常用降压药的种类血管紧张素转换酶抑制剂ppt课件.ppt

首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心丁静2012-8老年高血压社区管理lHypertensionisaseriouscommunitydisorderandthemostcommonconditionrequiringlong-termdrugtherapy.Itisasilentkillerbecausemostpeoplewithhypertensionareasymptomaticandunawareoftheirproblem.lEpidemiologicalstudieshavedemonstratedtheassociationbetweenhypertensionandstroke,coronaryheartdisease,renaldisease,heartfailureandatrialfibrillation.lTreatmentmaybelifelong,hencetheneedforcarefulwork-up.定 义高血压：高血压：体循环动脉压增高体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征为主要表现的临床综合征 9595，病因不明为原发性高血压：病因不明为原发性高血压：(primaryhypertension)(primaryhypertension)称高血压病称高血压病 5%5%，有明确而独立的病因有明确而独立的病因，血压升高是某些，血压升高是某些 疾病的一种临床表现，疾病的一种临床表现，称为继发性高血压称为继发性高血压(secondaryhypertension)(secondaryhypertension)诊断及分类老年老年：欧美国家一般以欧美国家一般以6565岁为老年的界限岁为老年的界限我国则以我国则以6060岁为界限岁为界限老年高血压老年高血压：年龄：年龄 6060岁，血压持续或非同日岁，血压持续或非同日3 3次以上次以上收缩压（收缩压（SBPSBP）140140mmHg和（或）舒张压（DBPDBP）9090mmHg分类分类：普通型高血压普通型高血压纯收缩期高血压纯收缩期高血压18岁以上成人的血压按不同水平分级如下列表级级 别别收收缩压缩压（mmHgmmHg）舒舒张压张压（mmHgmmHg）正常血正常血压压1201208080正常高正常高值值12012013913980808989高血高血压压14014090901 1级级高血高血压压（轻轻度）度）140140159159909099992 2级级高血高血压压（中度）（中度）1601601791791001001091093 3级级高血高血压压（重度）（重度）180180110110单纯单纯收收缩缩期高血期高血压压1401409090注：1.若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。Diagnosis:counts when two or more readings takenNormal160/100Stage3Hypertension180/110Hypertensiveurgency210/130Hypertensiveemergency210/130+endorgandamage流行病学l是最常见的心血管疾病发病率、患病率高，逐年增加。国内：1979 年 7.7%（400万余人）1991 年 11.88%（近100万人）广东8.99%2002年中国居民营养与健康状况调查18.8%当时估计全国患病人数约 1.6 亿 按2011年六普计算 2.8亿流行病学l1985年 上海 60岁以上43.7%l1991年 全国 55-64岁 29.4%65-74岁 41.9%75岁以上 51.2%l60岁以上 纯收缩期高血压患病率 7.13%l随着年龄增长，正常血压者与普通性高血压逐渐减少，纯收缩期高血压的患病率逐渐增多，65-69岁是个较明显的转折点。Currentproblemswithhypertensionpatientsinthecommunity3HighPrevalencerateDeformityrate,Deathrate3LowAcquaintancewithhealthknowledge,Rateoftakingmedication,Rateofcontrol/management3NoIdentificationofthedisease,RegularmonitoringoftheBP,Regularusemedication易患高血压的高危对象的确定标准l收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；lBMI24kg/或28kg/，和/或腰围男90cm，女85cm）；l高血压家族史（一、二级亲属）；l长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；l男性55岁，更年期后的女性；l长期膳食高盐。