晚期癌症的疼痛治疗.ppt

晚期癌症病人的疼痛控制晚期癌症病人的疼痛控制1.内容内容癌痛治癌痛治癌痛治癌痛治疗疗状况状况状况状况概述概述概述概述癌痛未能癌痛未能癌痛未能癌痛未能缓缓解的常解的常解的常解的常见见原因原因原因原因药药物在癌痛治物在癌痛治物在癌痛治物在癌痛治疗疗中的地位与作用中的地位与作用中的地位与作用中的地位与作用癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因癌痛的原因癌痛的癌痛的癌痛的癌痛的评评估估估估 止痛止痛止痛止痛药药物治物治物治物治疗疗癌痛的癌痛的癌痛的癌痛的规规范化管理范化管理范化管理范化管理 2.癌痛的原因癌痛的原因-身体因素身体因素n n由癌症侵犯骨、神由癌症侵犯骨、神由癌症侵犯骨、神由癌症侵犯骨、神经经、内、内、内、内脏脏器官、皮肤和器官、皮肤和器官、皮肤和器官、皮肤和软组织软组织引起（引起（引起（引起（约约占占占占癌痛的癌痛的癌痛的癌痛的80%80%）。）。）。）。n n与癌症治与癌症治与癌症治与癌症治疗疗（各种（各种（各种（各种检查检查活活活活检检、骨穿、腰穿、手、骨穿、腰穿、手、骨穿、腰穿、手、骨穿、腰穿、手术术、放、放、放、放疗疗、化、化、化、化疗疗、介入治、介入治、介入治、介入治疗疗等）有关（等）有关（等）有关（等）有关（约约占癌痛的占癌痛的占癌痛的占癌痛的10%10%）。）。）。）。n n与癌症相关，如与癌症相关，如与癌症相关，如与癌症相关，如肿肿瘤相关瘤相关瘤相关瘤相关综综合征，或癌症患者合征，或癌症患者合征，或癌症患者合征，或癌症患者长长期卧床、褥期卧床、褥期卧床、褥期卧床、褥疮疮、肌肉、肌肉、肌肉、肌肉痉挛痉挛所致（所致（所致（所致（约约占占占占8%8%）。）。）。）。n n与癌症无关，因患者原有疾病及合并症所，如骨关与癌症无关，因患者原有疾病及合并症所，如骨关与癌症无关，因患者原有疾病及合并症所，如骨关与癌症无关，因患者原有疾病及合并症所，如骨关节节炎、糖炎、糖炎、糖炎、糖尿病末梢神尿病末梢神尿病末梢神尿病末梢神经经痛等（痛等（痛等（痛等（约约占占占占8%8%）。）。）。）。n n必必必必须须明确有无明确有无明确有无明确有无肿肿瘤相关急症：如病理性骨折、瘤相关急症：如病理性骨折、瘤相关急症：如病理性骨折、瘤相关急症：如病理性骨折、肠肠梗阻、梗阻、梗阻、梗阻、肠肠穿穿穿穿孔、孔、孔、孔、脑转脑转移等。移等。移等。移等。社会社会-心理因素心理因素-患者的心理患者的心理患者的心理患者的心理问题问题如恐惧、如恐惧、如恐惧、如恐惧、愤愤怒、抑郁、焦怒、抑郁、焦怒、抑郁、焦怒、抑郁、焦虑虑、孤独和社会方面存在的人、孤独和社会方面存在的人、孤独和社会方面存在的人、孤独和社会方面存在的人际际交往、交往、交往、交往、经济经济等方面等方面等方面等方面问题问题也可加也可加也可加也可加重疼痛。重疼痛。重疼痛。重疼痛。3.癌痛的癌痛的评估估 评估原估原则：1.1.相信病人的主相信病人的主诉 2.2.全面全面评估疼痛估疼痛 3 3.动态评估疼痛估疼痛 4.相信病人的主相信病人的主诉 n n疼痛是主观上的感觉，缺少客观体征，加上疼痛不仅是躯体对有害刺激因素的生理反应，且受精神和心理因素影响。因此，对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，并鼓励患者充分讲述疼痛的感受，并教会患者疼痛评估方法进行自我评估。5.全面全面评估疼痛估疼痛 n n包括明确癌症的包括明确癌症的诊断断n n了解疼痛的了解疼痛的发生生时间、部位、部位、性性质是持是持续性性还是是间歇性、歇性、疼痛程度疼痛程度、减、减轻或加重的因素、或加重的因素、疼痛疼痛对生活生活质量及家属的影响、疼痛治量及家属的影响、疼痛治疗史，史，作相作相应的体格的体格检查和必要性的和必要性的辅助助检查。n n注意有无与癌痛相互影响的心理社会因素注意有无与癌痛相互影响的心理社会因素n n注意排除注意排除肿瘤的相关急症，如瘤的相关急症，如颅内高内高压、病、病理性骨折、理性骨折、肠梗阻、梗阻、肠穿孔等，如有穿孔等，如有这些情些情况，况，应及及时处理。