医院获得性肺炎PPT课件.pptx

医院获得性肺炎1医院获得性肺炎（HAP）HAPHAP指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院指患者入院时不存在，也不处于感染的潜伏期，而于入院48h48h后在医院后在医院发生的肺实质感染。入院发生的肺实质感染。入院24h24h内出现的肺炎，不属内出现的肺炎，不属HAPHAP。而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑而病人出院时正值感染潜伏期，出院后发生的肺炎，仍应考虑HAPHAP。一般。一般HAPHAP均发生在入院均发生在入院72h72h之后之后。机械通气相关性肺炎机械通气相关性肺炎(VAP)(VAP)指气管插管指气管插管(切开切开)机械通气机械通气48-72h48-72h后后至撤机拔管后至撤机拔管后48h48h内并发的肺炎；部分重症内并发的肺炎；部分重症HAPHAP需机械通气者应按需机械通气者应按VAPVAP处理。处理。2医疗护理相关性肺炎（医疗护理相关性肺炎（HCAPHCAP）感染前感染前9090天天内曾住院，住院时间内曾住院，住院时间2 2天天 住在老年护理院或康复机构中住在老年护理院或康复机构中 感染前感染前3030天天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或内接受过静脉抗生素治疗、化疗或创伤处理创伤处理 在医院或门诊定期接受血液透析在医院或门诊定期接受血液透析20052005年年ATSATS指南指南3HAP的流行病学v发病率：发病率：国外：国外：0.50.5 1.0%1.0%（最高（最高5.0%5.0%），院内感染的院内感染的第二位第二位(占感染占感染总数总数1515 20%20%)；ICUICU内内第一位（第一位（25%25%）；机械通气者高达；机械通气者高达1818 60%60%（增（增6 6 2020倍倍）国内：国内：1.31.3 3.4%3.4%，院内感染院内感染第一位第一位(占占29.529.5 45.2%)45.2%);全国医全国医院感染监控管理基地：院感染监控管理基地：2001-20052001-2005年年100100余所医院院内感染总余所医院院内感染总现患率现患率5.22%4.77%5.22%4.77%，HAPHAP则则1.8%1.94%1.8%1.94%4HAP的流行病学v病死率：病死率：美国美国HAPHAP 18.8%18.8%，HCAP HCAP 19.8%19.8%，VAP VAP 29.3%29.3%，为院，为院内感染的首要死因（内感染的首要死因（2006ATS2006ATS年会），年会），HAPHAP全因死亡率达全因死亡率达30%30%70%70%国内：国内：24.1%24.1%（5151篇篇44684468例）例）v不仅不仅增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；增加患者的身心痛苦，也造成社会巨大的经济负担；美美国国每例每例HAPHAP住院延长住院延长7 7 9 9天天，多花费，多花费4 4万万美元；每年为此花费美元；每年为此花费1212 2020亿美元亿美元；上海上海延长延长3131天，天，每例多花费每例多花费万万余元余元5术后肺炎的发病机制(1)发病机制与一般肺炎不同发病机制与一般肺炎不同气管插管及全麻气管插管及全麻 正常净化及吞噬功能受损，正常净化及吞噬功能受损，绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并绕过鼻、咽天然防御机制，病原菌易于进入并定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；定植于下呼吸道。肌松剂易致误吸；PedersonPederson：70217021例例术后病人，全麻者术后病人，全麻者4.5%4.5%有术后肺并发有术后肺并发症，用肌松剂者达症，用肌松剂者达12.7%12.7%；解放军总医院一附院解放军总医院一附院151151例术后肺炎，例术后肺炎，75%75%为全麻者为全麻者8术后肺炎的发病机制(2)通气方式的改变通气方式的改变 胸、上腹部术后通气呈胸、上腹部术后通气呈持续持续低低V VT T，缺乏自发性叹息样深吸气，缺乏自发性叹息样深吸气，FRCFRC明显降低，明显降低，下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激内脏下肺微小肺不张及小气道闭陷。手术刺激内脏器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸器官，致膈肌反射性抑制，腹式呼吸胸式呼胸式呼吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而吸，下肺动度减小，分泌物潴留，感染接踵而至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，至。上腹带、腹胀气和仰卧位更限制膈肌收缩，加重下肺膨胀不全。加重下肺膨胀不全。