肿瘤的多学科综合治疗.pptx

肿瘤的多学科综合治疗肿瘤的多学科综合治疗肿瘤的多学科综合治疗肿瘤的多学科综合治疗术语术语:综合治疗综合治疗（Synthetic Therapy）多手段治疗多手段治疗（Multimodality Therapy）肿瘤多学科综合治疗肿瘤多学科综合治疗（Multidisciplinary Synthetic Therapy）肿瘤的多学科综合治疗肿瘤的多学科综合治疗 根据病人的身心状况、肿瘤的具体根据病人的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最适当的经济费用种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的治疗效果，同时最大限度地取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善病人的生活质量。改善病人的生活质量。不同治疗方法在肿瘤学中的地位不同治疗方法在肿瘤学中的地位外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法治疗外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法治疗的重点自然放在局部上，也即是控制局部生长的重点自然放在局部上，也即是控制局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移上。和局部扩散特别是淋巴结的转移上。药物治疗属于全身效应的方法。着眼点在恶性药物治疗属于全身效应的方法。着眼点在恶性肿瘤的扩散和转移上。对肿瘤治疗的观点为细肿瘤的扩散和转移上。对肿瘤治疗的观点为细胞指数杀灭的观点，故强调了多疗程、足剂量胞指数杀灭的观点，故强调了多疗程、足剂量的用药方法。的用药方法。不同治疗方法在肿瘤学中的地位不同治疗方法在肿瘤学中的地位 肿瘤的生物治疗肿瘤的生物治疗:免疫调节剂、细胞因子、过继性免疫疗免疫调节剂、细胞因子、过继性免疫疗法、单克隆抗体和特异性主动免疫治疗为五大法、单克隆抗体和特异性主动免疫治疗为五大支柱。支柱。生物治疗的治疗效应并不强求对肿瘤的完生物治疗的治疗效应并不强求对肿瘤的完全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形成了平衡，肿全杀灭，只要宿主与肿瘤之间形成了平衡，肿瘤不能继续发展便达到了效应瘤不能继续发展便达到了效应。目前肿瘤治疗上的几个特点目前肿瘤治疗上的几个特点在一段时间内，对局限性实体瘤仍然必须采纳在一段时间内，对局限性实体瘤仍然必须采纳以外科手术为主的治疗方法。以外科手术为主的治疗方法。放射治疗对局部肿瘤的效应则为单位剂量的细放射治疗对局部肿瘤的效应则为单位剂量的细胞指数杀灭胞指数杀灭.肿瘤化学治疗，在治疗局部性病灶上，化疗有肿瘤化学治疗，在治疗局部性病灶上，化疗有其不足的地方。但扮演着越来越重要的角色。其不足的地方。但扮演着越来越重要的角色。肿瘤生物治疗，肿瘤生物治疗，“理论的巨人、效果的矮子理论的巨人、效果的矮子”局部与全身并重的原则局部与全身并重的原则乳腺癌的治疗：乳腺癌的治疗：局部治疗：局部治疗：手术；缩小手术的基础手术；缩小手术的基础全身治疗：化疗或内分泌治疗全身治疗：化疗或内分泌治疗恶性淋巴瘤的治疗：恶性淋巴瘤的治疗：全身治疗为主全身治疗为主局部治疗：放射治疗或手术治疗局部治疗：放射治疗或手术治疗单一治疗方法疗效的比较单一治疗方法疗效的比较 肿肿 瘤瘤 外外 科科 放放 射射 治治 疗疗 化化 学学 治治 疗疗 （5年生存率年生存率%）（）（5年生存率年生存率%）（缓（缓 解解 期）期）支气管肿瘤支气管肿瘤 22.947.3 5 10 48月月食管贲门癌食管贲门癌 24 44 4.316.8 