宫颈癌诊治过程中的热点、难点与争议问题——(课堂PPT).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宫颈癌诊治过程中的,热点、难点与争议问题,同济医院妇产科 马 丁,1,子宫颈癌流行状况与变化趋势,最常见的妇科恶性肿瘤之一。,在全球女性恶性肿瘤中，其发病率和死亡率仅次于乳腺癌；,在不发展国家中，居第一位。,2000,年，全世界约有,46.6,万子宫颈癌新发病例，亚洲,23.5,万占一半,。,2,宫颈癌对中国妇女的高危害度,中国妇女患宫颈癌比例,15/10,万，是仅次于智利的,宫颈癌高发国家,我国目前宫颈癌,患者约,40,万,人，每年,新增患者,15,万，居女性生殖道肿瘤首位,我国宫颈癌,死亡率为,11.34%,，居女性癌症,死亡率第二位,，特别在,西部地区,，宫颈癌居女性癌症,死亡率之首,近,年来性传播疾病使其,迅速增加,(,性传播疾病,),3,看看这些英年早逝的艺人，她们死于宫颈癌,4,子宫颈癌演变过程,宫颈炎症(撕裂、糜烂),不典型增生,原位癌,浸润癌,整个过程约5年,5,新时期宫颈癌特点,年轻化,腺癌、腺鳞癌5-20%,多种类型出现,早期,发病年龄提早5年,防癌宣教,筛查技术的普及,早期发现,特殊类型,6,子宫颈癌5年治愈率,Fletcher et al,临床分期,5年治愈率（）,I,91.5,IIa,83.5,IIb,66.5,IIIa,45,IIIb,36,IV,14,7,我国宫颈癌治疗现状,缺乏早期干预、阻止发展的有效手段,仍是以手术和放疗为主,不同期别的宫颈癌还没有确立一个规范化的治疗标准,8,宫颈病变筛查过程中的误区,不重视定期筛查或过于紧张频繁检查,单纯,HPV,阳性而急切进行活检或甚至进行激光或锥切,早期筛查不进行细胞学,/HPV(HC2,或分型技术,),检查而直接进行阴道镜活检,(,明显肉眼病变除外,),孕期妇女仍应该进行筛选,宫颈癌患者临床治愈后不再进行细胞学或,HPV,检查,),9,宫颈癌处理过程中的误区,大量宫颈良性病变,(,宫颈糜烂,),行,Leep,刀手术锥切,(,宫颈明显肥大者可考虑,),原位癌患者行广泛子宫根除术,(,活捡淋巴了除外,),年轻早期患者进行放射治疗,(,应该重视保存功能,),HPV,感染者大量使用免疫调节剂,抗病毒中药初步有效,(,保妇康栓,),10,宫颈癌治疗失败的原因,远处转移,淋巴结,转移,肿瘤复发,肿瘤局,部未控,11,肿瘤转移,12,IV,A,IV,B,癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜,远处转移如肺、脑等,肿瘤转移,13,热点、难点与争议问题,保留生育,术前/后化疗,妊娠期,病理特点,CIN 手术治疗规范,术前新辅助化疗方案及作用,术后辅助化疗方案及作用,未生育女性宫颈癌的处理原则,宫颈癌及癌前病变（,CIN,）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义,妊娠期宫颈癌的处理原则,锥切、全切的选择与顺序,CIN/,全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范,14,子宫颈癌的发生发展,CIN 1,CIN 2,CIN 3,镜下早期浸润癌,镜下早期浸润癌,15,宫颈病变的处理原则,不明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（,ASCUS,）,的患者,3-6,月复查，或结合,HPV,检测结果综合辨断,LSIL(CIN I),患者,70%,患者仍有可能恢复正常，年轻患者特别有生育要求者可以观察,(1-3,月复查,),；年长者或,HPV(+),者则应治疗,HSIL(CIN II,、,CIN III),患者应积极处理治疗,16,宫颈病变的处理原则,LSIL(CIN I),可采用冷冻或激光治疗，宫颈明显肥大者可采用宫颈锥切,(,Leep,刀,),HSIL(CIN II,、,CIN III),患者多采用宫颈锥切,(,Leep,刀,),；年长者可考虑单纯子宫切除,原位癌患者年轻患者可采用宫颈锥切,(,Leep,刀,?),，术后病理连续切片有浸润癌应再行单纯子宫切除，年长者子宫切除,17,CIN 