9HAP误吸误吸老年老年慢性呼吸慢性呼吸病病中枢神经中枢神经病病口咽部口咽部G G-菌寄殖菌寄殖胃反流胃反流大手术大手术留置鼻胃留置鼻胃管管酒精中毒酒精中毒低血压低血压缺氧缺氧酸中毒酸中毒免疫功能受损免疫功能受损严重基础病严重基础病广谱抗菌素广谱抗菌素器官移植器官移植类固醇激素类固醇激素人工气道与呼吸机械人工气道与呼吸机械呼吸器械污染呼吸器械污染气囊上分泌物下流气囊上分泌物下流气溶胶及管道冷凝水污染气溶胶及管道冷凝水污染介入性操作介入性操作胸腹部手术胸腹部手术制酸剂的使用制酸剂的使用宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜宿主与微生物之间的失衡，向有利于细菌定植和感染倾斜10痰细菌学检查v采集：采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰 ，3%3%高渗盐水雾吸导痰。高渗盐水雾吸导痰。v送检：送检：尽量在尽量在 0.5h0.5h 内送检，最长不得内送检，最长不得2h2hv接种：接种：镜检筛选合格标本：镜检筛选合格标本：鳞状上皮鳞状上皮 10/25/25/低倍低倍,或二者或二者比例比例 1:2.538380 0C C2 2 咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、咳嗽、咳脓痰或呼吸道吸出脓性分泌物，可有肺部罗音、叩浊等体征叩浊等体征3 3 白细胞计数增高白细胞计数增高,血氧分压降低血氧分压降低4 4 胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞胸片新出现的或进展性肺浸润影，可伴有空洞5 5 起病于住院起病于住院72h72h后，术后后，术后24h24h后，机械通气后，机械通气48h48h后或拔除气后或拔除气管插管管插管48h48h之内（之内（VAPVAP）。）。具备具备5 5条者仅占条者仅占48%48%；4 4、5+1-35+1-3中的中的2 2项可确诊。项可确诊。仅有前仅有前3 3项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎项而未出现新的肺影，诊断院内获得性气管支气炎20052005年年ATSATS指南指南18我国HAP诊断标准 1 1 新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并 出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；出现咳脓痰，伴或不伴胸痛；2 2 发热；发热；3 3 肺实变体征或肺实变体征或/和湿罗音；和湿罗音；4 4 白细胞白细胞101010109 9/L/L，或，或41035%O35%O2 2以以维维持持SaOSaO2 290%90%）胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症收缩压收缩压90mmHg90mmHg，舒张压，舒张压60mmHg60mmHg需升压药超过需升压药超过4 4小时。小时。排尿排尿20ml/h20ml/h或或4 4小时排尿小时排尿80ml80ml需透析的急性肾衰需透析的急性肾衰20052005年年ATSATS指南指南22HAPHAP耐多药病原菌耐多药病原菌(MRP)(MRP)的危险因素的危险因素v近近9090天内曾用抗生素天内曾用抗生素v住院住院5 5天天v所住社区或医院病区有高发耐药菌所住社区或医院病区有高发耐药菌v存在存在 HCAP HCAP 的危险因素的危险因素 近近9090天内曾住院天内曾住院 2 2天天 护理院或养老院常住者护理院或养老院常住者 在家静脉输液者在家静脉输液者(包括抗生素包括抗生素)近近3030天行慢性透析者和在家养伤者天行慢性透析者和在家养伤者 家庭成员携带耐药多药病原菌者家庭成员携带耐药多药病原菌者 免疫抑制性疾病和免疫抑制性疾病和/或免疫抑制药治疗者或免疫抑制药治疗者23疑疑诊诊HAPHAP、VAPVAP或或HCAPHCAP采下呼吸道标本培养采下呼吸道标本培养(定量、半定量定量、半定量)和镜检和镜检开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断开始经验性抗微生物治疗，除非否定诊断第第2 2、3 3天评价临床反应及培养结果天评价临床反应及培养结果48-72h48-72h内临床改善内临床改善无无有有培养培养(-)(-)培养培养(+)培养培养(-)(-)培养培养(+)寻找其他病原寻找其他病原菌、合并症、菌、合并症、诊断或感染部诊断或感染部位位调整抗生素，调整抗生素，寻找其他病原寻找其他病原菌，合并证、菌，合并证、诊断或感染部诊断或感染部位位考虑停抗考虑停抗生素生素降阶梯治疗降阶梯治疗7-87-8天，再天，再评价评价HAPHAPHAPHAP的诊断治疗流程的诊断治疗流程的诊断治疗流程的诊断治疗流程20052005年年ATSATS指南指南24疑诊疑诊HAPHAP、VAP VAP 或或 