素激素激素激素白三白三白三白三烯烯受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗剂剂（LTRALTRALTRALTRA）中高中高中高中高剂剂量量量量ICSICSICSICS中高中高中高中高剂剂量量量量ICSICSICSICS加加加加LTRALTRALTRALTRA或或或或缓释缓释茶碱茶碱茶碱茶碱 中高中高中高中高剂剂量量量量ICS/LABAICS/LABAICS/LABAICS/LABA加加加加LTRALTRALTRALTRA和和和和/或或或或缓释缓释茶茶茶茶碱加抗碱加抗碱加抗碱加抗IgEIgEIgEIgE治治治治疗疗*低低低低剂剂量量量量ICSICSICSICS加加加加LTRALTRALTRALTRA中高中高中高中高剂剂量量量量ICS/LABA ICS/LABA ICS/LABA ICS/LABA 加加加加LTRALTRALTRALTRA或或或或缓释缓释茶碱茶碱茶碱茶碱低低低低剂剂量量量量ICSICSICSICS加加加加缓释缓释茶碱茶碱茶碱茶碱5岁儿童哮喘的长期治疗方案第第第第1 1 1 1级级第第第第2 2 2 2级级第第第第3 3 3 3级级第第第第4 4 4 4级级第第第第5 5 5 5级级哮喘防治教育、哮喘防治教育、哮喘防治教育、哮喘防治教育、环环境控制境控制境控制境控制按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效2 2 2 2受体激受体激受体激受体激动剂动剂按需使用速效按需使用速效按需使用速效按需使用速效2 2 2 2受体激受体激受体激受体激动剂动剂控制控制控制控制药药物物物物选选用一种用一种用一种用一种选选用一种用一种用一种用一种选选用一种用一种用一种用一种选选用一种用一种用一种用一种低低低低剂剂量量量量ICSICSICSICS中等中等中等中等剂剂量量量量ICSICSICSICS中高中高中高中高剂剂量量量量ICSICSICSICS加加加加LTRALTRALTRALTRA高高高高剂剂量量量量ICSICSICSICS加加加加LTRALTRALTRALTRA与口服最小与口服最小与口服最小与口服最小剂剂量的糖皮量的糖皮量的糖皮量的糖皮质质激素激素激素激素LTRALTRALTRALTRA低低低低剂剂量量量量ICSICSICSICS加加加加LTRALTRALTRALTRA 中高中高中高中高剂剂量量量量ICSICSICSICS加加加加LABALABALABALABA*高高高高剂剂量量量量ICSICSICSICS联联合合合合LABALABALABALABA与口服最与口服最与口服最与口服最小小小小剂剂量的糖皮量的糖皮量的糖皮量的糖皮质质激素激素激素激素中高中高中高中高剂剂量量量量ICSICSICSICS加加加加缓释缓释茶碱茶碱茶碱茶碱*治疗原则治疗原则气气道道炎炎症症是是所所有有各各种种程程度度哮哮喘喘的的基基本本病病变变，控控制制哮哮喘喘需需要要避避免免触触发发因因素素和和选选择择适适当当的的药药物物以以预防哮喘症状。预防哮喘症状。支支气气管管扩扩张张剂剂2受受体体激激动动剂剂；茶碱类；抗胆碱类。茶碱类；抗胆碱类。抗炎类抗炎类皮质激素；茶碱类；抗皮质激素；茶碱类；抗组胺类；白三烯受体阻断剂组胺类；白三烯受体阻断剂抗抗菌菌素素哮哮喘喘是是变变态态反反应应性性炎炎症症，抗抗菌菌素素不不能能解解决决导导致致哮哮喘喘炎炎症症。是是否否使使用用抗抗生生素素可可根根据据有有否否细细菌菌感染而定。感染而定。4对对症症治治疗疗祛祛痰痰剂剂、吸吸氧氧等等。5哮喘持续状态治疗哮喘持续状态治疗思考题1试述哮喘治疗的目标。2气道高反应性的病理基础什么？参考书籍和文献中中华华儿科学儿科学杂杂志志国外医学（儿科分册）国外医学（儿科分册）国外医学（呼吸学分册）国外医学（呼吸学分册）实实用儿科学用儿科学，第七版，胡，第七版，胡亚亚美主美主编编，人民人民卫卫生出版社生出版社Your Partner for Better Health谢谢大家谢谢大家谢谢大家谢谢大家