癌症诱发的骨痛ppt课件.pptx

癌症诱发的骨痛治疗Cancer-induced bone pain 概 念相关机制治 疗临床表现What is cancer-induced bone pain?癌症引起的骨痛是最常见的疼痛类型，癌症引起的骨痛是最常见的疼痛类型，1/31/3出现骨转移的出现骨转移的病人会表现为骨痛。病人会表现为骨痛。癌症诱导的骨痛癌症诱导的骨痛(cancer-inducedbonepain(cancer-inducedbonepain，CIBP)CIBP)是一是一种特殊的疼痛状态，是混合型疼痛，与种特殊的疼痛状态，是混合型疼痛，与炎症和神经病理性疼痛炎症和神经病理性疼痛既有相同也有不同，最重要的变化是既有相同也有不同，最重要的变化是骨平衡的变化骨平衡的变化，导致外周，导致外周和中枢神经系统不良事件。和中枢神经系统不良事件。目前认为癌症诱导的骨痛是最难治疗的疼痛，因为它常与目前认为癌症诱导的骨痛是最难治疗的疼痛，因为它常与荷重和运动荷重和运动有关。有关。Falk S,Dickenson AH.Pain and nociception:mechanisms of cancer-induced bone pain.J Clin Oncol 2014;32:1647-54.肿瘤细胞到达骨组织微环境后，与骨组织各自所分泌细肿瘤细胞到达骨组织微环境后，与骨组织各自所分泌细胞因子相互作用，破坏正常骨组织的胞因子相互作用，破坏正常骨组织的成骨细胞成骨细胞/破骨细胞破骨细胞平平衡，从而导致成骨性骨转移。衡，从而导致成骨性骨转移。图.骨转移的发展 核 因 子-B受 体 活 化 因 子（receptor activator of nuclear factor-kappa B，BANK)核因子-B受体活化因子配体（receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand，BANKL)骨保护素（osteoprotegerin，OPG)RANK/RANKL/OPG系统直接参与破骨细胞的活性及功能调节，是骨代谢的主要调节因子。Mechanisms of cancer-induced bone pain？Middlemiss T,Laird BJ,Fallon MT.Mechanisms of cancer-induced bone pain.Clin Oncol2011;23:387-92.癌细胞也能刺激局部炎症介质产使癌细胞也能刺激局部炎症介质产使微环境酸化微环境酸化，酸化环，酸化环境使骨髓和骨基质中的境使骨髓和骨基质中的外周神经末梢外周神经末梢更加更加敏感敏感。当癌症侵蚀神经末梢，导致包含有炎症性和神经性的混当癌症侵蚀神经末梢，导致包含有炎症性和神经性的混合性痛，这种合性痛，这种混合性痛混合性痛会导致会导致脊髓过度兴奋脊髓过度兴奋，产生持续疼痛，产生持续疼痛，运动运动时对疼痛时对疼痛格外敏感格外敏感。癌细胞骨 髓骨基质炎症性和神经性混合疼痛脊髓 兴奋运 动疼痛酸化环境外周神 经末梢Mechanisms of cancer-induced bone pain？Middlemiss T,Laird BJ,Fallon MT.Mechanisms of cancer-induced bone pain.Clin Oncol2011;23:387-92.pp 最常诱发骨痛的癌症：最常诱发骨痛的癌症：前列腺癌、乳癌、肺癌和淋巴瘤前列腺癌、乳癌、肺癌和淋巴瘤pp 最常见的转移位置：最常见的转移位置：脊柱、骨盆、长骨和肋骨脊柱、骨盆、长骨和肋骨pp 尸检显示高达尸检显示高达70%70%死于癌症的病人死于癌症的病人会有骨转移。会有骨转移。pp 骨转移在身体多个部位都可出现骨转移在身体多个部位都可出现（图（图1 1）。）。Who gets cancer-induced bone pain?图1影像学显示的骨转移A)骨扫描显示全部骨骼的转移性改变；B)脊柱平片显示脊柱溶骨性骨转移；C)平片显示颅骨多发骨转移；D)平片显示左侧股骨上部溶骨性损害。Coleman RE.Clinical features of metastatic bone disease and risk of skeletal morbidity.Clin Cancer Res 2006;12(20 Pt 2):6243s-49s.癌症诱导的骨痛通常表现为癌症诱导的骨痛通常表现为混合性的基础性疼痛混合性的基础性疼痛，当，当运动或负荷时加重运动或负荷时加重，伴有阵发性加重伴有阵发性加重。What are the clinical features of cancer-induced bone pain?癌症诱导的骨痛最常表现为下背部、骨盆、长骨和肋骨疼痛，是癌症诱发的骨痛的特征。