HCAP(HCAP(所有严重度所有严重度)20052005年年ATSATS指南指南迟发迟发(5(5天天)或或MDRMDR病原菌危险因素病原菌危险因素无无有有一组，有限抗菌一组，有限抗菌谱抗生素治疗谱抗生素治疗二组，覆盖二组，覆盖MDRMDR菌的菌的广谱广谱 抗生素治疗抗生素治疗HAPHAP的起始经验性抗感染治疗的起始经验性抗感染治疗25无MDR危险因素早发性HAP(1组)初始经验治疗 病原菌病原菌病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌或或或或MSSAMSSAMSSAMSSA左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星左氧氟沙星，莫西沙星，或环丙沙星抗生素敏感肠道抗生素敏感肠道抗生素敏感肠道抗生素敏感肠道G G G G-杆菌杆菌杆菌杆菌或或或或 大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌或或或或 肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属肠杆菌属厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南 变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷杆菌粘质沙雷杆菌粘质沙雷杆菌粘质沙雷杆菌26有MDR危险因素晚发性HAP（2组）初始经验治疗病原菌病原菌病原菌病原菌推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素推荐抗生素前表的病原菌前表的病原菌前表的病原菌前表的病原菌抗绿脓头孢菌素抗绿脓头孢菌素抗绿脓头孢菌素抗绿脓头孢菌素(吡肟、他啶吡肟、他啶吡肟、他啶吡肟、他啶)MDRMDRMDRMDR病原菌病原菌病原菌病原菌或或或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌抗绿脓碳青霉烯类抗绿脓碳青霉烯类抗绿脓碳青霉烯类抗绿脓碳青霉烯类(亚胺、美罗亚胺、美罗亚胺、美罗亚胺、美罗)或或或或 产产产产ESBLESBLESBLESBL肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌 -内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(头孢头孢头孢头孢哌酮哌酮哌酮哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦)+抗绿脓氟喹诺酮类抗绿脓氟喹诺酮类抗绿脓氟喹诺酮类抗绿脓氟喹诺酮类(环丙、左氧环丙、左氧环丙、左氧环丙、左氧)或氨基或氨基或氨基或氨基糖苷类糖苷类糖苷类糖苷类(阿米卡星、妥布霉素等）阿米卡星、妥布霉素等）阿米卡星、妥布霉素等）阿米卡星、妥布霉素等）+MRSAMRSAMRSAMRSA利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）利奈唑胺或万古霉素（替考拉宁）嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌大环内酯类和大环内酯类和大环内酯类和大环内酯类和/或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类20052005年年ATSATS指南指南27新指南的主要方针新指南的主要方针 强调早期、适当、强调早期、适当、足量抗生素治疗；采用降足量抗生素治疗；采用降阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床阶梯疗法以避免过多应用抗生素；选药基于临床反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最反应和微生物学培养结果；缩短疗程至必要的最短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物短时段；强调选药结合本地区及本医院的微生物学资料学资料Am20052005年年ATSATS指南指南28降阶梯治疗（DE-ESCALATION THERAPY）对病区和对病区和ICUICU中的院内感染，特别是重症感染，中的院内感染，特别是重症感染，在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用在未获细菌培养和药敏结果时，起始就应用足够广足够广谱的抗生素谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物，以覆盖所有可能的致病菌。所选药物应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引应具有快速杀菌作用，以阻断感染的进展及由此引起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即起的多器官功能不全。