血尿诊治疗-.ppt

血尿的临床诊治血尿的临床诊治 尿液尿液中中含有一定量的红细胞。含有一定量的红细胞。血尿分血尿分为肉眼血尿和镜下血尿为肉眼血尿和镜下血尿 肉眼血尿肉眼血尿：每升尿中含血量超过每升尿中含血量超过1ml。镜下血尿镜下血尿：尿液离心沉淀后，每高倍尿液离心沉淀后，每高倍视野红细胞视野红细胞5个。个。血尿的概念血尿的概念血尿的病因一、泌尿外科疾病相关血尿1、泌尿系感染（包括非特异性和特异性）2、泌尿系肿瘤（泌尿系原发肿瘤、转移性泌尿系肿瘤、泌尿系良性肿瘤）3、泌尿系损伤（包括外伤和医源性损伤如经尿道的腔镜手术、留置导尿、妇科手术损伤膀胱输尿管等）4、泌尿系、泌尿系结石石5、前列腺增生、前列腺增生6、先天性畸形或其他异常（成人多囊、先天性畸形或其他异常（成人多囊肾、髓髓质海海绵体体肾、肾下垂或游走下垂或游走肾、膀胱、膀胱子子宫内膜异位症、腰痛血尿内膜异位症、腰痛血尿综合征）合征）二、内科疾病相关血尿二、内科疾病相关血尿1、原、原发性性肾小球小球肾炎（急性炎（急性肾小球小球肾炎、炎、急急进性性肾炎、慢性炎、慢性肾小球小球肾炎、炎、LgA肾病）病）2、继发性性肾小球小球肾炎（糖尿病炎（糖尿病肾病、狼病、狼疮性性肾炎、高血炎、高血压动脉粥脉粥样硬化硬化肾性病性病变、乙肝相关性乙肝相关性肾炎）炎）3、遗传性性肾病（病（Alport综合征、薄基底合征、薄基底膜膜肾病）病）4、血管相关病、血管相关病变（血管炎性（血管炎性肾损害、害、肾动脉栓塞、脉栓塞、肾静脉血栓形成）静脉血栓形成）5、血液系、血液系统病病变（血小板减少、各种原（血小板减少、各种原因引起的凝血机制障碍、白血病等）因引起的凝血机制障碍、白血病等）三、三、药物所致血尿物所致血尿1、抗生素（常、抗生素（常见于氨基糖于氨基糖甙类、苯、苯唑西林、西林、多粘菌素，近年来多粘菌素，近年来头孢菌素和菌素和喹诺酮类药物引起血尿有增多物引起血尿有增多趋势）2、非甾体、非甾体类抗炎抗炎镇痛痛药（水（水杨酸酸类、苯胺、苯胺类、吡、吡唑酮类）3、抗、抗肿瘤瘤药物（物（环磷磷酰胺及异胺及异环磷磷酰胺，胺，丝裂霉素裂霉素C、阿霉素、表柔比星用于膀胱、阿霉素、表柔比星用于膀胱灌注灌注时）4、生物制、生物制剂（近年来卡介苗用于膀胱灌（近年来卡介苗用于膀胱灌注注时血尿有增多血尿有增多趋势）四、其他原因所致血尿四、其他原因所致血尿1、放、放疗引起的引起的难治性出血性膀胱炎治性出血性膀胱炎2、腹腔妊娠如果胎、腹腔妊娠如果胎盘附着到膀胱或附着到膀胱或输尿尿管并侵管并侵袭至粘膜至粘膜层3、腹膜后、腹膜后肿瘤或瘤或妇科科肿瘤侵犯至泌尿系瘤侵犯至泌尿系统管腔内管腔内血尿的诊断思路血尿的诊断思路血尿的诊断与鉴别诊断血尿的诊断与鉴别诊断血尿的诊断思路与程序确定真性血尿确定真性血尿除外肌红蛋白尿、血红蛋白尿、药物与食物色素的影响症状性血尿者症状性血尿者肾炎肾炎综合综合征者征者肾肾活活检检尿路尿路刺激刺激征者征者细菌细菌学包学包括括TB尿路尿路梗阻梗阻征者征者影影像像学学检检查查无症状性血尿者无症状性血尿者过敏反过敏反应与药应与药物史物史间间质质性性肾肾炎炎RBC形态形态形态均一者形态均一者B超超IVP、CT、MRI、膀胱镜、膀胱镜阳性发现者阳性发现者无阳性发现无阳性发现找找TB、肿、肿瘤细胞学瘤细胞学形态多形性形态多形性肾功能、肾功能、B超、肾活检超、肾活检随访观察随访观察仍不能明确诊断者仍不能明确诊断者首先应鉴别假性血尿首先应鉴别假性血尿1、假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红、假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴细胞在低渗状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。性。2、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入、假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。出血等。3、伪血尿：某种血尿：某种动机人机人为制造血尿，制造血尿，显微微镜下可下可见红细胞胞为均一性。均一性。4、红色尿：色尿：摄入某些食物或服用某些入某些食物或服用某些药物可使尿液物可使尿液变红。食用某些食物：如甜菜。