Falk S,Dickenson AH.Pain and nociception:mechanisms of cancer-induced bone pain.J Clin Oncol 2014;32:1647-54.Non-drug interventions Non-drug interventions World Health Organization pain ladder World Health Organization pain ladder Strong opioids Strong opioids Other drug interventions Other drug interventions Radiotherapy Radiotherapy Radioisotopes Radioisotopes Bisphosphonates Bisphosphonates Denosumab Denosumab Surgery Surgery How is cancer induced bone pain managed?Non-drug interventionsNon-drug interventions 休息或睡眠休息或睡眠 避免过多运动避免过多运动 提供合适的运动辅助工具提供合适的运动辅助工具（如拐杖、助行架、绑带）（如拐杖、助行架、绑带）How is cancer induced bone pain managed?World Health Organization pain ladderWorld Health Organization pain ladderHow is cancer induced bone pain managed?第 1 阶梯非阿片类药物：对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药辅助药物第 2 阶梯弱阿片类药物：曲马多、可待因辅助药物非阿片类第 3 阶梯强阿片类：吗啡、羟考酮、芬太尼辅助药物非阿片类疼痛轻度中度重度Nabal M,et,al.The role of paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in addition to WHO Step III opioids in the control of pain in advanced cancer.A systematic review of the literature.Palliat Med 2012;26:305-12.How is cancer induced bone pain managed?Strong opioidsStrong opioids持续慢性骨疼痛：阿片类缓释制剂持续慢性骨疼痛：阿片类缓释制剂频繁发作的突发性疼痛患者：增加按时用药的剂量缓解频繁发作的突发性疼痛患者：增加按时用药的剂量缓解爆发痛治疗不满意：与爆发痛治疗不满意：与运动运动有关有关,备用速效或短效止痛药备用速效或短效止痛药 （疼痛通常持续5分钟，一半人15分钟内改善）短效用药剂量一般为日用剂量的5%10%2014年乳腺癌骨转移和骨相关疾病临床诊疗专家共识How is cancer induced bone pain managed?Other drug interventions Other drug interventions神经病理性疼痛：神经病理性疼痛：烧灼痛、坠胀痛：阿米替林、去甲替林等三环类烧灼痛、坠胀痛：阿米替林、去甲替林等三环类抗抑郁药抗抑郁药电击样、枪击样痛：可联用加巴喷丁或卡马西平等电击样、枪击样痛：可联用加巴喷丁或卡马西平等抗惊厥药抗惊厥药 Radiotherapy 放射治疗(放疗)对癌症压迫及浸润神经引起的疼痛缓解率可达 70%85%。若原发灶对放疗敏感,则效果更佳。Radioisotopes 目前,临床上广泛使用89Sr、153钐-乙二胺四甲基膦酸(153Sm-EDTMP)治疗骨转移癌疼痛 Bisphosphonates Bisphosphonates抑制破骨细胞的骨吸收功能抑制破骨细胞的骨吸收功能,促进破骨细胞的凋亡和抑制破骨细胞的形成促进破骨细胞的凋亡和抑制破骨细胞的形成How is cancer induced bone pain managed?由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同Russell RG,Xia Z,Dunford JE,et al.Ann N Y Acad Sci.2007 Nov;1117:209-57.