一旦明确病原菌，即降级进降级进行目标治疗行目标治疗，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，减轻广谱抗生素诱导细菌耐药的压力，提高效益提高效益-成本比成本比29经验性抗菌治疗初始经验性治疗初始经验性治疗是影响是影响HAPHAP预后最重要的因素。初始经预后最重要的因素。初始经验治疗不足或不合理病死率明显增高验治疗不足或不合理病死率明显增高及时诊断及时诊断HAPHAP，尽早开始经验性治疗，尽早开始经验性治疗，起病起病8 8 12 12h h内内用药可明显提高治愈率，用药可明显提高治愈率，4h4h内用药病死率最低。内用药病死率最低。HAPHAP的严重度的严重度是经验性用药的重要依据。是经验性用药的重要依据。熟知所在熟知所在医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱医院及科室细菌学流行趋势和耐药谱是经验是经验性选择药物的重要依据性选择药物的重要依据30晚发性及重度HAP的经验性治疗 避免起始时不适当的抗菌药物治疗：避免起始时不适当的抗菌药物治疗：指未指未使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异使用有效的抗菌药物，包括未使用抗特异性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的性病原菌的药物，或使用了病原菌耐药的药物，或延迟了有效的治疗药物，或延迟了有效的治疗31抗生素治疗的主要观点和建议（抗生素治疗的主要观点和建议（1 1）vHAP(VAP)HAP(VAP)的经验治疗须用的经验治疗须用最佳剂量最佳剂量，以保证最大，以保证最大疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且疗效；所有病例起始均应静脉给药，反应良好且胃肠功能正常者可转为口服用药胃肠功能正常者可转为口服用药v疑为疑为MDRMDR病原菌时应病原菌时应联合用药联合用药，但尚无资料表明优，但尚无资料表明优于单药治疗于单药治疗v未证实雾吸抗生素对未证实雾吸抗生素对HAP(VAP)HAP(VAP)有益，但对有益，但对MDR GMDR G-菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗菌全身治疗无效时，可作为辅助治疗 32抗生素治疗的主要观点和建议（抗生素治疗的主要观点和建议（2 2）v含含氨基糖苷类氨基糖苷类的联合治疗有效时，的联合治疗有效时，氨基糖苷类氨基糖苷类药应在药应在5 5 7 7天天后停用后停用v适当治疗的适当治疗的疗程疗程不宜长，对无并发症的不宜长，对无并发症的 HAPHAP应从传统的应从传统的1414 2121天缩短至天缩短至7-107-10天，天，以减少细菌选择性耐药；更多选以减少细菌选择性耐药；更多选用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；用组织浓度高、抗菌力强及不良反应少的药物；但对绿但对绿脓杆菌、不动杆菌、脓杆菌、不动杆菌、MRSAMRSA、真菌等感染，需较长疗程、真菌等感染，需较长疗程1414天天（短疗程治疗组有较高的复发率）（短疗程治疗组有较高的复发率）33抗菌药应给予足够剂量第2组经验治疗的成人IV用药剂量头孢吡肟头孢吡肟 1-2g 1/8-12h1-2g 1/8-12h头孢他定头孢他定 2g 1/8h2g 1/8h亚胺培南亚胺培南 0.5g 1/6h0.5g 1/6h；1g 1/8h1g 1/8h美罗培南美罗培南 1g 1/8h1g 1/8h哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 4.5g 1/6h 4.5g 1/6h 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2.0g 1/8h2.0g 1/8h阿米卡星阿米卡星 20mg/kg/d20mg/kg/d，国内，国内600mg/d600mg/d左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg 1/d750mg 1/d，国内，国内500mg/d500mg/d万古霉素万古霉素 15mg/kg 1/12h15mg/kg 1/12h利耐唑胺利耐唑胺 600mg 1/12h600mg 1/12h肝、肾功能正常者肝、肾功能正常者34院内感染的目标治疗绿脓杆菌绿脓杆菌不动杆菌不动杆菌产产ESBLsESBLs和和AmpCAmpC（BushBush）G G-杆菌杆菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌嗜麦牙窄食单胞菌嗜麦牙窄食单胞菌真菌真菌35卫生部全国细菌耐药监测(MOHNARIN)2006-2007年度报告3613720株铜绿假单胞菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴他唑巴坦坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟37如何应对绿脓杆菌的挑战u所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降,大家共同面对的大家共同面对的问题问题u绿脓杆菌耐药机制复杂绿脓杆菌耐药机制复杂,有待深入研究有待深入研究u绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关,非完全药物问题非完全药物问题,应应考虑：考虑：是否定植菌，而非病原菌是否定植菌，而非病原菌？