头-痛临床治疗.ppt

头 痛痛1 1.一、一、头部的痛敏部的痛敏结构构 头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；头颈部的血管和肌肉；颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支；三叉、舌 咽、迷走神经及其神经节和颈 23 神经。2 2.小小脑脑幕上部由三叉神幕上部由三叉神经经支配，支配，该该区域病区域病变变主要引主要引起面部、起面部、额额部及部及顶顶前部疼痛；小前部疼痛；小脑脑幕下部（幕下部（颅颅后后凹）由舌咽、迷走神凹）由舌咽、迷走神经经和和颈颈 2 23 3 神神经经支配，支配，该该区域病区域病变变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。脑组织脑组织本身无感本身无感觉觉神神经经分布，大多数硬分布，大多数硬脑脑膜、膜、软软脑脑膜、膜、脑脑室管膜、脉室管膜、脉络丛络丛、软脑软脑膜静脉、膜静脉、颅颅内小内小血管和血管和颅颅骨没有或很少有感骨没有或很少有感觉觉神神经纤维经纤维分布，分布，对对疼痛不敏感。疼痛不敏感。如果如果头头部的痛敏部的痛敏结结构受到刺激、构受到刺激、压压迫、迫、牵张牵张都可都可引起疼痛；引起疼痛；头颈头颈部肌肉持部肌肉持续续性收性收缩缩，颅颅内外内外动动脉脉扩张扩张、收、收缩缩或移位，或移位，脑脑神神经经和和颈颈神神经经受受压压、损伤损伤或化学刺激等均或化学刺激等均为头为头痛的常痛的常见见原因。原因。3 3.二、二、头痛的分痛的分类 根据根据发发病的病的缓缓急可分急可分为为急性急性头头痛（病程在痛（病程在 2 2 周内）、周内）、亚亚急性急性头头痛（病程在痛（病程在 3 3 个月内）和慢性个月内）和慢性头头痛（病程大于痛（病程大于 3 3 个月）；急性起病的第一次个月）；急性起病的第一次剧剧烈烈头头痛多痛多为为器器质质性病性病变变，尤尤须须提高警惕，提高警惕，进进一一步步查查明病因；明病因；根据根据头头痛的痛的严严重程度可分重程度可分为轻为轻度度头头痛、中度痛、中度头头痛和重度痛和重度头头痛；痛；根据病因可分根据病因可分为为原原发发性性头头痛（如偏痛（如偏头头痛、痛、丛丛集集性性头头痛、痛、紧张紧张性性头头痛等）和痛等）和继发继发性性头头痛（如因外痛（如因外伤伤、感染、感染、肿肿瘤等所致的瘤等所致的头头痛）。痛）。4 4.三、三、头痛的痛的诊断原断原则 详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠情况；头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素；先兆症状及伴发症状等；详细进行体格检查，并根据个体情况选择合适的辅助检查，如颅脑 CT 或 MRI 检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。5 5.偏偏头痛痛常起病于青春期，女性常起病于青春期，女性发发病居多；病居多；间间歇性反复歇性反复发发作，起止突然，作，起止突然，间间歇期如常人，病程歇期如常人，病程较长较长；发发作作时时以搏以搏动动性性头头痛痛为为主，也可呈主，也可呈胀胀痛；一痛；一侧头侧头痛痛为为主，也可主，也可为为双双侧头侧头痛或全痛或全头头痛；痛；头头痛痛发发作前有或作前有或无无视觉视觉性、感性、感觉觉性、运性、运动动性、精神性等先兆症状，性、精神性等先兆症状，但但发发作作时时多数都伴有多数都伴有恶恶心、呕吐等明心、呕吐等明显显的自主神的自主神经经症状；某些症状；某些饮饮食、月食、月经经、情、情绪绪波波动动、过劳过劳等因等因素可素可诱发诱发，压压迫迫颈总动颈总动脉、脉、颞颞浅浅动动脉、眶上脉、眶上动动脉脉或短或短时时休息、睡眠可使休息、睡眠可使头头痛减痛减轻轻；查查体一般无异体一般无异常；一般无常；一般无头头部影像学的改部影像学的改变变；家族史阳性有助；家族史阳性有助于于诊诊 断。