中国前列腺癌诊治指南ppt课件.ppt

中国前列腺癌诊治指南中国前列腺癌诊治指南PC诊治指南诊治指南诊断篇诊断篇DREB-超超结节结节PSA升高升高穿穿刺刺：为为避避免免对对分分期期的的影影响响，穿刺前行穿刺前行MRI50岁岁有有排排尿尿障障碍碍的的男男性性行行PSA筛筛查。查。45岁有家族史岁有家族史PSA，DRE检查检查PSA升升高高患患者者的诊断步骤的诊断步骤穿刺阳性穿刺阳性分期分期前列腺癌诊断流程前列腺癌诊断流程 DRE或或TRUS有有结结节异常者活检节异常者活检 活检阳性活检阳性前列腺癌前列腺癌 非非典典型型增增生生或或高高级级别别PIN者者三三个个月月后后活活检检，活活检检前前复查复查PSAPSA 10ng/ml活活检检阴阴性性者者每每月月复复查查PSA，DRE，1-3月月后再活检后再活检PSA升高的诊断步骤升高的诊断步骤前列腺癌分期前列腺癌分期 前列腺癌前列腺癌TNM分期（分期（AJCC，2002年）年）前列腺癌分期方法：前列腺癌分期方法：DRE 穿刺活检阳性针数和部位穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描骨扫描 淋巴结切除活检淋巴结切除活检 PSA（协助分期）（协助分期）前列腺癌病理分级前列腺癌病理分级Gleason Score(Gleason 评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为分为级。级。级分化良好，级分化良好，级分化差级分化差Gleason评分的计算：评分的计算：主要分级区主要分级区+次要分级区次要分级区PC诊治指南诊治指南治疗篇治疗篇 低危低危 中危中危 高危高危PSA(ng/mg)4 10 10.1 20 20GS 6 7 8 10Stage T2a T2b T2c将将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后前列腺癌危险因素分析前列腺癌危险因素分析 高危病人筛选高危病人筛选PSA 20T3a T2cIntermediate,low risk低危、中危前列腺癌治低危、中危前列腺癌治疗(Stage(Stage T2b,PSAT2b,PSA20,GS7)20,GS7)低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治治治治疗疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7 观观察等待治察等待治察等待治察等待治疗疗 (Watchful Waiting)(Watchful Waiting)根治手根治手根治手根治手术术 (Radical prostatectomy)(Radical prostatectomy)内放内放内放内放疗疗 (Brachytherapy)(Brachytherapy)内分泌治内分泌治内分泌治内分泌治疗疗(HT)(HT)体外放体外放体外放体外放疗疗（EBRTEBRT）低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治治治治疗疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7观观察等待治察等待治察等待治察等待治疗疗入入入入选标选标准：准：准：准：GS6，no GS pattern 4Positive core3clinical stage or=T2 PSA level was 20 或或 GS8 局部局部进展前列腺癌（展前列腺癌（locally advanced PC)T3 T4 M0N0 转移前列腺癌（移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗联合治疗联合治疗 根治术根治术+辅助内分泌治疗（辅助内分泌治疗（RP+AHT）新辅助内分泌治疗新辅助内分泌治疗+根治术（根治术（NHT+RP）内放疗内放疗+辅助内分泌治疗（辅助内分泌治疗（BT+AHT）局限高危前列腺癌的治局限高危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗局限高危前列腺癌的治局限高危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗Localized newlyLocalized newlyDiagnosed high Diagnosed high risk PCrisk PCRandomizedRandomizedRPRPHT+CHTHT+CHTRPRPRPRP Randomized RandomizedProgressionProgressionObservationObservationHTHTHT+CHTHT+CHTProgressionProgressionHTHTHT+CHTHT+CHTProgressionProgressionHarvard Medical School,Boston,Massachusetts,USAHarvard Medical School,Boston,Massachusetts,USAThe Oncologist 2005;10(suppl 2):1822 The Oncologist 2005;10(suppl 2):1822 Clinical trialClinical trial临临床床床床T3T3期期期期 (cT3)(cT3):符合其它根治条件符合其它根治条件符合其它根治条件符合其它根治条件局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗(T3-T4)根治性治根治性治根治性治根治性治疗疗？高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗Long-Term Outcome Following Radical Prostatectomy in Men with Clinical T3 Prostate cancerBrett S Carver*,Fernando J Bianco,Jr,Peter T Scardino,James A Eastham,New York,NY AUA2005 Abstract No.662高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗1983-2003年年5182例前列腺癌根治例前列腺癌根治其中其中176例为例为cT3期期64例（例（36%）NHT+RP112例（例（64%）RP局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（cT3）AUA2005 Abstract No.662高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗平均随访平均随访6.4年年 92(52%)例无复发例无复发 预计预计10年无复发约年无复发约44%对对cT3期前列腺癌进行期前列腺癌进行NHT+RP与与T2效果相似效果相似Radical prostatectomy for clinically advanced(cT3)prostate cancer in the PSA