是否克隆株传播是否克隆株传播？是否需加强科室感染管理是否需加强科室感染管理,如洗手，隔离等如洗手，隔离等u较好的治疗方法是联合用药较好的治疗方法是联合用药 抗绿脓抗绿脓-内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷类氨基糖苷类是较好的配伍，也可是较好的配伍，也可+环丙沙星环丙沙星387613株鲍曼不动杆菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟39不动杆菌的问题v院内肺炎常见病因院内肺炎常见病因(3-5%)(3-5%)，环境中普遍存在环境中普遍存在,抵抗力强，抵抗力强，在干燥的物体表面存活在干燥的物体表面存活1313天，远远超过其他天，远远超过其他G G-杆菌杆菌(几小几小 时到时到3 3天天)v医务工作者手上最常分离到的医务工作者手上最常分离到的G G杆菌杆菌v 对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂对抗菌素耐药日趋严重，耐药机制复杂v不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降v 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦是治疗的选择，耐药率最低是治疗的选择，耐药率最低v 亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率仍然保持较高的敏感率403147株嗜麦芽窄食单胞菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦头孢头孢他啶他啶环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟41嗜麦芽窄食单胞菌v喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）喹喏酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）+含酶抑含酶抑 制剂的制剂的-内酰胺类（头孢哌酮内酰胺类（头孢哌酮/舒巴坦，替卡舒巴坦，替卡 西林西林/克拉维酸克拉维酸 ）或氨曲南）或氨曲南v复方新诺明、米诺环素复方新诺明、米诺环素 +头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦42产ESBLS 与 AMPC 酶细菌的比较编码基因主要位于质粒编码基因主要位于质粒常见于常见于大肠、克雷伯杆菌等肠杆大肠、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌，绿脓、不动杆菌菌科细菌，绿脓、不动杆菌酶抑制剂部分有效酶抑制剂部分有效头酶素类常有效头酶素类常有效碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效三、四代头孢等三、四代头孢等-内酰胺类多无内酰胺类多无效效编码基因主要位于染色体编码基因主要位于染色体常见于常见于肠杆菌属（阴沟、产气）、肠杆菌属（阴沟、产气）、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、沙雷、假单胞、吲哚阳性变形、枸枸橼酸菌属橼酸菌属酶抑制剂、头酶素类无效酶抑制剂、头酶素类无效碳青酶烯类最有效碳青酶烯类最有效四代头孢有效，高产酶株效差四代头孢有效，高产酶株效差4332家医院1994-2003年大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLS百分率CHINET报告报告2006年产年产ESBLs大肠、克雷伯、大肠、克雷伯、奇异变形各占奇异变形各占51.7%、45.2%及及18.1%4420987株大肠埃希菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉4510533株肺炎克雷伯菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环丙沙环丙沙星星左氧左氧沙星沙星头孢吡头孢吡肟肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉464157株阴沟肠杆菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢吡头孢吡肟肟头孢呋头孢呋辛辛头孢头孢唑啉唑啉47853株弗劳地枸橼酸杆菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺亚胺培南培南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒舒巴坦巴坦头孢头孢曲松曲松环丙沙环丙沙星星左氧左氧沙星沙星头孢头孢吡肟吡肟头孢头孢呋辛呋辛头孢唑头孢唑啉啉48772株粘质沙雷杆菌的耐药率耐耐药药率率(%)亚胺培亚胺培南南头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦头孢头孢曲松曲松环丙环丙沙星沙星左氧左氧沙星沙星头孢吡头孢吡肟肟头孢头孢呋辛呋辛头孢头孢唑啉唑啉4926株黄杆菌的药敏结果抗菌素抗菌素 