儿童咳嗽的诊治进展PPT课件.ppt

儿童咳嗽的儿童咳嗽的诊治治进展展 1 1.要点提示要点提示n概述概述 儿童咳嗽儿童咳嗽诊治研究大事治研究大事记n咳嗽与咳嗽反射咳嗽与咳嗽反射n慢性咳嗽概念和常慢性咳嗽概念和常见病因病因鼻后滴流征鼻后滴流征哮喘及喘息相关性疾病哮喘及喘息相关性疾病 CVA、EB、AC胃食管反流（胃食管反流（GER）和）和 GERD非典型微生物感染与慢性咳嗽非典型微生物感染与慢性咳嗽n急性咳嗽的恰当治急性咳嗽的恰当治疗n慢性咳嗽慢性咳嗽诊断思路及其治断思路及其治疗2 2.概概 述述-儿童咳嗽儿童咳嗽诊治研究治研究3 3.咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽诊诊治研究的大事治研究的大事治研究的大事治研究的大事记记nn19771977 发发表了有关咳嗽的表了有关咳嗽的表了有关咳嗽的表了有关咳嗽的详细综详细综述述述述Arch Intern Med 1977;137:1186-1191Arch Intern Med 1977;137:1186-1191引入系引入系引入系引入系统诊统诊断程序的概念断程序的概念断程序的概念断程序的概念神神神神经经解剖学解剖学解剖学解剖学诊诊断程序断程序断程序断程序强调强调肺外病因的重要性肺外病因的重要性肺外病因的重要性肺外病因的重要性咳嗽的研究走咳嗽的研究走咳嗽的研究走咳嗽的研究走进现进现代水平代水平代水平代水平4 4.咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽诊诊治研究的大事治研究的大事治研究的大事治研究的大事记记nn19981998以循以循以循以循证证医学医学医学医学为为基基基基础础咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽诊诊治指南首次出台治指南首次出台治指南首次出台治指南首次出台CHEST 1998;114,Supplement:133S-181SCHEST 1998;114,Supplement:133S-181S出台主因是出台主因是出台主因是出台主因是临临床医学界床医学界床医学界床医学界对对咳嗽越来越重咳嗽越来越重咳嗽越来越重咳嗽越来越重视视咳嗽是美国患者就咳嗽是美国患者就咳嗽是美国患者就咳嗽是美国患者就诊诊的首位原因的首位原因的首位原因的首位原因美国每年治美国每年治美国每年治美国每年治疗疗咳嗽的咳嗽的咳嗽的咳嗽的总费总费用逾用逾用逾用逾1010亿亿美元美元美元美元该该指南制定委指南制定委指南制定委指南制定委员员会成会成会成会成员员有澳大利有澳大利有澳大利有澳大利亚亚,加拿大加拿大加拿大加拿大,英国英国英国英国,美国美国美国美国美国胸科医美国胸科医美国胸科医美国胸科医师师学会学会学会学会(ACCP),ACCP),美国内科医美国内科医美国内科医美国内科医师师学会学会学会学会(ACP),ACP),美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会(ATS),ATS),加拿大胸科学会加拿大胸科学会加拿大胸科学会加拿大胸科学会(CTS)CTS)指南肯定了系指南肯定了系指南肯定了系指南肯定了系统诊统诊断程序及肺外病因重要性断程序及肺外病因重要性断程序及肺外病因重要性断程序及肺外病因重要性5 5.咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽诊诊治研究的大事治研究的大事治研究的大事治研究的大事记记nn20052005年年年年1111月第月第月第月第1010届届届届APSRAPSR年会年会年会年会中国第一部咳嗽中国第一部咳嗽中国第一部咳嗽中国第一部咳嗽诊诊治指南正式公布治指南正式公布治指南正式公布治指南正式公布规规范咳嗽范咳嗽范咳嗽范咳嗽诊诊断和治断和治断和治断和治疗疗，推，推，推，推动动其基其基其基其基础础和和和和临临床研究床研究床研究床研究提出咳嗽病因和分提出咳嗽病因和分提出咳嗽病因和分提出咳嗽病因和分类类、慢性咳嗽的、慢性咳嗽的、慢性咳嗽的、慢性咳嗽的诊诊断流程断流程断流程断流程中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志.2005;28(11):738-44.2005;28(11):738-44nn20062006年年年年咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽诊诊治治治治实实用指南修用指南修用指南修用指南修订订版将于版将于版将于版将于20062006年年年年1 1月月月月CHEST CHEST 发发表表表表19981998年以来咳嗽研究已年以来咳嗽研究已年以来咳嗽研究已年以来咳嗽研究已经经取得取得取得取得进进展展展展一致通一致通一致通一致通过过急性、急性、急性、急性、亚亚急性和慢性咳嗽的定急性和慢性咳嗽的定急性和慢性咳嗽的定急性和慢性咳嗽的定义义6 6.咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽-儿科儿科儿科儿科门诊门诊门诊门诊最常最常最常最常见见见见的症状的症状的症状的症状nn咳嗽是小儿呼吸科就咳嗽是小儿呼吸科就咳嗽是小儿呼吸科就咳嗽是小儿呼吸科就诊诊者中最常者中最常者中最常者中最常见见的主的主的主的主诉诉之一之一之一之一1 11 1nn以咳嗽以咳嗽以咳嗽以咳嗽为为唯一或主要症状并持唯一或主要症状并持唯一或主要症状并持唯一或主要症状并持续难续难愈的慢性咳嗽愈的慢性咳嗽愈的慢性咳嗽愈的慢性咳嗽 往往成往往成往往成往往成为为家家家家长长和医生关注的焦点和医生关注的焦点和医生关注的焦点和医生关注的焦点1 11 1nn中国儿童慢性咳嗽的中国儿童慢性咳嗽的中国儿童慢性咳嗽的中国儿童慢性咳嗽的发发病率病率病率病率约为约为6.4%6.4%6.4%6.4%2 22 2n nn目前，小儿慢性咳嗽的及目前，小儿慢性咳嗽的及目前，小儿慢性咳嗽的及目前，小儿慢性咳嗽的及目前，小儿慢性咳嗽的及目前，小儿慢性咳嗽的及时时时正确正确正确正确正确正确诊诊诊断率并不高断率并不高断率并不高断率并不高断率并不高断率并不高 由于咳嗽由于咳嗽由于咳嗽由于咳嗽由于咳嗽由于咳嗽仅仅仅仅仅仅是一种症状，是一种症状，是一种症状，是一种症状，是一种症状，是一种症状，许许许多家多家多家多家多家多家长长长凭凭凭凭凭凭经验习经验习经验习惯给惯给惯给患儿服用从患儿服用从患儿服用从患儿服用从患儿服用从患儿服用从药药药房自房自房自房自房自房自购购购OTCOTCOTC药药药物物物物物物 儿科医生也儿科医生也儿科医生也儿科医生也儿科医生也儿科医生也经经经常疏忽咳嗽症状或停留在常疏忽咳嗽症状或停留在常疏忽咳嗽症状或停留在常疏忽咳嗽症状或停留在常疏忽咳嗽症状或停留在常疏忽咳嗽症状或停留在对对对症治症治症治症治症治症治疗疗疗上上上上上上1.陆权.中国中国实用儿科用儿科杂志志.2004;19(12):708-10.2.Chow PY,Ng DKK.Singapore Med J.2004;45(10):462-9.7 7.重重重重视视儿科慢性咳嗽的儿科慢性咳嗽的儿科慢性咳嗽的儿科慢性咳嗽的诊诊治治治治nn背景背景背景背景儿科医儿科医儿科医儿科医师师清楚地清楚地清楚地清楚地认识认识到：从成人到：从成人到：从成人到：从成人获获得得得得资资料数料数料数料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的有害的有害的有害的在咳嗽方面，儿童与成人之在咳嗽方面，儿童与成人之在咳嗽方面，儿童与成人之在咳嗽方面，儿童与成人之间间有有有有类类似之似之似之似之处处，但也存在明但也存在明但也存在明但也存在明显显的的的的临临床和生理上的差异床和生理上的差异床和生理上的差异床和生理上的差异儿科研究相儿科研究相儿科研究相儿科研究相对对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数薄弱，刻意拘泥于源自儿科数薄弱，刻意拘泥于源自儿科数薄弱，刻意拘泥于源自儿科数据据据据对对儿童治儿童治儿童治儿童治疗疗也可能并无好也可能并无好也可能并无好也可能并无好处处一般医生一般医生一般医生一般医生对对慢性咳嗽正确慢性咳嗽正确慢性咳嗽正确慢性咳嗽正确诊诊断率和治断率和治断率和治断率和治疗疗成功成功成功成功率低于呼吸率低于呼吸率低于呼吸率低于呼吸专专科医生科医生科医生科医生8 8.咳嗽和咳嗽反射咳嗽和咳嗽反射9 9.咳咳 嗽嗽 反反 射射n咳嗽感受器咳嗽感受器 分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜分布于咽喉、气管支气管、肺和胸膜n传入神入神经 舌咽神舌咽神经、迷走神、迷走神经n咳嗽中枢咳嗽中枢 延髓孤束核附近，呈弥散性分布延髓孤束核附近，呈弥散性分布n传出神出神经 脊神脊神经：第：第3 35 5颈神神经（膈神（膈神经）、胸）、胸神神经（肋（肋间神神经）、迷走神）、迷走神经（气道）、喉返神（气道）、喉返神经（喉、声（喉、声门）n效效应器官器官 气道平滑肌、呼气肌、膈肌气道平滑肌、呼气肌、膈肌1010.