高血压的危险因素l肥胖：超重：BMI24kg/m2；肥胖：BMI28kg/m2腹型肥胖：WC男85cm；女80cml高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高l中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高l精神紧张：长期精神过度紧张发病机制 1、交感神经系统活性亢进 2、肾性水钠潴留 3、肾素-血管紧张素系统（RAAS）4、细胞膜离子转运异常 5、胰岛素抵抗IR 发病机制（一）1、交感神经系统活性亢进：过度紧张、精神刺激肾上腺素、去甲肾上腺素、5羟色胺、血管加压素、脑钠肽 交感NS 儿茶酚胺 血压。发病机制（二）2.肾性水钠潴留发病机制（三）3.肾素-血管紧张素系统（RAAS）血管紧张素原（肝）血管紧张素I血管紧张素II血管紧张素转换酶小动脉平滑肌收缩，外周血管阻力增加刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮血容量增加BPACE肾素（肾）一、大动脉顺应性减退1.动脉壁变化：（1）粥样硬化 局灶性 如 冠状动脉、腹主动脉、颈动脉、股动脉 内膜层-管腔狭窄-血流减少-组织缺血或梗死 （2）纤维性硬化 弥漫性 全层 中层为主 管腔扩大-影响缓冲功能 （3）动脉内皮功能异常 大动脉顺应性 2.局部组织的RAAS系统激活 大动脉顺应性 老年人高血压发病机制二、总周围血管阻力升高 小动脉壁透明样变性、壁/腔比值 官腔变小 血流阻力 三、肾脏排钠能力 四、交感神经系统受体功能亢进 老年人灭活和清除去甲肾上腺素能力减弱 五、血小板释放功能增强 5-HT、NO等六、压力感受器缓冲血压能力减退与失衡 老年人高血压发病机制病 理l 心：心肌肥厚与扩大,冠脉粥样硬化，心力衰竭。l 脑：脑小A硬化，使A痉挛、栓塞、破裂，产生脑梗塞、出血、水肿。l 肾：肾小A硬化,肾纤维化萎缩，使肾功能衰竭。l 视网膜小动脉：痉挛、硬化、出血、渗出。正常眼底 右眼l图为中年男性的正常眼底，眼底呈橘红色，视乳头圆形，淡红色，边界清楚，不隆起，中心部有一白色生理凹陷，视网膜血管从中进出l视网膜动脉较细，色鲜红，中央有黄色或白色反光条纹；静脉稍粗，色暗，血管的反光条纹不明显。lA:V=2:3l视乳头颞侧约2PD处的暗红色区为黄斑，中心部凹陷，有一反光点。老年高血压特征血压波动明显体位性低血压：有1/3患者有平卧10分钟和被动站立1分5分钟出现，并伴头晕等间接测压法过高估计血压值体液成分改变：周围血浆肾素活性(PRA)随年龄而降低 儿茶酚胺随年龄稍增加 受体反应性随年龄而减弱 老年高血压病史特点1.警惕出现假性高血压实际压力并不高，而是动脉弹性减低造成的假性高血压。如果动脉壁硬化到象硬橡皮管子一样时，不易用一般正常压力来阻断血流，只有用很高的压力才能压扁管道，阻断血流。因此，对于周围动脉很硬，血压也很高的高血压患者，如果末发现有明显的脑、心、肾等重要器官损害的表现，应考虑假性高血压的可能。2.高血压病史长如夜尿多的情况，对于一个有20年病史的老年人来讲，一开始就夜尿增多，要考虑高血压疾病原因诊断，原发性醛固酮增多症？那么近期夜尿增多，考虑肾功能受损，处理办法就对同一症状反复问，强调症状变化，从而探究因果。按危险分层按危险分层,量化地预后评估量化地预后评估血血 压压(mmHg)(mmHg)其他危险因素和病史其他危险因素和病史1 1级级2 2级级3 3级级SBP140SBP140159159SBP160SBP160179179SBP180SBP180或或DBP90DBP909999或或DB100DB100109109或或DBP110DBP110无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危 1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危 3 3个危险因素或个危险因素或高危高危高危高危极高危极高危靶器官损害或靶器官损害或DMDM 