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瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展瘢痕子宫妊娠阴道试产的研究进展中华妇产科杂志中华妇产科杂志 2015 年年4月第月第 50 卷第卷第 4期期 周圣涛周圣涛 张力张力 产房产房 瘢痕子宫妊娠发生率增多瘢痕子宫妊娠发生率增多1 1、随着全球剖宫产率持续上升，、随着全球剖宫产率持续上升，以及育龄妇女腹腔镜子宫肌瘤以及育龄妇女腹腔镜子宫肌瘤剔除术的广泛开展，剔除术的广泛开展，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避1-21-2。2 2、而随着我国人口政策的调整（单独二胎政策），、而随着我国人口政策的调整（单独二胎政策），瘢痕子宫再瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视次妊娠问题需要特别关注和重视33。3 3、高剖宫产率造成大量瘢痕子宫，、高剖宫产率造成大量瘢痕子宫，瘢痕子宫再次妊娠后重复剖瘢痕子宫再次妊娠后重复剖宫产进一步增加剖宫产率。宫产进一步增加剖宫产率。研究内容研究内容1 1、瘢痕子宫阴道试产的风险和适应证、瘢痕子宫阴道试产的风险和适应证2 2、影响瘢痕子宫阴道试产成功率的相关因素、影响瘢痕子宫阴道试产成功率的相关因素3 3、瘢痕子宫妊娠的引产和催产以及瘢痕子宫妊娠的产程管理、瘢痕子宫妊娠的引产和催产以及瘢痕子宫妊娠的产程管理一、基本概念一、基本概念（1 1）剖宫产术后再次妊娠阴道试产（）剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after trial of labor after previous cesarean deliveryprevious cesarean delivery，TOLACTOLAC：其概念侧重在阴道试产：其概念侧重在阴道试产这个过程；这个过程；（2 2）剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（）剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩（vaginal birth after vaginal birth after cesarean deliverycesarean delivery，VBACVBAC）：指成功的剖宫产术后再次妊娠后）：指成功的剖宫产术后再次妊娠后经阴道分娩，其概念侧重在成功完成阴道分娩这个结果；经阴道分娩，其概念侧重在成功完成阴道分娩这个结果；（3 3）选择性重复剖宫产（）选择性重复剖宫产（elective repeat cesarean deliveryelective repeat cesarean delivery，ERCDERCD）。）。二、关于二、关于 TOLAC TOLAC 发生子宫破裂的风险发生子宫破裂的风险TOLACTOLAC时医师和患者共同担心的最大风险是：时医师和患者共同担心的最大风险是：子宫瘢痕处子宫瘢痕处的破裂，的破裂，这将大大增加母儿患病率。这将大大增加母儿患病率。据一些大型研究报道，子宫下段横切口据一些大型研究报道，子宫下段横切口 TOLAC TOLAC 子宫破裂率为子宫破裂率为0.5%0.5%0.9%0.9%，而古典式或而古典式或 T T 型切口为型切口为 4%4%9%99%9。