早产儿新生儿临床合理用药.ppt

早产儿、新生儿感染的合理用药张兰1 1.1.早早产产儿及新生儿的儿及新生儿的药药代代动动力学特点力学特点1.1吸收：吸收：除除药药物理化性物理化性质质外，与外，与给药给药的途径密切相关的途径密切相关1.1.1 口服口服给药给药:对对早早产产儿和早期新生儿不太适合，因儿和早期新生儿不太适合，因为为:(l)早早产产儿出生后儿出生后lw内几乎没有胃酸分泌，新生儿初生内几乎没有胃酸分泌，新生儿初生时时胃胃液液pH接近中性，第接近中性，第2天之内有短天之内有短暂暂下降，以后再度回升至下降，以后再度回升至中性，所以胃内缺乏必要的酸度中性，所以胃内缺乏必要的酸度;(2)胃排空延胃排空延迟迟易使易使药药物到达物到达肠肠道的道的时间较长时间较长;(3)胃食道反流常胃食道反流常见见;(4)脂肪吸收不良，脂肪吸收不良，对对脂溶性脂溶性药药物的物的肠肠道吸收有影响。道吸收有影响。2 2.1.早早产产儿及新生儿的儿及新生儿的药药代代动动力学特点力学特点 1.1.2肌肉注射、皮下注射或皮肤外用肌肉注射、皮下注射或皮肤外用药药 药药物吸收的多少取决于局部血液灌注和物吸收的多少取决于局部血液灌注和药药物沉物沉积积面面积积 早早产产儿和新生儿有以下不足儿和新生儿有以下不足:(l)肌肉肌肉组织组织少、局部血液灌少、局部血液灌 注不足，特注不足，特别别是在缺氧、低体温或休克是在缺氧、低体温或休克时时;(2)由于肌肉由于肌肉组组 织织少，少，预预期注射到肌肉的期注射到肌肉的药药物可能物可能进进人皮下人皮下;(3)对对小早小早产产 儿肌肉注射可儿肌肉注射可导导致局部硬致局部硬结结或或脓肿脓肿、储库储库效效应应;(4)皮肤角皮肤角 质层质层薄，体表面薄，体表面积积相相对较对较大，有些大，有些药药物物经经皮肤粘膜吸收迅皮肤粘膜吸收迅 速且速且过过多，可多，可发发生中毒反生中毒反应应(如硼酸、如硼酸、类类固醇激素等）固醇激素等）3 3.1.早早产产儿及新生儿的儿及新生儿的药药代代动动力学特点力学特点 1.1.3 静脉注射静脉注射 对对早早产产儿及新生儿是最好的儿及新生儿是最好的给药给药途径，但途径，但应应注意注意:(l)最好用微量最好用微量泵泵;(2)用用脐脐血管要小心，血管要小心，脐脐静脉、静脉、脐动脐动脉脉给药给药有分有分别别 引起肝坏死、肢体或引起肝坏死、肢体或肾肾坏死的危坏死的危险险。4 4.1.早早产产儿及新生儿的儿及新生儿的药药代代动动力学特点力学特点 1.2 分布：分布：药药物从血液循物从血液循环进环进入各种体液、器官入各种体液、器官和和组织组织。注意以下特点。注意以下特点:1.2.1 体液因素：新生儿体液占体重的比例高体液因素：新生儿体液占体重的比例高(达达80%)，早，早产产儿更高，使水溶性儿更高，使水溶性药药物在物在细细胞外液中胞外液中容易稀容易稀释释，浓浓度度较较低。低。1.2.2脂肪因素：脂肪因素：新生儿脂肪含量低，早新生儿脂肪含量低，早产产儿儿仅仅占占体重的体重的1%一一3%，足月儿占，足月儿占12%一一15%，脂溶性，脂溶性药药物物(如地高辛如地高辛)不能与之充分不能与之充分结结合，使血中游离合，使血中游离药药物物浓浓度升高。度升高。5 5.1.