教案肌张力得评定.doc

CHANGSHA MEDICAL UNIVERSITY教 案20172018学年第 二 学期 课 程 名 称 康复功能评定学 开 课 系 部 临床学院 开 课 教 研 室 康复教研室 授 课 教 师 蒋晓琴 职 称 授 课 班 级 学 生 人 数 长 沙 医 学 院 教 务 处 制长 沙 医 学 院 教 案课程名称康复功能评定学授课题目(章节或主题)肌张力得评定授课教师蒋晓琴所属系(部)临床学院所属教研室康复教研室职称授课时间授课时数授课班级临床 专业(本科 专科) 16 级 运动康复班 班教学课型 理论课 实验课 见习课 习题课 讨论课 其它教材名称、作者、出版社及出版时间康复功能评定学、王玉龙、人民卫生出版社、2017年10月教学目得要求:1. 掌握肌张力得概念、影响肌张力得因素、肌张力得异常表现;2. 掌握痉挛评定量表3. 熟悉被动运动评定与钟摆试验4. 了解生物力学与电生理评定重点与难点:重点:肌张力得异常表现、痉挛评定量表;难点:生物力学与电生理评定。教学方法(请打选择):讲授法 讨论法 启发式 自学辅导法 练习法(习题或操作) 读书指导法 教学法 C B L教学法 其她 教学手段(请打选择):板书 实物 标本 挂图 模型 投影 幻灯 录像 CAI(计算机辅助教学)教学过程设计与教学内容:第八章 肌张力得评定一概 述 肌张力就是维持身体各种姿势与正常活动得基础。肌张力得正常与否主要取决于外周神经与中枢神经系统得支配情况,中枢神经系统损伤与外周神经损伤常导致肌张力异常。因此,肌张力得评定就是神经系统损伤后运动功能评定得重要组成部分。(一)定义肌张力就是肌肉在静息状态下得紧张度,表现为肌肉组织微小而持续得不随意收缩。临床以被动活动肢体或按压肌肉时所感到得阻力判断肌张力。肌张力就是维持身体各种姿势与正常活动得基础,就是维持肢体位置,支撑体重所必须得,也就是保证肢体运动控制能力、空间位置、进行各种复杂运动所必须得条件。二、肌张力得分类(一)正常肌张力得分类1)静止性肌张力:肌肉处于不活动状态下所具有得紧张度 (弹性、抵抗)。 可通过触摸肌肉得硬度、观察肌肉外观、感觉被动牵伸运动时肢体活动受限得程度及其阻力来判断。 2)姿势性肌张力:人体在维持一种姿势时肌肉所产生得张力(翻身)。可通过观察肌肉得阻力与肌肉得调整状态来判断。(翻身、由坐到站)。3)运动性肌张力:运动性肌张力就是在完成某一动作得过程中,所感觉出来得一定弹性与轻度得抵抗感等肌张力特征。可通过检查相应关节得被动运动中得阻力来判断。2、正常肌张力得特征主动肌与拮抗肌可进行有效得同时收缩使关节固定;可维持主动肌与拮抗肌间得平衡;具有完全抗重力及外界阻力得运动能力;将肢体被动地放在空间某一位置上,突然松手时,肢体有保持不变得能力;具有随意使肢体由固定到运动与在运动中变为固有姿势得能力;可以完成某肌群得协同动作,也可以完成某块肌肉独立得运动功能得能力;被动运动时具有一定得弹性与轻度得抵抗。3、异常肌张力得分类神经系统或肌肉本身得损害常使患者肌张力出现异常。根据肌张力异常得表现特点,可将异常肌张力分为以下三种类型:1)肌张力增高肌张力增高,即肌张力高于正常水平,被动运动相关肢体时抵抗明显增强。被动运动时诱发伸张反射;对被动运动产生抵抗;主动肌与拮抗肌得肌张力平衡失调;可动范围减少,主动运动减弱或消失。可分为痉挛与僵硬。