PCT急诊应用.ppt

PCT(PCT(降钙素原）在急诊的应用降钙素原）在急诊的应用目录目录急诊一线面临的挑战急诊一线面临的挑战PCTPCT简介简介PCTPCT在在急诊室中诊治急诊室中诊治严重严重细菌细菌性性感染感染/脓毒症的应用脓毒症的应用一个真实的案例一个真实的案例健康女性小手术-选择性痔切除术后3天发生疼痛以及无尿第一次到急诊诊断为“正常情况”第二次急诊收治入院诊断为感染治疗延迟 24 小时悲伤的结局-死于感染性休克(术后6 天)www.sepsisalliance.org 全球脓毒症联盟资料脓毒血症流行病学脓毒血症流行病学-脓毒症脓毒症是一种是一种危急重症危急重症早期发现，早期治疗至关重要脓毒症发生后的第一个小时被 称为Golden Hour 我国估计每年患者超过300万,死亡超过100万7%SIRS16%Sepsis20%Severe Sepsis*46%Septic Shock*Rangel-Frausto et al.(JAMA 1995)不同阶段的死亡率不同阶段的死亡率:*=Dx.includes Organ DysfunctionThe Golden Hours死亡率随病情严重程度加重而上升脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）定义）定义Sepsis1.0感染+SIRS2SIRS:T/HR/R/WBCSepsis2.0感染+SIRS2+2条诊断标准Severe Sepsis :指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压Sepsis3.0感染+SOFA2qSOFA：呼吸、收缩压、意识改变早期正确诊断可以提高救治效果！及时诊断和治疗是提高脓毒症患者存活率的关键发生感染性休克到开始有效抗生素治疗的时间(小时)与死亡风险值的关系死亡风险值在感染性休克发生2小时后显著上升发生感染性休克6小时后，有效的抗生素治疗每延迟1小时，抢救成功率下降7.6%33.Kumar,Anand et al.Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med 2006;34(6):1589-1596.急诊医学急诊医学急诊医学急诊医学:快速明确诊断快速明确诊断快速明确诊断快速明确诊断和和和和评估危重程度评估危重程度评估危重程度评估危重程度急诊科医生对于感染时面临的主要挑战：是否存在感染?细菌性?病毒性?是否严重感染?紧急处理措施?PCT浓度(ng/ml)时间(小时)时间(天)血浆PCT浓度在脓毒症中的代谢情况4(一例鲍曼不动杆菌感染为例)PCT:血液动力学特点适合脓毒症的诊断和监测快速反应：感染开始后3小时即可测得，12小时左右达到峰值,具有对感染反应迅速的特点，有利于早期快速诊断。半衰期短：接近24小时，几乎不受肾功能状态的影响,这就便于 及时反映治疗效果4.Brunkhorst FM et al,Kinetics of procalcitonin in iatrogenic sepsis.Intensive Care Medicine 1998;24(8):888-889PCT:PCT:诊断可靠性优诊断可靠性优诊断可靠性优诊断可靠性优于于于于CRPCRP、WBCWBC与其它指标相比,PCT具有最高的敏感性、特异性PCT、CRP和WBC在急诊诊断细菌性CAP(社区获得性肺炎)的敏感性和特异性曲线11.F.Mller et al,Procalcitonin Levels Predict Bacteremia in Patients With Community-Acquired Pneumonia.CHEST 2010;138(1):121129P=0.0026.Harbarth S et al.Diagnostic Value of Procalcitonin,Interleukin-6,and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis.Am J Respir Crit Care Med 2001;164:396-402PCT:唯一能显著提高脓毒症诊断准确性的指标特异性%敏感性%使用PCT的临床模型AUC:0.94不使用PCT的临床模型AUC:0.77P=0.002把PCT加入诊断标准后，诊断准确率从0.77提高到0.94根据临床资料结合或不结合PCT对脓毒症诊断的敏感性和特异性PCT:PCT:鉴别急诊细菌性感染引起的发热鉴别急诊细菌性感染引起的发热鉴别急诊细菌性感染引起的发热鉴别急诊细菌性感染引起的发热血浆PCT浓度(g/L)无 