肿瘤学基础.ppt

1肿瘤学基础知识2流行病学肿瘤是常见病、多发病，也是危害性极大、令人 害怕的疾病,其中恶性肿瘤俗称“癌症”)是仅仅 次于心血管疾病居第二位造成人类高死亡率的疾病。全世界每8个人之中就有1个人在一生中患过癌症。90年代初,我国每年新病例达160万,死于癌症130万,每5个死亡者中有1个是癌症死亡,现有癌症病人300多万。3肿瘤肿瘤是机体细胞在不同致瘤因素长期作用下，发生过度增殖和异常分化而形成的新生物。形态：形状、大小、颜色、硬度肿瘤的异形性：组织、细胞肿瘤的代谢：核酸、蛋白质、酶、糖肿瘤的生长与扩散细胞恶性转化 克隆性增生 局部浸润 远处转移4良恶性肿瘤的比较5肿瘤分类实体瘤：如乳腺癌、肝癌等血液肿瘤：如白血病等6肿瘤的命名方式良性肿瘤和恶性肿瘤：组织来源+瘤/癌/肉瘤良性肿瘤：脂肪瘤、纤维瘤、卵巢乳头状瘤等恶性肿瘤：癌/肉瘤癌：上皮组织来源，如食管鳞状细胞癌肉瘤：间叶组织来源(结缔组织、脂肪、肌肉、脉管、骨、软骨组织)，如骨肉瘤、平滑肌肉瘤其他：白血病、神经母细胞瘤等7肿瘤的发展阶段8肿瘤转移途径 直接蔓延直接蔓延 淋巴道转移淋巴道转移 血道转移血道转移 种植转移种植转移910临床评估和治疗方案诊断疾病评估治疗目标治疗方案手术 化疗免疫治疗支持疗法有效率评估放疗放疗激素治疗激素治疗骨髓移植骨髓移植单抗单抗11肿瘤诊断常见的警示信号大小便习惯的改变经久不愈的溃疡不正常的出血或排出物局部肿块或变厚（如乳房等）消化不良或吞咽困难疣或痣的突然变化反复咳嗽或声音嘶哑等检查体检内窥镜放射学（X线、CT、MRI、超声）实验室检查活检12病况评估1-TNM分期T-原发肿瘤TX：无法对原发肿瘤作出评价T0：未发现原发肿瘤T1-4：肿瘤大小或局部范围逐步扩大Tis：原位癌原位癌为原位癌为0 0期期远处转移为远处转移为IVIV期期N-N-区域淋巴结区域淋巴结N Nx x:局部淋巴结不能通过临床评价局部淋巴结不能通过临床评价N N0 0:未发现局部淋巴结转移未发现局部淋巴结转移N N1-31-3:局部淋巴结转移程度逐渐加重局部淋巴结转移程度逐渐加重M-M-远处转移远处转移MMx x:不能判断有无远处转移不能判断有无远处转移MM0 0:无可知的远处转移无可知的远处转移MM1-41-4:有远处转移有远处转移13组织病理学分期Gx：不能判断分化程度G1：高分化G2：中度分化G3：低分化G4：未分化14病况评估2-功能状况15癌症治疗的目标治愈杀灭所有的肿瘤细胞恢复正常健康尽快并尽量少的损伤下达成功能治愈缓解减少肿瘤的增长减轻疼痛及其他症状延长生命提高病人生活质量16治疗方案17肿瘤的手术治疗原发肿块切除/毗邻组织和淋巴结切除切除转移灶肿瘤减积术（减小肿块/药物抑制）减轻症状（姑息性、缓解）肿瘤急症的治疗，如出血或器官损伤功能重建或外表重塑（整形）预防性切除，如：乳腺囊肿/结肠息肉18外科治疗：危险和局限手术可引起并发症，如：感染、出血、死亡手术创伤，如：乳房切除术/面部手术手术引起功能丧失，如：丧失生殖功能、性功能、大便功能有时不能手术/不宜手术肿块难以接近肿块侵犯了重要脏器病人因年龄/伴发疾病等而衰竭19肿瘤的放射治疗20放疗的副作用21肿瘤的化疗化疗的目标治愈肿瘤延缓癌肿转移减轻肿瘤症状尽量减少毒性反应化疗的应用作为主要治疗，单用或联合作为手术/放