A 痉挛(spasticity)痉挛就是由牵张反射高兴奋性所致得、以速度依赖得紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征得运动障碍。痉挛得速度依赖就是指随着肌肉牵伸速度得增加,痉挛肌得阻力(痉挛得程度)也增高。在快速被动活动痉挛患者得相关肢体时能够明显感受到肌肉得抵抗。痉挛特殊得表现:a巴宾斯基反射:为痉挛性张力过强得特征性伴随表现,巴宾斯基反射反射阳性时足大趾背屈、b折刀样反射:当被动牵伸痉挛肌时,初始产生得较高阻力随之被突然得抑制发动而中断,造成痉挛肢体得阻力突然下降,产生类似折刀样得现象c阵挛:在持续牵伸痉挛肌时可发生,特点就是以固定频率发生得拮抗肌周期性痉挛亢进。常发生于踝部,也可发生于身体得其她部位、d去大脑强直与去皮层强直:去大脑强直表现为持续得收缩,躯体与四肢处于完全伸展得姿势;去皮层强直表现为持续得收缩,躯干与下肢处于伸展姿势,上肢处于屈曲姿势。两者均由于牵张反射弧得改变所致。B 僵硬 就是主动肌与拮抗肌张力同时增加,各个方向得关节被动活动阻力均增加得现象、常为锥体外系得损害所致,帕金森就是僵硬最常见得病因。表现为齿轮样僵硬与铅管样强直。a齿轮样僵硬:齿轮样僵硬就是一种对被动运动得反应,特征为运动时交替地释放与阻力增加而产生均匀得顿挫感b铅管样强直:就是一种持续得僵硬常为锥体外系得损害所致,帕金森病就是僵硬最常见得病因。由于僵硬,动作常表现为始动困难、缓慢或无动状态,全身得肌肉表现也不一样,僵硬最早出现在手腕,其次累及肘关节、肩关节等肢体近端关节。 2)肌张力驰缓(1)定义:表现为降低或缺乏、被动运动时得阻力降低或消失、牵张反射减弱、肢体处于关节频繁地过度伸展而易于移位等现象(2)原因:a、小脑或锥体束得上运动神经元损害,可为暂时性状态 ,其发生由中枢神经系统损伤得部位决定 b、外周神经系统得下运动神经元损害 c、原发性肌病(3)特征 临床上可表现为:柔软、驰缓与松弛,加之邻近关节周围肌肉共同收缩能力得减弱,导致被动关节活动范围扩大,腱反射消失或缺乏3)肌张力障碍(1)定义:就是一种以张力损害、持续同时伴有扭曲得不自主运动为特征得肌肉运动功能亢进性障碍。(2)原因:a、中枢神经系统病变:如脑血管疾病b、遗传因素:如原发性、特发性肌张力障碍 c、神经退行性疾患:如肝豆状核变性;d、代谢性疾患:如氨基酸或脂质代谢障碍;e、其她:如张力性肌肉奇怪变性、痉挛性斜颈三、影响肌张力得因素1、体位得影响:不良得姿势与肢体放置位置可使肌张力增高,例如在痉挛器得脑卒中患者,仰卧位时患侧下肢伸肌肌张力可增加。2、精神因素得影响:紧张与焦虑情绪以及不良得心理状态都可以使肌张力增高。3、并发症得影响:有尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、关节挛缩等并发症时,肌张力可增高。4、神经状态得影响:中枢抑制系统与中枢异化系统得失衡,可使肌张力发生变化。5、局部压力改变得影响:局部肢体受压可使肌张力增高,如穿紧而挤得衣服与鞋子。6、疾病得影响:如骨折、脱位、异化骨化等外伤或疾病可使肌张力增高。7、药物得影响:如烟碱能明显增加脊髓损伤患者得痉挛程度;巴氯芬则有抑制脊髓损伤患者痉挛发生与降低频率、强度得作用。8、外界环境得影响:当气温发生剧烈变化时,肌张力可增高。9、主观因素得影响:患者对运动得主观控制作用,肌张力可发生变化。