咳咳 嗽嗽 感感 受受 器器n快速适快速适应刺激感受器刺激感受器机械感受器机械感受器 分布于咽喉部、气管后壁、隆突、分布于咽喉部、气管后壁、隆突、支气管分叉支气管分叉处，小支气管以下无感受器神，小支气管以下无感受器神经末梢末梢化学感受器化学感受器 对有害气体、烟有害气体、烟雾敏感，分布于咽敏感，分布于咽和支气管，而气管内和支气管，而气管内则无无n持持续刺激状刺激状态下，机械和化学感受器敏感性均降低，下，机械和化学感受器敏感性均降低，尤以机械感受器适尤以机械感受器适应更快，例如不作麻醉的气管内更快，例如不作麻醉的气管内插管、儿童插管、儿童对气道异物的耐受等气道异物的耐受等n耳耳蜗、副鼻、副鼻窦、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起、横膈胸膜、胃的机械刺激也能引起咳嗽咳嗽1111.有效咳嗽的性有效咳嗽的性质n始于深吸气始于深吸气 随之呼气，呼气之初声随之呼气，呼气之初声门关关闭0.20.2秒、膈肌松弛（并非必需）秒、膈肌松弛（并非必需）呼气肌收呼气肌收缩，声声门开放开放n这一系列复一系列复杂而高度而高度协调的的动作，提高了胸内作，提高了胸内压和肺内和肺内压n声声门突然开放瞬突然开放瞬间，肺泡，肺泡压可增至可增至100100300mmHg300mmHg，和上部气管，和上部气管压间产生很大生很大压差和高速差和高速气流气流1212.有效咳嗽的性有效咳嗽的性质n胸内胸内压可达可达40mmHg40mmHg，使胸内气管的非，使胸内气管的非软骨部骨部分内翻，气流通分内翻，气流通过狭窄气道（狭窄气道（为原始横截面原始横截面16%16%），气流向外冲出，速度可达），气流向外冲出，速度可达500500英里英里/小小时（2500cm/s2500cm/s），相当于音速），相当于音速8585，足可将气管，足可将气管内异物内异物/粘液排出粘液排出n产生胸内能量生胸内能量 1 125 25 焦耳焦耳1313.咳嗽的有利影响咳嗽的有利影响n防止异物、防止异物、细菌等菌等进入下呼吸道入下呼吸道n清除已清除已进入气道的异物入气道的异物n清除清除过多的分泌物（排痰功能）多的分泌物（排痰功能）n在小儿在小儿这些功能往往不完善，需要些功能往往不完善，需要额外外辅助，如胸部物理治助，如胸部物理治疗、使用化痰止咳、使用化痰止咳药等等1414.咳嗽的有害影响咳嗽的有害影响n胸内胸内压升高，造成回心静脉血明升高，造成回心静脉血明显减少，体循减少，体循环静脉静脉压骤增，有可能造成心律失常增，有可能造成心律失常n胸内胸内压、腹内、腹内压增加，增加，经椎椎间孔孔传到到脑脊液，脊液，产生生暂时性大性大脑缺血，可能引起大缺血，可能引起大脑空气栓塞、咳空气栓塞、咳嗽嗽晕厥、厥、头痛痛n面面颈部小静脉出血部小静脉出血n胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁气胸、尿失禁n肺部感染肺部感染扩散和出血灶活散和出血灶活动1515.慢性咳嗽定慢性咳嗽定义和常和常见病因病因1616.急性呼吸道感染急性呼吸道感染-咳嗽咳嗽-慢性咳嗽慢性咳嗽nMunyard等指出健康儿童等指出健康儿童1日中平均可有日中平均可有10次次左右咳嗽左右咳嗽发作，在呼吸道感染期内作，在呼吸道感染期内则可以增加可以增加nShann 计算算1个健康儿每年可个健康儿每年可发生生58次呼吸次呼吸道感染，每次道感染，每次历时79日，那么每年引起日，那么每年引起额外外咳嗽天数就是咳嗽天数就是50天左右天左右nChang等指出等指出这种种气道高反气道高反应性是一性是一过性的性的，与，与哮喘的本哮喘的本质不同。不同。对这些患儿及些患儿及时的的对症治症治疗可可以以缩短咳嗽病程而不短咳嗽病程而不发展到展到“慢性慢性”Munyard P,Bush A.How much coughing is normal?Arch Dis Child,1996,74:531-534.Shann F.How often do children cough?Lancet,1996,348:699-700.Chang AB,Phelan PD,Sawyer SM,et al.Airway hyperresponsiveness and cough-receptor sensitivity in children with recurrent cough.Am J Respir Crit Care Med,1997,155:1935-1939.1717.慢性咳嗽慢性咳嗽-定定义义尚不完全尚不完全统统一一nCurley等等认为慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持慢性咳嗽是指咳嗽症状至少持续3周，咳嗽是唯一的症状，不伴咳血、无慢性呼吸周，咳嗽是唯一的症状，不伴咳血、无慢性呼吸道疾病者。