疗等主要治疗手段的辅助治疗/新辅助治疗22需要相关的支持治疗的情况疼痛厌食恶液质恶心、呕吐腹泻脱发骨髓抑制心理变化性功能障碍肿瘤及其治疗所引起的常见症状肿瘤及其治疗所引起的常见症状23肿瘤的相关治疗和支持治疗止痛药阿司匹林、醋氨酚、NSAID、可的松、鸦片类、类固醇止吐药灭吐灵，氟呱丁苯，氯丙嗪，5HT-3拮抗剂（格拉司琼）抗泻药Imodium抗抑郁药/抗焦虑药tricyclics输血/红细胞生成素咨询营养/恶液质营养物质支持24影响治疗方案的因素类型、分期治疗病人因素医疗资源25有效率评估-介绍对肿瘤的作用缓解率（肿块大小缩小）缓解持续时间病人生活情况的改善评分状态症状减轻生活质量生存期诊断后存活月/年26有效率评估-肿块大小WHO标准RECIST标准见后27有效率评估-病人的临床评估活动能力特殊参数的改善（如精神或识别功能）症状改善对治疗的耐受性28化疗概念分类潜在的利益影响有效率的因素药物分类疗效评判不良反应29化疗概念用化学药物治疗肿瘤（主要通过静脉）单药化疗联合化疗NHL的CHOP治疗方案CTX 500mg/m2 iv D1 ADM 50mg/m2 iv D1VCR 1mg/m2(不超过2mg)iv D1Prednisone 100mg/d po D15q3w630联合化疗原则遵循细胞增殖动力学规律，如对生长缓慢的实体瘤，Go 期细胞较多，常先用周期非特异性药物，然后联合应用分别作用于不同时期的药物，可收到分别打击各期的效果。选用不同作用机制的药物，增强疗效。从抗瘤谱出发，如鳞癌常用BLM、MTX，肉瘤可用ADM、CTX、DDP等。从药物的毒性考虑，避免毒性作用的叠加，如联合应用BLM或VCR，可避免加重骨髓抑制。在给药方法上：通常采用病人可耐受最大剂量，在剂量上间歇用药：可杀灭更多的靶细胞，利于造血功能等恢复，减少耐药的产生。31其它化疗介入化疗是在医学影像设备的引导下，通过导管等器材将药物选择性直接注入靶动脉，以期增加病灶药物浓度，提高化疗效果，同时可降低全身不良反应。如头颈部癌、肝癌、肺癌等。在介入治疗中常合并使用栓塞治疗。栓塞治疗：即在药物注入血管后，栓塞局部血管，以增加并保持远端血管及病灶中药物的高浓度。常用的栓塞材料有：明胶海绵、碘化油32化疗分类新辅助化疗 neoadjuvant chemotherapy辅助化疗 adjuvant chemotherapy解救化疗 salvage chemotherapy33新辅助化疗新辅助化疗用于肿瘤手术治疗之前，也称“术前化疗”或“诱导化疗”。主要应用：软组织肉瘤，骨肉瘤，肛门癌，膀胱癌，喉癌，食管癌，局部晚期乳腺癌。不宜应用：恶性间叶瘤，恶性纤维组织细胞瘤，肾细胞癌，胰腺癌，胆管腺癌，胆囊癌。34乳腺癌的新辅助化疗新辅助化疗可达“减期”的目的，提高保乳手术率；减低肿瘤细胞活力，消灭微小转移灶，减少远处播撒的机会。体内药敏试验，为术后的辅助化疗方案提供参考；35辅助化疗术后化疗目的：控制残留病灶及消灭微小转移病灶，争取达到治愈或延长生存期。