无创正压通气时长对Ⅱ型呼吸衰竭病因的鉴别诊断价值.pdf

6医疗装备 2023 年 8 月第 36 卷第 16 期 Medical Equipment,August.2023,Vol.36,No.16无创正压通气时长对型呼吸衰竭病因的鉴别诊断价值周佳美，兰强（通信作者）天津市第四中心医院（天津300140）摘要目的分析无创正压通气（NIPPV）治疗急性心源性肺水肿（ACPE）和慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）所致型呼吸衰竭的疗效，并评估 NIPPV 时长对上述两种病因的鉴别效能。方法回顾性纳入 2019 年 8 月至 2022 年 8 月医院 ICU 收治的 119 例型呼吸衰竭患者（初始治疗即为 NIPPV）。将研究对象根据最终诊断分为 ACPE 组（82 例）和 AECOPD 组（37 例），比较两组治疗后的好转率，进一步将病情好转的患者分为 ACPE 亚组（65 例）和 AECOPD 亚组（17 例），比较两亚组的 NIPPV 时长差异；采用受试者工作特征（ROC）曲线，分析 NIPPV 时长对型呼吸衰竭病因的鉴别效能。结果ACPE 组的治疗好转率高于 AECOPD 组，差异有统计学意义（P0.05）；ACPE 亚组的 NIPPV 时长短于AECOPD 亚组，差异有统计学意义（P0.05）；绘制 ROC 曲线显示，NIPPV 时长对型呼吸衰竭病因具有一定的鉴别效能 AUC：0.776（95%CI：0.6530.900）。结论与 AECOPD相比，NIPPV 对 ACPE 所致型呼吸衰竭的疗效更好，且时长更短。此外，NIPPV 时长对型呼吸衰竭的病因具有一定鉴别效能，有利于后续治疗方案的调整。关键词无创正压通气；型呼吸衰竭；急性心源性肺水肿；慢性阻塞性肺疾病急性加重期中图分类号R563.8 文献标识码B 文章编号1002-2376（2023）16-0006-04收稿日期：2023-06-25论著The Differential Diagnostic Value of Duration of Non-invasive Positive Pressure Ventilation for Etiology of Type II Respiratory FailureZhou Jiamei,Lan Qiang(Corresponding Author).Tianjin Fourth Central Hospital,Tianjin 300140,China【Abstract】ObjectiveThe efficacy of non-invasive positive pressure ventilation(NIPPV)in the treatment of type II respiratory failure caused by acute cardiogenic pulmonary edema(ACPE)and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD)was analyzed,and the effectiveness of NIPPV usage duration in distinguishing the two aforementioned causes was evaluated.MethodsWith the retrospective inclusion of 119 patients with type II respiratory failure(NIPPV as the initial treatment method)admitted to the ICU in the hospital from August 2019 to August 2022,the study subjects were divided into the ACPE group(82 cases)and the AECOPD group(37 cases)based on the final diagnosis,and the improvement rates after treatment were compared between the two groups.Furthermore,patients with improved conditions were divided into the ACPE sub-group(65 cases)and the AECOPD sub-group(17 cases),and the differences in NIPPV usage duration between the two subgroups were compared;With the use of the ROC curve,the efficacy of NIPPV in differentiating the etiology of type II respiratory failure was analyzed.ResultsThe improvement rate of treatment in the ACPE group was higher than that in the AECOPD group,with a statistically significant difference(P0.05);The usage duration of NIPPV in ACPE subgroup was higher than that in AECOPD subgroup,and the difference was statistically significant(P0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：ACPE 组符合中国心力衰竭诊断和治疗指南 20185中急性左心衰竭诊断标准，AECOPD 组符合慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017 年更新版）6中重度 AECOPD 诊断标准；合并型呼吸衰竭；入院即行 NIPPV 支持；临床资料完整；可配合 NIPPV；依从性较好。