诊治中存在的问题,CIN,术前活检部位及取点数量的限制，临床医生担心术后切缘不净及术后病理升级，导致,CIN,过度治疗,(,锥切 全切,),术后病检为浸润癌，手术范围不够,宫颈,LEEP,术及激光均可严重影响病理标本，导致对,31%,、,38%,的标本不能判定切缘是否干净,18,宫颈冷刀锥切术,(CKC),兼具诊断和治疗双重,作用,年轻、有生育要求者,首选,多点病变,/,颈管肿瘤不,能,排除,浸润者首选,CIN 手术,治疗规范,子宫全切术,老年、无生育要求者,合并附件或其他子宫,疾病者,宫颈癌根治术,浸润癌,19,CKC后切缘阳性的处理,手术？,再次手术,切缘阳性是,CIN,复发和持续性存在的高危因素,尤其是宫颈管组织的切缘阳性,复发率达,25,50%,无需再次手术,切缘,CIN,病灶可自行消退,主张密切随诊,争 议,Orbo A，et al.Gynecol,Oncol,2004,93(2):479,M Milojkovic,et al.,Gynecol,&Obstetrics,2002,76:49,20,个人意愿,CKC后切缘阳性的处理,基本,观点,充分知情的前提下,年龄,生育要求,随访条件,个性化处理,21,随访:细胞学、阴道镜,病理,检查异常者,需再次手术,减少复发或进展,切缘CIN 且强烈要求生育者可,暂不,手术,但需密切随访,结合HPV-DNA 检测,为治疗决策提供有价值的参考,1,2,3,CKC后切缘阳性的处理原则,22,切缘阴性,1.9%,复发,阴性率,95.9%,98.1%,无复发,CKC后切缘阴性的处理,M Milojkovic,et al.,Gynecol&bstetrics,2002,76:49,结论：宫颈CKC 后切缘,阴性者可不再进一步治疗,23,CKC后复发的处理,复发为,CIN,复发仍为,CIN,浸润癌,CKC后复发,密切随访/手术,再次CKC/子宫全切,手术治疗,审慎判断,24,CIN/全切术后病检证实浸润癌的处理,原则：,尽可能完成规范手术：广范子宫切除术,+,盆腔淋巴结清扫术,?!,一般选择术后,10-14,天进行,若难以完成规范手术，尤其是子宫全切术后，可加做放疗或化疗,25,热点、难点与争议问题,保留生育,术前/后化疗,妊娠期,病理特点,CIN 手术治疗规范,术前新辅助化疗方案及作用,术后辅助化疗方案及作用,未生育女性宫颈癌的处理原则,宫颈癌及癌前病变（,CIN,）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义,妊娠期宫颈癌的处理原则,锥切、全切的选择与顺序,CIN/,全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范,26,巨块型(肿瘤直径4cm)及局部晚期宫颈癌,复发率高,传统治疗的,局限性,单纯的手术和放疗对局部病灶控制率低、疗效差、增加并发症,传统的手术/放疗的局限性,手术和/或放疗为局部治疗，不能解决肿瘤的扩散与转移,27,新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)的概念,1982 年,Feri 首次对新辅助化疗进行了定义新辅助化疗也称为先期化疗,是指术前或放疗前进行2-3 疗程的化疗，然后再施行根治性手术或根治性放疗,它的作用机制不同于手术后辅助化疗，因此称为新辅助化疗或诱导化疗,28,新辅助化疗的理论依据,巨块型肿瘤对放疗的反应性差（乏氧细胞放射敏感性低）,巨块型肿瘤常有临床未知的主韧带受累，影响手术切净率（切缘有肿瘤）,巨块型肿瘤累及血管间隙和区域淋巴结机率高,NACT,药物局部生物利用度好,(,肿瘤血管床完好,),宫颈腺癌比例的增加，发病年龄日趋年轻化及人们对术后生活质量要求日益提高,29,NACT的优点,优点,减少术中播散,、,降低复发风险,降低,手术风险、减少输血,避免耐药性,、,了解化疗敏感性,消灭卫星病灶及潜在转移,放疗增敏作用,肿瘤缩小有利于手术切除,30,NACT常用方案,目前宫颈癌新辅助化疗的方案很多,各家报道不一,文献中以顺铂(DDP)为基础的联合方案应用最多。