断。6 6.偏偏头痛痛1 1、无先兆的偏、无先兆的偏头头痛痛诊诊断断标标准（准（20112011）：）：A A 符合符合B BD D 特征的至少特征的至少 5 5 次次发发作。作。B B 头头痛痛发发作（未作（未经经治治疗疗或治或治疗疗无效）持无效）持续续 4 472 72 小小时时。C C至少有下列中的至少有下列中的2 2 项头项头痛特征：痛特征：单侧单侧性；性；搏搏动动性；性；中或重度疼痛；中或重度疼痛；日常活日常活动动（如走路（如走路或爬楼梯）会加重或爬楼梯）会加重头头痛或痛或头头痛痛时时避免此避免此类类活活动动。D D 头头痛痛过过程中至少伴随下列程中至少伴随下列1 1项项：恶恶心和（或）心和（或）呕吐；呕吐；畏光和畏声。畏光和畏声。E E不能不能归归因于其他疾病因于其他疾病7 7.2 2、有先兆的（典型）偏、有先兆的（典型）偏头头痛痛诊诊断断标标准（准（20112011）：）：A A 符合符合B-DB-D特征的至少特征的至少2 2 次次发发作作 B B 先兆至少有下列的一种表先兆至少有下列的一种表现现，没有运，没有运动动无力症状：无力症状：完全完全可逆的可逆的视觉视觉症状，包括阳性表症状，包括阳性表现现（如（如闪闪光、亮点、亮光、亮点、亮线线）和）和（或）阴性表（或）阴性表现现（如（如视视野缺野缺损损）；）；完全可逆的感完全可逆的感觉觉异常，异常，包括阳性表包括阳性表现现（如（如针针刺感）和（或）阴性表刺感）和（或）阴性表现现（如麻木）；（如麻木）；完全可逆的言完全可逆的言语语功能障碍。功能障碍。C C 至少至少满满足下列的足下列的2 2项项：同向同向视觉视觉症状和（或）症状和（或）单侧单侧感感觉觉症症状；状；至少至少1 1个先兆症状逐个先兆症状逐渐发渐发展的展的过过程程 5 5分分钟钟，和（或）和（或）不同先兆症状接不同先兆症状接连发连发生，生，过过程程 5 5分分钟钟；每个症状持每个症状持续续5-605-60分分钟钟。D D 在先兆症状同在先兆症状同时时或在先兆或在先兆发发生后生后6060分分钟钟内出内出现头现头痛，痛，头头痛痛符合无先兆偏符合无先兆偏头头痛痛诊诊断断标标准准B-DB-D项项。E E 不能不能归归因于其他疾病因于其他疾病8 8.特殊特殊类类型的偏型的偏头头痛痛（1 1）眼肌麻痹型偏）眼肌麻痹型偏头头痛：多有无先兆性偏痛：多有无先兆性偏头头痛病痛病史，反复史，反复发发作后出作后出现头现头痛痛侧脑侧脑神神经经麻痹，麻痹，动动眼神眼神经经最常受累，部分病例同最常受累，部分病例同时时累及滑累及滑车车和外展神和外展神经经，出，出现现服球运服球运动动障碍，可持障碍，可持续续数小数小时时至数周不等。多次至数周不等。多次发发作后作后瘫痪瘫痪可能持久不愈。可能持久不愈。应应注意排除注意排除颅颅内内动动脉瘤脉瘤和痛性眼肌麻痹。和痛性眼肌麻痹。（2 2）偏偏瘫瘫型偏型偏头头痛：多在儿童期痛：多在儿童期发发病，成年期停病，成年期停止。偏止。偏瘫瘫可可为为偏偏头头痛的先兆症状，可伴有偏痛的先兆症状，可伴有偏侧侧麻木、麻木、失失语语，亦可，亦可单单独独发发生，偏生，偏头头痛消退后偏痛消退后偏瘫瘫可持可持续续1010分分钟钟至数周不至数周不 等。可分两型：家族型多呈常染等。可分两型：家族型多呈常染色体色体显显性性遗传遗传，半数病例与，半数病例与1919号染色体号染色体连锁连锁，亦，亦与与P PQQ型型钙钙通道突通道突变变有关；散有关；散发发型可表型可表现为现为典型、典型、普通型和偏普通型和偏瘫瘫型偏型偏头头痛的交替痛的交替 发发作。作。9 9.（3 3）基底型偏）基底型偏头头痛：又称基底痛：又称基底动动脉型偏脉型偏头头痛。儿童和青痛。