学术讨论—瘢痕子宫妊娠.ppt

瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠(rnshn)分娩分娩江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 周小飞周小飞 第一页，共四十页。Company Logo v随着剖宫产率的急剧上升随着剖宫产率的急剧上升,瘢痕瘢痕(bn hn)子宫的子宫的妇女越来越多妇女越来越多,并由此带来一系列相关问题，并由此带来一系列相关问题，产科医生不可避免要面对，自食其恶果产科医生不可避免要面对，自食其恶果v目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已是不争的事实，国家生育二胎的政策有所是不争的事实，国家生育二胎的政策有所松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论成为我国产科界又一重要课题。成为我国产科界又一重要课题。第二页，共四十页。Company Logo 2000年年2009年我国剖宫产率的变化年我国剖宫产率的变化(binhu)年份文献数分娩数剖宫产数剖宫产率（%）2000200120022003200420052006200720082009 31 33 41 43 48 41 36 25 9 2 32258 32527 47061 57360 66359 61887 60274 44052 15371 6992 10353 11408 17205 18374 24691 23504 23967 17813 7726 3674 32.1 35.1 36.6 32.0 37.2 37.9 39.8 40.4 50.3 52.5中华(Zhnghu)围产医学杂志，2012,15（2）：88第三页，共四十页。Company Logo 瘢痕子宫的常见瘢痕子宫的常见(chn jin)临床类型临床类型F剖宫产术后l子宫(zgng)下段横（纵）切口剖宫产l 古典式剖宫产F子宫肌瘤剔除术后浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下F子宫畸形整形术后F子宫破裂史修补术后F角部妊娠破裂修补术后F子宫穿孔史F宫颈物理治疗或锥切术后第四页，共四十页。Company Logo 瘢痕(bn hn)形成（剖宫产为例）v术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。v术后3天：平滑肌细胞再生(zishng)，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。v术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体。v术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。v另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。v术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。第五页，共四十页。Company Logo 瘢痕瘢痕(bn hn)子宫妊娠的潜在风险子宫妊娠的潜在风险v早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）v晚孕期自发性子宫破裂晚孕期自发性子宫破裂v前置胎盘前置胎盘(tipn)的发生率明显升高的发生率明显升高v发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高v是产时发生子宫破裂的主要原因是产时发生子宫破裂的主要原因第六页，共四十页。Company Logo 分分 类类瘢痕子宫瘢痕子宫(zgng)妊娠妊娠 Scarred Uterus Pregnancy剖宫产瘢痕剖宫产瘢痕(bn hn)妊娠妊娠（cesarean scar pregnancy）普通普通(ptng)瘢痕妊娠瘢痕妊娠（uterus general scar pregnancy）正常部位妊娠正常部位妊娠子子宫宫瘢瘢痕痕妊妊娠娠第七页，共四十页。Company Logo 剖宫产瘢痕剖宫产瘢痕(bn hn)妊娠（妊娠（CSP)v发病机制：病机制：瘢痕(bn hn)处存在缺陷，底蜕膜发育不良，绒毛植入肌层 v发病率病率:1 126122:110081 随着剖宫产率的逐年上升，CSP的 发病率呈上升趋势。v危危 害害：发生致命性大出血或被迫性子宫切除 1.Ultrasound obstet gynecol.2003,21(3):220-227.2.Ultrasound obstet gynecol.2004,23(3):247-253.第八页，共四十页。Company Logo 分型与结局分型与结局(jij)v内生型内生型1：孕孕囊种植在疤痕上，囊种植在疤痕上，向向宫腔宫腔发展发展，可能继续妊娠可能继续妊娠为活产为活产2,但也增加了植入部位但也增加了植入部位大出血危险大出血危险，个别，个别(gbi)形成形成低低置或前置胎盘置或前置胎盘。v外生型外生型1：孕孕囊种植在瘢痕部位，向囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展宫壁发展-胎盘植入胎盘植入，早期，早期即可导致即可导致子宫破裂或大出血子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。治疗相对棘手。1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：）：592-593.2.J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.第九页，共四十页。Company Logo 剖宫产瘢痕妊娠(rnshn)B B超诊断标准超诊断标准v1997年年Godin等提出以下等提出以下B超声像诊断标准：超声像诊断标准：(1)宫腔内无妊娠囊；(2)宫颈管内无妊娠囊；(3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育；(4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷（连续性缺乏）。