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瘢痕子宫阴道分娩瘢痕子宫阴道分娩夏爱斌夏爱斌 米春梅米春梅中南大学湘雅三医院中南大学湘雅三医院关注瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩原因关注瘢痕子宫再次妊娠的阴道分娩原因全球化剖宫产率增加，瘢痕子宫再次妊娠问题不可回避。由于瘢痕造成了子宫肌壁的薄弱，使妊娠和分娩风险增 加，瘢痕子宫再次妊娠不可忽视。我国近年来剖宫产率明显增加，加之人口政策的调整，瘢痕子宫再次妊娠问题需要特别关注和重视。瘢痕子宫的成因瘢痕子宫的成因剖宫产史-主要的原因妇科子宫肌瘤剔除术史子宫穿孔史子宫破裂史 剖宫产术后阴道试产（trialoflaboraftercesareandelivery，TOLAC）择期重复剖宫产（electiverepeatcesareansection，ERCS）成功的剖宫产术后经阴道分娩（vaginalbirthafterpreviousc-section，VBAC）不成功的VBAC指在试产过程中急诊改行剖宫产几个概念几个概念瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的变迁瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的变迁1916年，ragin提出“一次剖宫产，次次剖宫”。1980年，美国提出剖宫产术后阴道试产(TOLAC)的概念，此后开展了大量的关于剖宫产后阴道分娩（VBAC)的研究。目前认为，在合理选择适应证的前提下，VBAC的成功率为50-80%。Macones,Landon)(2010,ACOG,ObstetGynecol116:450-463 有关有关TOLACTOLAC的临床指南及意见的临床指南及意见美国国立卫生研究院（NIH，2010）美国妇产科医师协会（ACOG，2010）加拿大妇产科医师协会（SOGC，2005）英国皇家妇产科学院（RCOG，2007）约50%瘢痕子宫 高龄（多为40-50岁）肥胖 我国目前二胎现状我国目前二胎现状相当一部分孕妇面临VBAC VBACVBAC的利与弊的利与弊 利：减少母体病率，如产褥热、子宫内膜炎等 减少新生儿湿肺 降低医疗费用 减少远期并发症。弊：子宫破裂发生率及因此导致的子宫切除率和 围产儿死亡率和病率的增加。平衡VBAC的利与弊，防止子宫破裂的发生是关键与与VBACVBAC相关的子宫破裂问题相关的子宫破裂问题 90%以上的子宫破裂发生于有VBAC的孕妇中子宫破裂分为子宫静止破裂和症状性子宫破裂 静止破裂为主。子宫破裂率0.3-1%，与临床危险因素显著相关。子宫破裂率:自然临产缩宫素引产前列腺素类制剂引VBACVBAC子宫破裂的子宫破裂的高危因素高危因素孕妇年龄30岁胎儿出生体重4000g引产、催产前次剖宫产指征是难产既往多次剖宫产史先前未足月剖宫产短间隔期 预测子宫破裂的方法？预测子宫破裂的方法？妊娠晚期（3540周）超声检测子宫下段或瘢痕厚度不能明确预测子宫破裂或指导临床决策，超声不能确定瘢痕的承受能力。超声可以检测子宫下段厚度，可以观察其连续性，在非孕时如果观察到瘢痕处较大的缺失则与妊娠晚期（35-40周）子宫破裂、静止破裂有一定的相关性。Rozenberg研究子宫下段厚度3.5mm是排除子宫静止破裂的较可靠指标。LValentin/BestPracticeResearchClinicalObstetricsandGynaecology27(2013)285-295无准确预测子宫破裂的方法！无准确预测子宫破裂的方法！VBACVBAC的适应症的适应症最多有两次剖宫产史胎儿纵产式子宫没有其他瘢痕无子宫破裂病史骨盆正常具有即刻剖宫产术的条件（决定手术-胎儿娩出间隔时间-30min规则）首要条件：前次剖宫产指征不复存在首要条件：前次剖宫产指征不复存在 此次无新的剖宫产指征此次无新的剖宫产指征 VBACVBAC的禁忌症的禁忌症先前子宫破裂史高位纵切口的古典式剖宫产史3次剖宫产史“T”型或“J”型切口或广泛宫底部手术有其他合并症不适合阴道分娩者子宫下段纵切口不具备即刻剖宫产术的条件（决定手术-胎儿娩出间隔时间-30min规则）VBACVBAC的相对禁忌症的相对禁忌症前次剖宫产为妊娠中期，下段形成不佳，此次分娩方式倾向ERCS子宫肌瘤剔除术：肌瘤直径6cm、穿透于子宫内膜的瘢痕子宫 应放宽剖宫产指征。