并存临床情况并存临床情况极高危极高危极高危极高危极高危极高危影响影响预预后因素后因素心血管病的危心血管病的危险因素因素靶器官的靶器官的损害（害（TOD）糖尿病糖尿病并存的并存的临床情况（床情况（ACC）收收缩压和舒和舒张压水平水平（13级）男性男性55岁 女性女性65岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早早发心血管病家族史心血管病家族史，一一级亲属属发病年病年龄50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖腹型肥胖 腰腰围男性男性90cm，女性，女性 85cm 肥胖肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活缺乏体力活动动脉僵硬度（脉僵硬度（PWV12m/s）颈股股动脉脉搏波速度脉脉搏波速度左心室肥厚左心室肥厚 心心电图 超声心超声心动图：LVMI 男性男性125g/m2 女性女性110g/m2动脉壁增厚脉壁增厚 颈动脉超声脉超声IMT 0.9mm 或或动脉粥脉粥样硬化斑硬化斑 块的超声表的超声表现血清肌血清肌酐轻度升高度升高 男性男性115133 mol/L （1.31.5mg/dL）女性女性107124 mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白：尿白蛋白：30300mg/24h 尿白蛋白尿白蛋白/肌肌酐比：比：男性男性22mg/g （2.5mg/mmol）女性女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖餐后血糖 11.1mmol/L（200mg/dL）脑血管病血管病 缺血性卒中缺血性卒中 脑出血出血 短短暂性性脑缺血缺血发作作心心脏疾病疾病 心肌梗死史心肌梗死史 心心绞痛痛 冠状冠状动脉血运重建脉血运重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病疾病 糖尿病糖尿病肾病病 肾功受功受损：（血清肌（血清肌 酐）男性男性133 mol/L （1.5mg/dL）女性女性 124 mol/L （1.4mg/dL）尿蛋白尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病外周血管疾病视网膜病网膜病变：出血或渗出，出血或渗出，视乳乳头水水肿高血压的鉴别诊断l一旦诊断高血压，必须鉴别是原发性还是继发性。l原发性高血压患者需作有关实验室检查，评估靶器官损害和相关危险因素继发性高血压secondary hypertension AlApnea,AldosteronismBlBadkidneysClCushings继发性高血压secondary hypertension DlDrugs:coldmedicine,NSAID,estrogen,lDiethighsodiumdietElEndocrinehypothyroidismhyperparathyroidismpregnancypheochromocytoma询问病史和查体中要注意有无继发性高血压的可能提示继发性高血压的临床特征提示继发性高血压的临床特征临床特征临床特征可能原因可能原因腹部收缩期杂音腹部收缩期杂音肾动脉狭窄肾动脉狭窄尿蛋白、血尿、管型尿尿蛋白、血尿、管型尿肾小球肾炎肾小球肾炎双侧肾脏囊肿伴或不伴血尿双侧肾脏囊肿伴或不伴血尿多囊肾多囊肾跛行病史和股动脉搏动延迟跛行病史和股动脉搏动延迟主动脉狭窄主动脉狭窄进行性夜尿增多，乏力进行性夜尿增多，乏力醛固酮增多症（检查血清醛固酮增多症（检查血清钾）钾）阵发性高血压伴头痛，面色苍白，阵发性高血压伴头痛，面色苍白，出汗和心悸出汗和心悸嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤高血压患者体格检查包括：l1.测量身高和体重，计算体重指数，BMI=体重（kg）/身高2（m2）l2.心血管系统：注意心脏大小、心脏杂音、心律失常、颈动脉及肾动脉杂音，两侧足背动脉搏动的比较，周围血管搏动触诊，下肢浮肿等。另外强调甲状腺查体l3.肺部：注意有无啰音和支气管痉挛l4.腹部：注意有无血管杂音、肾脏增大l5.眼底检查可反映高血压的严重程度l6.神经系统检查有无感觉、运动功能障碍、神经反射异常改变不良生活方式的益处 调 整整 平均平均SBP 降低降低（范（范围）减重减重10 kg（BMI 18.5-24.9）5-20mmHg采采纳DASH饮食方案食方案 8-14mmHg减少减少钠盐摄入入 钠2.4g 2-8 mmHg体育活体育活动 30min/d 4-9 mmHg控制酒精控制酒精摄入入 25g/d 2 4 mmHgDietaryApproachestoStopHypertension高血压的非药物治疗l减轻体重，所有的患者均应该计算BMI，需要减肥的患者BMI应控制在20与25之间。