首选，简单方便，观察局部血流，具有临床首选，简单方便，观察局部血流，具有临床(ln(ln chun)chun)早期诊断及随访价值。早期诊断及随访价值。第十页，共四十页。Company Logo 第十一页，共四十页。Company Logo 剖宫产瘢痕(bn hn)妊娠的的处理原则处理原则v及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全；及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全；同时保留生育功能；防止严重并发症。同时保留生育功能；防止严重并发症。v目前尚无统一目前尚无统一(tngy)(tngy)治疗方案，根据治疗方案，根据HCGHCG水平、水平、孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血 流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估 滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择 适合个体化的治疗方案。适合个体化的治疗方案。第十二页，共四十页。Company Logo 瘢痕子宫的妊娠妊娠(rnshn)指导指导vEsposito MA等研究报道认为，剖宫产术后等研究报道认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的风险风险v国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕(b hn)子宫患者可考虑手术子宫患者可考虑手术6个月个月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异v普遍的指导原则：剖宫产术后避孕普遍的指导原则：剖宫产术后避孕2-3年。年。1.Esposito MA,Menihan CA,MalleeMP.Association of interpregnancy interval with uterin scar failure in labor:a case-control study.AM J Obstet Gynecol 2000;183:1180-1183.2.陈义松陈义松,华克勤华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析J.现代妇产科进现代妇产科进 展展,2009,18（9):648-651.第十三页，共四十页。Company Logo 瘢痕子宫妊娠的孕期瘢痕子宫妊娠的孕期(ynq)管理管理v首次产检：首次产检：必须仔细询问和了解子宫手术史l手术时间、地点l手术类型、方式l前次剖宫产的指征l剖宫产手术切口方式l术后恢复情况及再孕情况B超检查 了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊种植部位(bwi)，及时发现和诊断剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠第十四页，共四十页。Company Logo 瘢痕子宫瘢痕子宫(zgng)妊娠的孕期管理妊娠的孕期管理v晚孕期产检：晚孕期产检：做子宫下段触诊，了解做子宫下段触诊，了解(lioji)子宫下段有无压痛子宫下段有无压痛 伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛症状时更应高度重视B超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置p大量研究表明，晚孕期B超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕妇发生疤痕破裂的风险明显增加；p目前子宫下段厚度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，比较公认推荐的是3mm，有待大样本临床验证。p 剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植入的可能孕期经过顺利者，于预产期前12周提前入院待产第十五页，共四十页。Company Logo 胎盘胎盘(tipn)植入三种类型植入三种类型 第十七页，共四十页。Company Logo 瘢痕子宫妊娠分娩方式瘢痕子宫妊娠分娩方式(fngsh)的选择历程的选择历程v90多年前多年前：Edward Craigin 理论：即理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产一次剖宫产，永远剖宫产”的观点的观点v古典式剖宫产时代古典式剖宫产时代：子宫破裂的几率大约为：子宫破裂的几率大约为3%5%，且多为全层破裂，且多为全层破裂v20世纪世纪30-40年代年代：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风 险降低险降低10倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩v20世纪世纪70-80年代年代：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口 剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择v结果结果：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫 产术后阴道分产术后阴道分娩再次敲响警钟娩再次敲响警钟-何去何从？何去何从？?v 医患关系紧张的当今：医患关系紧张的当今：受患者意愿及医疗纠纷等压力影响受患者意愿及医疗纠纷等压力影响-一些一些 医院害怕担负责任医院害怕担负责任(zrn)，禁止剖宫产术后阴道分娩，禁止剖宫产术后阴道分娩。第十八页，共四十页。