食用某些食物：如甜菜根、黑根、黑酱果、尿呈果、尿呈红色透明不混色透明不混浊，静置，静置后无后无红色沉淀，振色沉淀，振荡无烟无烟雾状，状，显微微镜检查无无红细胞，潜血胞，潜血试验 阴性阴性5、血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当浓度超过150250mg/L时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。6、肌、肌红蛋白尿：蛋白尿：挤压综合症、合症、严重大面重大面积烧伤、大、大动脉栓塞致肌肉脉栓塞致肌肉严重受重受损等，等，因大量肌因大量肌红蛋白自蛋白自损伤的肌的肌细胞中胞中释放，放，经肾脏排泄而排泄而发生肌生肌红蛋白尿。肌蛋白尿。肌红蛋白蛋白尿呈尿呈红色色,均匀透明均匀透明,静置后无沉淀静置后无沉淀,镜检无无红细胞胞,潜血潜血试验阳性。阳性。7、血、血红蛋白尿的特点：均匀透明，静置蛋白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀，振无沉淀，振荡后无云后无云雾状，状，显微微镜检无无红细胞或很少胞或很少红细胞，潜血胞，潜血试验阳性阳性8、紫、紫质尿：血朴啉病、尿：血朴啉病、铅中毒，由于朴中毒，由于朴啉代啉代谢障碍所致的朴啉尿，尿液放置后障碍所致的朴啉尿，尿液放置后或日晒后可呈或日晒后可呈红色、棕色、棕红色、或葡萄酒色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，镜检无无红细胞，潜血胞，潜血试验阴性，尿紫胆原阴性，尿紫胆原试验阳性。阳性。详细询问病史1、前驱感染（有前驱感染应考虑急性肾小球肾炎）2、既往尿常规史、3、既往发作史、4、家族史（多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张）5、既往病史（肺、既往病史（肺结核：核：应考考虑肾结核。有核。有排石史排石史应考考虑尿路尿路结石。有外石。有外伤史史应考考虑肾及尿路及尿路损伤。无痛性血尿反复。无痛性血尿反复发作作应考考虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史瘤。小儿有反复尿路感染史应考考虑先先天异常。男性有尿路感染者天异常。男性有尿路感染者应注意注意检查有有无梗阻。无梗阻。丝虫病流行区虫病流行区应注意乳糜血尿。注意乳糜血尿。有糖尿病：有糖尿病：应考考虑糖尿病糖尿病肾病病）6、用、用药史史（是否使用氨基糖（是否使用氨基糖甙类、苯苯唑西林、多粘菌素抗生素，是否使西林、多粘菌素抗生素，是否使用水用水杨酸酸类、苯胺、苯胺类、吡、吡唑酮类等非等非甾体甾体类抗炎抗炎镇痛痛药；是否使用；是否使用环磷磷酰胺及异胺及异环磷磷酰胺等抗胺等抗肿瘤瘤药物；是否物；是否使用卡介苗等生物制使用卡介苗等生物制剂）详细询问相关症状1、发病年龄小儿：常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、膀胱结石等。青少年、中年：常见于先天性异常、泌尿系结石、感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性血尿等、肾下垂、乳糜尿。老年：常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。、性、性别：女性常：女性常见尿路感染等。尿路感染等。男性常男性常见尿路尿路结石、石、肾结核、核、前列腺炎、前列增生、前列腺炎、前列增生、损伤、肿瘤。瘤。3、诱因：因：剧烈运烈运动、体力、体力劳动后后发生血尿生血尿见于于肾结石、石、肿瘤、瘤、肾下垂、运下垂、运动性血尿，性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜快者累、高脂餐后血尿伴乳糜快者见于乳糜于乳糜尿。尿。4、尿的、尿的颜色：色：鲜红色色见于膀胱及后尿道病于膀胱及后尿道病变。暗。暗红色血尿色血尿见于于肾脏疾病。疾病。5、尿中含血量：含血量少、尿中含血量：含血量少时，呈，呈镜下下血尿，血尿，见于尿路于尿路结石，尿路感染、内科石，尿路感染、内科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于于肿瘤、瘤、损伤、前列腺增生、前列腺增生、肾结核等。核等。6、血凝、血凝块：肾脏病病变的血尿中可的血尿中可见三三角型、角型、锥状血状血块。输尿管病尿管病变所致血尿，所致血尿，含含长条形血条形血块，膀胱病，膀胱病变血血块呈呈盘状，状，排出后易碎，尿道病排出后易碎，尿道病变的血尿无血的血尿无血块。