理。6.疼痛程度疼痛程度评估估n n 程程度度分分级法法（VRSVRS）：0级:无无痛痛。1级（轻度度）：虽有有疼疼痛痛但但能能忍忍受受。2级（中中度度）：疼疼痛痛明明显，不不能能忍忍受受。3级（重重度度）：疼疼痛痛剧烈。烈。7.无痛无痛无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡无法入睡无法入睡剧剧痛痛痛痛轻轻度度度度中度中度中度中度重度重度重度重度 00 11 22 33 44 55 66 77 88 910910数字分数字分级法（法（NRSNRS）8.n n目目测模模拟法（法（VASVAS）：）：无无痛痛最最激激烈烈疼痛疼痛9.无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧剧痛痛轻轻度度度度中度中度中度中度重度重度重度重度 012345678910012345678910数字分数字分数字分数字分级级法（法（法（法（NRSNRS）成年或七成年或七成年或七成年或七岁岁以上的儿童以上的儿童以上的儿童以上的儿童程度分程度分程度分程度分级级法法法法 （VRS VRS）无痛无痛无痛无痛剧剧痛痛痛痛视觉视觉模似法（模似法（模似法（模似法（VASVAS ）疼痛程度疼痛程度评估（估（1）10.规范化的范化的药物止痛治物止痛治疗n规范化范化处理疼痛的目的理疼痛的目的n n癌痛的三癌痛的三阶梯止痛原梯止痛原则n n初始初始处方方举例例n n常常见不良反不良反应的的处理理n n神神经病理性疼痛的病理性疼痛的处理理11.规范化范化处理疼痛的目的理疼痛的目的n n持持续、有效、有效缓解疼痛解疼痛n n限制限制药物不良反物不良反应n n降低疼痛及治降低疼痛及治疗所致心理所致心理负担担n n提高生活提高生活质量。量。强调强调要早期要早期要早期要早期应应用、足量用、足量用、足量用、足量应应用以达到充分用以达到充分用以达到充分用以达到充分止痛。止痛。止痛。止痛。12.WHO癌症三癌症三阶梯止痛治梯止痛治疗原原则 然而然而然而然而实际应实际应用的情况要用的情况要用的情况要用的情况要远远远远复复复复杂杂得多，所以得多，所以得多，所以得多，所以应应根据根据根据根据实实际际情况灵活运用。情况灵活运用。情况灵活运用。情况灵活运用。1 1 1 1、无、无、无、无创给药创给药2 2 2 2、按、按、按、按阶阶梯梯梯梯给药给药3 3 3 3、按、按、按、按时给药时给药4 4 4 4、个体化、个体化、个体化、个体化5 5 5 5、注意具体、注意具体、注意具体、注意具体细节细节13.无无创给药，强调病人病人长期用期用药的方便性的方便性n n口服：无口服：无创、方便、安全、方便、安全、经济n n常用常用常用常用药药物有物有物有物有盐盐酸酸酸酸吗吗啡片（即啡片（即啡片（即啡片（即释释）、）、）、）、盐盐酸酸酸酸吗吗啡啡啡啡缓释缓释片（美菲康）、可待因、扑片（美菲康）、可待因、扑片（美菲康）、可待因、扑片（美菲康）、可待因、扑热热息痛等。息痛等。息痛等。息痛等。n n其它途径其它途径给药：透皮：透皮贴剂、直、直肠栓栓剂等。等。如多瑞吉如多瑞吉贴剂、消炎痛栓等。、消炎痛栓等。n nWHO推荐能口服的尽量口服。推荐能口服的尽量口服。n n不提倡使用度冷丁。不提倡使用度冷丁。14.按按阶梯梯给药，即根据疼痛分，即根据疼痛分级，选择不同治不同治疗药物物n n疼痛疼痛强强度是度是选择选择相相应阶应阶梯梯药药物的主要依据，根物的主要依据，根据疼痛的性据疼痛的性质质、部位、部位选择选择相相应应的的辅辅助助药药物。物。