儿童和青春期女性春期女性发发病病较较多；先兆症状多多；先兆症状多为视觉为视觉症状如症状如闪闪光、暗点、光、暗点、视视物模糊、黑蒙、物模糊、黑蒙、视视野缺野缺 损损等，等，脑脑干症状如眩干症状如眩晕晕、复、复视视、眼球震眼球震颤颤、耳、耳鸣鸣、构音障碍、双、构音障碍、双侧侧肢体麻木及无力、共肢体麻木及无力、共济济失失调调等，亦可出等，亦可出现现意意识识模糊和跌倒模糊和跌倒发发作。先兆症状多持作。先兆症状多持续续20-3020-30分分钟钟，然后出然后出现现枕枕颈颈部疼痛，常伴有部疼痛，常伴有恶恶心和呕吐。心和呕吐。（4 4）晚）晚发发型偏型偏头头痛：痛：4545岁岁以后以后发发病，出病，出现现反复反复发发作的偏作的偏瘫瘫、麻木、失、麻木、失语语或构音障碍等，持或构音障碍等，持续续1 1分分钟钟至至7272小小时时，并，并伴有伴有头头痛痛发发作。作。应应排除排除TIATIA等。等。（5 5）偏）偏头头痛等位痛等位发发作：多作：多见见于儿童偏于儿童偏头头痛病人，出痛病人，出现现反反复复发发作的眩作的眩晕晕、恶恶心、呕吐、腹痛、腹泻，周期性呕吐，心、呕吐、腹痛、腹泻，周期性呕吐，肢体或（和）关肢体或（和）关节节疼痛，以及情疼痛，以及情绪绪不不稳稳、梦、梦样样状状态态等，患等，患者可无者可无头头痛痛发发作或与作或与头头痛痛发发作交替出作交替出现现。1010.丛集性集性头痛痛是一种少是一种少见见的伴有一的伴有一侧侧眼眶周眼眶周围严围严重疼痛的重疼痛的发发作性作性头头痛，具有反复密集痛，具有反复密集发发作的特点。病因及作的特点。病因及发发病机制不明，病机制不明，可能与下丘可能与下丘脑脑功能障碍有关。任何年功能障碍有关。任何年龄龄均可均可发发病，病，2050 2050 岁岁多多见见，男性患者居多，男性患者居多，约约 45 45 倍于女性。倍于女性。在某一段在某一段时间时间（通常（通常 316 316 周）内出周）内出现现一次接一次的一次接一次的成串的成串的发发作，故名作，故名丛丛集性集性发发作，常在每年春季和或作，常在每年春季和或秋季秋季发发作一两次；每次持作一两次；每次持续续 30180 30180 分分钟钟，每日可，每日可发发作一至数次。群集期通常作一至数次。群集期通常为为 36 36 周。周。头头痛痛为为眼眶周眼眶周围剧围剧烈的烈的钻钻痛，患者来回踱步，以拳捶打痛，患者来回踱步，以拳捶打头头部或以部或以头头撞撞墙墙，疼痛，疼痛难难忍；并常有忍；并常有结结膜充血、流泪、流涕、面膜充血、流泪、流涕、面部出汗异常、眼部出汗异常、眼睑睑水水肿肿和和 Horner Horner 征等伴征等伴发发症状。症状。1111.（1）发作期的治疗：5-羟色胺受体激动剂舒马曲坦是目前控制发作最有效的药物，36mg 皮下注射可使约 75 的患者在十几分钟内症状缓解；吸氧：7L/min 进行面罩吸氧 15min 可使约 60 的患者在 2030 内症状缓解。酒石酸麦角胺、利多卡因可能有效。肾上腺皮质激素，可用泼尼松 2040mgd，或与麦角胺并用。1212.预预防治防治疗疗：维维拉帕米：目前被拉帕米：目前被认为认为是是预预防防丛丛集性集性头头痛的首痛的首选选。每日。每日剂剂量多量多为为 240320mg240320mg，对对部分不敏感的部分不敏感的患者可用到患者可用到 480720mg480720mg。理想。理想药药效效约约在在 23 23 周周时时可达到，可作可达到，可作为预为预防防发发作的基作的基础础用用药药并可与舒并可与舒马马曲坦、麦角胺、皮曲坦、麦角胺、皮质质激素及其他激素及其他预预防性防性药药物合物合用。用。酒石酸麦角胺：酒石酸麦角胺：辅辅助助预预防用防用药药。12mg 12mg 睡前口睡前口服可服可预预防夜防夜间发间发作。作。