36解救化疗前期化疗缓解后，再次复发时使用的化疗方案方案可与前期化疗方案相同或不同37化疗：潜在的利益化疗具有治愈可能儿童急性淋巴细胞性白血病非霍奇金氏淋巴瘤睾丸肿瘤卵巢癌化疗可延缓肿瘤复发乳腺癌卵巢癌结直肠癌成人白血病非霍奇金氏淋巴瘤头颈部肿瘤化疗可能缓解颅脑肿瘤恶性黑色素瘤胰腺癌肾癌肝癌难治及复发的转移性肿瘤38影响肿瘤化疗的因素I 总揽肿瘤的生物学特性分裂细胞的比例细胞亚型部位血供药物的选择和用法药物的有效性剂量频度给药方式病人状况肝、肾功能先前的放、化疗治疗总体情况和生活情况39化疗药物：按作用机制的分类烷化剂：如NH2、CTX、IFO等。抗代谢药：如5-Fu、MTX、Ara-C等。抗肿瘤抗生素：如ADM、MMC、BLM、THP等。抗肿瘤植物药：如CPTs、VCR、TAX、VP16等。铂类抗肿瘤药：DDP、CBP、OXA激素类：TAM其他：L-ASP、DTIC4041细胞周期42作用的细胞周期分类细胞周期特异性药物对某一周期有较强的作用，但对其他各期也有一定的作用。作用于蛋白质或RNA/DNA大部分抗代谢药物和植物类抗癌药。S期:如5-FU、Ara-C。M期：如VCR、MTX、6-TG细胞周期非特异性药物可杀伤各期细胞，除NH2和MMC选择性较低外，其它烷化剂及抗肿瘤抗生素均有一定的选择性。在分子水平上直接破坏DNA或与其形成化合物，从而影响RNA的转录及蛋白质合成，包括烷化剂、大部分抗肿瘤抗生素及铂类化合物。43化疗疗效评判WHO标准RECIST标准44WHO实体瘤客观疗效评定标准完全缓解（CR）所有病灶完全消失维持4周以上部分缓解（PR）肿瘤两径乘积减少50%以上，维持4周以上，无任何病灶有进展，无任何新病灶出现好转（MR）肿瘤两径乘积缩小2550%、无新病灶出现稳定（SD）肿瘤两径变化25%或有新病灶出现 45RECIST标准 RECIST标准只应用于肿瘤病灶的最大直径变化（单径测量）：病灶不论可测量还是不可测量都应用以下提供的标准。可测量病灶：常规技术（CT、MRI、X线片）中至少有一个可准确测量的直径（最长径）20mm或在螺旋CT中10mm。所有肿瘤大小测量都用毫米纪录。不可测量病灶：所有其他病变（或部位）包括小病灶（常规技术中最长径20mm或螺旋CT中5或总的可测量病灶10。47缓解标准靶病灶的评价：完全缓解（CR）：所有靶病灶消失部分缓解（PR）：靶病灶最长径之和至少减少30%（以基线最长径之和作为参考）疾病进展（PD）：靶病灶最长径之和至少增加20%，以治疗开始时或出现一个或多个新病灶时最长径之和的最小值为参考。疾病稳定（SD）：以治疗开始时最长径之和的最小值为参考，未达到PR标准，也未达到PD标准。48不良反应(adverse drug reaction-ADR)定义合格药品在正常用法、用量下出现的不符合用药目的并给病人带来不适和痛苦的反应 包括副反应毒性反应后遗效应停药反应药源性疾病过敏反应等49副反应治疗效应以外的作用如阿托品用于解除肠痉挛时，同时会有口干、心悸等反应副作用常用剂量下发生通常不太严重可以预测、难以避免 50毒性反应是指在剂量过大或积蓄过多时发生的危害反应一般比较严重可预知也是可避免的不良反应如某些抗癌药的三致反应（致癌、致畸、致突变）51化疗：毒性反应I骨髓抑制：属共性，仅BLM、VCR、L-ASP及激素类药的骨髓抑制作用较轻或无。胃肠道毒性：多数均有，DDP致吐最剧，MTX致口腔炎多见。肺毒性：BLM、马利兰可致肺纤维化。神经毒性：VCR、NVB可致末梢神经病变。心脏毒性：以蒽环类为主。脱发52化疗：毒性反应II泌尿系统：DDP对肾脏、CTX对膀胱有损害。