n n轻轻度疼痛度疼痛：非甾体：非甾体类类抗炎抗炎药药（以阿斯匹林（以阿斯匹林为为代代表、第一表、第一阶阶梯）梯）n n中度疼痛中度疼痛：弱阿片：弱阿片类药类药物（以可待因物（以可待因为为代表、代表、第二第二阶阶梯）梯）NSAIDsNSAIDs辅辅助助药药物物n n重度疼痛重度疼痛：强强阿片阿片类药类药物（以物（以吗吗啡啡为为代表、第代表、第三三阶阶梯）梯）NSAIDsNSAIDs辅辅助助药药物物15.WHO 镇痛治疗三阶梯疼痛持疼痛持疼痛持疼痛持续续或增或增或增或增强强弱阿片弱阿片弱阿片弱阿片类药类药物物物物 非阿片非阿片非阿片非阿片类药类药物物物物 辅辅助用助用助用助用药药2 2疼痛持疼痛持疼痛持疼痛持续续或增或增或增或增强强非阿片非阿片非阿片非阿片类药类药物物物物 辅辅助用助用助用助用药药1 1疼痛疼痛疼痛疼痛World Health Organization,Cancer Pain Relief.1996World Health Organization,Cancer Pain Relief.1996.摆摆脱疼痛脱疼痛脱疼痛脱疼痛3 3强强阿片阿片阿片阿片类药类药物物物物 非阿片非阿片非阿片非阿片类药类药物物物物 辅辅助用助用助用助用药药16.WHO推荐的常用止痛推荐的常用止痛药n n非阿片非阿片非阿片非阿片类类止痛止痛止痛止痛药药（一（一（一（一阶阶梯）梯）梯）梯）：非甾体：非甾体：非甾体：非甾体类类抗炎抗炎抗炎抗炎药药，包括水，包括水，包括水，包括水杨杨酸酸酸酸类药类药物（阿司匹林）和非水物（阿司匹林）和非水物（阿司匹林）和非水物（阿司匹林）和非水杨杨酸酸酸酸类药类药物（布洛芬）；物（布洛芬）；物（布洛芬）；物（布洛芬）；扑扑扑扑热热息痛。息痛。息痛。息痛。n n弱阿片弱阿片弱阿片弱阿片类类止痛止痛止痛止痛药药（二（二（二（二阶阶梯）梯）梯）梯）：以可待因：以可待因：以可待因：以可待因为为代表，代表，代表，代表，还还有二有二有二有二氢氢可待因、右旋丙氧酚、曲可待因、右旋丙氧酚、曲可待因、右旋丙氧酚、曲可待因、右旋丙氧酚、曲马马多、多、多、多、羟羟考考考考酮酮等。常用的有等。常用的有等。常用的有等。常用的有西泰孟、路盖克、达宁、曲西泰孟、路盖克、达宁、曲西泰孟、路盖克、达宁、曲西泰孟、路盖克、达宁、曲马马多等。多等。多等。多等。n n强强阿片阿片阿片阿片类类止痛止痛止痛止痛药药（三（三（三（三阶阶梯）梯）梯）梯）：以：以：以：以吗吗啡啡啡啡为为代表，常用的有代表，常用的有代表，常用的有代表，常用的有口服普通口服普通口服普通口服普通吗吗啡片和控啡片和控啡片和控啡片和控释释片，以及芬太尼、丁丙片，以及芬太尼、丁丙片，以及芬太尼、丁丙片，以及芬太尼、丁丙诺诺菲、美菲、美菲、美菲、美散痛、散痛、散痛、散痛、度冷丁度冷丁度冷丁度冷丁等。常用的有等。常用的有等。常用的有等。常用的有盐盐酸酸酸酸吗吗啡片、美菲康、美施啡片、美菲康、美施啡片、美菲康、美施啡片、美菲康、美施康定、多瑞吉康定、多瑞吉康定、多瑞吉康定、多瑞吉贴剂贴剂、奥施康定。、奥施康定。、奥施康定。、奥施康定。n n辅辅助助助助药药：1 1）抗惊厥）抗惊厥）抗惊厥）抗惊厥药药：对对神神神神经损伤经损伤致撕裂痛及致撕裂痛及致撕裂痛及致撕裂痛及烧烧灼痛灼痛灼痛灼痛有效，如有效，如有效，如有效，如酰酰胺咪胺咪胺咪胺咪嗪嗪、丙戊酸、丙戊酸、丙戊酸、丙戊酸钠钠等；等；等；等；2 2）抗抑郁）抗抑郁）抗抑郁）抗抑郁药药：可增：可增：可增：可增加阿片加阿片加阿片加阿片类药类药物物物物镇镇痛效果或直接痛效果或直接痛效果或直接痛效果或直接镇镇痛作用，改善心情，痛作用，改善心情，痛作用，改善心情，痛作用，改善心情，对对神神神神经经源性疼痛效源性疼痛效源性疼痛效源性疼痛效较较佳，如阿米替林、丙咪佳，如阿米替林、丙咪佳，如阿米替林、丙咪佳，如阿米替林、丙咪嗪嗪等；等；等；等；3 3）抗）抗）抗）抗焦焦焦焦虑药虑药：安定、苯二氮卓：安定、苯二氮卓：安定、苯二氮卓：安定、苯二氮卓类类、酚、酚、酚、酚噻嗪类噻嗪类等；等；等；等；4 4）皮）皮）皮）皮质类质类固醇固醇固醇固醇类类。17.按按时给药，而不是按需，而不是按需给药n n维持平持平稳有效血有效血药浓度，有利于保度，有利于保证疼疼痛痛连续缓解，且不易引起耐解，且不易引起耐药，减少，减少药物不良反物不良反应。18.个体化个体化给药n n个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定滴定药物物剂量。