CAP诊断及治疗PPT课件.ppt

社区社区获得性肺炎（得性肺炎（CAP）的的诊断与治断与治疗王海明王海明2024/2/27 周二1.社区社区获得性肺炎是指在医院外罹得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺患的感染性肺实质炎症。炎症。包括具有明确潜伏期的病原体感包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内染而在入院后潜伏期内发病的肺病的肺炎。炎。什么是什么是CAP呢？呢？肺炎支原体和肺炎链球菌是我国CAP重要致病菌。随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高，肺炎链球菌对二代头孢菌素及口服青霉素耐药率高。我国肺炎支原体对大环内酯类耐药率高，但仍对四环素及喹诺酮类药物敏感。中国成人中国成人CAP病原菌特点病原菌特点咳嗽咳痰咳嗽咳痰1发热23WBC异常异常45肺部阴影肺部阴影肺肺实变体征体征诊断断标准准CAP诊治思路治思路第一步：判断CAP诊断是否成立，对于疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染及非感染病因进行鉴别。第二步：评估CAP病情严重程度，选择治疗场所。第三步：推测可能的病原体及耐药风险，推测依据可考虑年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状/体征、胸部X线/CT特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物医用史等。CAP诊治思路第四步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。第五步：动态评估CAP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。第六步：治疗后随访，健康宣教。肺炎影像的典型表肺炎影像的典型表现右中叶大叶肺炎右中叶大叶肺炎 右上肺磨玻璃右上肺磨玻璃样渗出渗出渗出渗出实变 支气管征支气管征胸片正常不能除外肺炎胸片正常不能除外肺炎非非肺炎的肺部阴影肺炎的肺部阴影 增殖增殖-肺慢性炎性病肺慢性炎性病变（见于：于：矽肺、肺、结核核-炎性炎性肉芽肉芽肿、炎性假瘤、炎性假瘤-增生性炎增生性炎变）左上肺局限性左上肺局限性纤维化化见于慢性炎症、肺于慢性炎症、肺结核核愈合后。愈合后。肺肺间质纤维化化 肺肺结核硬核硬结钙化化叶叶间积液液-斜裂斜裂 右肺中叶不右肺中叶不张肺炎的肺炎的鉴别诊断断？结核核肿瘤瘤真菌真菌间质性性支支扩肺肺脓肿病例病例1男性男性工人工人24岁既往体既往体质健康健康发热、胸痛、胸痛1周周支气管支气管镜刷刷检、镜后痰：后痰：结核菌涂片阳性核菌涂片阳性病例病例2男性男性71岁退休退休COPD病史病史咳嗽、咳痰、胸咳嗽、咳痰、胸闷1周周痰脱落痰脱落细胞：胞：找到癌找到癌细胞胞病例病例3女性女性50岁农民民既往体健既往体健咳嗽、咳痰、胸咳嗽、咳痰、胸闷2月月变态反反应性肺曲霉菌病性肺曲霉菌病血常血常规：嗜酸性粒：嗜酸性粒细胞胞%：24%总IgE3000IU/MLCAP患者需分患者需分层处理理CURB-65评分系分系统PSI评分系分系统CURB-65评分系分系统Confusion 对人、地点、人、地点、时间的定向力障碍的定向力障碍Uremia 7mmol/LRR 30/minBlood pressure 90/60 mmHgAge 