Shimonovitz Shimonovitz 等研究还发现，剖宫产术后经历过等研究还发现，剖宫产术后经历过0 0、1 1、2 2和和3 3次次VBAC VBAC 后，子宫破裂发生率分别为后，子宫破裂发生率分别为1.6%1.6%、0.3%0.3%、0.2%0.2%和和 0.35%0.35%，表明一次成功的，表明一次成功的VBACVBAC可以使再次妊娠可以使再次妊娠TOLACTOLAC时子宫破裂风险时子宫破裂风险大大降低。大大降低。二、关于二、关于 TOLAC TOLAC 发生子宫破裂的风险发生子宫破裂的风险2013 年，年，Kok 等发表的荟萃分析中纳入了等发表的荟萃分析中纳入了 21 篇文献，篇文献，涉及共涉及共计计2 776 例患者，例患者，结果证实：结果证实：产前使用超声评估子宫下段厚度产前使用超声评估子宫下段厚度对于预测瘢痕子宫孕妇阴道试产发生子宫破裂的风险具有重要对于预测瘢痕子宫孕妇阴道试产发生子宫破裂的风险具有重要意义。意义。但相关指南中尚未建议根据子宫下段厚度来预测子宫破但相关指南中尚未建议根据子宫下段厚度来预测子宫破裂的发生风险。裂的发生风险。文献上不同学者测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大的差文献上不同学者测定的妊娠晚期子宫下段的厚度存在很大的差异，异，子宫下段全层厚度范围在子宫下段全层厚度范围在 1.7 19.2 mm，子宫肌层厚度子宫肌层厚度范围在范围在 0.6 9.7 mm。1994年，年，Chapman等等11最早提出子宫最早提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为 3 mm。二、关于二、关于 TOLAC TOLAC 发生子宫破裂的风险发生子宫破裂的风险 此外，此外，Martins 等等14对对 30 例例 TOLAC孕妇分别采取经腹部超声、阴孕妇分别采取经腹部超声、阴道超声以及三维超声来评估子宫下段全层厚度以及子宫下段肌层厚度，道超声以及三维超声来评估子宫下段全层厚度以及子宫下段肌层厚度，结果表明，结果表明，经阴道超声较腹部超声在评估子宫下段厚度方面的可靠经阴道超声较腹部超声在评估子宫下段厚度方面的可靠性更强，性更强，而三维超声能够进一步显著提高经阴道超声检测的子宫下而三维超声能够进一步显著提高经阴道超声检测的子宫下段肌层厚度的可靠性。段肌层厚度的可靠性。综合文献报道，目前认为，综合文献报道，目前认为，子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别子宫下段全层厚度和肌层厚度的界值分别为为 2.0 3.5 mm 和和1.4 2.0 mm。三、三、TOLAC 的适应证和禁忌证的适应证和禁忌证最佳适应证：既往仅有最佳适应证：既往仅有 1 1 次剖宫产史、单胎妊娠、头先露。次剖宫产史、单胎妊娠、头先露。禁忌证：子宫破裂高风险者（前次是古典式或禁忌证：子宫破裂高风险者（前次是古典式或T T型切口型切口 、既往、既往发生过子宫破裂、既往有面积广而深的子宫手术史）；阴道分发生过子宫破裂、既往有面积广而深的子宫手术史）；阴道分娩其他禁忌证（如前置胎盘）。娩其他禁忌证（如前置胎盘）。