皮肤毒性：NH2最剧、接触皮肤可起疱。生殖系统：马利兰、CTX可致精子减少，MTX等有致畸作用。肝毒性：MTX。药物热：BLM较明显。继发性肿瘤：如白血病、淋巴瘤等。53化疗药物常见的毒性反应的评价指标指标 /分度分度 0 0 度度 度度 度度 度度 HbHb（g/Lg/L）110 95110 95109 80109 8094 6594 6579 6579 65 WBC WBC（1 110109 9/L/L）4.0 3.04.0 3.03.9 2.03.9 2.02.9 1.02.9 1.01.9 1.01.9 1.0粒细胞（粒细胞（1 110109 9/L L）2.0 1.52.0 1.51.9 1.01.9 1.01.4 0.51.4 0.50.9 0.50.9 0.5 plt plt（1 110109 9/L/L）100 75100 7599 5099 5074 2574 2549 2549 110 110 单源性早搏单源性早搏 多源性早搏多源性早搏 室性心律不室性心律不齐齐 心功心功 正常正常 无症状，有无症状，有 短暂心功能短暂心功能 心功能不全心功能不全 心功能不心功能不全全 异常心脏体征异常心脏体征 不全，无需治疗不全，无需治疗 治疗有效治疗有效 治疗无效治疗无效心脏毒性的评价 0 0 度度 度度 度度 度度无无 轻微轻微 斑秃斑秃 全脱可再生全脱可再生 脱发不可再生脱发不可再生关于脱发的毒性评价57抗肿瘤药物常见毒副反应的防治58骨髓抑制是指骨髓造血机能的抑制白细胞、红细胞和血小板降低白细胞降低危害最大，处理不及时可导致严重的细菌和霉菌感染在骨髓抑制阶段，防治感染至为重要。常见引起骨髓抑制的药物重度：卡铂、Ara-C、泰索帝、泰素、CPT-11、TPT、NVB、ADM中重度：CTX、IFO、MTX中度：VP-16、MMC、MIT轻中度：DDP、5-Fu、健择、VDS、VCR骨髓抑制59骨髓抑制的对策造血细胞生长因子G-CSF类成份输血、血小板等抗感染等治疗注：G-CSF预防性应用的时间是在化疗结束后48h60化疗引起的恶心呕吐的处理对症处理可选用止呕药物灭吐灵（胃复安）、多潘立酮(吗丁啉)、氯丙嗪、恩丹西酮、格拉司琼等合用作用机制不同的止呕药物常能取得较好的增强效果 61静脉输注药液外渗的处理原则停止输液抬高肢体保留针头回抽外渗药液局部注入510ml生理盐水，以稀释外渗药液局部使用解毒剂局部外用类固醇2%普鲁卡因局部封闭冷敷局部使用硫酸镁、中药等记录和报告62对有过敏史者慎用（留意观察有关症状）对有过敏史者慎用（留意观察有关症状）降低给药的速度和浓度降低给药的速度和浓度建立起良好的静脉通道（以利于解救处理）建立起良好的静脉通道（以利于解救处理）用药前可考虑使用苯海拉明等抗过敏药用药前可考虑使用苯海拉明等抗过敏药必要时停药、使用肾上腺素等必要时停药、使用肾上腺素等较常引起过敏反应的抗肿瘤药物较常引起过敏反应的抗肿瘤药物L-ASPL-ASP、紫杉醇、紫杉醇、VP-16VP-16、VM-26 VM-26、DDPDDP、Ara-cAra-c等等全身性过敏反应的处理63发热的处理严密观察生命体征患者的体温、血压、呼吸、心率等 以低剂量预注射，观察给药后的反应 及时补充液体，调节水、电解质及酸碱代谢平衡 适时采用退热剂及激素治疗64