Company Logo v美国美国(mi u)ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南发布剖宫产后阴道分娩指南 美国妇产科学会（）美国妇产科学会（）2004年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的临床治疗年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的临床治疗指南。指南。American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal birth after previous cesarean delivery.Practice bulletin NO.54.Washington,DC:ACOG,2004.v加拿大加拿大SOGC发布剖宫产后阴道分娩指南发布剖宫产后阴道分娩指南 加拿大妇产科医师学会加拿大妇产科医师学会(SOGC)于于2005年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)临床指南第二版，指南评述了剖宫产术临床指南第二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产后阴道试产(trial of labour,TOL)的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响,并对并对VBAC的安全性进行了循证评估的安全性进行了循证评估 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for Vaginal birth after previous cesarean birth.Clinical Practice Guideline NO155.Ottwa:SOGC,2005.第十九页，共四十页。Company Logo 分娩方式分娩方式(fngsh)的选择的选择v经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或共识，经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或共识，缺乏大规模临床研究支持缺乏大规模临床研究支持(zhch)，因而其临床实践指导的，因而其临床实践指导的有效性难于评估。有效性难于评估。v最新的最新的Meta 分析认为：无论分析认为：无论VBAC 或或 RCS 对母亲的总对母亲的总体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但 RCS（0.013%）高于）高于 VBAC（0.004%），总子宫破裂率），总子宫破裂率RCS为为0.3%,略低于略低于VBAC(0.47%）围产儿死亡率）围产儿死亡率VBAC（0.13%）高于）高于RCS（0.05%）。）。第二十页，共四十页。Company Logo 剖宫产术后再次剖宫产术后再次(zi c)妊娠分娩方式决定的影响因素妊娠分娩方式决定的影响因素v前次前次(qin c)剖宫产术的指征剖宫产术的指征v子宫切口的类型子宫切口的类型 古典式剖宫产手术切口 子宫下段纵切口剖宫产 撕裂的或倒T形子宫下段 横切口剖宫产 中孕期终止妊娠的剖宫取胎术 子宫肌瘤剔除术的切口（多个，单个瘤窝较深及手术方式）前次妊娠发生任何类型的子宫疤痕破裂的 v阴道分娩史阴道分娩史 曾有阴道分娩史，再行剖宫产曾有剖宫产史，后有足月妊娠的阴道分娩 v子宫切口的缝合方式及有无感染发生子宫切口的缝合方式及有无感染发生第二十一页，共四十页。Company Logo 影响影响(yngxing)剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素素v本次妊娠本次妊娠(rnshn)距离上次剖宫产术的间隔时间距离上次剖宫产术的间隔时间v剖宫产的次数剖宫产的次数v晚孕期子宫下段厚度的测量结果晚孕期子宫下段厚度的测量结果v医院的救治能力（技术水平、设备和人员）医院的救治能力（技术水平、设备和人员）第二十二页，共四十页。Company Logo 瘢痕子宫瘢痕子宫(zgng)妊娠的剖宫产指征妊娠的剖宫产指征v剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：前有两次及以上剖宫产史本次妊娠存在产科指征前次剖宫产为古典式或倒“T”字形切口；子宫下段愈合不良(bling)或感染；B超测量子宫下段厚度3mm，或见局部羊膜囊向外膨出。剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年有明显的内科、外科合并症试产失败或出现先兆子宫破裂不具备急症抢救的条件第二十三页，共四十页。Company Logo 瘢痕子宫瘢痕子宫(zgng)妊娠的剖宫产指征妊娠的剖宫产指征v其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征：其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征：多个子宫肌瘤剔除或单个较大肌瘤剔除术，瘤窝较深或达宫腔 开腹子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂的报道较多，Roopnarinesingh等曾报道其发生率高达5.3%。与之相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后再次妊娠子宫破裂发生率较低，几个较大样本的研究都充分显示了这一点，Dubuisson等报道腹腔镜肌瘤剔除术后病人100例中，有3例发生子宫破裂，其中仅有1例为前次手术疤痕(b hn)破裂 重度子宫畸形整形术，子宫壁破损严重子宫破裂史修补术后角部妊娠破裂修补术后宫颈物理治疗或锥切术后后严重瘢痕第二十四页，共四十页。Company Logo 江西省妇幼保健院近江西省妇幼保健院近5年剖宫产率变化年剖宫产率变化(binhu)及及RCS所占比率所占比率 200720082009 2010 2011 分娩总数剖宫产率(%)RCS例数RCS所占比率（%）767244.0737411.06926743.5453113.151094443.2770514.881165546.40114321.141211647.85151026.05第二十五页，共四十页。