道疾病者。这一定一定义实质上排除了上排除了许多有明确器多有明确器质性呼吸系性呼吸系统疾病所致的慢性咳嗽疾病所致的慢性咳嗽n2004年欧洲呼吸病学会年欧洲呼吸病学会Morice以及成以及成员对慢性慢性咳嗽定咳嗽定义为咳嗽持咳嗽持续超超过8周周nMc Garvey针对上呼吸道感染后部分患者咳嗽症上呼吸道感染后部分患者咳嗽症状可以持状可以持续相当相当长时间的事的事实，也，也认为慢性咳嗽慢性咳嗽应该界定界定为超超过8周，而周，而38周作周作为一个重叠期一个重叠期（overlap period）Curley FJ,et al.Am Rev Respir Dis,1988,138:305-311.Morice AH and committee members.Eur Repir J,2004,24:481-492.Mc Garvey LPA.Thorax,2004,59:342-3461818.慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽-定定定定义义义义尚不完全尚不完全尚不完全尚不完全统统统统一一一一nnThomsonThomson等等等等认为认为慢性咳嗽的慢性咳嗽的慢性咳嗽的慢性咳嗽的时时限限限限为为4 4周以上周以上周以上周以上11nnChangChang等等等等认为认为1212个月内个月内个月内个月内发发作两次以上，每次持作两次以上，每次持作两次以上，每次持作两次以上，每次持续续2 2周以上周以上周以上周以上22nnMarguetMarguet将其定将其定将其定将其定义为连续观义为连续观察的几个月中，每次察的几个月中，每次察的几个月中，每次察的几个月中，每次咳嗽均持咳嗽均持咳嗽均持咳嗽均持续续至少至少至少至少1 1周周周周33nnBremontBremont则则将其定将其定将其定将其定义为义为咳嗽持咳嗽持咳嗽持咳嗽持续续至少至少至少至少3 3周周周周441.Thomson F,et al.J Paediatr Child Health.2002;38:578-81.2.Chang AB,et al.Eur Respir J.1998;11:462-6.3.Marguet C,et al.Arch Pediatr.2001;8:623-8.4.Bremont F,et al.Arch Pediatr.2001;8:597-9.2006年即将年即将发表的美国慢性咳嗽指南：表的美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持儿童慢性咳嗽持续4周周1919.慢性咳嗽病因慢性咳嗽病因n鼻后滴流鼻后滴流综合征（合征（postnasal drip syndrome,PNDS）占慢性咳嗽）占慢性咳嗽 儿童儿童23，成人成人41，老年人，老年人48n哮喘分哮喘分别占占32、24、18n胃食道返流胃食道返流则占占15、21、202020.慢性咳嗽与喘息相关性疾病慢性咳嗽与喘息相关性疾病n喘息相关性疾病是指喘息相关性疾病是指有或无有或无喘息症状的一大喘息症状的一大类疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽疾病，包括哮喘、可疑哮喘、咳嗽变异性异性哮喘、有喘息症状的支气管炎和哮喘、有喘息症状的支气管炎和细支气管炎、支气管炎、过敏性咳嗽、嗜酸敏性咳嗽、嗜酸细胞性支气管炎等胞性支气管炎等 2121.哮喘定哮喘定义 n 哮喘是一种慢性气道炎症性疾患哮喘是一种慢性气道炎症性疾患n 由多种由多种细胞和胞和细胞胞组分共同参与（尤其是分共同参与（尤其是 嗜酸性粒嗜酸性粒细胞、肥大胞、肥大细胞、胞、T淋巴淋巴细胞中胞中 性粒性粒细胞及气道上皮胞及气道上皮细胞等）胞等）n 慢性炎症慢性炎症导致气道高反致气道高反应性，引起反复性，引起反复发 作的作的喘息、气促、胸喘息、气促、胸闷、咳嗽、咳嗽n 具广泛的、多具广泛的、多变的可逆性气流受阻的可逆性气流受阻2222.咳嗽咳嗽变异性哮喘异性哮喘 cough variant asthma,CVAn我国儿童支气管哮喘防治常我国儿童支气管哮喘防治常规中中CVA诊断断标准准 咳嗽持咳嗽持续1月，常在夜月，常在夜间和（或）清晨和（或）清晨发 作，运作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加、遇冷空气或嗅到特殊气味后加 重，痰少，重，痰少，临床无感染征象或床无感染征象或经较长时间 抗生素治抗生素治疗无效无效 支气管舒支气管舒张剂诊断性治断性治疗可使咳嗽可使咳嗽发作作缓解解 （基本（基本诊断条件）断条件）有个人或家族有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、敏史、家族哮喘病史、变应 原原检测阳性可作阳性可作为辅助助诊断断 排除其他原因引起的慢性咳嗽排除其他原因引起的慢性咳嗽 中中华医学会儿科学分会呼吸学医学会儿科学分会呼吸学组，中，中华医学会医学会中中华儿科儿科杂志志编辑委委员会会.