四、影响四、影响 TOLAC TOLAC 成功率的相关因素成功率的相关因素文献报道有利因素：有过阴道分娩史（文献报道有利因素：有过阴道分娩史（不论是剖宫产前还是剖宫产后）不论是剖宫产前还是剖宫产后），自然临产；，自然临产；可能降低成功率的因素：既往剖宫产指征再次出现（尤其是难产指征）可能降低成功率的因素：既往剖宫产指征再次出现（尤其是难产指征）、高龄产妇、肥胖产妇、胎儿估计体质量大、孕周超过、高龄产妇、肥胖产妇、胎儿估计体质量大、孕周超过40周、再次妊周、再次妊娠间隔时间短等。娠间隔时间短等。四、影响四、影响 TOLAC TOLAC 成功率的相关因素成功率的相关因素1.再次妊娠间隔时间：再次妊娠间隔时间：子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和子宫切口愈合分为纤维瘢痕修复、瘢痕成熟和瘢痕肌化瘢痕肌化3 个阶段，个阶段，恢复过程很慢，恢复过程很慢，MRI检查检查发现，发现，剖宫产术后剖宫产术后 6 12 个月子宫切口瘢痕修复并未全，故应避免剖个月子宫切口瘢痕修复并未全，故应避免剖宫产术后宫产术后 6 个月内妊娠。个月内妊娠。总之，总之，关于前次剖宫产术后间隔多长时间再次妊娠母儿风险最小，关于前次剖宫产术后间隔多长时间再次妊娠母儿风险最小，目前的证据还不一致，目前的证据还不一致，剖宫产术后剖宫产术后 2 3 年可能是子宫切口愈合的最年可能是子宫切口愈合的最佳时期，佳时期，故也是再次妊娠的最佳时期。故也是再次妊娠的最佳时期。再次妊娠距前次剖宫产术少于再次妊娠距前次剖宫产术少于 18 24 个月进行个月进行 TOLAC，其子宫破裂的发生风险可能会增高，其子宫破裂的发生风险可能会增高，应应充分进行医患之间的沟通。充分进行医患之间的沟通。四、影响四、影响 TOLAC TOLAC 成功率的相关因素成功率的相关因素2.超过超过 1 次的剖宫产史次的剖宫产史：有研究报道显示，：有研究报道显示，有有 1 次以上的剖宫产史次以上的剖宫产史者发生子宫破裂的风险为者发生子宫破裂的风险为 0.9 3.7%（仅（仅 1 次剖宫产史者为次剖宫产史者为 0.5%0.9%）。）。有两项控制混杂因素影响、对既往两次剖宫产史者有两项控制混杂因素影响、对既往两次剖宫产史者 TOLAC 的大型研究，的大型研究，1 项研究表明，一次剖宫产史和多次剖宫产史项研究表明，一次剖宫产史和多次剖宫产史发生子宫破裂的风险比较并无统计学差异（分别为发生子宫破裂的风险比较并无统计学差异（分别为 0.9%、0.7%）；）；另一项研究则表明，另一项研究则表明，1 次和两次剖宫产史发生子宫破裂的风险从次和两次剖宫产史发生子宫破裂的风险从 0.9%上升到上升到1.8%，但其但其 TOLAC 的成功率并无差异。的成功率并无差异。美国妇产科医师学会（美国妇产科医师学会（ACOG）指南认为，）指南认为，有过两次子宫下段横切口有过两次子宫下段横切口剖宫产史者可以考虑剖宫产史者可以考虑 TOLAC，但是否实施但是否实施 TOLAC 应综合其他影响应综合其他影响TOLAC 成功率的因素来决定，成功率的因素来决定，并充分告知风险。并充分告知风险。而关于两次以上剖而关于两次以上剖宫产史者宫产史者TOLAC 的文献非常有限。的文献非常有限。四、影响四、影响 TOLAC TOLAC 成功率的相关因素成功率的相关因素3、巨大儿：、巨大儿：ACOG指南指出：指南指出：估计胎儿体质量应该是医师和孕妇都估计胎儿体质量应该是医师和孕妇都应谨慎考虑到的问题，但仅仅是怀疑巨大儿并不是应谨慎考虑到的问题，但仅仅是怀疑巨大儿并不是TOLAC 的禁忌证。的禁忌证。4、孕周超过、孕周超过40周：周：ACOG 指南指出，指南指出，虽然超过虽然超过 40 孕周预产期成功率孕周预产期成功率有可能会降低，有可能会降低，但不应该仅仅因为孕周超过但不应该仅仅因为孕周超过40周而放弃周而放弃TOLAC。