Company Logo 剖宫产术后阴道分娩剖宫产术后阴道分娩(fnmin)（VBAC)的选择标准的选择标准F前次剖宫产术的指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在前次剖宫产术的指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在F前次为子宫前次为子宫(zgng)下段横切口剖宫产，子宫下段横切口剖宫产，子宫(zgng)切口无撕裂，无感切口无撕裂，无感染，切口愈合良好；入院后染，切口愈合良好；入院后B超检查提示子宫下段厚度超检查提示子宫下段厚度3mm，各层，各层次回声连续均匀次回声连续均匀F剖宫产术后曾有过顺利的足月阴道分娩史剖宫产术后曾有过顺利的足月阴道分娩史F剖宫产术后已达剖宫产术后已达2年以上年以上F胎死宫内或胎儿畸形胎死宫内或胎儿畸形F具备急诊抢救的条件和设备（人员、技术、血源）具备急诊抢救的条件和设备（人员、技术、血源）F患者及家属签署阴道试产意愿书，风险知情同意书患者及家属签署阴道试产意愿书，风险知情同意书第二十六页，共四十页。Company Logo 剖宫产术后阴道剖宫产术后阴道(yndo)分娩（分娩（VBAC)的禁忌症的禁忌症v前次剖宫产指征依然存在前次剖宫产指征依然存在 v前次剖宫产为古典式切口或前次剖宫产为古典式切口或T形切口形切口v既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔的既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔的病史病史v曾有子宫破裂史曾有子宫破裂史v本次妊娠有确切本次妊娠有确切(quqi)的剖宫产指征的剖宫产指征v患者和家属拒绝患者和家属拒绝TOL并要求并要求RCS第二十七页，共四十页。Company Logo VBAC阴道分娩阴道分娩(fnmin)的处理的处理l规范的产前检查，孕晚期做好阴道分娩的条件及风险规范的产前检查，孕晚期做好阴道分娩的条件及风险评估评估l临产前（临产前（38-39）周入院待产）周入院待产l入院后全面体检，再次评估阴道分娩的指征和条件入院后全面体检，再次评估阴道分娩的指征和条件l充分的医患沟通，并签署风险知情同意书充分的医患沟通，并签署风险知情同意书l做好备血准备，并有充足的血源储备做好备血准备，并有充足的血源储备(chbi)l如宫颈条件不成熟，可给予促宫颈成熟治疗如宫颈条件不成熟，可给予促宫颈成熟治疗 第二十八页，共四十页。Company Logo VBAC阴道分娩阴道分娩(fnmin)的处理的处理 vSOGC剖宫产促宫颈成熟剖宫产促宫颈成熟(chngsh)指南指南（2005）无无 阴道分娩禁忌症阴道分娩禁忌症(-2B)准备准备VBAC 者，应有前次剖宫产及手术切口愈合状况记录者，应有前次剖宫产及手术切口愈合状况记录(-2B)选择有条件的医院选择有条件的医院(-2A)有有30分钟内子宫切除术条件（分钟内子宫切除术条件（-C)持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队(-2A)缩宫素、前列腺素有致子宫破裂风险，使用前应仔细评估缩宫素、前列腺素有致子宫破裂风险，使用前应仔细评估(-2B)导尿管促宫颈成熟相对安全导尿管促宫颈成熟相对安全(-2A)剖宫产术后剖宫产术后18-24个月，引产科增加子宫破裂风险个月，引产科增加子宫破裂风险(-2B)1次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加子宫破裂风险，应更加关注次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加子宫破裂风险，应更加关注(-2B)第二十九页，共四十页。Company Logo VBAC阴道分娩阴道分娩(fnmin)的处理的处理vACOG引产诊治指南（引产诊治指南（2009）指出：指出：VBAC如宫颈如宫颈(n jn)条件不成熟，可给予促宫颈条件不成熟，可给予促宫颈(n jn)成熟治疗，但应告成熟治疗，但应告知有增加子宫破裂的风险知有增加子宫破裂的风险 p妊娠大于妊娠大于28周有剖宫产史者，宫颈放置周有剖宫产史者，宫颈放置FoleyS尿管促尿管促宫颈成熟是安全的宫颈成熟是安全的(-2A)；p妊娠小于妊娠小于28周有剖宫产史者，周有剖宫产史者，米索前列醇400ug引产不增加子宫破裂等并发症。第三十页，共四十页。Company Logo VBAC阴道分娩阴道分娩(fnmin)的处理的处理v 妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）（妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）（2008）指出：）指出：-中华医学会妇产科学分会产科学组p绝对禁忌症：绝对禁忌症：F 子宫手术史子宫手术史F古典式剖宫产古典式剖宫产F未知子宫切口的剖宫产未知子宫切口的剖宫产F穿透子宫内膜的肌瘤剔除术穿透子宫内膜的肌瘤剔除术F子宫破裂子宫破裂(pli)史等史等p相对禁忌症相对禁忌症：子宫下段剖宫产：子宫下段剖宫产p禁用禁用前列腺素类前列腺素类药物药物 第三十一页，共四十页。Company Logo VBAC阴道分娩阴道分娩(fnmin)的处理的处理pVBAC是否能进行引产目前仍然是一个争议不定的问题是否能进行引产目前仍然是一个争议不定的问题 自然临产分娩显然是最理想的自然临产分娩显然是最理想的 引产必须有很强的引产指征引产必须有很强的引产指征 既往曾一次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产时间间隔2年 前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感染前次剖宫产指征不复存在本次妊娠经B超检查证实，子宫瘢痕愈合(yh)良好，瘢痕处无胎盘本次妊娠顺利，无严重内、外科合并症 第三十二页，共四十页。