79月月胃胃 癌癌 30 50 辅助性辅助性 36月月肝肝 癌癌 15 45 辅助性辅助性 12月月大肠癌大肠癌 40 68 直肠癌直肠癌5-10 辅助性辅助性乳乳腺腺癌癌 64 81 1037 812月月宫颈癌宫颈癌期期 68.796.5 68.288.2 辅助性辅助性鼻咽癌鼻咽癌 无无 42.549.5 辅助性辅助性恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则多学科综合治疗方案的最终判定指标多学科综合治疗方案的最终判定指标必须是能够延长病人的无瘤生存期和总的生必须是能够延长病人的无瘤生存期和总的生存期存期必须是有尽量少的近远期毒副作用，必须是有尽量少的近远期毒副作用，必须是能够提高病人的生存质量，必须是能够提高病人的生存质量，也必须是符合成本效益的原则。也必须是符合成本效益的原则。局部与全身并重的原则局部与全身并重的原则 在设计恶性肿瘤的治疗方案时，在以在设计恶性肿瘤的治疗方案时，在以处理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到处理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到全身治疗的方法，而在以全身治疗为主全身治疗的方法，而在以全身治疗为主时，辅以局部治疗，往往能收到事半功时，辅以局部治疗，往往能收到事半功倍的效果。倍的效果。局部与全身并重的原则局部与全身并重的原则 非小细胞肺癌的不完全性切除非小细胞肺癌的不完全性切除 例数例数 5-年生存率年生存率 P值值单纯手术单纯手术 118 17.4 0.0094术后化疗术后化疗 23 12.4 0.0158术后放疗术后放疗 78 20.0 0.0262术后放化疗术后放化疗 25 50.4 分期治疗的原则分期治疗的原则UICCUICC的的TNMTNM分类法分类法T:T:原发肿瘤原发肿瘤N N：局部淋巴结：局部淋巴结M:M:远处转移远处转移肺癌：肺癌：T1N0M0,T2N0M0=T1N0M0,T2N0M0=期期 T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0=T1N1M0,T2N1M0,T3N0M0=期期 分期治疗的原则分期治疗的原则恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较治疗效恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较治疗效果的基础果的基础同一恶性肿瘤不同的同一恶性肿瘤不同的TNMTNM和不同的分期，有不和不同的分期，有不同的综合治疗方案。同的综合治疗方案。分期的多样性决定了综合治疗方案的多样化。分期的多样性决定了综合治疗方案的多样化。分期治疗的原则分期治疗的原则非小细胞肺癌的分期治疗非小细胞肺癌的分期治疗-期：期：手术治疗手术治疗A 期：期：以手术为主的综合治疗以手术为主的综合治疗B 期：期：以非手术为主的综合治疗以非手术为主的综合治疗 期：期：以化疗为主的治疗以化疗为主的治疗个体化治疗的原则个体化治疗的原则具体的多学科综合治疗方案的设计具体的多学科综合治疗方案的设计病人的预期寿命病人的预期寿命治疗耐受性治疗耐受性期望的生活质量期望的生活质量病人自己的愿望病人自己的愿望肿瘤的异质性肿瘤的异质性个体化治疗的原则个体化治疗的原则癌症病人的预期寿命可由年龄、功能状癌症病人的预期寿命可由年龄、功能状态和伴随病来估计；态和伴随病来估计；治疗的耐受性可由功能状态、伴随病情治疗的耐受性可由功能状态、伴随病情况、活动能力和社会支持的有效性来预况、活动能力和社会支持的有效性来预测；测；生存质量是针对特定癌肿用若干手段加生存质量是针对特定癌肿用若干手段加以测量的；以测量的；个人愿望则由病人自身来表达，当表达个人愿望则由病人自身来表达，当表达有障碍则由病人的家属或其他受委托的有障碍则由病人的家属或其他受委托的人来解释人来解释治疗前的评价体系治疗前的评价体系年龄年龄:大部份人的生理年龄和心理年龄的大部份人的生理年龄和心理年龄的改变发生在改变发生在70到到75岁之间岁之间伴随病伴随病:Charlson水平和累积疾病等级水平和累积疾病等级水平水平 