四、影响四、影响 TOLAC TOLAC 成功率的相关因素成功率的相关因素5、ACOG指南认为，指南认为，虽然资料有限，虽然资料有限，在告知风险后，在告知风险后，既往明确为子既往明确为子宫下段纵切口剖宫产史者可以选择宫下段纵切口剖宫产史者可以选择TOLAC。6、既往子宫切口类型不明：、既往子宫切口类型不明：ACOG指南指出，指南指出，鉴于目前绝大多数剖鉴于目前绝大多数剖宫产都是子宫下段横切口宫产都是子宫下段横切口，而且临床上可以从上次剖宫产指征推测子而且临床上可以从上次剖宫产指征推测子宫切口类型，宫切口类型，故除非临床高度怀疑既往为古典式或故除非临床高度怀疑既往为古典式或 T型切口型切口，子宫子宫切口类型不明的瘢痕子宫孕妇，切口类型不明的瘢痕子宫孕妇，并不是施行并不是施行TOLAC 的禁忌证。的禁忌证。五、瘢痕子宫妊娠的引产与催产五、瘢痕子宫妊娠的引产与催产1、前列腺素制剂：、前列腺素制剂：ACOG 指南指出，指南指出，米索前列醇不能用于有剖宫产米索前列醇不能用于有剖宫产史或有较大子宫手术史的孕妇孕晚期促子宫颈成熟及引产。史或有较大子宫手术史的孕妇孕晚期促子宫颈成熟及引产。地诺前列地诺前列酮栓研究资料有限，酮栓研究资料有限，因此没有明确建议。因此没有明确建议。最近，最近，Ziyauddin 等等35发发表了对表了对70例瘢痕子宫患者进行阴道试产的研究，例瘢痕子宫患者进行阴道试产的研究，35 例应用药物引产，例应用药物引产，另外另外 35 例使用例使用 Foley 管引产，管引产，结果两组都未发生子宫破裂。结果两组都未发生子宫破裂。另有一另有一项大样本研究表明，项大样本研究表明，子宫破裂发生风险增加仅出现在应用前列腺素促子宫破裂发生风险增加仅出现在应用前列腺素促子宫颈成熟后再应用缩宫素引产者。因此，子宫颈成熟后再应用缩宫素引产者。因此，建议充分医患沟通后谨慎建议充分医患沟通后谨慎使用，使用，且避免序贯应用地诺前列酮栓和缩宫素。且避免序贯应用地诺前列酮栓和缩宫素。五、瘢痕子宫妊娠的引产与催产五、瘢痕子宫妊娠的引产与催产2.缩宫素：缩宫素：将应用缩宫素引产者排除，将应用缩宫素引产者排除，仅研究缩宫素用于加强宫缩，仅研究缩宫素用于加强宫缩，一些研究认为，其子宫破裂发生风险增加一些研究认为，其子宫破裂发生风险增加36，而另一些认为并没有而另一些认为并没有增加增加 7。但多数研究认为，但多数研究认为，TOLAC 者可以使用缩宫素加强宫缩，者可以使用缩宫素加强宫缩，但不宜采用大剂量方案，但不宜采用大剂量方案，但目前尚未确定缩宫素剂量的上限。但目前尚未确定缩宫素剂量的上限。3、机械方法促子宫颈成熟：、机械方法促子宫颈成熟：ACOG 指南认为，指南认为，鉴于没有确切的资料鉴于没有确切的资料证明会增加子宫破裂的发生风险，证明会增加子宫破裂的发生风险，宫颈不成熟的瘢痕子宫孕妇尝试宫颈不成熟的瘢痕子宫孕妇尝试TOLAC 者，者，可以选择应用宫颈球囊导管。可以选择应用宫颈球囊导管。五、瘢痕子宫妊娠的引产与催产五、瘢痕子宫妊娠的引产与催产4、瘢痕子宫妊娠中期引产：、瘢痕子宫妊娠中期引产：以上都是瘢痕子宫晚孕促宫颈成熟和引产以上都是瘢痕子宫晚孕促宫颈成熟和引产的研究进展，的研究进展，但瘢痕子宫中孕期引产也是临床上很常见的，但瘢痕子宫中孕期引产也是临床上很常见的，尤其是在尤其是在我国。我国。