深静脉血栓-PPT课件.pptx

DVT的的定定义及及背景背景DVT的形成机制的形成机制DVT的的表表现及及诊断断DVT的治的治疗及及预防防1 12 23 34 4目目 录DVT的的SOP5 52024/2/28 周三1定定义深静脉血栓（DVT）是指在是指在某些情况下某些情况下,血液在深静脉腔内不正常的凝血液在深静脉腔内不正常的凝结,并并阻塞静脉腔阻塞静脉腔,导致静脉回流障碍而引起的致静脉回流障碍而引起的临床床症状，多症状，多发生于生于下肢，血栓脱落可引起肺下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（脉栓塞（PE）深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段段。在我在我国国长期以来，期以来，绝大多数大多数PE被被误诊、漏、漏诊，是，是猝死猝死的重要原的重要原因因之一之一背景背景深静脉血栓（DVT）住院患者大住院患者大约 1 1%死于死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病患者起病时无无临床症状床症状2/3PE患者死亡在患者死亡在2 2小小时内内发生生肺栓塞（肺栓塞（PE）沉寂的沉寂的“杀手手”背景背景深静脉血栓（DVT）美国每年美国每年约有有50万人患此病，我国尚无万人患此病，我国尚无统计数字，但数字，但并不少并不少见。静脉血栓静脉血栓给社会社会带来沉重的社会来沉重的社会负担和担和经济负担，担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂用高昂另外，首次另外，首次发病之后一年内病之后一年内110以上患者再次复以上患者再次复发。许多患者出多患者出现身体衰弱如下肢慢性身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢、疼痛以及下肢溃疡背景背景所有致死性所有致死性PE病例在病例在死亡前死亡前得到得到诊断的不足一半断的不足一半约80%DVT病例无病例无临床表床表现 AB深静脉血栓（深静脉血栓（DVT）致死性致死性致死性致死性PEPEDVTDVTDVT经常得常得不到及不到及时诊断断DVT的形成机制的形成机制血流血流血管壁血管壁血液成分血液成分改改变 缓慢慢破破损高凝高凝状状态三三个因素中，个因素中，单一因一因素素较少致病，常常是少致病，常常是2个或个或3个因素的个因素的综合作合作用造成深静脉血栓形用造成深静脉血栓形成，而其中成，而其中血液成分血液成分改改变导致高凝状致高凝状态是是最重要的原因最重要的原因深静脉血栓的形成机制深静脉血栓的形成机制深静脉血栓的形成机制深静脉血栓的形成机制添加添加标题点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本分标题二分标题三分标题一DVT临床表床表现中度中度轻度度重度重度下肢重垂不适下肢重垂不适，浅，浅静脉静脉曲张，曲张，踝部踝部轻轻度度肿胀肿胀足靴区皮肤色素足靴区皮肤色素沉着，沉着，皮下皮下组织组织纤维化纤维化，但但尚无尚无溃疡溃疡久久站后可出站后可出现胀痛现胀痛，患患肢中度肿肢中度肿胀胀站久后疼痛肿胀更站久后疼痛肿胀更为明显，浅静脉明为明显，浅静脉明显曲张足靴区显曲张足靴区伴有伴有广泛性的广泛性的色素沉着，色素沉着，湿疹湿疹和溃疡和溃疡下肢下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲、疼痛和浅静脉曲张是下肢是下肢DVT的三大症状的三大症状根据下肢根据下肢肿胀的平面可初步估的平面可初步估计静脉血栓的上界静脉血栓的上界n一般小腿中部以下水一般小腿中部以下水肿病病变在在腘静脉静脉n膝以下水膝以下水肿疼痛疼痛为股浅静脉股浅静脉n大腿中部以下水大腿中部以下水肿为股静脉股静脉n臀部以下水臀部以下水肿为髂总静脉静脉n双双侧下肢水下肢水肿为下腔静脉下腔静脉疼痛多疼痛多为坠痛或痛或钝痛，浅静脉曲痛，浅静脉曲张多多为慢性期慢性期侧支循支循环建立的表建立的表现临床表床表现DVT临床表床表现股白股白肿当血栓继续滋长、当血栓继续滋长、繁衍，全下肢深静繁衍，全下肢深静脉脉血栓形成血栓形成表现表现全全下肢明显肿、剧痛，下肢明显肿、剧痛，股三角、腘窝、小腿肌层都股三角、腘窝、小腿肌层都有压痛，伴体温升高，脉搏有压痛，伴体温升高，脉搏加速的加速的现象现象股青股青肿使整条患肢深静脉使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞系统全部处于阻塞状态，同时还状态，同时还引起引起动脉强烈痉挛动脉强烈痉挛 