常用的联合化疗方案有:,PVB(DDP+VCR+BLM),PMB(DDP+MMC+BLM),BIP(BLM+IFO+DDP),FIP(5FU+IFO+DDP),MVAC(MTX+VCR+ADM+DDP),PT(DDP+Taxol)、,PC（CPT11+DDP）,31,宫旁脉管癌栓发生率,NACT疗效,NACT,疗效,b2-,II,b期宫颈癌,83%有效率,9-18%CR,90%手术率,提高,无瘤生存率,降低手术风险,与,单纯手术相比,手术首选，提倡化疗，保留功能,提高长期生存率?,盆腔淋巴结阳性率,新治疗模式,降低复发?,32,术后辅助化疗的目的,改善,预后,针对晚期或已扩散的宫颈癌，辅助化疗可减少局部复发，降低远处转移，改善生存率,放疗,增敏,作为放疗增敏剂，用于同步放化疗,提高,质量,保护年轻高危患者的女性内分泌功能和性生活质量,33,宫颈癌的高危因素,脉管侵犯,盆腔淋巴,结转移,中低分化,残端有,癌残存,侵及颈管,肌层1/2,妊娠期,围产期,特殊类型,试行方案,：有以上高危因素者术后需辅助化疗，有1个高危因素2,至4,个疗程，,超过两个危险因素4,至6个,疗程,34,联合用药的原则,使用作用机制不同的药物,药物毒性,不应相似,剂量尽可能接近有效剂量,单一无效药,物不应联合,35,常用方案,BIP方案：顺铂+异环+博莱霉素,PVB方案：顺铂+长春新碱+博莱霉素,BOMP方案：顺铂+长春新碱+博莱霉素+丝裂霉素,周疗方案：顺铂+伊立替康,TP方案：顺铂+紫杉醇,36,晚期宫颈癌同步放化疗,同步,放化疗,b-a期宫颈癌（4580例多项随机对照研究）,提高16%无,复发生存率,提高12%总生存率,晚期宫颈癌的国际标准治疗方案,与,单纯放疗相比,死亡危险降低30-50%,37,热点、难点与争议问题,保留生育,术前/后化疗,妊娠期,病理特点,CIN 手术治疗规范,术前新辅助化疗方案及作用,术后辅助化疗方案及作用,未生育女性宫颈癌的处理原则,宫颈癌及癌前病变（,CIN,）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义,妊娠期宫颈癌的处理原则,锥切、全切的选择与顺序,CIN/,全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范,38,年青化,39,治疗模式的转变,传 统,现 在,治疗模式,治“病”治疗疾病本身,治“人”关注身心,状况及生活质量,治疗标准,恐癌手术越大越好,治病同时，保留功能,治疗原则,广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫术后放化疗,治愈宫颈癌同时，尽可能保留年轻妇女的内分泌和生育功能,治疗结果,永远丧失卵巢和生育功能,获得较高的生活质量,40,高要求妇科肿瘤工作者,治愈宫颈癌,保留生育,或内分泌功,能,破坏,建设,年轻妇女的第二生命,41,保留生育功能治疗前的注意事项,Text,Tex,向患者和家属交代保留生育功能治疗的利弊，取得其理解，支持和配合,要正确掌握其适应证、治疗方法、注意事项，及时处理治疗过程中出现的各种问题,“沟通”,Communication,42,保留生育功能的手术方式,宫颈Leep术、冷刀錐切术（CKC）,根治性宫颈切除术,（radical trachelectomy，RT）,根治性全子宫切除术后辅以助孕技术,?,43,未生育女性宫颈癌的处理,CIN,CIN,b1,a,a b1,CIN,物理治疗：病灶局限，阴道镜满意,手术治疗：,Leep,术,/CKC,有生育及保留子宫要求的年轻患者，病灶局限，阴道镜满意CKC,有生育及保留子宫要求的年轻患者,根治性宫颈切除术（RT）,新辅助化疗后肿瘤直径2 cm,淋巴血管,间隙浸润,与,根,治,性,手,术,相,当,并发症少，既治疗癌又保留生育功能,组织学类型,腺癌,腺鳞癌,小细胞癌,无宫颈残端/宫体复发,“人性化”,47,术后妊娠情况,胎膜早破,早期流产率1622,中期失败率410,早产率1619,解剖缺陷,1214周永久性环扎,绒毛膜羊膜炎,1416周预防性抗生素,原 因,不孕率2130,早产率、流产率略高于正常,治 疗,Plante M,et al.Gynecol Oncol,2005,98(1):3-10,Kenyon S,et al.Obstet Gynecol,2004,104(5 