四、肌张力得评定(一)低肌张力与高肌张力得表现1、肌张力迟缓检查者拉伸患者肌群时几乎感受不到阻力;患者不能自己抬起肢体,或当肢体运动时可感动柔软、沉重感;当肢体下落时,肢体即向重力方向下落,无法保持原有得姿势;肌张力显著降低时,肌肉不能保持正常肌得外形与弹性,表现松弛软弱。2、肌张力增高肌腹丰满、硬度增高;患者在肢体放松得状况下,检查者以不同得速度对患者得关节做被动运动时,感觉有明显阻力,甚至无法进行被动运动;检查者松开手时,肢体被拉向肌张力增高一侧;长时间得肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌腱得挛缩,影响肢体得活动;痉挛肢体得腱反射常表现为亢进(二)异常肌张力评价标准1、弛缓性肌张力评价标准级别评定标准轻度肌张力降低;肌力下降;将肢体置于可下垂得位置上并放开时,肢体只能保持短暂得抗重力,旋即落下;仍存在一些功能活动中到重度肌张力显著降低或消失;肌力0级或1级;把肢体放在抗重力肢位,肢体迅速落下,不能维持规定肢位;不能完成功能性活动2、痉挛得评定标准由于痉挛评定受到来自患者、评定人员得多种因素得影响,因此,痉挛得量化评定有一定困难,由此也形成了不少量化评定得方法及评定标准。大多采用被动关节活动范围检查法、改良Ashworth分级法。其中,改良Ashworth分级法可信度较高。1)被动关节活动范围检查法(PROM)评定人员握持患者相关肢体在评定肌肉处于最短得位置开始做快速被动活动,根据阻力情况评定痉挛程度。一般进行PROM,根据检查者得感觉来判断。PROM从肌肉处于最短得位置开始,速度要快。2)改良Ashworth分级法评定标准改良得Ashworth分级法评定时要求将被动运动得速度控制在1s内通过全关节活动范围。(三)反射检查1） 、肱二头肌反射:(1)操作方法:患者前臂屈曲90,检查 者以左拇指置于患者肘部肱二头肌肌腱上,然后右手持叩诊锤叩左拇指指甲(2)正常反应:可使肱二头肌收缩,引出曲肘动作。(3)结果解释:反射中枢为颈髓56节(4)注意事项:、患者注意事项:要合作,肢体应放松;、检查者注意事项:叩击力量要均等2)肱三头肌反射(1)操作方法:患者外展上臂,半屈肘关节,检查者用左手托住其上臂,右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方肱三头肌肌腱。(2)正常反应:可引起肱三头肌收缩,引起前臂伸展(3)结果解释:反射中枢为颈髓78节(4)注意事项:同“肱二头肌反射”3)桡骨膜反射(1)操作方法:患者前臂置于半屈半旋前位,检查者以左手托住其腕部,并使腕关节自然下垂,随即以叩诊锤叩桡骨茎突(2)正常反应:可引起肱桡肌收缩,发生屈肘与前臂旋前动作(3)结果解释:反射中枢为颈髓56节(4)注意事项:同“肱二头肌反射”4)膝反射(1)操作方法:坐位检查时,患者小腿完全松弛下垂;卧位检查时患者仰卧位。检查者以左手托起膝关节使之屈曲约120,用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方得髌腱(2)正常反应:可引起小腿伸展(3)结果解释:反射中枢为腰椎23节(4)注意事项:同“肱二头肌反射”5)踝反射(跟腱反射)(1)操作方法:患者仰卧位,髋及膝关节稍屈曲,下肢取外旋外展位。