利于利于VBACVBAC成功的因素成功的因素 有阴道分娩史自然临产年龄35岁非巨大胎儿非肥胖孕妇前次剖宫产不是由于难产所致 如何识别如何识别VBACVBAC成功率高或低的人群？成功率高或低的人群？诱导分娩没有阴道分娩/试产史 当因素1-4均存在时 BMI30 VBAC成功率仅40%前次CS指征难产（引产失败、头盆不称、产程无进展）高龄GA 40周LGA（体重高于前次500g，38%）距前次CS间隔2年谁是谁是TOLACTOLAC的最佳人选？的最佳人选？既往分娩史或成功的既往分娩史或成功的VBACVBAC史史VBACVBAC中子宫破裂率最低中子宫破裂率最低 既往阴道分娩史：有（既往阴道分娩史：有（0.2%0.2%）VS VS 无（无（1.1%1.1%）VBACVBAC决定性因素决定性因素患者信心，选择取决于 有效咨询 医疗资源发生子宫破裂，基于本单位水平下的母婴结局社会背景（之前孩子健康情况）VBACVBAC咨询（咨询（3636周或分娩前）周或分娩前）相关风险及并发症瘢痕破裂（占0.5%）VBAC失败，转行CS（占25%）子宫内膜炎、需输血治疗（1%）死产（0.2%），缺氧性脑损伤（0.08%）香港广华医院数据有剖宫产史孕妇的能否引产？及如何引产？有剖宫产史孕妇的能否引产？及如何引产？TOLAC引产的成功率和子宫破裂的风险是产科医生主要关注的两个问题。影响TOLAC成功率的两个关键因素包括：既往阴道分娩史；宫颈是否成熟（Bishop评分6分）。瘢痕子宫最佳、最有效和最安全的促宫颈成熟和引产方法尚不明确。有剖宫产史孕妇的能否引产？及如何引产？有剖宫产史孕妇的能否引产？及如何引产？建议（结合ACOG 及SOGC 指南）：有引产指征者才可以引产谨慎选择使用引产方法：尽量避免使用PG 禁止使用米索改善妊娠晚期宫颈条条件和引产 要避免PG与缩宫素联合使用 可以使用球囊促宫颈成熟 谨慎使用缩宫素加速产程进展硬膜外镇痛与硬膜外镇痛与VBACVBAC硬膜外镇痛不影响VBAC成功率硬膜外镇痛增加了孕妇对VBAC的接受度发生子宫破裂时，能迅速从硬膜外置管内给药转为硬膜外麻醉，保障了急诊CS的迅速实施。AmJObstetGynecol.2005;193:1016-1023Aneshesiology.2007;106:843-863VBACVBAC的产程处理的产程处理常规在选择VBAC前签署知情同意书要与患者充分沟通相关风险临产后禁食补液（125ml/h）持续CTG严密观察产程进展可使用硬膜外镇痛阴道分娩后不必常规检查子宫下段VBACVBAC的产程处理的产程处理 与瘢痕子宫自然临产分娩的孕妇相比，引产的TOLAC孕妇的潜伏期更长，但是两者的活跃期时间相近。在诊断引产的TOLAC孕妇产程延长或停滞时，可以采用非瘢痕子宫孕妇阴道试产的诊断标准。VBACVBAC子宫破裂的临床表现子宫破裂的临床表现最常见：胎心监护（CTG）异常（70-80%）持续剧烈腹痛（50%），尤其在宫缩间歇期异常阴道流血或血尿肩痛、胸痛、两肩胛骨间疼痛-血液刺激膈肌（硬膜外镇痛时子宫破裂的表现）胎先露消失低血容量表现、休克子宫张力的基线下降 IntJObstetanesth.2012；21：200-201子宫破裂与剖宫产时限子宫破裂与剖宫产时限子宫破裂中DDI与新生儿结局 新生儿发生不良结局-评均DDI为23.310.8分钟 新生儿结局良好-评均DDI仅为16.07.7分钟 DDI18分钟：脐动脉PH值7 新生儿遗留严重远期并发症病例中，DDI均30min ObstetGynecol2012.119:725-731实施VBAC的医医疗资源要求24小时产科医师24小时儿科医师产程持续CTG（中央站）产房剖宫产手术室24小时麻醉医师产房超声建立VBAC中心的设想