7、血尿与排尿的关系：血尿、血尿与排尿的关系：血尿发生于排尿生于排尿起始段，起始段，为初血尿，初血尿，见于前尿道疾病、于前尿道疾病、前列腺病前列腺病变。血尿。血尿发生于排尿的生于排尿的终末段末段为终末血尿，末血尿，见于后尿道病于后尿道病变、前列腺、前列腺病病变、膀胱、膀胱颈部及三角区病部及三角区病变。全程血。全程血尿，尿，见于膀胱于膀胱颈部以上尿路病部以上尿路病变。尿道。尿道溢血：与排尿溢血：与排尿动作无关，病作无关，病变位于尿道位于尿道括括约肌以下。肌以下。8、血尿的伴随症状：、血尿的伴随症状：*伴寒伴寒战、发热，见于于肾、前列腺及附睾、前列腺及附睾、睾丸等睾丸等实质性器官的急性感染。性器官的急性感染。*伴浮伴浮肿、高血、高血压，见于于肾炎、高血炎、高血压肾病。病。*伴尿路刺激症状：伴尿路刺激症状：见于于肾盂盂肾炎、膀胱炎、炎、膀胱炎、肾结核、膀胱核、膀胱结石及膀胱石及膀胱肿瘤晚期。瘤晚期。*伴腰部伴腰部肿块：单侧：肾肿瘤、瘤、肾下垂、下垂、肾积水、水、肾结核等。双核等。双侧，见于多囊于多囊肾。*伴身体其他部位出血：伴身体其他部位出血：见于血液病及其他于血液病及其他 有出血有出血倾向的全身性疾病向的全身性疾病*伴排尿困伴排尿困难尿流中断：尿流中断：见于膀胱尿道于膀胱尿道结石、石、前列腺增生。前列腺增生。*伴伴间歇性歇性钝痛：痛：见于于肾积水并感染。水并感染。*伴疼痛：呈腰部持伴疼痛：呈腰部持续性性钝痛：痛：见于于肾盂盂 肾炎、炎、肾周周围炎、多囊炎、多囊肾等。呈腰部等。呈腰部*伴腰腹部伴腰腹部绞痛并向会阴部放射者：痛并向会阴部放射者：见于于肾、输尿管尿管结石或血石或血块、乳糜凝、乳糜凝块、干酪、干酪性物性物质、肿瘤瘤组织碎碎块等。等。*伴骶尾部疼痛者：伴骶尾部疼痛者：见于膀胱、前列腺疾于膀胱、前列腺疾病。病。*伴耻骨上疼痛者伴耻骨上疼痛者见于膀胱炎症、于膀胱炎症、结石。石。无痛性无痛性间歇性肉眼血尿：歇性肉眼血尿：见于于肾肿瘤、膀瘤、膀胱胱肿瘤多囊瘤多囊肾等。等。体格检查生生长发育状况育状况 有无浮有无浮肿、高血、高血压、贫血貌血貌皮肤有无出血点、瘀班、皮疹腹部有无包块、有无肾区叩痛有无耳聋、眼疾外生殖器检查血尿相关的辅助检查血尿（A)显微镜检查（B）尿三杯试验（C)初始血尿、终末血尿（D)全程血尿（E)膀胱尿道镜对因治疗血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查尿脱落细胞、尿培养（F）有肾功能损害尿蛋白1.0g/L尿管型和变形红细胞、高血压及年龄40岁（G）由泌尿外科症状和体征或尿脱落细胞检查（+）或尿中均一形态红细胞年龄40岁（H）内科会诊KUB+IVU/US(I)CT/MRI(J)腔镜+活检+治疗-随访*尿三杯尿三杯试验：用来区：用来区别血尿来源部位，（方血尿来源部位，（方法：法：连续排尿在三个容器内，第一杯排尿在三个容器内，第一杯，第三杯），第三杯）*尿沉渣涂片尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养：确菌，滴虫。尿培养：确定非特异性感染。尿定非特异性感染。尿细胞学胞学检查：留新：留新鲜尿尿沉渣做沉渣做细胞学胞学检查，用于，用于诊断尿路断尿路肿瘤。瘤。*前列腺液前列腺液检查：诊断前列腺炎。断前列腺炎。*线检查：、：、检查、肾动脉造脉造影等。影等。*超声波超声波检查：可：可显示示肾脏位置、形位置、形态、结石、石、积水、囊水、囊肿、实性性肿物、膀胱、前列腺物、膀胱、前列腺等。等。*，磁共振：比，磁共振：比B超更加准确的超更加准确的显示示结石、石、积水、水、肿瘤，并可以瘤，并可以对肾功能、功能、肿瘤的瘤的性性质、分期做出初步判断。、分期做出初步判断。*膀胱尿道膀胱尿道镜检查：活：活检。*血液学血液学检查：怀疑血液病疑血液病时应做出凝血做出凝血时间、血小板、血小板计数、凝血数、凝血酶原原时间、凝血因子、凝血因子检查血尿的诊断应注意的两个问题1、的血尿是泌尿生殖系统疾病所致，特别是肉眼血尿往往是肿瘤的首发的重要症状。不管血尿的程度如何，持续时间是长是短，只要发现血尿都追查到底，争取尽早查出血尿的原因。且不可因血尿停止而误认为疾病已愈。待再次血尿复发疾病可能已发展成晚期而延误治疗。2、通过临床诸多检查仍有5%左右的血尿无法找到明确病因，这就要求临床医生在检查前应与病员做好充分的医患沟通，对于无法找到明确病因的血尿一定要严密随访。血尿的治疗血尿的治疗应对血尿的病因和血尿的造成的后果同时进行治疗尽快查找病因并对因治疗对血尿造成的贫血及泌尿系管腔梗阻进行对症治疗