腰围：男性90cm；女性85cm。l减少食盐的摄入，将每人每日食盐量逐步降至6g，建议在烹调时尽可能用量具称量加用的食盐，尽量少用腌制、卤制、泡制的食品。高盐食物含钠量及折合为食盐的含量高盐食物含钠量及折合为食盐的含量食物名称（食物名称（100 g）折合食盐含量（折合食盐含量（g）精盐精盐100酱油酱油14.8黄酱黄酱9.2郫县辣酱郫县辣酱14.5甜面酱甜面酱5.4榨菜榨菜10.9腌荠菜头腌荠菜头18.6酱萝卜酱萝卜17.6腌雪里红腌雪里红8.5香肠、腊肠、小肚等肉制品香肠、腊肠、小肚等肉制品2.13.8人的口味咸淡是可以改变的，人的口味咸淡是可以改变的，应让每位居民知道高盐饮食的危害，应让每位居民知道高盐饮食的危害，减少食盐减少食盐常用食物油脂中主要脂肪酸的组成常用食物油脂中主要脂肪酸的组成（占食物中脂肪总量的百分数）（占食物中脂肪总量的百分数）食用油脂食用油脂饱和脂肪酸饱和脂肪酸不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸其他脂肪酸其他脂肪酸油酸油酸亚油酸亚油酸亚麻酸亚麻酸橄榄油橄榄油*1372915菜籽油菜籽油132016843花生油花生油194038微量微量3油菜籽油油菜籽油10761013葵花子油葵花子油142268微量微量0豆油豆油16225273棉子油棉子油242544微量微量7大麻油大麻油153945微量微量1芝麻油芝麻油14394610玉米胚油玉米胚油15275611棕榈油棕榈油434412微量微量1米糠油米糠油153548微量微量2猪油猪油43449微量微量14牛油牛油6229216羊油羊油5733325黄油黄油5632417适量饮酒l是指男性每天25g酒精，相当于啤酒750ml，l或葡萄酒250ml，l或38o的白酒75g（1.5两）l或高度白酒（指50o以上）75g（1两）。l女性每天15g酒精，相当于啤酒450ml，l或葡萄酒150ml，l或38o的白酒50g（1两）。高血压的非药物治疗l食物因素，选择蔬菜、水果、高钙、脱脂或低脂乳制品和低咖啡因的摄入对血压也是有利的，避免摄入甘草或含有甘草的物质。l降压食物：芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉等l降脂食物：山楂、香菇、大蒜、洋葱、绿豆l植物蛋白：豆浆、豆腐、豆制品l动物蛋白：鱼、鸡、牛肉、猪瘦肉、脱脂牛奶、酸奶、虾等高血压的非药物治疗l戒烟，坚决放弃吸烟，宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望；l采取突然戒烟法，一次性完全戒烟；对烟瘾大者逐步减少吸烟量；l戒断症状明显的可用尼古丁贴片或安非他酮；l避免二手吸烟；l告诫患者克服依赖吸烟的心理，及惧怕戒烟不被理解的心理；家人及周围同事应给予理解、关心和支持；采用放松、运动锻炼等方法改变生活方式，辅助防止复吸。高血压的非药物治疗l规律运动，量力而行，循序渐进l强度：中等量 l频次：每周35次 l持续时间：每次持续30分钟左右 l方式：走路、太极拳、门球、跳舞等，但应避免选择体位变动较大的运动项目。中国居民膳食能量推荐摄入量（中国居民膳食能量推荐摄入量（RNI）男性男性MJ/D（Kcal/D）女性女性MJ/D（Kcal/D）18岁岁10.04（2400）轻体力活动轻体力活动11.30（2700）8.80（2100）中体力活动中体力活动13.38(3200）9.62（2300）重体力活动重体力活动11.30（2700）孕妇（孕妇（46个月）个月）+0.84（200）孕妇（孕妇（79个月）个月）+0.84（200）乳母乳母+2.09（500）50岁岁轻体力活动轻体力活动9.62（2300）7.94（1900）中体力活动中体力活动10.87（2600）8.36（2000）重体力活动重体力活动13.00（3100）9.20（2200）60岁岁轻体力活动轻体力活动7.94（1900）7.53（2800）中体力活动中体力活动9.20（2200）8.36（2000）70岁岁轻体力活动轻体力活动7.94（1900）7.10（1700）中体力活动中体力活动8.80（2100）7.94（1900）80岁岁7.94（1900）7.10（1700）高血压的非药物治疗l减轻精神压力，保持平衡心理。