国内外研究表明，国内外研究表明，瘢痕子宫在中孕期应用前列腺素类药物（包瘢痕子宫在中孕期应用前列腺素类药物（包括米索前列醇）引产，其结局（括米索前列醇）引产，其结局（从引产到分娩的时间、引产失败率和从引产到分娩的时间、引产失败率和并发症发生率）与非瘢痕子宫孕妇比较并无统计学差异，并发症发生率）与非瘢痕子宫孕妇比较并无统计学差异，而且这些研而且这些研究中报道的子宫破裂发生风险均究中报道的子宫破裂发生风险均1%39-40。故瘢痕子宫中孕期引产故瘢痕子宫中孕期引产可以选择前列腺素类药物，可以选择前列腺素类药物，而且因为不涉及胎儿方面的风险，而且因为不涉及胎儿方面的风险，即使既即使既往为古典式剖宫产，往为古典式剖宫产，也可以考虑在严密监护下进行引产。也可以考虑在严密监护下进行引产。而国内大量而国内大量文献表明，文献表明，依沙吖啶（依沙吖啶（其他名称：其他名称：利凡诺）经腹羊膜腔内注射用于瘢利凡诺）经腹羊膜腔内注射用于瘢痕子宫妊娠孕中期引产是一种安全有效的方法，痕子宫妊娠孕中期引产是一种安全有效的方法，若同时配伍米非司酮，若同时配伍米非司酮，可以缩短引产时间、减少并发症、提高引产效率。可以缩短引产时间、减少并发症、提高引产效率。六、对六、对TOLAC TOLAC 的管理的管理1、为了安全，、为了安全，应选择在具备急诊剖宫产条件、血源能够保证的医院施应选择在具备急诊剖宫产条件、血源能够保证的医院施行行TOLAC。2、对于、对于 TOLAC 的产程管理，的产程管理，医护人员应熟悉医护人员应熟悉TOLAC 潜在的并发症，潜在的并发症，子宫破裂常常是突然的，子宫破裂常常是突然的，因而也是灾难性的，因而也是灾难性的，没有方法能在临产前精没有方法能在临产前精确预测子宫破裂。确预测子宫破裂。一旦进入产程，一旦进入产程，建议持续胎心电子监护。建议持续胎心电子监护。产程中应产程中应特别关注胎心的变化，特别关注胎心的变化，胎心率异常是子宫破裂最重要的体征，胎心率异常是子宫破裂最重要的体征，70%以以上的子宫破裂伴有胎心率异常。上的子宫破裂伴有胎心率异常。文献表明，文献表明，VBAC 后用手常规探查宫后用手常规探查宫腔和子宫下段，腔和子宫下段，并修补无症状的不全性子宫瘢痕破裂对预后无改善。并修补无症状的不全性子宫瘢痕破裂对预后无改善。但当子宫大量出血或出现低容量体征时，但当子宫大量出血或出现低容量体征时，提示子宫破裂可能，提示子宫破裂可能，需要仔需要仔细探查。细探查。六、对六、对TOLAC TOLAC 的管理的管理3、分娩镇痛可以用于、分娩镇痛可以用于 TOLAC 者，者，适当的减轻疼痛有助于鼓励更多的适当的减轻疼痛有助于鼓励更多的瘢痕子宫孕妇选择瘢痕子宫孕妇选择 TOLAC，而且并没有高质量研究证据表明分娩镇痛而且并没有高质量研究证据表明分娩镇痛是是 TOLAC 不成功的影响因素。不成功的影响因素。有效的分娩镇痛并不是像想象的那样有效的分娩镇痛并不是像想象的那样会掩盖子宫破裂的症状及体征，会掩盖子宫破裂的症状及体征，因为子宫破裂最重要的体征是胎心监因为子宫破裂最重要的体征是胎心监测异常。测异常。4、总之，、总之，为了降低为了降低 TOLAC 发生风险，发生风险，孕期应该加强孕妇体质量的管孕期应该加强孕妇体质量的管理，理，并帮助孕妇建立并帮助孕妇建立 VBAC 信心。信心。需要建立严格的评估和监测规范，需要建立严格的评估和监测规范，最大限度保证母儿安全。最大限度保证母儿安全。为了降低为了降低TOLAC 并发症的发生风险，并发症的发生风险，最主最主要的还是要合理、科学地评估每次剖宫产的指征，要的还是要合理、科学地评估每次剖宫产的指征，尤其是首次剖宫产尤其是首次剖宫产术的指征。术的指征。Thanks