n n阿片药物控制癌痛没有剂量限制（极量）。19.止痛止痛药物的物的剂量滴定量滴定n n癌痛癌痛癌痛癌痛77应应用短效阿片用短效阿片用短效阿片用短效阿片药药n n吗吗啡片啡片啡片啡片10-3010-30mgq4hATC,mgq4hATC,n n吗吗啡片啡片啡片啡片5-155-15mgprnmgprnn n预预防便秘、防便秘、防便秘、防便秘、恶恶心心心心n n教育、心理治教育、心理治教育、心理治教育、心理治疗疗2424h h后再后再后再后再评评估估估估n n癌痛癌痛癌痛癌痛4 466滴定短效阿片滴定短效阿片滴定短效阿片滴定短效阿片药药或阿片复方或阿片复方或阿片复方或阿片复方剂剂n n路盖克片路盖克片路盖克片路盖克片1-21-2 q4hATCq4hATCn n路盖克片路盖克片路盖克片路盖克片1/2-1/2-#prnprnn n或或或或吗吗啡片啡片啡片啡片5-105-10mgq4hATCmgq4hATCn n吗吗啡片啡片啡片啡片2.5-52.5-5mgmgprnprnn n其他同上其他同上其他同上其他同上24-7224-72h h后再后再后再后再评评估估估估n n癌痛癌痛癌痛癌痛1-31-3可可可可单单用用用用NSAIDNSAID 24-72h24-72h后再后再后再后再评评估估估估20.止痛止痛药物的物的剂量滴定量滴定（2）n n再再再再评评估疼痛程度估疼痛程度估疼痛程度估疼痛程度n n77评评估估估估诊诊断断断断再滴定短效阿片再滴定短效阿片再滴定短效阿片再滴定短效阿片药药，ATCATC和和和和prnprn均增加均增加均增加均增加5050100100心理社会支持心理社会支持心理社会支持心理社会支持2424h h再再再再评评估估估估n n4 466评评估估估估诊诊断断断断再滴定短效阿片再滴定短效阿片再滴定短效阿片再滴定短效阿片药药，ATCATC和和和和prnprn剂剂量均增加量均增加量均增加量均增加25255050心理社会支持心理社会支持心理社会支持心理社会支持24-7224-72h h再再再再评评估估估估n n3 3 评评估估估估诊诊断，断，断，断，维维持持持持剂剂量或再滴定短效阿片量或再滴定短效阿片量或再滴定短效阿片量或再滴定短效阿片药药，ATCATC和和和和prnprn剂剂量均增加量均增加量均增加量均增加252524-7224-72h h再再再再评评估估估估21.止痛止痛药物的物的剂量滴定（量滴定（3）n n直直到到疼疼痛痛程程度度2，将将ATC的的即即释片片改改为缓释片，即片，即释片片备用用n n辅助用助用药n n心理社会支持治心理社会支持治疗n n处理理药物不良反物不良反应n n定期的再定期的再评估估22.注意具体注意具体细节n n患者的止痛治疗教育和参与治疗计划 n n处方阿片类药物的同时处方止吐与方止吐与导泻泻药，尽可能减少药物的不良反应，提高依从性n n监测用药效果及不良反应（动态评估），及时仔细调整药物，以提高止痛治疗效果，减少不良反应。n n重视社会心理的支持。23.癌痛治癌痛治疗的初始的初始处方方举例例：重度疼痛（疼痛重度疼痛（疼痛评分分为7 71010分）分）n n处处方一：方一：方一：方一：盐盐酸酸酸酸吗吗啡片啡片啡片啡片1010101030303030mg q4h mg q4h mg q4h mg q4h 固定量固定量固定量固定量（ATCATCATCATC）盐盐酸酸酸酸吗吗啡片啡片啡片啡片5-15-15-15-10mg prn0mg prn0mg prn0mg prnn n处处方二：氨酚方二：氨酚方二：氨酚方二：氨酚羟羟考考考考酮酮 2 2 2 2片片片片 q6hq6hq6hq6hn n处处方三：美菲康片方三：美菲康片方三：美菲康片方三：美菲康片 10-30mg q12h ATC10-30mg q12h ATC10-30mg q12h ATC10-30mg q12h ATC 盐盐酸酸酸酸吗吗啡片啡片啡片啡片 5-10mg prn5-10mg prn5-10mg prn5-10mg prnn n或多瑞吉或多瑞吉或多瑞吉或多瑞吉贴剂贴剂2.52.52.52.5mg mg mg mg 外外外外贴贴 q72hq72hq72hq72h 盐盐酸酸酸酸吗吗啡片啡片啡片啡片 5-10mg prn5-10mg prn5-10mg prn5-10mg prn根据根据根据根据疗疗效效效效进进行滴定。