pt1):1051-1057,48,年青宫颈癌未生育患者试行方案,IA-IIA,期未育年青患者,经规范新辅助化,疗,2,周期,行冷刀维切，行病理连续切片,行,腹膜,外,或腹腔镜下,淋,巴结清扫,术后行,2-4,个规范化疗,TCT+HPV,随访,49,患者1（宫颈鳞癌b期）：化疗前,50,患者1：化疗前,51,患者1：化疗第7天,52,患者1：化疗第28天,53,患者1：第2疗程化疗第28天,54,患者1：手术后,55,患者3：化疗前病灶大小,56,患者3：化疗第14天,57,患者3：化疗第21天,58,患者3：手术后病灶（病检为原位癌）,59,化疗前,化疗后,60,方 法,采用盐酸伊立替康联合顺铂方案治疗：,盐酸伊立替康,：,60mg/m2，于第1、8、15天溶于250ml生理盐水静脉注射1小时，,顺铂：,60 mg/m2，于5%葡萄糖500ml中静脉注射4小时，第1天；每28天重复疗程。,61,年青宫颈癌未生育患者试行方案,已有,6,例宫颈癌患者接受化疗,但其中两例化疗过程中改方案切除子宫,4,例完成了治疗,(IA,、,IB1,和,IB2,各,1,例,),其中,2,位病人已产,2,男婴,1,位,(22,个月,)1,位,(10,个月,),建议停,化,疗,1,年半妊娠,62,目前工作,多中心前瞻性RCT研究,多种化疗方案对照,长期疗效(多少个周期为限,4个?),年轻患者保留生育功能,63,热点、难点与争议问题,保留生育,术前/后化疗,妊娠期,病理特点,CIN 手术治疗规范,术前新辅助化疗方案及作用,术后辅助化疗方案及作用,未生育女性宫颈癌的处理原则,宫颈癌及癌前病变（,CIN,）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义,妊娠期宫颈癌的处理原则,锥切、全切的选择与顺序,CIN/,全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范,64,宫颈腺癌的病理特点和类型,病理特点：,多种多样。,向内 “桶状宫颈”。,质硬而宫颈表面光滑/轻度糜烂,向外 息肉状、结节状、乳头状,15%患者无肉眼可见的病灶,病理类型：,子宫颈粘液性腺癌,子宫内膜样腺癌,透明细胞癌,子宫颈浆液乳头状腺癌,未分化腺癌,微偏腺癌,腺鳞癌,65,宫颈鳞癌和腺癌的比较,鳞 癌,腺 癌,CA125,26%,75%腺癌肿瘤标志物,鳞状细胞癌抗原,67%鳞癌肿瘤标志物,2.5%,HPV感染,16、31型为主,18型为主，但阳性率低,阴道镜,异型血管、白色上皮、醋酸反应（+）,移行区样和乳头状结构、腺管开口明显，醋酸反应（-）,淋巴结转移,晚,早，较早有腹主动脉旁转移,5年生存率,、期70%,、期50%,随访,5年,15年,66,1,2,3,尽可能手术因腺癌对放疗敏感性差；,手术难以切除则放疗因腺癌对放疗不敏感但不是无效；,肿瘤4 cm、桶状,b期、病灶累及子宫下段着，,推荐术前放疗(,化疗),再手术。,宫颈腺癌治疗原则,67,宫颈腺癌不同期别的处理,盆腔淋巴结清扫,全宫切除,盆腔淋巴结清扫,全宫+双附件切除,盆腔淋巴结清扫,全宫+双附件切除,辅以化疗,体外+腔内照射,手术,手术,手术，高危,者加放疗,手术+放疗,盆腔淋巴结取样,微浸润腺癌,期,期,放疗为主的,综合治疗,晚期,全宫切除,原位腺癌,原位,腺癌,68,宫颈神经内分泌瘤的诊治,临床表现,诊断,治疗,预后,同一般宫颈癌。,少数出现内分,泌紊乱，如：,Cushing综合,症、类癌综合,症,病理学加免疫,组化。CD56,是诊断宫颈小,细胞癌的良好,标志物，加上,神经内分泌标,志物可诊断,早期行根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫。,病灶较大或分期较晚可行NACT或辅助化疗,恶性度高，预,后差。5年生,存率29%。