托吡托吡酯酯：起始：起始剂剂量量为为 25mg/d25mg/d，根据患者情况每，根据患者情况每 37 37 天增加天增加剂剂量，最大量，最大剂剂量量为为 200mg/d200mg/d，治，治疗疗 4 4 周，可达到治周，可达到治疗疗和和预预防的双重效果。防的双重效果。丙戊酸丙戊酸钠钠：520mg/Kg/d520mg/Kg/d。副作用：脱毛、嗜。副作用：脱毛、嗜睡、体重增加等。睡、体重增加等。1313.紧张性性头痛痛其临床特点是：头痛部位较弥散，可位前额、双颞、顶、枕及颈部。头痛性质多样，常呈钝痛，头部压迫感、紧箍感，患者常述犹如戴着一个帽子。头痛常呈慢性、持续性，可时轻时重。多有头皮、颈部压痛点，按摩头颈部可使头痛缓解，多有额、颈部肌肉紧张。可伴有头晕、易激动、睡眠差、抑郁、焦虑，极少伴有恶心、呕吐。1414.国际头痛协会（1988）将 紧张性头痛(TH）分为四类，有严格的诊断标准：发作性 TH：要求发作至少 10 次以上，头痛时间 180d/年，50mm/h；新近发生的头痛、视力障碍（黑朦、视力模糊、复视、失明）；或其他颅动脉供血不足征象，如咀嚼肌间歇性动脉障碍、耳鸣、眩晕等；或出现风湿性多肌痛症候群等。颞动脉造影、颞动脉活检，可以确定诊断。1818.颈动颈动脉痛：脉痛：颈动颈动脉痛脉痛综综合征（合征（Carotid pain Carotid pain syndromesyndrome），又称），又称颈动颈动脉炎（脉炎（Carotid Carotid arteritisarteritis）或血管性）或血管性颈颈痛（痛（Vascular neck painVascular neck pain），），常常为为一一侧侧面部、面部、颈颈部、下部、下颈颈或眶周的搏或眶周的搏动动性、刀性、刀割割样样疼痛，亦可疼痛，亦可为钝为钝痛；痛；颈颈部活部活动动、吞咽、咀嚼、吞咽、咀嚼或咳嗽等可或咳嗽等可诱发诱发或加重，或加重，颈颈部常有触痛。每次部常有触痛。每次发发作可持作可持续续数日至数周，慢性病例可持数日至数周，慢性病例可持续续数周至数数周至数年。年。颈动颈动脉壁脉壁间动间动脉瘤、脉瘤、颈动颈动脉炎或脉炎或动动脉粥脉粥样样硬硬化化为为常常见见病因，部分病例病因不明。激素治病因，部分病例病因不明。激素治疗疗效效果果显显著。著。1919.蛛网膜下腔出血（SAH）：典型表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性的患者，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴有意识障碍。在急性期多无 颈强直，有时易与基底动脉型偏头痛混淆。确定诊断最重要的是影像学检查，如无发现应进一步行腰椎穿刺。脑血管造影对于脑动脉瘤的位置、形态、是否多发、侧支循环是否良好等手术相关信息的收集是必要的。2020.脑膜脑炎：无突发头痛，通常是伴有发热的急性或亚急性起病。开始头痛较轻，随着病情的发展逐渐加重到难以忍受的程度。脑膜刺激症状常阳性，严重者伴有意识障碍、精神症状、癫痫发作、瘫痪和感觉障碍。腰穿及影像学检查可出现相应改变。2121.脑动脉夹层：常于运动中起病，头痛的部位具有特征性。椎基底动脉系统的动脉夹层是患侧枕部或耳后疼痛，大脑前动脉夹层是患侧前额、太阳穴或眼眶部疼痛。此外，头痛在动脉夹层出现时最为剧烈，数日后逐渐缓解，疼痛剧烈时消炎镇痛药无效。多伴有意识障碍等神经系统症状。2222.低颅压或高颅压所致头痛：低颅压头痛常在腰椎穿刺、脊椎手术或外伤后发病，以头部抬高时头痛加重为其特点，也可伴有眩晕、听觉症状或其他脑神经症状。只有少数颅压持续极低者可出现卧位性头痛。高颅压头痛表现为枕部压迫感，躺下头痛加重，全天发作，部分患者可出现头痛、呕吐、眼底视乳头水肿等“颅内压增高三主征”。2323.谢 谢2424.资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看