儿童支气管哮喘防治常儿童支气管哮喘防治常规（试行）行）.中中华儿科儿科杂志志,2004,42:100-106.2323.过过敏性咳嗽敏性咳嗽 Atopic cough,ACn与与CVA类似，但并非完全似，但并非完全为同一种概念同一种概念n过敏性咳嗽系患儿咳嗽感受器敏感性升高，敏性咳嗽系患儿咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反但无气道高反应性，故激性，故激发试验往往阴性往往阴性2424.嗜酸嗜酸细胞性支气管炎胞性支气管炎 Eosinophilic bronchitis，EBn表表现为慢性咳嗽和慢性咳嗽和痰中嗜酸痰中嗜酸细胞增多胞增多（3），），对吸入糖皮吸入糖皮质激素有良好的反激素有良好的反应，常，常误诊为CVAnEB患儿并患儿并无可逆性气流受阻无可逆性气流受阻或气道或气道对乙乙酰甲胆碱的甲胆碱的高反高反应性，故支气管激性，故支气管激发试验阴性阴性n无无论EB或或CVA，两者，两者对糖皮糖皮质激素治激素治疗均有效均有效nEB约占慢性咳嗽的占慢性咳嗽的13，而，而Gibson 在一在一项基于社基于社区的使用区的使用诱导痰液方法的研究中痰液方法的研究中统计EB约占慢性孤占慢性孤立性咳嗽的立性咳嗽的20 Gibson PG,et al.Airway eosinophilia is associated with wheeze but is uncommon in children with persistent cough and frequent chest colds.Am J Respir Crit Med,2001,164:977-9812525.鼻后滴流鼻后滴流综合征（合征（PNDS）n主要与五官科相关的疾病主要与五官科相关的疾病慢性鼻慢性鼻窦炎炎变应性鼻炎性鼻炎香港香港6-7岁和和13-14岁儿童儿童发病率分病率分别 为33%和和52%腺腺样体炎体炎PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.盛盛锦云云,鼻后滴注鼻后滴注综合征合征,中国中国实用儿科用儿科杂志志,2004,19(12):705-707.2626.PNDS的的发发病机理病机理鼻部炎鼻部炎症症刺激咳嗽感刺激咳嗽感受器受器鼻粘膜鼻粘膜纤毛毛功能受功能受损反射性支气反射性支气管收管收缩分泌物增分泌物增多，倒流多，倒流神神经递质和神和神经肽增加咳嗽反增加咳嗽反射敏感性射敏感性1.Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6.2.马洪明洪明.国外医学呼吸系国外医学呼吸系统分册分册.2001;21(2):85-8.3.Palombini BC,et al.Chest.1999;116(2):279-84.2727.胃食管反流（胃食管反流（GER）胃食管反流病（胃食管反流病（GERD）nGER在在婴儿中是非常正常的情况儿中是非常正常的情况健康健康婴儿儿GER发生率大生率大约为40-65%出生后出生后1-4个月个月为GER发生高峰期生高峰期12个月个月时缓解解n在在GER引起了引起了临床症状和并床症状和并发症后才成症后才成为病理性病理性疾病，即胃食管反流病（疾病，即胃食管反流病（GERD）nGERD引起儿童咳嗽的引起儿童咳嗽的发病率病率为15%nGRED将影响儿童生将影响儿童生长发育育PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.2828.GERD-慢性咳嗽慢性咳嗽n返流和返流病返流和返流病返流是正常的胃返流是正常的胃肠道活道活动返流病（返流病（GERD）是返流引起症状和并）是返流引起症状和并发症症（烧心、胸骨后不适、胸痛、心、胸骨后不适、胸痛、咳嗽咳嗽、喘、喘呜等）等）n远端食道端食道-气管支气管反射气管支气管反射 食道下端酸食道下端酸浓度起了主要作用度起了主要作用 n近端食道返流的微量吸入近端食道返流的微量吸入 并不主要并不主要2929.