排除标准：年龄95 岁；无条件行 NIPPV 治疗或因各种原因放弃治疗；入院后很快死亡而未能完成实验室检查；既往有肺部手术史及其他严重疾病；重要器官损伤；严重鼻腔部疾病致鼻腔阻塞。1.2 方法ACPE 组予常规抗心力衰竭治疗，AECOPD组给予抗感染、解痉、平喘、止咳、化痰治疗，同时两组均予适当营养支持、纠正电解质紊乱等对症支持治疗。使用德国生产的德尔格呼吸机Evitea2 dura，采用 CPAP 模式或 BiPAP 模式（无明显呼吸肌疲劳患者及配合度欠佳患者多选用CPAP 模式）；参数进行个体化设置，起始吸气压力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）为 810 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气压力（expir-atory positive airway pressure，EPAP）为 3 cmH2O，然后逐渐增大，直至患者适应，吸入氧浓度30%100%，保持血氧饱和度 92%。监测呼吸频率和潮气量，潮气量保持在 610 ml/kg。在患者血氧饱和度 90，呼吸平稳且频率 25 次/min，心率0.90 表示鉴别诊断效能较高，0.710.90 表示有一定的鉴别诊断效能，0.500.70 表示鉴别诊断效能较差，0.50 表示无鉴别诊断效能，P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组治疗好转率比较ACPE 组的治疗好转率为 79.27%（65/82），高于 AECOPD 组的 45.95%（17/37），差异有统计学意义（2=13.214，P=0.000）。2.2 两组 NIPPV 时长比较ACPE 亚组的 NIPPV 时长为（6.405.57）h，短于 AECOPD 亚组的（17.025.12）h，差异有统计学意义（t=-2.84，P=0.011）。2.3 正文表头 ROC 曲线分析 NIPPV 时长对型呼吸衰竭病因的鉴别效能绘制 ROC 曲线显示，NIPPV 时长对型呼吸衰竭病因具有一定的鉴别效能 AUC：0.776（95%CI：0.6530.900）（P0.001）灵敏度为 0.588，特异度为 0.862，见图 1。注：ROC 为受试者工作特征，NIPPV 为无创正压通气图 1NIPPV 时长对型呼吸衰竭病因的鉴别效能的ROC 曲线分析3 讨论型呼吸衰竭是 ICU 患者的常见病之一，NIPPV在治疗型呼吸衰竭方面取得显著效果7。在我国，AECOPD 及 ACPE 为 NIPPV 治疗型呼吸衰竭的常见原因8，其中 AECOPD 治疗的关键在于尽快改善患者通气功能、纠正二氧化碳潴留和低氧血症，从而改善肺功能及机体缺氧状态9；而 ACPE 并发型呼吸衰竭后，患者死亡风险显著增加，临床治疗的关键在于呼吸支持、改善低氧血症及病因等对症治疗10-13。本研究主要分析 NIPPV 治疗 ACPE 和 AECOPD所致型呼吸衰竭的疗效，并评估 NIPPV 时长对上述两种病因的鉴别效能，从而指导临床对于型呼吸衰竭的诊治，结果显示，ACPE 组的治疗好转率高于AECOPD组，差异有统计学意义（P0.05）；ACPE 亚组的 NIPPV 时长短于 AECOPD 亚组，差异有统计学意义（P0.05），提示 NIPPV 治疗ACPE 的疗效优于 AECOPD。从发病机制来说，ACPE 患者的原发病为心源性，如高血压、心律失常、心肌梗死等原因所致的急性左心衰，从而导致肺水肿，此时肺部病变在心力衰竭控制后很快得到改善，如 NIPPV，通过非入侵性的正压通气,不仅可高氧供改善缺氧,在吸气时给予的吸气压力,可克服气道阻力,减轻吸气肌压力,减少患者呼吸肌做功,减轻心脏负担,促进二氧化碳排出，降低心脏负荷及胸腔压力,促进循环系统的恢复12。从病因上治疗肺水肿，在心力衰竭得到控制后，肺功能很快恢复；而对于 AECOPD 患者，其基础疾病在于肺功能下降，在感染等诱因下出现阻塞性症状的急性加重，在 NIPPV 下，改善呼吸肌疲劳,增加分钟通气量提高弥散功能,从而纠正缺氧及改善 CO2潴留13，再结合抗感染等治疗，型呼吸衰竭的症状可得到一定的改善，但患者的基础肺功能差，改善缓慢，并在感染未得到完全控制前，患者的呼吸衰竭极易反复。由此得出，在临床上若各项证据均指向 AECOPD 而未合并 ACPE 时，应更谨慎地应用无创呼吸机，若效果欠佳时，应及时地更换为有创通气。本研究结果还显示，NIPPV 时长对型呼吸衰竭病因具有一定的鉴别效能 AUC：0.776（95%CI：0.6530.900）。若 NIPPV 时长较长而型呼吸衰竭仍未得到有效控制,则更倾向于该患者的疾病以AECOPD 为主,应进一步加强针对 AECOPD 的治疗。而对 NIPPV 成功快、效果好的患者再结合其他的化验检查更易作出心力衰竭的诊断,由此可以加强抗心力衰竭的治疗,如利尿等14。但本研究存在不足之处，如纳入的样本量有限，结果可能存在偏倚，后续需继续扩大样本进行研究；本研究对象为重症病房中患者，基础疾病多、基础状态差，可能合并多种疾病且不同疾病在不同阶段反复发作，可能对疾病的观察及数据的记录产生一定的影响，后续应进一步改善，以期为临床应用提供更为可靠的参考。9医疗装备 2023 年 8 月第 36 卷第 16 期 Medical Equipment,August.2023,Vol.36,No.16综上所述，与 AECOPD 相比，NIPPV 对 ACPE所致型呼吸衰竭的疗效更好，且使用时长更短。NIPPV 使用时长对型呼吸衰竭的病因具有一定鉴别效能，有助于后续治疗方案的调整。参考文献1 李佳媚，高雅，张静静，等.血糖水平及血糖变异度对 ICU 成年急性呼吸衰竭患者预后的影响 J.中国急救医学，2021，41（3）：196-200.2 汤灵雪，王同.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并重度呼吸衰竭患者的疗效 J.吉林医学，2021，42（2）：280-283.3 李媛，雷蓉.