65y01分分 门诊治治疗 2分分 普通住院治普通住院治疗3分分 入入ICU治治疗重症肺炎的重症肺炎的标准（入准（入ICU）次要次要标准准RR30/minPaO2/FiO2250多叶、段性肺炎多叶、段性肺炎意意识障碍障碍/定向力障碍定向力障碍BUN7mmol/LWBC4000/ulPLT100 000/ulT36低血低血压需要需要积极液体复极液体复苏主要主要标准准需要气管插管机械通气需要气管插管机械通气感染性休克需要升感染性休克需要升压药主要主要标准准1条条次要次要标准准 3条条CAP的抗生素的抗生素选用用细菌学菌学检查的的评价价门诊治治疗的的轻、中度患者可不行病原学、中度患者可不行病原学检查，只有当初始，只有当初始经验性治性治疗无效无效时才需才需进行病原学行病原学检查住院患者住院患者应同同时进行常行常规血培养和呼吸道血培养和呼吸道标本的病原学本的病原学检查根据指征行相根据指征行相应的的细菌学菌学检查应在使用抗菌素之前采取在使用抗菌素之前采取标本本痰涂片意痰涂片意义很大很大门诊治治疗病人病人普通病房病人普通病房病人ICU病人病人肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒a嗜肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒aCAP常常见病原体病原体a 流感病毒流感病毒A和和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒病人情况病人情况常常见病原体病原体酗酒肺链、口腔厌氧菌、肺克、不动、结核COPD伴/或吸烟流感嗜血杆菌、铜绿、军团、肺链、卡他莫拉、肺炎衣原体误吸G-肠道病原体、口腔厌氧菌肺脓肿CA-MRSA、口腔厌氧菌、地方性真菌性肺炎、结核、非典型分枝杆菌病前2w住宾馆或游船史军团居住地流行流感流感、肺链、金葡、流感嗜血杆菌结构性肺病（支扩）铜绿、洋葱伯克霍尔德菌、金葡静脉吸毒金葡、厌氧菌、结核、肺链支气管阻塞厌氧菌、肺链、流感嗜血杆菌、金葡CAP常常见病原体病原体抗菌抗菌药物治物治疗策略策略分分级经验性抗菌素治性抗菌素治疗重症重症CAP联合用合用药应注意某些特殊感染罹患因素注意某些特殊感染罹患因素不推荐不推荐针对某某单一病原体一病原体进行治行治疗推荐使用最推荐使用最强的抗菌素的抗菌素组合合8h内用内用药门诊治治疗病人病人1.既往健康、无耐既往健康、无耐药肺肺链感染危感染危险因素因素 A：大大环内内酯类（阿奇、克拉或（阿奇、克拉或红霉素）霉素）B：多西多西环素素2.有合并症（慢性心肺肝有合并症（慢性心肺肝肾病）、病）、DM、酒精中毒、酒精中毒、恶性性肿瘤、脾瘤、脾切除、免疫抑制状切除、免疫抑制状态或使用免疫抑制或使用免疫抑制剂、过去去3m内使用抗菌内使用抗菌药物（物（应选不同种不同种类药物）或具有其他耐物）或具有其他耐药肺肺链感染危感染危险因素因素 A：呼吸呼吸喹诺酮（莫西（莫西、左氧氟沙星）、左氧氟沙星）B：内内酰胺胺类大大环内内酯类（阿莫西林（阿莫西林1g tid或阿莫西林或阿莫西林/克拉克拉维酸酸钾 2g bid）；其他：）；其他：头孢曲松、泊曲松、泊肟、呋新新500mg bid；多西；多西环素可替素可替换大大环内内酯类3.耐大耐大环内内酯类药物（物（MIC16 ug/ml）肺）肺链高高发区（区（25%）对所有病人用所有病人用2推荐的推荐的药物物非非ICU住院患者住院患者1.呼吸呼吸喹诺酮2.