l保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、自我学会放松，必要时可心理咨询、音乐疗法及自律训练或气功等，甚至加用药物。高血压治疗目标 l高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；l目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注l在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。常用降压药的种类l钙拮抗剂(CCB)l利尿药l血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)l血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)l受体阻滞剂l受体阻滞剂常用降压药的种类钙拮抗剂(CCB)l由一大组不同类型化学结构的药物所组成，其共同特点是阻滞Ca2+L型通道l抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流l从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。常用降压药的种类钙拮抗剂(CCB)lCCB有维拉帕米、地尔硫卓及二氢吡啶类三组药物。l前两组药物除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，因此不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。常用降压药的种类利尿剂(Diuretic)l使细胞外液容量减低、心排血量降低，并通过利钠作用使血压下降。l降压作用缓和，服药23周后作用达高峰，适用于轻、中度高血压，l尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。l可单独用，并更适宜与其他类降压药合用。常用降压药的种类利尿剂(Diuretic)l另有制剂吲达帕胺，同时具有利尿及血管扩张作用，能有效劲敌血管扩张作用，能有效降压而减少引起血钾。l吲达帕胺与噻嗪类和袢利尿药不同，它对血脂影响较小。常用降压药的种类利尿剂(Diuretic)分分 类 适适 应 症症 禁忌症禁忌症 强 制制 性性 可可 能能 利尿利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭充血性心力衰竭 痛痛风 妊娠妊娠 老年高血老年高血压 老老年高血老老年高血压 单纯收收缩期高血期高血压 利尿利尿剂（类噻嗪类）充血性心力衰竭充血性心力衰竭老年高血老年高血压 利尿利尿剂（袢利尿（袢利尿剂）肾功能不全功能不全 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 利尿利尿剂(抗抗醛固固酮药)充血性心力衰竭充血性心力衰竭 肾功能衰竭功能衰竭 心肌梗死后心肌梗死后高血高血钾常用降压药的种类-受体阻滞剂(B)l降压机制尚未完全明了。l血管受体阻滞剂 可使心排血量降低、l抑制肾素释放l通过交感神经突触前膜阻滞使神经递质释放减少从而使血压降低。常用降压药的种类-受体阻滞剂(B)l受体阻滞剂 心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制，l可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及重气管痉挛。l因此对下列疾病不宜用，如充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周动脉疾病。l冠心病患者长期用药后不宜突然停用，因可诱发心绞痛；由于抑制心肌收缩力，也不宜与维拉帕米等合用。常用降压药的种类-受体阻滞剂(B)分分 类 适适 应 症症 禁忌症禁忌症 强 制制 性性 可可 能能-受体阻滞受体阻滞剂心心绞痛痛-度房室度房室传导阻滞阻滞 周周围血管病血管病 心肌梗死后心肌梗死后 哮喘哮喘 糖耐量低减糖耐量低减 快速心律失常快速心律失常 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病运运动员充血性心力衰竭充血性心力衰竭 妊娠妊娠 常用降压药的种类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）l降压作用是通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少，同时抑制激肽酶使环激肽降解减少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。