精神性咳嗽精神性咳嗽-慢性咳嗽慢性咳嗽n特点特点 睡眠睡眠时不咳，咳声粗躁刺耳，被不咳，咳声粗躁刺耳，被请求求时可再可再现咳嗽能力，止咳咳嗽能力，止咳药无效，学无效，学龄儿儿为多多见，常，常发生在上呼吸道感染后生在上呼吸道感染后n治治疗 心里暗示治心里暗示治疗；“增援方案增援方案”（reinforced suggestion）以弱化胸部肌肉）以弱化胸部肌肉活活动，指，指导停止咳嗽，使患儿确信咳嗽可以治愈停止咳嗽，使患儿确信咳嗽可以治愈3030.支气管支气管扩张扩张与慢性咳嗽与慢性咳嗽n n成人因支气管成人因支气管成人因支气管成人因支气管扩张扩张造成的慢性咳嗽造成的慢性咳嗽造成的慢性咳嗽造成的慢性咳嗽发发病率病率病率病率为为4%4%4%4%，儿童儿童儿童儿童发发病率缺乏病率缺乏病率缺乏病率缺乏统计统计n n支气管支气管支气管支气管扩张扩张的病因的病因的病因的病因百日咳百日咳 反复反复误吸吸囊性囊性纤维化化 吸入有害化学气体等吸入有害化学气体等PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.肺肺结核核 纤毛不毛不动综合征合征 异物吸入异物吸入3131.非典型微生物感染非典型微生物感染 -慢性咳嗽、哮喘慢性咳嗽、哮喘 20世世纪90年代已有作者年代已有作者认为反复或反复或长期期CP感染与喘感染与喘呜、哮喘性支气管炎、哮喘、哮喘性支气管炎、哮喘间有关有关联，有些患儿，有些患儿则表表现持持续性咳嗽性咳嗽 Emre（Arch Pediatr Adolese Med,1994;148:727-732）Hagiwara（Pediatr Infect Dis J,1999,18:271-275）Hallander（Scand J Infect Dis,1999,31:281-286）3232.MP、CP感染患儿感染患儿 -有有较高的慢性咳嗽、喘息症状高的慢性咳嗽、喘息症状发生率生率n亚洲洲CAP病原学病原学调查资料中料中显示示 儿童喘息儿童喘息发生率生率23.9，远高于成人（高于成人（13.6）我院我院0204年年间CP感染感染调查中，咳嗽中，咳嗽为首要症状，首要症状，喘息喘息发生率生率28.7，05岁组更高达更高达32.6 n非典型微生物感染会非典型微生物感染会诱发哮喘？而哮喘又成哮喘？而哮喘又成为慢性慢性咳嗽的病因咳嗽的病因 nBlasi MP和和CP感染可能感染可能诱发气道高反气道高反应性，使性，使气道感染性炎症与气道气道感染性炎症与气道过敏性炎症相互作用，从而敏性炎症相互作用，从而使哮喘症状加重使哮喘症状加重 n哮喘患儿哮喘患儿 要注意合并非典型微生物感染可能性要注意合并非典型微生物感染可能性，针对病原的治病原的治疗可使哮喘可使哮喘缓解、慢性咳嗽解、慢性咳嗽终止止 3333.慢性咳嗽的慢性咳嗽的诊断思路断思路3434.慢性咳嗽慢性咳嗽解剖学解剖学诊断断程序程序 Richard Irwin（1981年）根据咳嗽反射解剖年）根据咳嗽反射解剖机制，列出机制，列出诊断程序。断程序。1990年又作了修正年又作了修正n病史、体病史、体检、胸部、胸部X X线片（咳嗽片（咳嗽8 8周，必周，必须摄片）片）n肺功能肺功能 通气功能、肺容量、弥散功能通气功能、肺容量、弥散功能n支气管激支气管激发试验、过敏原、敏原、LgELgE测定定n日夜峰流速日夜峰流速监测 Irwin RS,Corrao WM,Pratter MR.Chronic persistent cough in the adults:the spectrum and frequency of the diagnostic evaluation and outcome of specific therapy.Am Rev Respir Dis,1981,123:413-417.3535.慢性咳嗽慢性咳嗽解剖学解剖学诊断断程序程序 -Richard Irwinn耳鼻喉科和咽喉耳鼻喉科和咽喉镜检查n鼻鼻窦X X线摄片片/CT/CT检查n食道食道钡餐和餐和2424小小时食道下端食道下端PHPH值监测n纤支支镜、痰、痰细胞学和心胞学和心脏检查3636.儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊断流程（新加坡）断流程（新加坡）Mantoux测试EMGL胸部胸部CT支气管支气管镜PTB淋巴肉瘤淋巴肉瘤肿纤毛功能毛功能免疫球蛋白免疫球蛋白检查24小小时PH检查汗液汗液检查慢性咳嗽慢性咳嗽-体体检正常正常-无吸烟无吸烟环境暴露史境暴露史-皮肤划痕皮肤划痕试验阴性阴性过敏性鼻敏性鼻窦炎炎 典型典型-鼻部鼻部类固醇固醇-高渗高渗盐水灌鼻水灌鼻-抗生素抗生素胸片胸片肺肺实质/肺萎陷肺萎陷气体陷气体陷闭支气管支气管镜异物吸入异物吸入正常正常鼻部症状鼻部症状肺功能肺功能（气道反（气道反应性性试验）鼻鼻窦平片平片/CT/CT淋巴淋巴结肿鼻鼻诱发试验4%4%噬酸性粒噬酸性粒细胞胞过敏性鼻炎敏性鼻炎过敏敏证据据+非非过敏性敏性非嗜酸粒非嗜酸粒细胞性碧炎胞性碧炎吸入溴化物吸入溴化物+PNS诊断百日咳断百日咳NPA诊断衣原体肺炎断衣原体肺炎支原体滴度支原体滴度CBC/CRP+确确诊胸部胸部CT+支气管支气管扩张+哮喘哮喘支气管支气管镜+异物异物24小小时食管食管PH检测+GERDVFSS/FEES+改善喂养方式改善喂养方式吸入皮吸入皮质类固醇固醇/尼多酸尼多酸钠有效有效无效无效哮喘哮喘请教教专家家+VFSS：透：透视吞咽吞咽检查FEES：内：内窥镜吞咽吞咽检查EMGL：清早胃灌洗物：清早胃灌洗物检查PNS：鼻拭子：鼻拭子检查NPA：鼻咽液：鼻咽液检查CBC：全血：全血检查CRP：C反反应蛋白蛋白PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.3737.儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊诊断程序探断程序探讨讨n小儿慢性咳嗽的感染因素突出小儿慢性咳嗽的感染因素突出n经验性治性治疗前前应首先区分首先区分感染性病因感染性病因非感染性病因非感染性病因n病史和病史和查体有帮助体有帮助胸部胸部X线正正侧位位摄片片应列列为常常规结合胸透排除气管支气管异物合胸透排除气管支气管异物陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科用儿科杂志，志，2004，19（12）：）：708-710.3838.儿童慢性咳嗽儿童慢性咳嗽诊诊断程序探断程序探讨讨n n年年年年龄龄是是是是诊诊断的重要断的重要断的重要断的重要线线索索索索婴儿期儿期幼儿期幼儿期学学龄前期前期学学龄期期呼吸道感染呼吸道感染普通感冒普通感冒PNDS感染感染被被动吸烟吸烟陆权，非微生物感染与慢性咳嗽，中国，非微生物感染与慢性咳嗽，中国实用儿科用儿科杂志，志，20042004，1919（1212）：）：708-710.708-710.任慈芳等，小儿慢性咳嗽的任慈芳等，小儿慢性咳嗽的诊断思路，中国断思路，中国实用儿科用儿科杂志，志，20042004，1919（1212）：）：717-719.717-719.3939.年年龄龄-慢性咳嗽慢性咳嗽诊诊断的重要断的重要线线索索婴儿儿幼儿幼儿少儿少儿GERGERGERGER病毒感染后气道高反病毒感染后气道高反病毒感染后气道高反病毒感染后气道高反应应哮喘哮喘哮喘哮喘感染感染感染感染哮喘哮喘哮喘哮喘PNDSPNDSPNDSPNDS先天畸形先天畸形先天畸形先天畸形被被被被动动吸烟吸烟吸烟吸烟吸烟吸烟吸烟吸烟先心病先心病先心病先心病GERGERGERGER肺肺肺肺肿肿瘤瘤瘤瘤被被被被动动吸烟吸烟吸烟吸烟气道异物气道异物气道异物气道异物支气管支气管支气管支气管扩张扩张环环境境境境污污染染染染支气管支气管支气管支气管扩张扩张心理性咳嗽心理性咳嗽心理性咳嗽心理性咳嗽哮喘哮喘哮喘哮喘PY Chow,et al.Singapore Med J,2004,45(10)462-8.4040.哮喘的哮喘的诊诊断断n咳嗽由病毒感染或咳嗽由病毒感染或过敏敏环境激境激发，夜，夜间明明显n运运动、冷空气、吸烟使咳嗽加重、冷空气、吸烟使咳嗽加重n既往存在既往存在过敏性疾病史敏性疾病史过敏性鼻炎敏性鼻炎湿疹湿疹荨麻疹麻疹n6岁以上儿童肺功能以上儿童肺功能检测有助确定气道高反有助确定气道高反应n抗炎治抗炎治疗效果有助效果有助诊断断PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.4141.PNDS的的诊诊断断n详细询问病史和体格病史和体格检查n影像学影像学检查：X线胸片作胸片作为常常规检查，必要，必要时作作CT检查。鼻。鼻窦平片或平片或CTn肺功能肺功能检查和支气管激和支气管激发试验，帮助，帮助鉴别哮喘、哮喘、CVA或或PNDSn变应性性试验n食管食管钡餐和（或）餐和（或）24h pH值监测n诱导痰、痰、纤支支镜等等检查n观察察针对病因的治病因的治疗反反应4242.GERD的的诊诊断断n婴儿儿GERD引起的其它症状引起的其它症状呼吸呼吸暂停停心心动过缓背痛背痛n喂食困喂食困难及及进食伴食伴发生咳嗽和窒息生咳嗽和窒息时高度可疑慢高度可疑慢性性误吸吸n咳嗽大多咳嗽大多发生在生在进餐后餐后n24小小时PH食道食道检测的的诊断敏感性最高断敏感性最高PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.4343.