表现表现下肢下肢动脉血动脉血供障供障碍碍出现足背动脉、出现足背动脉、胫后动脉搏胫后动脉搏动消失，动消失，进而小腿及足背出进而小腿及足背出现水泡皮温明显降现水泡皮温明显降低呈青紫色低呈青紫色DVT诊断断大腿：大腿：髌骨上骨上缘10cm小腿：小腿：髌骨下骨下缘15cm下肢周径的下肢周径的测量方法量方法DVT诊断断血管多普勒超声血管多普勒超声检查DVT诊断断超声表超声表现DVT诊断断下肢下肢顺行性静脉造影行性静脉造影DVT诊断断DVT的的辅助助检查（五）磁共振静脉造影（五）磁共振静脉造影（六）多排螺旋（六）多排螺旋CT静脉造影静脉造影治治疗DVT的治的治疗DVT治治疗抗凝抗凝药物是治物是治疗DVT的最重要的的最重要的药物物普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素华发林林新的抗凝新的抗凝药物物fondaparinuxXa抑制抑制剂ximelagatran抗凝血抗凝血酶药物物抗凝治抗凝治疗在在DVT治治疗中的重要地位中的重要地位DVT治治疗1980年由年由Holmen首先首先报道道分子量分子量40006500D能能特特异异性性地地与与抗抗凝凝血血酶结合合，不不受受血血浆蛋蛋白白的的影影响响，低低剂量量LMWH即即能能发挥出色的抗凝活性。出色的抗凝活性。半衰期半衰期较长，为UFH的的24倍倍皮皮下下注注射射，皮皮下下注注射射生生物物利利用用度度9099%。可可根根据据体体重重调整整剂量量，不不需需要要实验室室监测，即使在，即使在门诊治治疗也非常安全。也非常安全。出血危出血危险性小性小,血小板减少症血小板减少症发生率生率 1%尚未尚未发现有骨有骨质疏松不良反疏松不良反应持持续用用药710天天建建议用量用量0.1ml/10kgq12h低分子肝素（低分子肝素（LMWH）DVT治治疗INR5INR 5-9 INR显著升高INR轻度轻度高高于预期于预期值值 无出血，减量或暂停药物，INR降低后重新开始无严重出血口服Vit K无明显出血停药1-2次，监测，口服Vit K中和，使INR在24小时内下降停药，Vit K1 10mg 静推，输注新鲜冰冻血浆，浓缩凝血酶原复合物，重组VIIa因子，12小时后重复Vit K1 10mg 静推DVT的溶栓治的溶栓治疗系系统溶栓溶栓导管直接溶栓管直接溶栓手手术取栓取栓DVT经皮机械取栓皮机械取栓(1)短期目的：防止肺栓塞短期目的：防止肺栓塞;迅速恢复静脉迅速恢复静脉通通畅性性,减减轻肢体的肢体的肿胀与疼痛与疼痛;阻止病情阻止病情进展，展，预防股青防股青肿和静脉性坏疽的和静脉性坏疽的发生生(2)远期目的：早期迅速清除血栓后期目的：早期迅速清除血栓后,可以保可以保护静脉瓣膜的静脉瓣膜的结构与功能构与功能,免遭血栓机化造成不免遭血栓机化造成不可逆可逆损害害,解除静脉回流障碍解除静脉回流障碍,防止防止导致下游静致下游静脉高脉高压和和远端瓣膜的端瓣膜的继发性性损害害,以以预防或减防或减少血栓形成再少血栓形成再发治疗目的DVT的溶栓治的溶栓治疗 患者类别DVT患病率%内科患者内科患者 10-20普外手术普外手术 15-40妇产科手术妇产科手术 15-40泌尿外科手术泌尿外科手术 15-40神经外科手术神经外科手术 15-40脑卒中脑卒中 20-50髋髋/膝关节置换手术膝关节置换手术 40-60创伤创伤 40-80脊髓损伤脊髓损伤 60-80ICU 10-80住院患者住院患者DVT患病率患病率在在亚洲国家，洲国家，DVT的的预防明防明显低于西方低于西方改改变生活方式生活方式：避免肥胖、多：避免肥胖、多动、避免、避免长时间卧床及航空旅行、戒烟卧床及航空旅行、戒烟多多饮水水，保持大便通保持大便通畅，和控制，和控制血血压，血糖和血脂，血糖和血脂早期下床活早期下床活动，指指导功能功能锻炼机械措施机械措施穿加穿加压弹力袜，气力袜，气压靴靴药物物肝素（目前肝素（目前预防手防手术后后DVT多用低分子肝素，通常多用低分子肝素，通常710d，高，高危者危者30d)、华法林法林阿司匹林（阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林独使用阿司匹林预防）防）DVT的的预防防机械性机械性预防防(GEC&IPC)间歇充气歇充气压力力泵(IPC)DVT减少减少69%梯度梯度压力袜力袜(GEC)DVT减少减少50-60%弹力力袜袜lDVT发作后作后2年内，推荐使用踝部年内，推荐使用踝部压力达到力达到3040mmHg的的弹力加力加压袜袜l 