菌株数菌株数 耐药株数耐药株数（%）阿米卡星阿米卡星 26 2126 21（81%81%）妥布霉素妥布霉素 23 1723 17（74%74%）头孢唑啉头孢唑啉 22 222 2（100%100%）头孢他啶头孢他啶 26 1726 17（65%65%）头孢西丁头孢西丁 24 1924 19（79%79%）头孢哌酮头孢哌酮 23 1723 17（74%74%）哌拉西林哌拉西林 24 924 9（38%38%）亚胺培南亚胺培南 24 1524 15（63%63%）抗菌素抗菌素 菌株数菌株数 耐药株数（耐药株数（%）庆大霉素庆大霉素 25 2125 21（84%84%）头孢噻吩头孢噻吩 21 2021 20（95%95%）头孢呋辛头孢呋辛 23 1823 18（78%78%）头孢噻肟头孢噻肟 24 1824 18（75%75%）头孢曲松头孢曲松 26 1826 18（69%69%）特美丁特美丁 21 1621 16（76%76%）环丙沙星环丙沙星 26 626 6（23%23%）CoSMZ 22 7CoSMZ 22 7（32%32%）冯加喜等，中华结核和呼吸杂志冯加喜等，中华结核和呼吸杂志2424（6 6）：）：346346，2001200150呼吸机相关性肺炎(VENTILATOR-ASSOCIATEDPNEUMONIA，VAP)邱海波邱海波杨从山杨从山东南大学附属中大医院东南大学附属中大医院ICU东南大学急诊与危重病医学研究所东南大学急诊与危重病医学研究所51内容概要概念概念病原学病原学危险因素危险因素发病机制发病机制诊断诊断治疗治疗预防预防52概念u气管插管或气管切开气管插管或气管切开u机械通气机械通气48小时后小时后u撤机拔管撤机拔管48小时内小时内u新的肺实质感染新的肺实质感染 p医院获得性肺炎医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一中最重要的类型之一 中华中华外科杂志外科杂志,2004,42:1519-152153YoungPJ,etal.Anaesthesia1999,54:1183-97VAP对预后的影响54VAP病死率：24%76%ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-90355病原学早发性早发性VAP(机械通气机械通气4天天)：多为敏感菌，如肺：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道和敏感的肠道革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性晚发性VAP(机械通气机械通气5天天)：很可能是：很可能是MDR细菌细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等等嗜肺军团菌和真菌嗜肺军团菌和真菌AmJRespirCritCareMed,2005,171:38841656危险因素ChastreJandFagonJY.AmJRespirCritCareMed2002,165:867-90357引起感染的病原菌是否为MDR1.1.先前先前90天内接受过抗菌药物治疗；天内接受过抗菌药物治疗；2.2.本次住院本次住院5天以上；天以上；3.3.社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药；4.4.存在卫生保健相关性肺炎危险因素：存在卫生保健相关性肺炎危险因素：最近最近90天内住院天内住院2天以上；天以上；居住在护理之家或扩大护理机构；居住在护理之家或扩大护理机构；家庭静脉治疗家庭静脉治疗(包括抗菌药物包括抗菌药物)；30天内进行过慢性透析治疗、天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理；家庭伤口护理；家庭成员携带多药耐药菌家庭成员携带多药耐药菌5.