lACEI对各种程度高血压均有一定降压作用，对伴有心力衰竭、左室肥大、心肌后、糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适宜。常用降压药的种类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）l高血钾、妊娠、肾动脉狭窄患者禁用。l最常见的不良反应是干咳，可发生于1020患者中，停用后即可消失。引起干咳原因可能与体内缓激肽增多有关。常用降压药的种类血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）分分 类类 适适 应应 症症 禁忌症禁忌症 强强 制制 性性 可可 能能 血血管管紧紧张张素素转转换酶抑制剂换酶抑制剂（ACEIACEI）充血性心力衰竭充血性心力衰竭 妊娠妊娠 心肌梗死后心肌梗死后 高血钾高血钾 左室功能不全左室功能不全 双双侧侧肾肾动动脉脉狭窄狭窄 非糖尿病肾病非糖尿病肾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 蛋白尿蛋白尿常用降压药的种类血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）分分 类类 适适 应应 症症 禁忌症禁忌症 强强 制制 性性 可可 能能 血血管管紧紧张张素素IIII受受体拮抗剂体拮抗剂（ARBARB）糖尿病肾病糖尿病肾病 妊娠妊娠 蛋白尿蛋白尿 高血钾高血钾 糖尿病微量白蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿 双双侧侧肾肾动动脉狭窄脉狭窄 左室肥厚左室肥厚常用降压药的种类-受体阻滞剂l分为选择性及非选择性类如酚妥拉明l选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞剂，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张、血压下降。l本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压耐药性，使应用受到限制。常用降压药的种类-受体阻滞剂分分 类类 适适 应应 症症 禁忌症禁忌症 强强 制制 性性 可可 能能 -受体阻滞剂受体阻滞剂前列腺增生前列腺增生 体位性低血压体位性低血压充充血血性性心心力力衰衰竭竭高血脂高血脂高血压药物治疗原则 l一线选择：吲达帕胺（推荐）或噻嗪类利尿药（小剂量）1；24周检查血电解质：如果低血钾那么就应该使用保钾利尿药而不是补钾。应联合使用噻嗪类和保钾利尿药。利尿药可能使膀胱问题恶化（如尿失禁）。l二线选择：受体阻滞剂（小剂量）当病人不能用利尿药或有心绞痛时。l其它有效的药物（特别是针对单纯收缩期高血压）lACE（或A）拮抗剂（特别针对心力衰竭病人）l钙通道拮抗剂l以上药物患者都能有很好的耐受性，除了维拉帕米可能导致的便秘。患者开始服用ACE抑制剂，应该对肾功能和血电解质进行监测。高血压药物治疗原则存在以下疾病的药物治疗存在以下疾病的药物治疗利尿药利尿药ACE 抑制抑制剂钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂受体阻滞受体阻滞剂AII 拮抗拮抗剂哮喘哮喘/COPD肠疾病肠疾病/便秘便秘心动过缓心动过缓/心传导阻滞心传导阻滞慎用慎用心力衰竭心力衰竭*慎用慎用抑郁症抑郁症糖尿病糖尿病*脂代谢异常脂代谢异常高尿酸血症高尿酸血症/痛风痛风*阳痿阳痿缺血性心脏病缺血性心脏病*周围血管病周围血管病妊娠妊娠雷诺氏现象雷诺氏现象*肾动脉狭窄肾动脉狭窄*肾功能衰竭肾功能衰竭慎用慎用心动过速（安静时）心动过速（安静时）慎用慎用*药物选择：钙通道拮抗剂在某些疾病应用上需要谨慎选择。药物选择：钙通道拮抗剂在某些疾病应用上需要谨慎选择。C+D+AD+A+BC+D+AD+A+BC+A+BC+A+B降压治疗药物选用参考确诊高血压血压160/100mmHg低危，中危患者血压160/100mmHg高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步CDACDAB BC+DC+AD+AC+DC+AD+AC+BFC+BF C+BC+DC+AC+BC+DC+AD+AFD+AF第二步加加 阻滞剂，可乐定等阻滞剂，可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药C+D+AD+A+BC+D+AD+A+BC+A+BC+A+B动态血压（ABP）l目前动态血压监测的常用指标是24h、白天（清醒活动）和夜间（睡眠）的平均SBP与DBP水平，夜间血压下降百分率以及清醒时段血压的升高幅度（晨峰）。