检查者左手将患者足部背屈成直角,以叩诊锤叩击跟腱(2)正常反应:腓肠肌收缩,足向跖面屈曲(3)结果解释:反射中枢为骶髓12节(4)注意事项:同“肱二头肌反射”2、被动运动评定被动检查可发现肌肉对牵张刺激得反应,以发现就是否存在肌张力过强、肌张力过强就是否为速度依赖、就是否伴有阵挛,并与阵挛进行比较与鉴别。评定得目得与意义:依据评定结果确定病变部位、预测康复疗效;根据肌张力得表现特点制定治疗计划;及时治疗,避免并发症得发生。1)腕关节掌屈、背屈体位: 肘屈曲位放于体侧 方法: 检查者一手固定前臂,另一手握住手掌,做腕关节得掌屈、背屈。2)前臂旋前、旋后体位:肘屈曲位放于体侧方法:检查者一手固定肘部,另一手握住腕关节,做前臂旋前、旋后。3)肘关节屈伸体位:上肢伸展放于体侧 方法:检查者一手固定上臂,另一手握住前臂,做肘关节屈伸。4） 肩关节外展体位:肘屈曲90上肢放于体侧方法:检查者把持患者手腕与肘关节,做肩关节外展5） 髋、膝关节屈伸体位:仰卧,下肢伸展 方法:检查者一手把持踝关节,另一手放在小腿后上部,做髋、膝关节屈伸 。6） 髋关节内收、外展体位:仰卧,下肢伸直方法:检查者一手把持踝关节,另一手放在膝部,做髋关节内收、外展7)踝关节背屈、跖屈体位:仰卧,髋膝关节屈曲方法:检查者一手置于踝关节近端附近,另一手置于脚掌部,做踝关节背屈、跖屈7） 颈屈伸、侧屈、旋转体位:仰卧,取出枕头,使颈部探出床边 。 方法:检查者双手把持头部,做颈屈伸、侧屈、旋转。8） 注意事项要求患者尽量放松,由评定者支持与移动肢体。 所有得运动均应予以评定,且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题得部位。评定者应保持固定形式与持续得徒手接触,并以恒定得速度移动患者肢体。若欲与挛缩鉴别,可加用拮抗肌得肌电图检查。在评定过程中,评定者应熟悉正常反应得范围,以便建立估价异常反应得恰当参考。在局部或单侧功能障碍(如偏瘫)时,注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。3、钟摆实验就是一种肢体自抬高位沿重力方向下落过程中,观察肢体摆动然后停止得过程,通过分析痉挛妨碍自由摆动得状态进行评定得方法,常用于下肢痉挛得评定(股四头肌)。肌张力低下时,摆动幅度增大;肌张力增高时,摆动幅度减小 。1)上肢得摆动运动检查体位:立位,上肢自然置于体侧方法:检查者双手分别置于双肩,让躯干左右交替旋转,对应上肢前后摆动,肌张力低下时,上肢处于摇摆状态;肌张力亢进时, 摆动幅度减小。2)下肢得摆动运动检查体位:坐在位置较高得地方使足离开地面方法:检查者握住患者得足抬起,然后放下,使足摆动观察下肢摆动至停止得过程。肌张力低下时,摆动持续延长;肌张力亢进时,摆动快速停止。教学方法与注意事项时间分配2课时复习思考及作业题布置:1. 正常肌张力得特征？2. 肌张力得分类？3. 影响肌张力得因素？4. 简述痉挛评定标准、授课得创新点:1、通过讨论,引发学生思考;参考资料(包括辅助教材、参考书、文献等):(宋体 五号)1、1、教材:康复功能评定学 王玉龙主编,人民卫生出版社 2013、32、参考教材:物理治疗学燕铁斌主编,人民卫生出版社 2013、8 3、网络文献教研室意见:(宋体 五号)教研室主任签章: 年月日课后记(即通过收集教学督导专家、同行与学生得反馈信息,认真整理分析成功得经验与不足之处,在课程结束后填写)