存在免疫抑制性疾病和存在免疫抑制性疾病和(或或)使用免疫抑制剂治疗使用免疫抑制剂治疗 AmJRespirCritCareMed,2005,171:38841658发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒吸入含有细菌的微粒血行感染血行感染由周围脏器直接感染而来由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜气管导管细菌生物被膜(BF)(BF)的形成的形成59诊 断判断是否存在肺炎判断是否存在肺炎 依据病史依据病史(机械通气机械通气48小时以上，有危险小时以上，有危险因素因素)、体格检查和、体格检查和X线胸片等线胸片等明确感染的病原微生物明确感染的病原微生物60诊断方法金标准：金标准：组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准临床诊断标准(常用）常用）临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)61临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：同时满足下列两项或两项以上：l发热发热l白细胞升高或降低白细胞升高或降低l脓性痰脓性痰敏感性为敏感性为69%，特异性为，特异性为75%62临床肺部感染评分(CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE，CPIS)指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、线胸片、氧合指数和半定量培养氧合指数和半定量培养总分总分12分，一般以分，一般以CPIS大于大于6分作为诊断标准分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为与金标准相比其敏感性为77%，特异性为，特异性为42%PuginJ，etal.AmRevRespirDis,1991;143:1121-963简化的临床肺部感染评分参数参数参数参数 数值数值数值数值 0 01 12 21 1体温，体温，体温，体温，36.5 36.5 且且且且 38.4 38.4 38.5 38.5 且且且且 38.9 38.9 39.0 39.0 或或或或 36.0 36.0 血白细胞，血白细胞，血白细胞，血白细胞，mmmm-3-3 40004000且且且且 11000 11000 4000 11000 11000 气道分泌物气道分泌物气道分泌物气道分泌物 少量少量少量少量 中等中等中等中等大量大量大量大量脓性脓性脓性脓性PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2，mmHg mmHg 240 240 或存在或存在或存在或存在 ARDS ARDS 240 240 且无且无且无且无 ARDS ARDS 胸片胸片胸片胸片 无浸润影无浸润影无浸润影无浸润影 弥漫性弥漫性弥漫性弥漫性(或斑或斑或斑或斑片状片状片状片状)浸润浸润浸润浸润 局灶性浸局灶性浸局灶性浸局灶性浸润润润润 注：总分为10分，CPIS5分提示存在VAP(机械通气情况下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-8264微生物学诊断 u细菌浓度细菌浓度 PSB：103CFU/mlBAL：104CFU/mlETA:106CFU/mlu痰涂片革兰染色痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细每个低倍视野下的多形核白细胞不少于胞不少于25个，上皮细胞不多于个，上皮细胞不多于10个个)u微生物学培养和药敏微生物学培养和药敏65新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体触发受体1(sTREM-1)浓度浓度血清前降钙素血清前降钙素C反应蛋白反应蛋白(CRP)66治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药和减少细菌耐药67湿化的必要性上呼吸道具有加温加湿的作用上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水呼吸道不显性失水250ml/24h 注:绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量(mgH2O/L)相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%)68人工气道对呼吸道湿化的影响p粘膜纤毛运动受损粘膜纤毛运动受损-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-气道梗气道梗阻阻-肺不张肺不张p 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死p 肺部感染肺部感染合适的温度和湿度非常重要！合适的温度和湿度非常重要！