早早产产儿及新生儿的儿及新生儿的药药代代动动力学特点力学特点 1.2.3血浆白蛋白因素：(l)与与药药物物联结联结力低力低:新生新生儿尤其是早儿尤其是早产产儿血儿血浆浆白蛋白白蛋白产产生不足，并且以胎儿白蛋白生不足，并且以胎儿白蛋白为为主。在血主。在血药浓药浓度不度不变变的情况下，游离的情况下，游离药药物物浓浓度增加使度增加使药药性增性增强强但半衰期但半衰期缩缩短。短。对对成人和年成人和年长长儿是治儿是治疗疗范范围围的的总总血血药浓药浓度，在早度，在早产产儿儿则则可能已可能已处处于中毒范于中毒范围围。(2)影响影响联结联结的因素的因素:胆胆红红素素浓浓度度较较高，血高，血pH值较值较低，降低低，降低联结联结，容易，容易药药物中物中毒。毒。白蛋白受体白蛋白受体竞竞争，如有机阴离子争，如有机阴离子药药(磺胺磺胺类类、吲哚吲哚美美辛辛等等)的不当的不当应应用可使游离胆用可使游离胆红红素增多造成核黄疽。素增多造成核黄疽。6 6.1.早早产产儿及新生儿的儿及新生儿的药药代代动动力学特点力学特点 1.3 代谢 药药物代物代谢谢主要在肝主要在肝脏进脏进行，行，过过程包括氧化、程包括氧化、还还原、水原、水解和解和结结合。早合。早产产儿及新生儿的特点儿及新生儿的特点:(l)新生儿肝新生儿肝细细胞微粒体中胞微粒体中细细胞色素胞色素P-450总总量量仅为仅为成人成人的一半，的一半，对对茶碱、咖啡因、地西泮、苯巴比妥等水解清除茶碱、咖啡因、地西泮、苯巴比妥等水解清除率低，半衰期明率低，半衰期明显显延延长长;(2)葡萄糖葡萄糖醛醛酸酸转转移移酶酶等活性低，等活性低，氯氯霉素可致霉素可致“灰灰婴综婴综合征合征”，通，通过该过该途径代途径代谢谢的的药药物物还还有有吗吗啡、啡、对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚等等;(3)酶酶诱导剂诱导剂的的应应用，几天以后某些用，几天以后某些药药物使用常物使用常规剂规剂量，量，药药效可能降低。效可能降低。7 7.1.早早产产儿及新生儿的儿及新生儿的药药代代动动力学特点力学特点1.4排泄排泄 药药物主要从物主要从肾脏肾脏排泄，其次从排泄，其次从肠肠道、胆道和肺排出。道、胆道和肺排出。早早产产儿、新生儿儿、新生儿药药物排泄有以下特点物排泄有以下特点:(l)肾肾小球和小球和肾肾小管小管功能低，功能低，肾肾血流量及血流量及肾肾小球小球滤过滤过率均不足成人的率均不足成人的40%，早，早产产儿更低，儿更低，lw后后肾肾小球小球滤过滤过率增加，出率增加，出现现球管不平衡球管不平衡现现象象并且持并且持续续几个月。主要从几个月。主要从肾脏肾脏排泄的排泄的药药物有抗生素、地高物有抗生素、地高辛等，辛等，对对早早产产儿及新生儿易在体内蓄儿及新生儿易在体内蓄积积中毒，所以一般来中毒，所以一般来说说，日，日龄龄越小，出生体重越越小，出生体重越轻轻，药药物半衰期越物半衰期越长长。95%，氨卞西林，氨卞西林+舒巴坦舒巴坦80%，阿莫，阿莫西林西林+克拉克拉维维酸酸约为约为%，头孢头孢克克罗罗90%以上以上这这几种几种药药除了除了杀杀菌效果外，菌效果外，还还有有较较高的口服生物利高的口服生物利用度，故成用度，故成为较为较常常选择选择的用于序的用于序贯疗贯疗法的法的药药物，也可用于物，也可用于新生儿，但必新生儿，但必须须避免用避免用时时口服含口服含钙钙和和镁镁制制剂剂，因，因为为会干会干扰扰喹诺酮类喹诺酮类等等药药物的吸收。