上肢上肢DVT伴有持伴有持续水水肿和疼痛的患者，建和疼痛的患者，建议使用使用弹力力绷带以以缓解解症状症状DVT急性急性期的期的处理理绝对卧床卧床，并抬高患肢，并抬高患肢15-30度，利于下肢静脉回流减度，利于下肢静脉回流减轻水水肿采用采用患肢患肢远端浅静脉端浅静脉给药，使使药物直接达到血栓部位物直接达到血栓部位，增加增加局部局部的的药物物浓度度严禁按摩禁按摩，推拿推拿患肢患肢，保持大便保持大便通通畅，避免用力，避免用力过大，大，导致腹致腹压突然增高致血栓脱落突然增高致血栓脱落避免碰撞避免碰撞患肢患肢，翻身翻身时动作不易作不易过大大给予予高高维生素生素，高蛋白高蛋白，低脂低脂饮食食，忌食辛甘肥厚之品忌食辛甘肥厚之品，以免以免增加增加血液黏度加重病情血液黏度加重病情每班每班测量大腿周径量大腿周径，密切密切观察患肢察患肢周径及皮肤周径及皮肤颜色色，温度温度变化化预防最防最严重并重并发症：症：肺栓塞肺栓塞危危 险险 度度DVTPTE小腿小腿近端近端临床性临床性致命性致命性低低危危40岁，较小的外科手术（岁，较小的外科手术（30 min以内），无其他危险因素，长期卧以内），无其他危险因素，长期卧床床20.40.20.01中中危危有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁，岁，无危险因素的非大手术；无危险因素的非大手术；40岁，无危岁，无危险因素的大手术险因素的大手术102024120.10.4高高危危60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素（既往岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术病史，肿瘤，高凝状态）的大手术204048240.41.0极高危极高危40岁，既往有岁，既往有VTE病史的大手术；病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤创伤，脊髓损伤408010204100.25外科患者外科患者 DVT的危的危险分分级及及发生率生率%病史及临床表现病史及临床表现评分评分肿瘤肿瘤1 1瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定1 1近期卧床近期卧床3 3天或近天或近4 4周内大手术周内大手术1 1沿深静脉行走的局部压痛沿深静脉行走的局部压痛1 1双下肢水肿双下肢水肿1 1与健侧相比，小腿周径与健侧相比，小腿周径3cm3cm1 1DVTDVT病史病史1 1凹陷性水肿（患肢）凹陷性水肿（患肢）1 1浅静脉侧支循环（非静脉曲张）浅静脉侧支循环（非静脉曲张）1 1与下肢与下肢DVTDVT相近或类似的诊断相近或类似的诊断-2-2DVT诊断的断的临床特征床特征评分分 0为低度；低度；1-2分分为中度；中度；3为高度高度DVT诊断断标准流程准流程DVT可能性可能性评估估低度可能低度可能中、高度可能中、高度可能D-二聚体二聚体检测超声超声检查阳性阳性阴性阴性排除排除诊断断超声超声检查阳性阳性诊断成立断成立阴性阴性排除排除诊断断阳性阳性阴性阴性诊断成立断成立影像学影像学检查阳性阳性阴性阴性诊断成立断成立排除排除诊断断mCompany LogoCompany Logo3131深静脉血栓深静脉血栓标准流程准流程预防防提示深静脉血栓形成的临床特征改改变生生活活方式方式机械机械措施措施药物物弹力袜力袜功能功能锻炼气气压泵控制血控制血压血糖血糖血脂血脂戒烟戒烟控制体重控制体重运运动多多饮水水肝素肝素华法林法林阿司匹林阿司匹林开始开始低分低分子肝子肝素治素治疗超声检查阳性阳性阴阴性性D-D-二聚体二聚体检测检测继续低分子肝素治疗阳性阳性阴阴性性临床随床随访疑似血栓形成疑似血栓形成5-7天后重复超声天后重复超声检查是否阳性阳性阴阴性性临床随床随访开始低分子肝开始低分子肝素治素治疗脉冲多普勒脉冲多普勒检查谢谢2024/2/28 周三332024/2/28 周三34