病毒 细菌 寄生虫0.212.Hausfater P.et al,Serum procalcitonin measurement as diagnostic and prognostic marker in febrile adult patients presenting to the emergencydepartment.Critical Care 2007,11:R60急诊细菌性感染发热患者血浆PCT值升高PCT在不同病原体引起的急诊发热患者中的数值SOFA评分分级SOFA评分分级 7.Meisner M et al.Comparison of procalcitonin(PCT)and C-reactive protein(CRP)plasma concentrations at different SOFA scores during the course of sepsis and MODS.Crit Care 1999,3:4550PCT:有利于鉴别急诊危重患者PCT浓度随着SOFA评分升高而明显呈上升趋势CRP浓度与SOFA评分之间则无明显相关性PCT、CRP在疾病不同程度(器官功能不全)时的水平7PCT:PCT:判断判断判断判断急诊急诊急诊急诊患者是否需要入住患者是否需要入住患者是否需要入住患者是否需要入住ICUICU15.MD de Kruif et al，Additional value of procalcitonin for diagnosis of infection in patients with fever at the emergency department.Crit Care Med 2010;38(2):457-63.加入PCT加入CRP不加PCT和CRP0.960.981.001.021.041.061.081.101.0781.0021OR值P=0.434P=0.0001根据临床情况判断根据CRP根据PCTOR=比值比，OR1，表示该暴露因素为正相关血浆PCT能准确预测急诊发热患者是否需要转入ICU 比较血浆PCT、CRP水平在预测急诊发热患者转入ICU的性能PCT:PCT:动态监测动态监测动态监测动态监测是判断预后是判断预后是判断预后是判断预后、危重风险评估、危重风险评估、危重风险评估、危重风险评估的重要指标的重要指标的重要指标的重要指标16.Boussekey N et al.Procalcitonin kinetics in the prognosis of severe community-acquired pneumonia.Intensive Care Med 2006;32(3):469-72PCT 是判断CAP患者预后的重要指标，能帮助分辨高风险患者严重社区获得性肺炎(CAP)需要机械通气治疗患者 治疗天数PCT浓度(ng/ml)存活死亡PCTPCT在脓毒症各阶段的在脓毒症各阶段的Cut-offCut-off值值 sepsis with increasing severity sepsis risk sepsis risk low sepsis risk healthy0.05 ng/ml0.5 ng/ml10 ng/ml2 ng/ml0PCT(ng/ml)诊断说明PCT0.05正常值，健康可能存在局部感染脓毒症低风险,可能是早期迹象 可能是局部感染，不太可能SIRS有可能SIRS,由大创伤，烧伤，手术等引起证明或怀疑有感染时，有脓毒症风险证明有感染时，脓毒症诊断在早期阶段，很有可能发展成感染性休克严重脓毒症或感染性休克MODS，MOF与死亡风险高什么是理想的感染标记物？什么是理想的感染标记物？早期在感染的早期就能显著变化不受非感染因素影响鉴别可以鉴别病原体类型评估评估感染严重程度和预后指导指导用药治疗 降钙素原（PCT）目前诊断细菌感染最理想的生物标志物指南推荐指南推荐美国成人发热评估指南(2008)德国脓毒症指南(2009)早期检测PCT鉴别感染是否为发热的原因确诊和/或排除脓毒症SSC指南（2012）中国PCT急诊临床应用的专家共识（2012）总结总结总结总结早期检测PCT用于确诊/排除严重细菌感染评估脓毒症严重程度，帮助进一步决策（是否收治入院或转入ICU治疗）众指南均推荐PCT用于感染性疾病的诊断,分层,和预后评估Thank YouThank YouThank YouThank You关注雷度官方微信即可获得危急症分析手册