物的吸收。4141.4.早早产产儿、新生儿抗感染儿、新生儿抗感染药药物的物的应应用用4.5.4不适合序不适合序贯疗贯疗法的情况法的情况(1)完全禁食需要胃完全禁食需要胃肠肠道休息的道休息的婴婴儿儿;(2)有影响胃有影响胃肠肠道吸收的因素如道吸收的因素如严严重的重的恶恶心、呕吐、心、呕吐、持持续续胃管引流、吸收不良胃管引流、吸收不良综综合征、短合征、短肠综肠综合征等合征等;(3)病情病情严严重如白重如白细细胞太低、化胞太低、化脓脓性性脑脑膜炎、膜炎、脑脓脑脓肿肿、骨髓炎、感染性休克及心内膜炎等、骨髓炎、感染性休克及心内膜炎等;(4)极低体重儿极低体重儿;(5)多重耐多重耐药药菌如菌如MRS感染感染;(6)早期新生儿。早期新生儿。4242.4.早早产产儿、新生儿抗感染儿、新生儿抗感染药药物的物的应应用用4.6进展：IVIG 的益的益处处仍不能确定；骨髓集落刺激因子（仍不能确定；骨髓集落刺激因子（BM-CSF）可）可预预防胎防胎龄龄小于小于32周新生儿有中性粒周新生儿有中性粒细细胞减少胞减少时时的的感染；益生菌通感染；益生菌通过肠过肠道道对对喂养的耐受、抑制喂养的耐受、抑制肠肠道病原菌的道病原菌的生生长长、增加、增加肠肠黏膜黏膜对细对细菌菌级产级产物的屏障、上物的屏障、上调调保保护护性免疫性免疫作用，可能降低作用，可能降低败败血症、血症、NEC发发生率和抗生素的使用率；生率和抗生素的使用率；新生儿新生儿败败血症常有凝血功能障碍，活性蛋白血症常有凝血功能障碍，活性蛋白C可抑制凝血可抑制凝血酶酶的的产产生而改善生而改善为为循循环环，可用于重症患儿的治，可用于重症患儿的治疗疗。4.7新生儿新生儿败败血症的血症的疗疗程程 一般一般10-14天，天，对对于于怀怀疑疑败败血症但血培养无血症但血培养无细细菌生菌生长长、不伴不伴脑脑膜炎者可适当膜炎者可适当缩缩短抗生素短抗生素疗疗程。程。4343.5.预预防医院感染及减少抗生素耐防医院感染及减少抗生素耐药药1.1.使用抗生素前送使用抗生素前送检检病原学病原学检查检查2.2.尽量使用窄尽量使用窄谱谱抗生素抗生素3.3.不要将三代不要将三代头孢头孢或碳或碳烯烯酶酶类药类药物作物作为为一一线线抗生素抗生素4.4.制定病房抗生素分制定病房抗生素分级级使用使用规规范，避免范，避免滥滥用昂用昂贵贵、广、广谱药谱药物物5.5.充分信充分信赖赖病原学病原学检查检查，若，若检查结检查结果不支持感染可放心停用果不支持感染可放心停用6.CRP6.CRP升高需注意升高需注意鉴别鉴别非感染因素非感染因素7.7.治治疗疗感染，而非定植感染，而非定植8.8.规规范抗生素范抗生素预预防和治防和治疗标疗标准及准及疗疗程，避免程，避免长长期大量使用期大量使用9.9.注意隔离有注意隔离有细细菌定植的病例，避免致病菌菌定植的病例，避免致病菌扩扩散散10.10.树树立立预预防院感理念，防院感理念，强强化感染控制措施，切化感染控制措施，切记记洗手最重洗手最重要要4444.谢谢！4545.