era:15-year outcomesJohn F Ward et al.Rochester,MN BJU int.2005,95(6):751-6高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（cT3）1987-19971987-1997年年年年5,6525,652前列腺癌根治前列腺癌根治前列腺癌根治前列腺癌根治术术其中其中其中其中842842例例例例cT3cT3术术后病理后病理后病理后病理证实证实1/41/4过过度度度度诊诊断断断断 (cT2)(cT2)78%78%病人病人病人病人给给予予予予辅辅助或助或助或助或补补救治救治救治救治疗疗高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗BJU int.2005,95(6):751-6局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（cT3）中位随中位随中位随中位随访访10.310.3年年年年(1(1月月月月16.716.7年年年年)肿肿瘤特异生存率：瘤特异生存率：瘤特异生存率：瘤特异生存率：5 5年年年年95%95%，1010年年年年90%90%，1515年年年年79%79%并并并并发发症和尿控率：症和尿控率：症和尿控率：症和尿控率：cT3cT3组组与与与与cT2cT2组组无差异无差异无差异无差异高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗BJU int.2005,95(6):751-6作者作者作者作者们认为们认为：根治根治根治根治术对术对cT3cT3期前列腺癌的期前列腺癌的期前列腺癌的期前列腺癌的肿肿瘤控制效果和生存率，瘤控制效果和生存率，瘤控制效果和生存率，瘤控制效果和生存率，以及并以及并以及并以及并发发症症症症发发生率与生率与生率与生率与cT2cT2期前列腺癌相似。期前列腺癌相似。期前列腺癌相似。期前列腺癌相似。新新新新辅辅助治助治助治助治疗疗能提高能提高能提高能提高疗疗效效效效局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗国内专家共识国内专家共识:新辅助治疗新辅助治疗+根治性治疗根治性治疗(可选择可选择)新新辅助治助治疗+根治性治根治性治疗:cT2c cT3高危前列腺癌治高危前列腺癌治高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗疗 新新辅助内分泌治助内分泌治疗+根治根治术（NHT+RP）新新辅助化助化疗、内分泌、内分泌+根治根治术（NCHT+RP）新新辅助化助化疗+根治根治术（NCT+RP）新新辅助治助治疗+根治性放根治性放疗(NHT+RT or EBRT)局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（cT3）新新辅助治助治疗期限期限(3个月、个月、6个月、个月、9个月？个月？)（CUOG P95A、UBC、Cleveland Clinic）3个月与个月与8个月比个月比较研究研究切切缘阳性率：阳性率：3个月个月23%vs 8个月个月12%（P=0.0106)3个月与个月与8个月比个月比较研究研究结果果（CUOG P95A、UBC、Cleveland Clinic）总总生存率：生存率：生存率：生存率：3 3月与月与月与月与8 8月无差异月无差异月无差异月无差异生存率：生存率：生存率：生存率：PSAPSA20ng/ml20ng/ml 8 8月月月月优优于于于于3 3月月月月根治术切缘阳性：根治术切缘阳性：辅助内分泌治疗（辅助内分泌治疗（RP+HT）辅助体外放疗（辅助体外放疗（RP+XRT）高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（cT3）辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(AHT)：适应症：适应症：根治根治术后病理切缘阳性术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性术后病理淋巴结阳性(pN+)术后病理证实为术后病理证实为T3期期 T2，伴高危因素，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml)治疗时机：治疗时机：文献报道早期治疗优于延迟治疗文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：治疗时限：根据病理分期、副作用和患者经济状况而定根据病理分期、副作用和患者经济状况而定局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗 内分泌治疗（内分泌治疗（HT）体外放疗体外放疗+内分泌治疗（内分泌治疗（XRT+HT）局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（T3T4）高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗去势治疗去势治疗(Castration)手术去势手术去势 药物去势：药物去势：LHRH-a，前前2周加用抗雄药物周加用抗雄药物 雌激素治疗：雌激素治疗：下调下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，的分泌，抑制雄激素活性，抑制睾丸抑制睾丸Leydig细胞功能细胞功能 最大限度雄激素阻断最大限度雄激素阻断(MAB)：方法：方法：LHRHa+抗雄药物抗雄药物局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗内分泌治疗间歇内分泌治疗间歇内分泌治疗(IHT)：适应症：适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用的治疗模式：多用MAB，也可单用，也可单用LHRHa 停药标准：停药标准：PSA 0.02ng/ml，维持，维持3-6月月 重新开始治疗的标准：重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml体外放疗体外放疗放疗的剂量：放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据根据PSA、GS等调节照射剂量等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 局部局部进展前列腺癌治展前列腺癌治疗（T3T4）淋巴结转移治疗淋巴结转移治疗 早期内分泌治疗早期内分泌治疗 观察等待？观察等待？