可合用行滴定。可合用行滴定。可合用行滴定。可合用NSAIDSNSAIDS、辅辅助助助助药药物。物。物。物。24.中度癌痛（疼痛中度癌痛（疼痛评分分为4 46 6分）分）n n处处方方方方一一一一：氨氨氨氨酚酚酚酚羟羟考考考考酮酮片片片片(弱弱弱弱阿阿阿阿片片片片复复复复方方方方剂剂)1-2)1-2 q4hq4h ATCATC 氨酚氨酚氨酚氨酚羟羟考考考考酮酮片片片片1/21/21 1 PRNPRNn n处处方二：曲方二：曲方二：曲方二：曲马马多多多多 50-100mgq6hATC50-100mgq6hATC曲曲曲曲马马多多多多 50mg50mgprnprnn n处处方三：方三：方三：方三：盐盐酸酸酸酸吗吗啡片啡片啡片啡片551010mgq4hATCmgq4hATC盐盐酸酸酸酸吗吗啡片啡片啡片啡片2.5-52.5-5mgprnmgprn可合用可合用可合用可合用辅辅助助助助药药物。物。物。物。处处方一、二如已用足量而方一、二如已用足量而方一、二如已用足量而方一、二如已用足量而效不佳，改用第三效不佳，改用第三效不佳，改用第三效不佳，改用第三阶阶梯梯梯梯药药物（物（物（物（强强阿片阿片阿片阿片类类）。）。）。）。25.轻度疼痛（疼痛度疼痛（疼痛评分分33）n n处方一：扑方一：扑热息痛片息痛片0.5-1tidn n处方二：芬必得方二：芬必得1q12hATCn n处方方三三：戴戴芬芬（英英太太青青 50-100mg q12h 可可可可合合合合用用用用辅辅助助助助药药物物物物。用用用用足足足足量量量量而而而而效效效效不不不不佳佳佳佳，改改改改用用用用或或或或合合合合用第二用第二用第二用第二阶阶梯止痛梯止痛梯止痛梯止痛药药物（弱阿片物（弱阿片物（弱阿片物（弱阿片类类）。如如如如应应用用用用即即即即释释片片片片止止止止痛痛痛痛，则则临临睡睡睡睡前前前前可可可可增增增增加加加加5050100100的的的的剂剂量服用。量服用。量服用。量服用。26.三阶梯推广工作中的误区误误区三：疼痛的区三：疼痛的强强度度应该应该由医生决定，不能由医生决定，不能轻轻易相信病人的主易相信病人的主诉诉。正确理解：正确理解：v疼痛是一种主疼痛是一种主观观的感受，因人而异。的感受，因人而异。v医生一定要医生一定要规规范地使用疼痛的范地使用疼痛的评评分，相信分，相信病人的感受，并且病人的感受，并且给给予相予相应应的的处处理。理。27.三阶梯推广工作中的误区误误区六：病人疼的区六：病人疼的时时候候给药给药，不疼的，不疼的时时候不候不用用给药给药。正确理解：正确理解：按按时给药时给药是一条不容是一条不容违违反的原反的原则则。即按照不同。即按照不同药药物物规规定的定的间间隔隔时间给药时间给药，这样这样可保可保证证疼痛疼痛连续缓连续缓解解。PatientToxiclevelToxiclevelAnalgesiaAnalgesiaPainPain28.三阶梯推广工作中的误区误误区七：只有区七：只有剧剧烈的疼痛才能使用阿片烈的疼痛才能使用阿片类药类药物，使用物，使用时时尽量要有限度。尽量要有限度。正确理解：v 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。v只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长；v如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快。v阿片类药治疗癌痛没有极量（剂量限制限制）29.三阶梯推广工作中的误区误区八：使用非阿片类药物会更安全正确理解：正确理解：v长长期使用非甾体抗炎期使用非甾体抗炎药对药对胃胃肠肠、肝、肝、肾肾、血小、血小板的危害大，有封板的危害大，有封顶顶效效应应。