l诊断高血压依据24h130/80mmHg，白天135/85mmHg，夜间120/70mmHg.l夜间血压下降百分率：（白天平均值夜间平均值）/白天平均值l夜间血压下降百分率：10%20%：呈“杓型”，l：10%：呈“非杓型”，lSBP与DBP不一致时，以？为准。l血压晨峰：起床后2h内的SBP平均值夜间睡眠时SBP最低值（包括最低值在内1h平均值）l血压晨峰：35mmHg为晨峰血压增高。动态血压（ABP）l杓型：与睡眠时交感神经张力减低、副交感神经张力增强有关。l部分老年高血压患者可失去正常血压昼夜节律，白昼与夜间血压相似，呈“非杓型”，易导致或加重心室肥厚，发生无症状性脑梗死。l另一部分老年高血压患者血压昼夜节律可能加强，即白昼血压升高幅度很大，夜间有可能降得过低，亦加重心血管缺血性损伤。l动态血压测定可为用药方案（药物剂量、用药时间）提供依据。对长效降压药物测量血压谷/峰比值可以评价疗效。家庭自测血压（HBPM）l诊断高血压的依据为血压值，基层社区医师所测血压值是诊断的主要依据，而高血压患者自己在家里测量血压值也有重要意义，我们鼓励在家自测血压。家庭自测血压（HBPM）l1.一些概念：l（1）.高血压患者24小时血压常有较大变异和波动，诊室偶测血压（OBPM）并不能代表患者24小时血压情况，一般说来，血压和精神、体力的负荷和紧张有关：及精神、体力负荷重时升高，轻松松弛时降低。l（2）.有相当数量的“白大衣高血压（WCH）”和“隐蔽性高血压（MH）”，致使OBPM对高血压病可发生误诊或漏诊，故OBPM有重要不足。l（3）.动态血压监测（ABPM）可弥补不足，但普遍应用耗资巨大。l（4）.美国高血压指南（JNC-7,2003）,中国高血压防治指南（2005）和欧洲高血压协会/国际高血压协会高血压指南（ESH/ISH;2007）2009年中国高血压防治指南基层版、中国高血压防治指南（2010年修订版）均鼓励患者自己监测血压家庭自测血压（HBPM）l原则见指南高血压防治效果评估标准 l管理覆盖率l管理覆盖率=规范管理人数/辖区建档患者总人数100%l规范管理率l规范管理率=规范管理人数/年初登记管理人数100%高血压防治效果评估标准 l控制率l优良：全年有四分之三以上时间（9个月）血压记录在140/90 mmHg。l 尚可：全年有二分之一以上时间（6个月）血压记录在140/90 mmHg。l 不良：全年有二分之一以下时间（6个月）血压记录在140/90 mmHg。l控制率=（血压控制“优良”人数+“尚可”人数）/规范管理人数100%高血压防治效果评估标准 l高血压防治知识知晓率l指社区居民中了解高血压防治知识的比例.l高血压防治知晓率=被调查社区居民中高血压防治知识正确人数/被调查居民总人数100%高血压防治效果评估标准 l高血压并发症发生率l 脑卒中发生率l是指规范管理的高血压患者中脑卒中发生的人数与规范管理的高血压患者人数的比例。l计算公式：脑卒中发生率=规范管理的高血压患者中脑卒中发生数规范管理的高血压患者人数100%高血压防治效果评估标准 l高血压并发症发生率l急性心梗发生率l是指规范管理的高血压患者中急性心梗发生的人数与规范管理的高血压患者总人数的比例。l计算公式：急性心梗发生率=规范管理的高血压患者中急性心梗发生数规范管理的高血压患者总人数100%高血压防治效果评估标准 l高血压并发症发生率l眼底病变发生率l是指规范管理的v高血压患者中眼底病变发生的人数与规范管理的高血压患者总人口数的比例。l计算公式：眼底病变发生率=规范管理的高血压患者中眼底病变发生数规范管理的高血压患者总人数100%高血压防治效果评估标准 l高血压并发症发生率l蛋白尿发生率l是指规范管理的高血压患者中蛋白尿发生的人数与规范管理的高血压患者总人口数的比例。l计算公式：蛋白尿发生率=规范管理的v高血压患者中蛋白尿发生数规范管理的高血压患者总人数100%高血压防治效果评估标准 l规范管理病人中不良行为改变率l指规范管理患者中，年度评价不良行为的改变数占年初登记所有不良行为数的比例。l计算公式：不良行为改变率=不良行为改变数/规范管理病人中所有不良行为数100%慢性病社区管理效果评价终末指标：心脑血管事件发生率、病死率 患者的生存率、生活质量 医疗总费用过程指标：知、信、行 临床效果指标：血压、血糖、血脂等