Company Logo VBAC阴道阴道(yndo)分娩的处理分娩的处理如果宫颈条件成熟可选择人工破膜方法引产如果宫颈条件成熟可选择人工破膜方法引产-不增加阴道不增加阴道分娩分娩(fnmin)的风险的风险p如果人工破膜引产失败，需谨慎使用催产素引产如果人工破膜引产失败，需谨慎使用催产素引产p此外，米索前列醇，卡孕栓，普贝生等制剂均有可能导致宫此外，米索前列醇，卡孕栓，普贝生等制剂均有可能导致宫缩过强而使子宫破裂的风险增加（谨慎使用！）缩过强而使子宫破裂的风险增加（谨慎使用！）第三十三页，共四十页。Company Logo 引引产注意事注意事项J 风险的预测、告知J 充分的医患沟通J 充分的术前准备(zhnbi)J 签署 手术知情同意书J 人员、血源、设备，随时准备腹部手术。第三十四页，共四十页。Company Logo VABC的产程观察的产程观察(gunch)和处理和处理v第一第一(dy)产程产程：观察内容观察内容VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格外属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格外仔细，认真仔细，认真宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、间隔、宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、间隔、持续时间）持续时间）胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率）胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率）母体生命体征的观察母体生命体征的观察产程进展情况产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎方位、（宫口开大、先露高低）、胎方位、羊水性状、尿色的观察羊水性状、尿色的观察第三十五页，共四十页。Company Logo VABC的产程观察的产程观察(gunch)和处理和处理 发现目标发现目标产程进展异常及可能原因产程进展异常及可能原因胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫子宫破裂的先兆症状和体征子宫破裂的先兆症状和体征 处理措施处理措施l一旦进入产程，应建立有效静脉通道一旦进入产程，应建立有效静脉通道l宫口开张后尽早行人工破膜宫口开张后尽早行人工破膜l如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症l产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可使产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分(chngfn)医患沟通医患沟通的前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果的前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果断行剖宫产断行剖宫产l产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼痛产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产第三十六页，共四十页。Company Logo VABC的产程观察的产程观察(gunch)和处理和处理v第二产程第二产程：母体生命体征的观察母体生命体征的观察胎儿胎儿(ti r)宫内安全的监护宫内安全的监护第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短第二产程是子宫下段承受压力最大时期，应尽量缩短如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产困难，如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产困难，应果断决定剖宫产应果断决定剖宫产如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口产钳助产如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口产钳助产v第三产程第三产程：第三产程的处理没有特殊区别，第三产程的处理没有特殊区别，胎盘娩出后常规探查子宫胎盘娩出后常规探查子宫下段的完整性及连续性下段的完整性及连续性，及时发现可能存在的子宫破裂或，及时发现可能存在的子宫破裂或不全子宫破裂。不全子宫破裂。第三十七页，共四十页。Company Logo 结束语结束语 v VBAC的选择和处理的精髓就在于避免极端，的选择和处理的精髓就在于避免极端，盲目的宣传和鼓励盲目的宣传和鼓励VBAC，以及因为害怕医疗，以及因为害怕医疗风险而禁止风险而禁止 VBAC都是不可取都是不可取 的。的。v 正确的做法正确的做法(zuf)是建立完善的是建立完善的VBAC处理流程，处理流程，当阴道分娩的安全性降低而子宫破裂的危险几当阴道分娩的安全性降低而子宫破裂的危险几率增加时，我们应谨慎的做出判断，找到合适率增加时，我们应谨慎的做出判断，找到合适的处理方案，结合孕妇自身的意愿，最后提供的处理方案，结合孕妇自身的意愿，最后提供一个合理的建议，即一个合理的建议，即VBAC还是还是RCS。第三十八页，共四十页。第三十九页，共四十页。内容(nirng)总结瘢痕子宫妊娠分娩。2000年2009年我国剖宫产率的变化。术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。术后恢复情况及再孕情况。曾有剖宫产史，后有足月妊娠的阴道分娩。剖宫产术后18-24个月，引产科增加子宫破裂风险(fngxin)(-2B)。妊娠大于28周有剖宫产史者，宫颈放置FoleyS尿管促宫颈成熟是安全的(-2A)。引产必须有很强的引产指征。Thank You第四十页，共四十页。