第一代（不含氮）氯屈膦酸盐 第二代（含氮）帕米膦酸二钠阿仑膦酸钠第三代（杂环结构含氮）唑来膦酸依班膦酸作用强度及治疗效果 逐代提高双膦酸盐的使用适应症和用药时机专家观点推荐双膦酸盐不推荐双膦酸盐 骨转移引起的高钙血症骨转移引起的骨痛ECT异常，X线(或CT、或MRI)证实的骨转移ECT异常，X线正常，但CT或MRI显示骨破坏影像学诊断是骨破坏，即使没有骨痛症状ECT异常，X线正常，且CT或MRI也未显示骨破坏存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）的患者Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.J Clin Oncol.2003 Nov 1;21(21):4042-57 Bisphosphonates Bisphosphonates常用于骨转移治疗的双膦酸盐药物用量与用法如下：常用于骨转移治疗的双膦酸盐药物用量与用法如下：氯屈膦酸氯屈膦酸1600mg/1600mg/日，口服；日，口服；或或氯氯膦膦酸酸盐盐注注射射液液 300mg/300mg/日日，静静脉脉注注射射，2 2小小时时，连连续续5 5天天，之后改为口服制剂；之后改为口服制剂；帕米膦酸帕米膦酸90mg90mg，静脉注射，静脉注射 22小时，每小时，每3434周重复；周重复；唑来膦酸唑来膦酸4mg4mg，静脉注射，静脉注射 1515分钟，每分钟，每3434周重复；周重复；伊班膦酸伊班膦酸 6mg6mg，静脉注射，每，静脉注射，每3434周重复。周重复。How is cancer induced bone pain managed?Bisphosphonates Bisphosphonates 注意事项：注意事项：在使用双膦酸盐前应检测患者的血清电解质水平在使用双膦酸盐前应检测患者的血清电解质水平可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用可以与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用根据患者的情况确保患者保持足够的水化状态根据患者的情况确保患者保持足够的水化状态长期使用双膦酸盐应注意每天补充长期使用双膦酸盐应注意每天补充500mg500mg钙和适量的维生素钙和适量的维生素DD 对于肾功能不全对于肾功能不全(肌酐清除率肌酐清除率30ml/min)30ml/min)的患者，应根据不同的患者，应根据不同产品的说明书进行减量调整或延长输注时间产品的说明书进行减量调整或延长输注时间How is cancer induced bone pain managed?Bisphosphonates Bisphosphonates 注意事项：注意事项：How is cancer induced bone pain managed?少数患者在长期使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死的风险，因此使用前应注意进行口腔检查、对进行适当的预防性治疗，使用期间注意口腔卫生，尽量避免包括拔牙在内的口腔手术，如治疗期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联系专科处理 Weitzman R,Sauter N,Eriksen EF,et al.Crit Rev Oncol Hematol.2007 May;62(2):148-52.Denosumab Denosumab地诺单抗（狄诺塞麦地诺单抗（狄诺塞麦,商品名商品名:Xgeva:Xgeva）是是一一种种特特异异性性靶靶向向核核因因子子-B-B受受体体活活化化因因子子配配体体（RANKLRANKL）的的完完全全人人源源化化单单克克隆隆抗抗体体（IgG2IgG2单单抗抗），阻阻止止RANKLRANKL和和其其受受体体物物质质结结合合，抑抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度。FDAFDA于于20102010年年6 6月月批批准准用用于于绝绝经经后后女女性性骨骨质质疏疏松松，20102010年年1111月月批批准准实体瘤骨转移的治疗。实体瘤骨转移的治疗。RANKLRANKL存存在在于于所所有有骨骨骼骼的的各各个个部部位位，能能在在破破骨骨细细胞胞成成熟熟和和开开始始骨骨吸吸收收之之前前对对其其产产生生作作用用，不不同同于于双双膦膦酸酸盐盐只只靶靶向向作作用用于于完完全全成成熟熟的的破破骨骨细胞。细胞。How is cancer induced bone pain managed?Denosumab Denosumab地诺单抗（狄诺塞麦地诺单抗（狄诺塞麦,商品名商品名:Xgeva:Xgeva）用用法法用用量量：地地诺诺单单抗抗 120mg120mg皮皮下下注注射射 1/41/4周周，于于上上臂臂、上上大大腿腿、腹腹部。部。不良反应：地诺单抗最严重的不良反应为低钙血症和颚骨坏死。不良反应：地诺单抗最严重的不良反应为低钙血症和颚骨坏死。钙和维生素钙和维生素DD可以治疗或预防低钙血症。可以治疗或预防低钙血症。How is cancer induced bone pain managed?Surgery骨损伤固定术骨损伤固定术置换术置换术神经松解术神经松解术How is cancer induced bone pain managed?谢 谢！