支气管支气管扩张扩张的的诊诊断断n n支气管支气管支气管支气管扩张扩张可由病史、可由病史、可由病史、可由病史、临临床征象、及影象学床征象、及影象学床征象、及影象学床征象、及影象学诊诊断断断断n n咳嗽是支气管咳嗽是支气管咳嗽是支气管咳嗽是支气管扩张扩张的主要症状的主要症状的主要症状的主要症状97%97%97%97%的患儿可的患儿可的患儿可的患儿可仅仅表表表表现现咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽n n其它症状包括其它症状包括其它症状包括其它症状包括咯血咯血咯血咯血呼吸困呼吸困呼吸困呼吸困难难n n高分辨率的胸腔高分辨率的胸腔高分辨率的胸腔高分辨率的胸腔CTCTCTCT是最佳影响是最佳影响是最佳影响是最佳影响检查检查技技技技术术敏感性和特异性达敏感性和特异性达敏感性和特异性达敏感性和特异性达100%100%100%100%PY Chow,et al.Chronic cough in children,Singapore Med J,2004,45(10)462.喘息喘息喘息喘息 低体重低体重低体重低体重4444.儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治儿童急性咳嗽和慢性咳嗽的治疗4545.急性咳嗽同急性咳嗽同样样需要恰当治需要恰当治疗疗n咳嗽是咳嗽是ARTIs最常最常见症状之一症状之一上呼吸道感染上呼吸道感染 普通感冒普通感冒、急性咽扁桃体炎、急性咽扁桃体炎、急性鼻急性鼻窦炎、急性喉炎炎、急性喉炎下呼吸道感染下呼吸道感染 肺炎、气管支气管炎、肺炎、气管支气管炎、细支气管炎支气管炎“The Case management of ARI focuses on case detection and treatment of pneumonia But must also assure the adequate management of children with a cough or cold who dont have pneumonia”WHOCough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.024646.急性咳嗽的治急性咳嗽的治疗疗n儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生儿童急性咳嗽大多由普通感冒引起，不需要抗生素治素治疗n对上呼吸道感染的治上呼吸道感染的治疗目的是解除症状，和目的是解除症状，和预防防疾病疾病进展展WHO指出：理想的治指出：理想的治疗咳嗽和感冒的咳嗽和感冒的药物物应该在推荐在推荐剂量内能量内能够缓解儿童解儿童ARI症状，并症状，并且无且无严重不良反重不良反应Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.4747.急性咳嗽的治急性咳嗽的治疗-普通感冒咳嗽的普通感冒咳嗽的缓解解n右美沙芬右美沙芬作用于咳嗽中枢作用于咳嗽中枢毒副作用小毒副作用小适合适合严重咳嗽影响儿童重咳嗽影响儿童进食和睡眠的情况食和睡眠的情况n第一代抗第一代抗组胺胺药+减充血减充血剂不具有直接的不具有直接的镇咳效果咳效果,但通但通过减少鼻后滴注减少鼻后滴注间接接镇咳咳n糖糖浆润滑咽喉部黏膜，减少干咳滑咽喉部黏膜，减少干咳不不应使用含酒精的糖使用含酒精的糖浆制制剂，也不用于哺乳的，也不用于哺乳的婴儿中儿中Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02.4848.惠菲宁惠菲宁-理想的复方咳嗽制理想的复方咳嗽制剂周敏周敏,等等.中国新中国新药与与临床床杂志志.2005;.24(9):693-6.2005;.24(9):693-6.与与N-甲基甲基-D-天天东氨酸受体、氨酸受体、Sigma受体受体结合合抗胆碱能作用：减少鼻分泌物抗胆碱能作用：减少鼻分泌物抗抗过敏：消除流涕、打敏：消除流涕、打喷嚏嚏消除鼻咽部粘膜充血消除鼻咽部粘膜充血消除鼻咽部粘膜充血消除鼻咽部粘膜充血氢氢溴酸右美沙芬溴酸右美沙芬溴酸右美沙芬溴酸右美沙芬马马来酸来酸来酸来酸氯氯苯那敏苯那敏苯那敏苯那敏盐盐酸麻黄碱酸麻黄碱酸麻黄碱酸麻黄碱频频繁繁繁繁剧剧烈咳嗽烈咳嗽烈咳嗽烈咳嗽鼻分泌物后流鼻分泌物后流鼻涕、鼻涕、喷嚏嚏鼻黏膜充血、鼻黏膜充血、鼻黏膜充血、鼻黏膜充血、水水水水肿肿惠菲宁惠菲宁PNDS4949.快速快速缓缓解咳嗽解咳嗽