,FIGO b有,淋巴结转移者，,5年生存率0%,69,热点、难点与争议问题,保留生育,术前/后化疗,妊娠期,病理特点,CIN 手术治疗规范,术前新辅助化疗方案及作用,术后辅助化疗方案及作用,未生育女性宫颈癌的处理原则,宫颈癌及癌前病变（,CIN,）的病理特点及对临床诊疗的指导性意义,妊娠期宫颈癌的处理原则,锥切、全切的选择与顺序,CIN/,全切术后意外发现宫颈浸润癌的后续处理办法及规范,70,Text,Tex,既保证新生儿降临，又不影响患者的治疗效果,根据宫颈癌的临床期别和妊娠周数等制定具体的治疗措施,“棘手”,除宫颈原位癌和晚期妊娠外，,原则上不考虑胎儿的存活,宫颈癌合并妊娠的处理原则,71,CKC,HSIL,宫颈原位癌,并排除浸润癌,仍为原位癌,子宫切除术,强烈要求保留生育功能者,继续妊娠，每46w 行TCT，产后68 w 活检,妊娠期TCT,阴道镜下活检,妊娠合并宫颈原位癌的处理,产后按原位癌处理,72,妊娠合并微小浸润癌的处理,a,1间质浸润深度28 w）,b、a期者，手术为主,b期病灶2 cm,、,a期，放疗,后24 w行根治性子宫切除+盆腔,淋巴结清扫,一经确诊，尽快行子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术,74,妊娠合并晚期浸润癌（b-期）的处理,早孕,先外照射自然流产，子宫复旧后行腔内照射，未流产者行清宫术。,中/晚,孕,不管胎儿有无存活能力，剖宫产终止妊娠，并争取产后10 d内体外照射，待子宫完全复旧后加腔内放疗,75,盐酸伊立替康联合顺铂方案治疗宫颈癌的临床研究,（20022004）,华中科技大学同济医学院同济医院妇产科,王常玉 朱涛 陈双郧 张庆华 宋晓婕 陈庭惠,顾美皎 王世宣 马丁,76,患者入选标准,病理组织学证实的宫颈癌患者,b2和a期巨块型（病灶直径4cm）,确诊时临床分期为,b、b期不能先行根治性子宫切除的,宫颈浸润癌患者；,手术和放化疗后复发的患者。,年龄75岁，WHO体力状况分级2，肝肾功能正常，合适的骨髓储备功能(白细胞数410,9,/L，血小板计数10010,9,/L),具备经济条件并签署知情同意书。,77,结 果,41例bb患者采用该方案,化疗12疗程后，完全缓解（CR）4例，占9.8%；部分缓解（PR）30例，占73.2%；疾病稳定（SD）7例 占17.1%；进展（PD）0例；,总有效率（ORR）83.0%。,78,79,毒副作用,80,结 论,伊立替康联合顺铂方案治疗宫颈癌疗效明显，为晚期患者赢得了手术时机,可保留年轻患者内分泌功能，改善患者治疗后生活质量,副反应：可预测、可控制、可逆转，无蓄积,对以前未接受铂类药物化疗的复发宫颈癌患者亦有疗效。,81,82,伊立替康,伊立替康(CPT-11,开普拓），是从原产中国的喜树中提取的喜树碱半人工合成物,伊立替康在体内分解成活性代谢物SN-38,伊立替康和活性代谢产物SN-38是拓扑异构酶I的选择性抑制剂,83,宫颈病变筛查的基本程序,细胞学检查有可疑或轻度病变者可建议补充进行,HPV,检查,细胞学检查和,/,或,HPV,检查阳性者进行阴道镜,+,活检确诊,宫颈癌患者临床治愈后应坚持随访筛查,(HPV,为最佳方法,),65,岁以上妇女患宫颈癌的危险性极低，故一般不主张进行常规筛查,84,HPV阳性的处理,据,统计：,70%,以上的生育年龄妇女都曾有,HPV,感染,大多数妇女,(90%,以上,),能自动清除感染,HPV,阳性，细胞检查阴性无需,临床,治疗，但需随访跟踪,宫颈癌是一种常见感染的,罕见,结局,85,NACT主要适应症,具有预后不良因素的高危宫颈癌患者,即所谓局部晚期宫颈癌(locally advanced cervical cancer),广义：包括宫颈癌B A 期,狭义：指肿瘤直径4cm 的早期宫颈癌,即B2 期及A 期巨块型宫颈癌,确诊时临床分期为bb期不能先行手术的患者,组织学分化差的鳞癌以及宫颈腺鳞癌、粘液性腺癌、小细胞癌等特殊类型的宫颈癌患者,86,早期宫颈癌巨块型(IB-IIA),宫颈直径4cm预后不良已引起广泛重视,巨块型宫颈癌可能存在微脉管浸润更容易发生转移和复发,新辅助化疗能有效缩小病灶，消除脉管内浸润癌柱，较大程度改善预后,87,宫颈癌I,B,期,I,B1,I,B2,I,B1,临床可见癌灶最大直径,4CM,I,B2,临床可见癌灶最大直径,4CM,88,宫颈癌II期,癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。,癌累及阴道，但未达阴道下1/3,IIA 无宫旁浸润,IIB 有宫旁浸润,II,A,II,B,89,