内内酰胺胺类大大环内内酯类（头孢噻肟、曲松、氨、曲松、氨苄西林；厄他培西林；厄他培南适用于有指征的病人；多西南适用于有指征的病人；多西环素可替代大素可替代大环内内酯类，对青霉青霉素素过敏者敏者应使用呼吸使用呼吸喹诺酮）两种方法两种方法疗效相似，效相似，应根据既往用根据既往用药史史选择由于耐由于耐药率不断增高，率不断增高，单药大大环内内酯类不不常常规推荐。推荐。1.内内酰胺胺类（噻肟、曲松、氨、曲松、氨苄西林西林-舒巴坦）舒巴坦）阿奇霉素阿奇霉素/氟氟喹诺酮（对青霉素青霉素过敏者：氟敏者：氟喹诺酮氨曲南）氨曲南）2.如考如考虑假假单胞菌：同胞菌：同时具具备抗肺抗肺链及假及假单胞菌胞菌内内酰胺胺类（哌拉西林拉西林-他他唑巴坦、吡巴坦、吡肟、亚胺培南、美胺培南、美罗培南）培南）环丙丙/左左氧氧内内酰胺胺类氨基糖氨基糖甙类阿奇霉素阿奇霉素内内酰胺胺类氨基糖氨基糖甙类抗肺抗肺链氟氟喹诺酮（青霉素（青霉素过敏者用敏者用氨曲南替代上述氨曲南替代上述内内酰胺胺类）3.CA-MRSA：万古：万古/利奈利奈唑胺胺ICU住院患者住院患者静脉静脉/口服序口服序贯治治疗血流血流动力学力学稳定定临床症状改善床症状改善能口服能口服药物及胃物及胃肠道功能正常道功能正常口服口服药最好与静脉最好与静脉药同同类时 间口服治口服治疗过过渡治渡治渡治渡治疗疗策略包括策略包括策略包括策略包括临临床改善早期的判断床改善早期的判断床改善早期的判断床改善早期的判断及静脉抗生素改口服和早期出院两部分及静脉抗生素改口服和早期出院两部分及静脉抗生素改口服和早期出院两部分及静脉抗生素改口服和早期出院两部分IV治治疗疾疾病病严重重程程度度住院住院改口服治改口服治疗出院出院治愈治愈住院病人治住院病人治疗门诊病人治病人治疗抗感染治抗感染治疗疗程程抗菌素治抗菌素治疗至少至少5天天体温正常体温正常48-72小小时各各项指指标基本回复正常基本回复正常增加增加疗程程对治治疗意意义不大不大WWW.1PPT.COM不同病原体不同病原体CAP的吸收的吸收时间 时间（周）肺炎链球菌（n=14)流感嗜血杆菌(n=12)肠道阴性杆菌(n=25)肺炎衣原体(n=6)342.941.728.043.0 667.373.338.385.8 983.781.745.185.8 1210091.654.710059.肺炎非抗生素治肺炎非抗生素治疗氧氧疗：面罩：面罩/鼻鼻导管、鼻管、鼻导管高流量吸氧管高流量吸氧其他其他辅助治助治疗：物理治：物理治疗（体位引流、（体位引流、雾化）、控制体温、液化）、控制体温、液体复体复苏、水、水电解解质平衡、平衡、营养支持养支持糖皮糖皮质激素激素各种免疫各种免疫调节剂：抗：抗纤溶溶药物、胸腺物、胸腺肽/免疫球蛋白免疫球蛋白/干干扰素、素、大大环内内酯、降脂、降脂/降糖相关降糖相关药物物无反无反应肺炎肺炎定定义：初始治：初始治疗后，症状无改善后，症状无改善分分类：1 恶化化 2 无无变化化 原因：原因：1 药物未能覆盖致病菌或物未能覆盖致病菌或细菌耐菌耐药 2 特殊病原体感染：分枝杆菌、真菌、特殊病原体感染：分枝杆菌、真菌、肺肺孢子子菌等菌等。3 出出现并并发症症 4 CAP诊断有断有误对策：策：1.升升级治治疗 2.诊断断试验 3.治治疗转变无反无反应肺炎的原因肺炎的原因感染感染因素因素（40%）耐耐药菌菌（肺（肺链、金葡、金葡、铜绿）军团菌菌 少少见病原体（病原体（结核、真菌、奴卡）核、真菌、奴卡）非感染因素非感染因素（15%）新生物新生物、肺出血、肺水、肺出血、肺水肿、BOOP、嗜酸性肺炎、嗜酸性肺炎、药物物诱发浸浸润和肺血和肺血管炎管炎不明原因不明原因（45%）谢谢！WWW.1PPT.COM2/27/202464.