v阿片阿片类药类药物可以物可以长长期使用，无器官毒性，无封期使用，无器官毒性，无封顶顶效效应应。v口服口服吗吗啡的最大啡的最大剂剂量量:国外国外3500mg,3500mg,国内国内2100mg2100mgv多瑞吉的最大多瑞吉的最大剂剂量：国外量：国外1250mg1250mg，国内，国内750mg750mg30.三阶梯推广工作中的误区误区九：阿片阿片类药物的副反物的副反应大，用起大，用起来很麻来很麻烦v副反副反应应多出多出现现于用于用药药初期初期vv除便秘外，大多是除便秘外，大多是暂时暂时的、可耐受的的、可耐受的vv对对此此进进行行积积极的极的预预防，可以减防，可以减轻轻或避或避免免vv非阿片非阿片类类止痛止痛药药物也有不良反物也有不良反应应31.三阶梯推广工作中的误区误区十：长期使用阿片期使用阿片类止痛止痛药不可避不可避免会成免会成瘾vWHOWHO已用已用“药药物依物依赖赖性性”代替代替“成成瘾瘾性性”vv分分为为“躯体依躯体依赖赖性性”和和“精神依精神依赖赖性性”vv血血药浓药浓度度较较快上升的快上升的药药物易出物易出现现“成成瘾瘾性性”v较稳定的血药浓度可降低发生“成成瘾瘾性性”的的风险风险32.三阶梯推广工作中的误区误区十一：肺部疾病的病人不能使用肺部疾病的病人不能使用阿片阿片类药物物v肺部疾病是外周性病肺部疾病是外周性病变变vv阿片阿片类药类药物的呼吸抑制是物的呼吸抑制是药药物的中枢物的中枢作用，作用，仅发仅发生在生在过过量用量用药药vv疼痛是呼吸抑制最好的拮抗疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂剂vv阿片可用于晚期病人的呼吸困阿片可用于晚期病人的呼吸困难难33.NSAIDS的副作用的副作用n n长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封封顶效效应。n n扑热息痛对肝有损害n n阿斯匹林、布洛芬等对胃肠、肾、血小板等有损害。（肺毒性）n n西乐葆对心脏、肾有损害。34.胃胃肠毒性毒性n n表表表表现现：上腹不适，甚至呕血、黑便。病理上表：上腹不适，甚至呕血、黑便。病理上表：上腹不适，甚至呕血、黑便。病理上表：上腹不适，甚至呕血、黑便。病理上表现为现为胃炎、胃炎、胃炎、胃炎、胃胃胃胃溃疡溃疡。n n原因：原因：原因：原因：为为NSAIDSNSAIDS类药类药物的副作用，如水物的副作用，如水物的副作用，如水物的副作用，如水杨杨酸酸酸酸类类、双、双、双、双氯氯灭灭酸、消炎痛、布洛芬、酸、消炎痛、布洛芬、酸、消炎痛、布洛芬、酸、消炎痛、布洛芬、萘萘普生均可引起。普生均可引起。普生均可引起。普生均可引起。n n预预防：（）原有胃炎、胃防：（）原有胃炎、胃防：（）原有胃炎、胃防：（）原有胃炎、胃溃疡溃疡者者者者应应避免避免避免避免应应用用用用该类药该类药物。物。物。物。n n（）如必（）如必（）如必（）如必须应须应用用用用时时，应饭应饭后服，且并用胃舒平、后服，且并用胃舒平、后服，且并用胃舒平、后服，且并用胃舒平、2 2受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗药药。n n（）避免（）避免（）避免（）避免长长期、超量用期、超量用期、超量用期、超量用NSAIDSNSAIDS，不合用两种，不合用两种，不合用两种，不合用两种NSAIDSNSAIDS，老年人、低蛋白血症者尤其，老年人、低蛋白血症者尤其，老年人、低蛋白血症者尤其，老年人、低蛋白血症者尤其应应注意。注意。注意。注意。n n治治治治疗疗：（）米索前列醇、抗酸、：（）米索前列醇、抗酸、：（）米索前列醇、抗酸、：（）米索前列醇、抗酸、H2H2受体拮抗受体拮抗受体拮抗受体拮抗药药物。物。物。物。n n（）（）（）（）对对症。必要症。必要症。必要症。必要时时停停停停药药。35.