转移前列腺癌治移前列腺癌治疗早期内分泌治早期内分泌治疗 药物去物去势（LHRHa）或手）或手术去去势 药物或手物或手术去去势+抗雄激素（抗雄激素（MAB或或CAB）预防内分泌治防内分泌治疗引起的骨引起的骨丢失（双磷酸失（双磷酸盐、钙、VD）高危前列腺癌治高危前列腺癌治疗 放放疗，放射性核素治，放射性核素治疗 镇痛治痛治疗 双双膦酸酸盐(zoledronic acid,Zometa)降低骨相关事件降低骨相关事件发生率生率(SRE)骨骨骨骨转转移治移治移治移治疗疗PC诊治指南诊治指南随访篇随访篇治愈性治疗后随访治愈性治疗后随访随访项目：随访项目：PSA、DRE：作为常规随访指标：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查：无症状不作常规随访检查 经直肠经直肠B超和活检：可疑局部复发者超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗随访方案：随访方案：第一次：第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每年内每3月随访一次月随访一次 2年后每年后每6月随访一次月随访一次 5年后每年随访一次年后每年随访一次 对高危对高危PC患者可缩短随访间隔患者可缩短随访间隔 内分泌治疗后随访内分泌治疗后随访随访项目：随访项目：PSA：作为常规随访指标：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，肝功的监测肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查超和胸片：必要时检查随访时机：随访时机：PSA：每：每36月随访一次月随访一次 对对M1、治疗依从性差者更严密随访、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每月每月查肝功，后每3月查肝功月查肝功治愈性治疗后复发的诊治篇治愈性治疗后复发的诊治篇 根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：生化复发的评估：血清血清PSA水平连续两次水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发定义为生化复发 根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治临床复发的评估：临床复发的评估：PSA生化复发生化复发 DRE：结节：结节 B超和活检：前列腺结节时活检超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和骨扫描和CT：骨痛，：骨痛，PSA20ng/ml临床复发状况评估：临床复发状况评估：局部复发局部复发 区域淋巴结转移区域淋巴结转移 远处转移远处转移根治术后复发的治疗根治术后复发的治疗 等待观察治疗：等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗：挽救性放射治疗：预期寿命预期寿命10年年身体一般情况好身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移生化复发，无临床复发或转移临床局部复发临床局部复发 内分泌治疗内分泌治疗区域淋巴结或远处转移区域淋巴结或远处转移术前术前PSA20ng/ml、Gleason评分评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 根治术后复发的诊治根治术后复发的诊治放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：生化复发的评估：放疗后放疗后PSA值降至最低点后连续值降至最低点后连续3次次PSA升高定义为生化复发升高定义为生化复发 临床复发的评估：临床复发的评估：生化复发生化复发骨扫描、骨扫描、CT/MRI 检查阳性检查阳性临床复发状况的评估：临床复发状况的评估：局部复发局部复发区域淋巴结转移区域淋巴结转移远处转移远处转移放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的治疗放射治疗后复发的治疗等待观察治疗：等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：挽救性根治术：适应症：预期寿命适应症：预期寿命10年年 临床分期临床分期T2期期 放疗后前列腺活检放疗后前列腺活检Gleason评分评分7分分 挽救术前挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗：挽救性冷冻治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证挽救性近距离放射治疗：挽救性近距离放射治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证适应于局部复发，但无大宗临床验证内分泌治疗：内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、方式：去势、抗雄、MAB、IHT激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖前列腺癌治疗激素非依赖激素非依赖PC的治疗篇的治疗篇激素非依赖激素非依赖PC的概念的概念:雄激素非依赖雄激素非依赖PC(AIPC)激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌称为雄激素非依赖性前列腺癌 激素难治性前列腺癌激素难治性前列腺癌(HRPC)对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为 素难治性前列腺癌素难治性前列腺癌激素难治性激素难治性(HRPC)的定义的定义:血清睾酮达去势水平（血清睾酮达去势水平（50ng/ml）间隔两周连续间隔两周连续3次次PSA升高升高 抗雄激素撤退治疗抗雄激素撤退治疗4周以上周以上 二线内分泌治疗期间二线内分泌治疗期间PSA进展进展 骨或软组织转移病变有进展骨或软组织转移病变有进展激素非依赖激素非依赖PC的治疗的治疗 维持睾酮去势水平维持睾酮去势水平(适应于适应于AIPC和和HRPC)二线内分泌治疗二线内分泌治疗(适应于适应于AIPC)加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素 化疗化疗 化疗方案的选择化疗方案的选择 骨转移治疗骨转移治疗 双膦酸盐双膦酸盐(唑来膦酸唑来膦酸)放射治疗放射治疗 阵痛治疗阵痛治疗激素非依赖激素非依赖PC的治疗篇的治疗篇HRPCHRPC骨骨骨骨转转移移移移双双膦酸酸盐无症状无症状无症状无症状姑息治姑息治姑息治姑息治疗疗整形外科干整形外科干整形外科干整形外科干预预放射性核素放射性核素放射性核素放射性核素89Sr/186 Re/188Re/153Sm89Sr/186 Re/188Re/153Sm 有症状有症状有症状有症状脊椎不脊椎不脊椎不脊椎不稳稳定定定定观观察察察察阵阵痛痛痛痛放放放放疗疗NSAIDsNSAIDs放射放射放射放射局部局部局部局部/广泛照射广泛照射广泛照射广泛照射British Association of Urological Surgeons:British Association of Urological Surgeons:Guideline on Treatment of Bone Mets of HRPCGuideline on Treatment of Bone Mets of HRPC谢谢谢谢!