毕业分散实习申请表及河南工程学院分散实习联系函.doc

河南工程学院学生分散实习申请表
姓名

性别

学号

专业

实习时间
年 月 日至 年 月 日
联系地址

联系电话

实习单位名称

地 址

联系人

电话

申请理由及安全责任

承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规和学院及实习单位的各项规章制度，按照《河南工程学院分散实习管理办法》和实习计划完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核和毕业设计（论文）答辩。

申请人：

家长签字：
教研室意见

教研室主任签字： 年 月 日
系部意见

负责人签字（盖章）： 年 月 日

备
注

注：本表原件由系归档保管。

河南工程学院分散实习联系函
：
为了进一步拓宽学生实习渠道和择业空间，我校允许部分学生自主联系实习单位进行实习，但其中有两个事项需贵单位配合：
1、有接受学生实习的意向，并填写回执或出具证明；
2、可以按照我校实习大纲要求，安排指导教师，督促学生完成主要实习环节。
为了做好这项工作，请贵单位根据学生具体情况，酌情考虑。如果接受，请填写回执，由学生带回，作为学校批准该生进行自主实习的依据。
谢谢！

河南工程学院
200 年 月 日

同意分散（自主）实习回执

实习单位名称

实习岗位

实习学生姓名

专业

实习单位地址

指导教师姓名/职称

分管领导签字

实习单位盖章

联系电话

年 月 日