阿片阿片类药物常物常见不良反不良反应n n恶心呕吐心呕吐n n便秘便秘n n头晕n n尿潴留尿潴留n n过度度镇静、嗜睡静、嗜睡n n幻幻觉、精神、精神错乱乱n n呼吸抑制呼吸抑制n n身体依身体依赖性与耐受性性与耐受性n n精神依精神依赖但没有器官毒性但没有器官毒性36.恶心呕吐心呕吐n n发发生率生率生率生率 约约3030，是可耐受的副作用，多数病人在，是可耐受的副作用，多数病人在，是可耐受的副作用，多数病人在，是可耐受的副作用，多数病人在447 7天后逐天后逐天后逐天后逐渐缓渐缓解。解。解。解。n n原原原原因因因因：阿阿阿阿片片片片类类止止止止痛痛痛痛药药副副副副作作作作用用用用、便便便便秘秘秘秘、化化化化疗疗、放放放放疗疗、高高高高 钙钙血症、血症、血症、血症、脑转脑转移、移、移、移、脑脑血管意外。血管意外。血管意外。血管意外。n n预预防：防：防：防：在使用阿片在使用阿片在使用阿片在使用阿片类药类药物物物物时应时应常常常常规给规给予。予。予。予。胃复安或胃复安或胃复安或胃复安或吗吗丁啉丁啉丁啉丁啉n n治治治治疗疗：轻轻度：胃复安度：胃复安度：胃复安度：胃复安 重重重重度度度度：舒舒舒舒必必必必利利利利、氟氟氟氟哌哌啶啶醇醇醇醇等等等等。必必必必要要要要时时可可可可肌肌肌肌注注注注或或或或静脉用地塞米松和胃复安，静脉用地塞米松和胃复安，静脉用地塞米松和胃复安，静脉用地塞米松和胃复安，连连用一周。用一周。用一周。用一周。如如如如经经治治治治疗疗后，呕吐仍持后，呕吐仍持后，呕吐仍持后，呕吐仍持续续超超超超过过一周，可考一周，可考一周，可考一周，可考虑应虑应用恩丹西用恩丹西用恩丹西用恩丹西酮酮止吐。必要止吐。必要止吐。必要止吐。必要时时停停停停药药改用其他改用其他改用其他改用其他药药物如多瑞吉物如多瑞吉物如多瑞吉物如多瑞吉透皮透皮透皮透皮贴剂贴剂。37.便秘便秘：n n发发生生生生率率率率 9090100100，是是是是阿阿阿阿片片片片类类药药物物物物不不不不可可可可耐耐耐耐受受受受的的的的副作用。副作用。副作用。副作用。n n预预防：防：防：防：(1)(1)多喝水，多喝水，多喝水，多喝水，进进食高食高食高食高纤维纤维食物，适当活食物，适当活食物，适当活食物，适当活动动。(2)(2)缓缓泻泻泻泻剂剂：在使用阿片：在使用阿片：在使用阿片：在使用阿片类药类药物物物物应应常常常常规给规给予予予予番泻叶片番泻叶片番泻叶片番泻叶片2 2qd-tidqd-tid或或或或 果果果果导导片片片片qd-tidqd-tidn n处处理：理：理：理：(1)(1)评评估原因和程度。估原因和程度。估原因和程度。估原因和程度。(2)(2)应应用番泻叶、开塞露或灌用番泻叶、开塞露或灌用番泻叶、开塞露或灌用番泻叶、开塞露或灌肠肠治治治治疗疗。（3 3）如）如）如）如经经各种措施治各种措施治各种措施治各种措施治疗疗后而便秘仍后而便秘仍后而便秘仍后而便秘仍顽顽固，可固，可固，可固，可考考考考虑换药虑换药或停或停或停或停药药。38.呼吸抑制呼吸抑制n n这这是是是是阿阿阿阿片片片片类类药药物物物物最最最最严严重重重重的的的的副副副副作作作作用用用用，但但但但癌癌癌癌痛痛痛痛是是是是阿阿阿阿片片片片类类药药物物物物呼呼呼呼吸吸吸吸抑抑抑抑制制制制最最最最好好好好的的的的拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂，在在在在充充充充分分分分的的的的镇镇痛之前，很少痛之前，很少痛之前，很少痛之前，很少发发生明生明生明生明显显的呼吸抑制。的呼吸抑制。的呼吸抑制。的呼吸抑制。n n 原因：原因：原因：原因：多多多多见见于于于于原原原原有有有有肺肺肺肺功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍、初初初初次次次次应应用用用用阿阿阿阿片片片片类类药药物物物物且且且且剂剂量量量量过过大、大、大、大、剂剂量增加幅度量增加幅度量增加幅度量增加幅度过过大、疼痛已迅速大、疼痛已迅速大、疼痛已迅速大、疼痛已迅速缓缓解者。解者。解者。解者。