经鼻高流量氧疗与 NIPPV 辅助通气对型呼吸衰竭患者治疗疗效的比较 J.贵州医药，2022，46（11）：1737-1739.4 Okano H,Sakuraya M,Masuyama T,et al.Respiratory support strategy in adults with acute hypoxemic respiratory failure:a systematic review and network meta-analysisJ.JA Clin Rep,2022,8(1):34-47.5 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018J.中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-789.6 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2017年更新版）J.国际呼吸杂志，2017，37（14）：1041-1057.7 Piraino T.Noninvasive Respiratory Support in Acute Hypoxemic Respiratory FailureJ.Respir Care,2019,64(6):638-646.8 牛驰，郭伟，何小军，等.中国急诊科 NIPPV应用现状调查 J.中华急诊医学杂志，2018，27（2）：204-207.9 殷建云.COPD 合并型呼吸衰竭给予 BiPAP 呼吸机治疗的临床分析 J.当代医学，2018，24（19）：115-117.10 陈太碧，文英旭，邢柏.NIPPV 对急性呼吸衰竭患者的临床效能 J.检验医学与临床，2017，14（14）：2059-2060，2063.11 周倩.NIPPV治疗急性心源性肺水肿伴低氧血症70例临床研究 J.系统医学，2018，3（16）：66-68.12 张蕾.NIPPV 在急性左心衰竭患者治疗中的应用效能 J.医疗装备，2020，33（4）：126-127.13 张祖华，李鸣.无创双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的疗效观察 J.实用临床医药杂志，2020，24（19）：67-69.14 Cekmen B,Bildik B,Bozan O,et al.Utility of non-invasive synchronized intermittent mandatory ventilation in acute cardiogenic pulmonary edemaJ.Am J Emerg Med,2022,40(56):71-76.17 Ezzell GA,Burmeister JW,Dogan N,et al.IMRT commissioning:multiple institution planning and dosimetry comparisons,a report from AAPM Task Group 119 J.Med Phys,2009,36(11):5359-5373.18 Miften M,Olch A,Mihailidis D,et al.Tolerance limits and methodologies for IMRT measurement-based verifica tion QA:Recommendations of AAPM Task Group No.218 J.Medical Physics,2018,45(4):e53-e83.19 郭伟，毛荣虎，李兵，等.基于AAPM-TG218报告对调强放疗计划剂量验证容差和干预限值的初步研究 J.中华放射肿瘤学杂志，2021，30（8）：5.20 Winkler P,Georg D.An intercomparison of 11 amorphous silicon EPIDs of the same type:implications for portal dosimetry J.Phys Med Biol,2006,51(17):4189-4200.21 袁玲，刘颖，徐瑶瑶，等.SRS MapCHECK与 EDOSE在立体定向放疗计划剂量验证中的对比 J.中国医学物理学杂志，2022，39（1）：23-27.22 靳光华，朱金汉，林海磊，等.电子射野影像装置机械运动的位置误差研究 J.中华放射肿瘤学杂志，2013，22（1）:76-79.23 Jin GH,Zhu JH,Chen LX,et al.Gantry angle-dependent correction of dose detection error due to panel position displacement in IMRT dose verification using EPIDs J.Phys Med,2014,30(2):209-214.24 Steers JM,Fraass BA.IMRT QA and gamma comparisons:The impact of detector geometry,spatial sampling,and delivery technique on gamma comparison sensitivity J.Med Phys,2021,48(9):5367-5381.25 朱金汉,陈立新,靳光华,等.基于电子射野影像装置的容积调强弧形治疗二维剂量验证研究 J.中华放射肿瘤学杂志,2012,21（6）：550-553.26 Zhu J,Chen L,Chen A,et al.Fast 3D dosimetric verifications based on an electronic portal imaging device using a GPU calculation engine J.Radiat Oncol,2015,10:85.27 马阳光，麦日珍，裴运通，等.宫颈癌VMAT 剂量验证的与DVH评估及两者与剂量偏差相关性研究 J.中华放射肿瘤学杂志，2022，31（5）：450-455.（上接第 5 页）