69痰液的引流吸痰吸痰体位引流体位引流70治 疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药降阶梯治疗降阶梯治疗71初始经验性抗菌药物的选择u结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况既往抗菌药物应用情况u患者的年龄、肝肾功能患者的年龄、肝肾功能u本科室、地区病原菌及耐药情况本科室、地区病原菌及耐药情况u药代和药效学药代和药效学u借鉴借鉴2005年年ATS/IDSA关于关于HAP/VAP指南指南72初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者可能存在的病原体：可能存在的病原体：肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感的金黄色葡萄甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌球菌抗生素敏感的肠道抗生素敏感的肠道G杆菌杆菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肠杆菌属肠杆菌属变形杆菌变形杆菌粘质沙雷菌粘质沙雷菌推荐抗生素推荐抗生素头孢曲松头孢曲松或或左氧氟沙星，莫西沙星左氧氟沙星，莫西沙星或环丙沙星或环丙沙星或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南AmJRespirCritCareMed,2005,171:38841673初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者可能存在的病原体：可能存在的病原体：MDR病原体病原体铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌嗜肺军团菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素或或抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类或或-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑内酰胺酶抑制剂制剂抗假单胞菌氟喹诺酮类抗假单胞菌氟喹诺酮类或或氨基糖甙类氨基糖甙类利奈唑胺利奈唑胺或万古霉素或或万古霉素或替考拉宁替考拉宁74治疗 加强人工气道的湿化和痰液的引流加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药和减少细菌耐药75避免抗菌药物过量确定不是感染：停用抗菌药物确定不是感染：停用抗菌药物致病菌明确，感染控制：致病菌明确，感染控制：广谱抗菌药物广谱抗菌药物 窄谱窄谱 抗菌药物联合抗菌药物联合 单用单用76CPIS在VAP诊治中的应用 结果结果结果结果CPISCPIS组组组组（n n39)39)常规组常规组常规组常规组（n n4242）P P值值值值抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物3d3d28%28%97%97%0.00010.0001抗菌药物天数抗菌药物天数抗菌药物天数抗菌药物天数 3.0 3.09.89.80.00010.0001平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费平均抗菌药物花费$259$259$640$6400.00010.0001耐药耐药耐药耐药/二重感染二重感染二重感染二重感染141438380.0170.017ICUICU住院天数住院天数住院天数住院天数9.49.414.714.70.040.043030天病死率天病死率天病死率天病死率13%13%31%31%0.060.06Singhetal.AmJRespirCritCareMed2000,162:505-51177BALF培养阴性能否停用抗生素101例临床诊断例临床诊断VAP，BALF培养阴性培养阴性 APACHEII23.2 8.7CPIS6.3 0.7(4-9)77.2%双肺浸润影双肺浸润影 临床诊断临床诊断VAP前前机械通气时间机械通气时间:(2.9 1.9)天天停用抗生素标准：停用抗生素标准：确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞临床症状改善，提示感染控制临床症状改善，提示感染控制(低低CPIS)体温体温38.3WBC250mmHgKollefetal.Chest2005,128:270678BALF培养阴性能否停用抗生素lCPIS不高，不高，BALF培养阴性培养阴性,停用抗生素停用抗生素,l病死率无明显差异病死率无明显差异l可在可在72小时内停用抗菌药物！小时内停用抗菌药物！Kollefetal.Chest2005,128:270679VAP：8天疗程是否可行？p目的目的：明确对于微生物证实的明确对于微生物证实的VAP患者患者8天抗菌药物疗程相对天抗菌药物疗程相对于于15天而言是否同样有效？天而言是否同样有效？p设计设计：前瞻性随机多中心双盲临床研究前瞻性随机多中心双盲临床研究p分组分组：51法国法国ICU，401VAP患者患者(定量培养）定量培养）197患者患者 -8天疗程天疗程 204患者患者 -15天疗程天疗程Chastreetal.JAMA2003,290:2588-9880VAP：8天疗程是否可行？8 8天疗程组天疗程组天疗