冠心病、高血压、糖尿病的严重性冠心病、高血压、糖尿病的严重性治疗前的评价体系治疗前的评价体系活动能力活动能力:基本的日常生活能力，如洗澡、穿衣、上厕所、基本的日常生活能力，如洗澡、穿衣、上厕所、自理、进食和走动。自理、进食和走动。日常器械生活能力，如购物、驾车或使用交通工日常器械生活能力，如购物、驾车或使用交通工具、使用电话、家务、服药、理财。具、使用电话、家务、服药、理财。高级活动能力，如社交、工作等。高级活动能力，如社交、工作等。生存率与生活质量并重的原则生存率与生活质量并重的原则病人的预期寿命是否因癌症的治疗而得病人的预期寿命是否因癌症的治疗而得到延长？到延长？病人的生活质量是否因癌症治疗而得到病人的生活质量是否因癌症治疗而得到改善？改善？病人生活的依赖性是否因癌症治疗而得病人生活的依赖性是否因癌症治疗而得到改变？到改变？成本与效果并重的原则成本与效果并重的原则成成本本最最低低原原则则：假假设设有有多多种种治治疗疗模模式式，其其临临床床效效果果基基本本是是一一样样的的，那那么么，首首选选的的是是经经济济费费用用最低的方案。最低的方案。成成本本效效果果原原则则：其其基基本本含含义义是是单单位位时时间间内内付付出出的成本应获得一定量的健康效果。的成本应获得一定量的健康效果。成成本本效效用用原原则则：在在成成本本同同样样的的情情况况下下，选选择择在在预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。预算内能达到最大质量调整生存年的治疗模式。成成本本效效益益原原则则：用用货货币币为为单单位位进进行行计计算算，效效益益大的首选大的首选。中西医并重的原则中西医并重的原则 中医药的最大长处是在协助肿瘤患中医药的最大长处是在协助肿瘤患者的康复上，中医的辩证施治对减少化者的康复上，中医的辩证施治对减少化疗和放疗的副作用均有相当的治疗作用，疗和放疗的副作用均有相当的治疗作用，这对巩固和加强肿瘤的治疗效果，延长这对巩固和加强肿瘤的治疗效果，延长患者的生命和保证生存质量是相当需要患者的生命和保证生存质量是相当需要的。的。恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础生物学指标的可靠性：生物学指标的可靠性：level：结论来自：结论来自meta分析或大宗的、统计学分析或大宗的、统计学有高度显著性意义的、以评价生物学指标作用为有高度显著性意义的、以评价生物学指标作用为目的的同期对照研究。目的的同期对照研究。level：结论来自为验证治疗方法而设计的前瞻：结论来自为验证治疗方法而设计的前瞻性临床试验，其中生物学指标被列为第二位的研性临床试验，其中生物学指标被列为第二位的研究对象究对象恶性肿瘤多学科综合治疗的生物恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础学基础level：研究结论来自于大宗的回顾性分析：研究结论来自于大宗的回顾性分析（每个亚组病例数不少于（每个亚组病例数不少于200例）或结论是用例）或结论是用多变量分析的。多变量分析的。level：结论来自于小样本或没有进行多变：结论来自于小样本或没有进行多变量分析的材料。量分析的材料。level：见于小样本：见于小样本、回顾性和没有同临床回顾性和没有同临床结果相联系的研究。结果相联系的研究。恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础肿瘤标记物肿瘤标记物AFP、HCG、CEA、ER、PRCA系列（系列（CA19-9、CA15-3、CA125等）、等）、DNA指数、指数、S时相比率、时相比率、Ki-67、PCNA、组织蛋、组织蛋白酶白酶D等。等。癌基因和抑癌基因癌基因和抑癌基因p53、ras、erbB、生长因子家族、生长因子家族、MDR1/gp170 分子分期分子分期恶性肿瘤多学科综合治疗的模式序贯疗法（序贯疗法（Sequential Therapy）同时疗法（同时疗法（Concurrent Therapy）交替疗法（交替疗法（Alternating Therapy）新辅助治疗（新辅助治疗（Neoadjuvant therapy）术后辅助性放、化疗（术后辅助性放、化疗（Adjuvant Chemotherapy or Radiotherapy）临床研究临床研究发现更好的治疗方法发现更好的治疗方法发现治疗手段（药物、方法）毒性和副发现治疗手段（药物、方法）毒性和副作用作用寻找更好的病人照顾计划寻找更好的病人照顾计划研究疾病的生物学本质研究疾病的生物学本质获得证据：临床随机对照研究获得证据：临床随机对照研究对具体临床问题的探讨对具体临床问题的探讨避免研究者与其他的误差避免研究者与其他的误差目的明确目的明确严密的设计严密的设计入组标准与退出标准入组标准与退出标准伦理学的考虑伦理学的考虑评价标准评价标准临床随机对照研究临床随机对照研究评价标准：评价标准：金标准：金标准：生存期、死亡率、并发症率生存期、死亡率、并发症率中间指标：中间指标：血清学指标、免疫学指标血清学指标、免疫学指标术后放射治疗的系统评估-PORT META研究组，THE LANCET 1998；352：257-263资料来源：资料来源：9个随机研究，个随机研究，2128例例比较：比较：术后放疗对单纯手术术后放疗对单纯手术结果：结果：术后放疗相对死亡危险术后放疗相对死亡危险增加增加21%2年生存率下降年生存率下降7%（55%48%）术后放射治疗的系统评估-PORT META研究组，THE LANCET 1998；352：257-263结果：结果：危险最大在危险最大在N0，N1的的、期病人期病人N2的的期病人结论不期病人结论不清楚清楚问题的提出问题的提出-乳腺癌术后放射治疗的价值乳腺癌术后放射治疗的价值一般观点一般观点:术后放疗减少局部复发率，术后放疗减少局部复发率，但不能提高生存率。但不能提高生存率。-EBCTCG对接受保守治疗的乳腺癌病人，内对接受保守治疗的乳腺癌病人，内乳淋巴结链放疗并无好处乳淋巴结链放疗并无好处。-Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:997乳腺癌术后放疗的系统研究乳腺癌术后放疗的系统研究PMRT可使局部复发率减少可使局部复发率减少2/3;综合全世界所有综合全世界所有PMRT，生存率略有提，生存率略有提高，但无统计学意义高，但无统计学意义;最近最近2项随机研究，生存率中度改善，尤项随机研究，生存率中度改善，尤其在早期者（其在早期者（LN3,T5CM).-Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999,44:989问题的提出问题的提出-转移性或高危原发性乳腺转移性或高危原发性乳腺癌强化治疗的价值癌强化治疗的价值80年代中期开始的治疗方法：年代中期开始的治疗方法：用较标准化疗量达用较标准化疗量达5-30倍的剂量加干细胞或倍的剂量加干细胞或骨髓移植骨髓移植高危概念：高危概念：10个以上的个以上的LN转移转移有关乳腺癌强化治疗的研究有关乳腺癌强化治疗的研究783例高危原发性乳腺癌患者，三年生存率：例高危原发性乳腺癌患者，三年生存率：HDC/BMT（68%）：对照组（）