n n临临床表床表床表床表现现：针针尖尖尖尖样样瞳孔瞳孔瞳孔瞳孔呼吸呼吸呼吸呼吸频频率小于率小于率小于率小于8 8 8 8次次次次/分。分。分。分。39.n n预预防：防：防：防：对对有有有有慢慢慢慢阻阻阻阻肺肺肺肺，如如如如慢慢慢慢性性性性哮哮哮哮喘喘喘喘、上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道梗梗梗梗阻阻阻阻者者者者应应忌用；忌用；忌用；忌用；对对肺气肺气肺气肺气肿肿患者患者患者患者应应慎用。慎用。慎用。慎用。初初初初次次次次应应用用用用阿阿阿阿片片片片类类药药物物物物应应从从从从小小小小剂剂量量量量开开开开始始始始，高高高高危危危危病病病病人增加的幅度要小。人增加的幅度要小。人增加的幅度要小。人增加的幅度要小。首次首次首次首次应应用阿片用阿片用阿片用阿片类药类药物或增加物或增加物或增加物或增加剂剂量量量量时时要注意要注意要注意要注意观观察。察。察。察。治治治治疗疗：纳络酮纳络酮0.2-0.40.2-0.40.2-0.40.2-0.4mgmgmgmg靜脉注射，可靜脉注射，可靜脉注射，可靜脉注射，可2 2 2 2小小小小时时重复。重复。重复。重复。可并用呼吸可并用呼吸可并用呼吸可并用呼吸兴奋剂兴奋剂。注注注注意意意意有有有有些些些些药药物物物物半半半半衰衰衰衰期期期期较较长长，期期期期间间必必必必须须维维持持持持解解解解救治救治救治救治疗疗并密切并密切并密切并密切观观察。察。察。察。40.身体依身体依赖性和耐受性性和耐受性n n所所所所谓谓身身身身体体体体依依依依赖赖性性性性也也也也就就就就是是是是停停停停药药时时产产生生生生戒戒戒戒断断断断症症症症状状状状；而耐受性而耐受性而耐受性而耐受性则则是重复使用止痛是重复使用止痛是重复使用止痛是重复使用止痛药药物物物物时时其其其其药药效下降。效下降。效下降。效下降。n n这这两两两两种种种种均均均均是是是是正正正正常常常常的的的的药药理理理理学学学学反反反反应应，不不不不应应影影影影响响响响止止止止痛痛痛痛药药物物物物继续应继续应用。用。用。用。n n预防：防：防防防防止止止止戒戒戒戒断断断断症症症症状状状状：停停停停药药时时应应逐逐逐逐渐渐减减减减量量量量，按按按按每每每每三三三三天天天天50%50%递递减，直到每日少于减，直到每日少于减，直到每日少于减，直到每日少于6060mgmg时时才停才停才停才停药药有有有有规规律律律律给给药药（按按按按时时给给药药），可可可可减减减减少少少少耐耐耐耐药药的的的的出出出出现现；而按需要而按需要而按需要而按需要给药给药，则则极易形成耐极易形成耐极易形成耐极易形成耐药药。41.精神依精神依赖n n即成即成即成即成瘾瘾性，也就是心理依性，也就是心理依性，也就是心理依性，也就是心理依赖赖。n n用用用用止止止止痛痛痛痛药药物物物物治治治治疗疗癌癌癌癌痛痛痛痛时时绝绝少少少少发发生生生生，据据据据统统计计少少少少于于于于万分之一，故完全不用担心。万分之一，故完全不用担心。万分之一，故完全不用担心。万分之一，故完全不用担心。我我我我院院院院44 年年年年近近近近19001900例例例例病病病病人人人人，用用用用药药最最最最大大大大剂剂量量量量吗吗啡啡啡啡720720mgmg，最最最最长长达达达达2 2年年年年半半半半，未未未未发发现现成成成成瘾瘾。其其其其中中中中肺肺肺肺癌癌癌癌脊脊脊脊柱柱柱柱转转移移移移720720mgmg用用用用二二二二年年年年，手手手手术术后后后后疼疼疼疼痛痛痛痛减减减减轻轻自自自自行行行行减量减量减量减量n n这这是是是是因因因因为为应应用用用用阿阿阿阿片片片片药药物物物物的的的的目目目目的的的的是是是是止止止止痛痛痛痛，与与与与吸吸吸吸毒毒毒毒的的的的经验经验不能等同不能等同不能等同不能等同 另另另另外外外外目目目目前前前前主主主主要要要要是是是是控控控控释释片片片片，血血血血药药浓浓度度度度平平平平稳稳，无无无无峰峰峰峰谷谷谷谷现现象，因此不易成象，因此不易成象，因此不易成象，因此不易成瘾瘾。42.