：对照组（64%）-美国癌症和白血病合作研究美国癌症和白血病合作研究B组组553例转移性乳腺癌，三年生存率：例转移性乳腺癌，三年生存率：HDC/干细干细胞（胞（32%）：）：CMF（38%）-ECOG高危原发性，高危原发性，HDC/BMT未产生生存的有益效未产生生存的有益效应应-斯堪的纳维亚研究组斯堪的纳维亚研究组HDC/BMT复发间期较长，生存率未提高复发间期较长，生存率未提高-法国研究组法国研究组综合治疗方案的设计，必须考虑综合治疗方案的设计，必须考虑到恶性肿瘤治疗失败的原因到恶性肿瘤治疗失败的原因恶性肿瘤治疗失败的三个原因：恶性肿瘤治疗失败的三个原因：局部治疗不彻底及局部复发；局部治疗不彻底及局部复发；远处转移；远处转移；机体免疫功能降低。机体免疫功能降低。根据肿瘤细胞生物学规律设计各种根据肿瘤细胞生物学规律设计各种手段的使用顺序手段的使用顺序 如果重点在于减少局部复发与局部淋巴结如果重点在于减少局部复发与局部淋巴结转移，则引流区及瘤床的放射治疗不可少。如转移，则引流区及瘤床的放射治疗不可少。如果肿瘤为容易扩散转移的病理类型，分化程度果肿瘤为容易扩散转移的病理类型，分化程度差或是侵犯血管，属于有远处转移倾向的，则差或是侵犯血管，属于有远处转移倾向的，则手术前后辅助治疗手段的使用必须针对减少转手术前后辅助治疗手段的使用必须针对减少转移这一目的。另外，如何重视调动和保护机体移这一目的。另外，如何重视调动和保护机体的抗病能力，则是综合治疗方案自始至终需贯的抗病能力，则是综合治疗方案自始至终需贯彻的基本原则彻的基本原则常见人类癌症的播散模型癌肿癌肿 血道转移血道转移 淋巴道转移淋巴道转移局部浸润局部浸润腺癌腺癌 乳腺乳腺4 3 2 子宫内膜子宫内膜 1 2 1 卵巢卵巢2 3 4 胃胃 4 4 3 胰腺胰腺4 4 3说明：说明：0：从不发生：从不发生;1：30%;4：50%.常见人类癌症的播散模型癌肿癌肿 血道转移血道转移 淋巴道转移淋巴道转移局部浸润局部浸润腺癌腺癌 结肠结肠 3 3 1 肾肾 2 2 2 前列腺前列腺3 3 3 肝肝 1 1 4说明：说明：0：从不发生：从不发生;1：30%;4：50%.常见人类癌症的播散模型癌肿癌肿 血道转移血道转移 淋巴道转移淋巴道转移局部浸润局部浸润鳞癌鳞癌 肺肺 4 3 2 口咽口咽 1 3 3 喉喉 1 3 2 宫颈宫颈 1 4 3说明：0：从不发生;1：30%;4：50%.癌肿癌肿 血道转移血道转移 淋巴道转移淋巴道转移局部浸润局部浸润移行上皮癌移行上皮癌 膀胱膀胱 2 3 4皮肤肿瘤皮肤肿瘤 鳞癌鳞癌 1 2 1 黑色素瘤黑色素瘤 3 3 2 基底细胞癌基底细胞癌 0 0 1肉瘤肉瘤 骨骨 4 1 1 软组织软组织 4 1 3脑肿瘤脑肿瘤 0 0 4 说明：0：从不发生;1：30%;4：50%.恶性肿瘤多学科综合治疗的存在问题恶性肿瘤多学科综合治疗的存在问题盲目性较大，缺乏有说服力的研究结果盲目性较大，缺乏有说服力的研究结果综合治疗中各种手段的合理应用尚有很综合治疗中各种手段的合理应用尚有很大的困难大的困难 作为综合治疗的组成部分，某些方法尚作为综合治疗的组成部分，某些方法尚不够成熟不够成熟恶性肿瘤多学科综合治疗的发展趋向恶性肿瘤多学科综合治疗的发展趋向加加强强了了有有关关细细胞胞分分子子生生物物学学预预测测和和预预后后因素的研究因素的研究各各学学科科自自身身研研究究的的深深化化为为综综合合治治疗疗方方案案制定增添了更多的选择制定增添了更多的选择强强调调证证据据的的客客观观性性,用用更更多多的的统统计计学学方方法法加入到临床研究中加入到临床研究中临床研究的方式、方法、方向发现问题发现问题寻找最好的证据寻找最好的证据确定确定不不确确定定批判性评估证据批判性评估证据随机对照研究随机对照研究专家组一致性意见专家组一致性意见新新的的最最好好证证据据临床指引临床指引